Wound management with cold plasma therapy (저온 플라즈마 치료법을 통한 상처 관리)
저온 대기압 플라즈마 요법(cold atmospheric pressure plasma therapy, CAPP)은 수의학 분야에서 새롭게 떠오르는 기술이다.
식이역반응(AFR)은 개에게 나타나는 가장 흔한 알러지이지만, 개의 아토피 피부염(atopic dermatitis)과 증상을 구별하기 어려울 수 있다.
AFR의 임상 징후는 피부는 물론, 피부 이외의 어느 부위에나 나타날 수 있지만, 가장 흔한 소견은 계절과 관련없이 나타나는 전신 소양증이다.
AFR을 확인하려면 다양한 요인을 고려해야 하지만, 제한식이시험(elimination diet trial) 시행 후에 뒤이어 자극식이(provocative dietary challenge)를 통해 알러젠을 확인하는 것이 정확한 진단을 내릴 수 있는 유일한 방법이다.
AFR이 있는 개의 예후는 우수하다. 일부 사례에서는 대증요법이 필요하지만, 대부분의 경우 알러젠의 정체를 확인하여 사전에 알러젠 함유 식품의 섭취를 피할 수 있기 때문이다.
“식이역반응”(AFR)이라는 용어는 식품 또는 식품 첨가물의 섭취로 초래된 비정상적인 임상 반응을 말하며, 기본적으로 독성(toxic) AFR 또는 비독성(non-toxic) AFR로 분류된다 12. 독성 AFR은 식품의 천연 성분에 의해서, 혹은 식품 준비 중 오염으로 인해 발생한 물질에 의해 유발된다. 독성 AFR은 모든 동물에게 발생하며 섭취량에 따라 반응이 다르게 나타난다. 반면, 비독성 AFR은 개별 동물마다 지닌 특성(취약성)에 따라 달라지며 식품불내증(food intolerances)(비면역-매개성)과 식이알러지(food allergies)(면역-매개성)로 분류된다(그림 1).
AFR은 벼룩물림 과민증(flea bite hypersensitivity, FBH)과 개 아토피 피부염(canine atopic dermatitis, CAD) 다음으로 개의 피부 알러지 질환 중 세 번째로 흔한 질환이다. 제한식이시험을 활용하면 약 25-30%의 개가 변경된 식이에 대한 반응을 나타내므로 식품에 대한 이상반응이 있는 것으로 추정된다. 최근의 이와 관련된 문헌들에 대한 체계적 고찰에 따르면, AFR의 유병률은 진단 유형에 따라 다양하다. 즉, 모든 진단의 1-2%, 피부 질환 중 0-24%, 소양증이 있는 개의 9-40%, 모든 피부 알러지 질환이 있는 개의 8-62%, 아토피 피부염을 암시하는 피부 병변이 있는 개의 9-50%가 AFR인 것으로 나타났다 6. 그러나 식품에 대한 피부 이상반응 진단은 알러젠으로 짐작되는 식품으로 자극한 후에 증상이 재발되면 확진이 되는데, 모든 연구에서 자극식이시험(provocation tests)를 완료한 것은 아니므로 AFR이 과잉 진단된 것일 수도 있다. 다시 말해, 제한식이시험에서 사용한 새로운 식이가 좀 더 질이 좋기 때문에 해당 동물에게 치료반응이 나타났을 수 있고, 또는 다른 치료적 중재(구충제, 항균제, 샴푸요법)와 함께 제한식이가 제공되기 때문에 치료반응이 나타났을 수도 있는 것이다.
AFR의 발병 기전은 아직 완전히 알려지지 않았다. 위장관은 음식, 미생물, 병원체 등 외부 항원에 지속적으로 노출되는데, 이러한 항원 중 일부는 무해하지만 다른 일부 항원은 위험하므로 제거해야 한다. 장벽의 점막이 파괴되면 국소 염증이 유발되고 장관내에 존재하는 항원에 대한 점막면역계의 반응성이 증가한다.
건강한 동물에서 림프구 활성화는 잠재적 위험성이 있는 알러젠이 면역계와 접촉할 때만 발생한다. 반대로 외부에 있지만 유해하지 않은 알러젠(예: 식품 알러젠)이 포착되면 면역 관용을 유도하기 위해 다양한 메커니즘이 적용된다. 림프구 활성화를 억제하는 과정을 경구 면역 관용(oral tolerance)이라고 하며 여러 기전이 이에 관련되어 있음이 현재 알려져 있는데, 주요 결정요인 중 하나가 식품 알러젠의 섭취량이다. 소량 섭취 시 조절 T세포(Tregs)가 유도되고, 다량 섭취 시 (항원을 인식하는 림프구가) 무력화(anergy)되거나 제거된다. 또한 이러한 과정은 독점적이지 않고 중복될 수 있다.
이러한 기전을 활용하면 대다수의 동물에게는 매우 효율적으로 작용한다. 그러나 개별 동물의 증례에서 식품으로 인한 감작이 일어날 수 있는데, 그 이유는 경구 면역관용이 제대로 일어나지 못하거나 확립된 경구 면역관용이 무너질 수도 있기 때문이다 7. 아직 이러한 비정상적인 반응이 발생하는 이유가 완전히 파악되지 않았지만, 원인이 다인성(multifactorial)이라는 것은 분명하며, 개별 동물의 특성과 식품 요인이 모두 관련되어 있다 8.
소양증은 전형적인 부위에 자주 발생하지만, 다른 많은 피부 질환 특히, 비식품 유발성 아토피 피부염 및 벼룩물림 과민증(FBH)과 같은 유형의 다른 과민증도 똑같은 부위에서 소양감이 발생하기 때문에 질병 특유의 특징은 아니다. 홍반과 구진은 소양증이 생기는 부위와 유사하게 분포되는데, 종종 식품에 대한 이상반응으로 보고된다(그림 3). 한편, 다른 피부 징후에는 개가 스스로 긁거나 핥아서 생기는 자가외상(self-trauma), 앞뒤발에 있는 털의 갈변(그림 4), 털감소증(hypotrichosis), 탈모증(alopecia), 찰과상(excoriations), 가피(crusts) 등이 포함된다. 시간이 지남에 따라 피부외상은 과다색소침착과 태선화(lichenification)를 일으키고 피부에 이차감염을 유발할 수 있다(그림 5와 그림 6). 즉시 치료하지 않으면, 세균 및 효모가 계속해서 염증을 일으키고(그림 7), 개의 소양감을 악화시켜 악순환에 빠져들면서 점점 더 심하게 긁게 되고, 자가외상이 악화된다.
AFR 증례의 13-100%는 개 아토피 피부염(CAD)의 증상, 즉 특징적인 임상 징후가 있는 염증성, 소양성 피부 양상과 유사하지만, 재발성 표재성 농피증도 나타날 수도 있다(11-70%의 AFR 증례에서 나타남). 외이염은 흔히 볼 수 있으며(3-69%), 종종 소양증과 관련이 있지만(80%), 외이염만 단독으로 나타나기도 한다 1112 (그림 8). 다른 증상으로는 화농성 창상 피부염(pyotraumatic dermatitis)(1-9%)과 발생빈도는 낮지만 말라세지아 피부염, 두드러기, 항문주위 누공 등이 발병할 수 있다. AFR에 속발하는 혈관 부종, 두드러기 혈관염(urticarial vasculitis), 호중구성 백혈구파괴성 혈관염(neutrophilic leukocytoclastic vasculitis), 구강 알러지 증후군(oral allergy syndrome), 다형 홍반(erythema multiforme), 지간농양(interdigital furunculosis) 등도 드물게 보고되었다.
AFR을 완치하는 방법은 없다. 그러므로 식품 알러젠을 철저하게 피하는 것이 재발을 방지하는 유일한 방법이다. 그러나 우발적인 알러젠 노출은 드문 일이 아니며, 재발되어도 생명을 위협하지는 않지만, AFR은 불쾌하고 개와 보호자 모두의 삶의 질을 저하시킬 수 있으므로 단기 중재가 필요하다. 국소 병변에 글루코코르티코이드를 적용하거나, 전신에 병변이나 소양감이 퍼져있을 때는 전신 요법을 적용하는 것이 단기 중재에 포함된다. 저자는 오클라시티닙(oclacitinib)을 증상 재발이 완화될 때까지 0.4-0.6mg/kg q12H PO로 투여 후 중단하거나, 프레드니손(prednisone) 또는 메틸프레드니손(methylprednisolone) 0.5-1.0mg/kg을 매일 하루에 1회 혹은 2회 투여하면서 171819, 증상이 완화되기 시작하면 복용량을 점감하다가(taper) 투약을 중단하는 방법 중 하나를 선택한다. 후자의 방법이 사이클로스포린(cyclosporine)보다 상태를 더 빨리 개선시키는 경향이 있다.
원인 알러젠을 확인할 수 없거나 우발적 알러젠 노출이 너무 자주 발생하는 경우, 장기간 사용해도 안전한 치료법을 권장한다. 이 때 일반적으로 경구 오클라시티닙 또는 사이클로스포린이 사용되는데, 그 이유는 이런 경우 가능한 한 글루코코르티코이드의 사용을 피해야 하기 때문이다. 오클라시티닙은 급성 증상 악화 때와 동일한 용량으로 1일 2회 14일간 투여하고 그 이후에는 1일 1회 투여한다. 사이클로스포린은 임상 징후가 완화될 때까지 5mg/kg q24H로 투여하며, 그리고 나서 점차적으로 줄여서 회복을 위한 유지용량으로 감량해야 한다. 최근 도입된 대체 약물은 로키베트맙(lokivetmab)인데, 이는 IL-31을 표적으로 하며 개에게 적합한 단일클론 항체(mAb) 제제이다 20. 로키베트맙을 한 달에 한 번 1회 주사함으로써 임상 징후가 신속히 완화되고 약물 투여 하루 만에 소양증이 감소하고 7일 이내에 병변이 줄어드는 것으로 밝혀진 바 있다 21.
경구용 필수 지방산(EFAs)은 투여 시 유익한 효과가 발생하기까지 오랜 시간이 걸리기 때문에 급성 증상 악화를 치료할 땐 거의 사용되지 않는다. 하지만, 장기간 사용하면 글루코코르티코이드를 사용을 줄이는 효과가 있다. 다른 약물[예: 마시티닙(masitinib), 유전자 재조합 개 인터페론-감마(recombinant canine interferon-gamma)]는 유익성이 전혀 없는 것으로 보이며, 이러한 상황에 사용되는 경우, 오프라벨(off-label) 약물로써 사용되는 것이다 22. 고용량 경구용 펜톡시필린(pentoxifylline), 일주일에 한 번 복용하는 저용량 경구용 메토트렉세이트(methotrexate)와 비타민 E, 항히스타민제과 같은 보조제에 대해서는 자세히 연구되지 않았으며 효능을 확인하기 위해서는 추가적인 근거가 필요하다.
Elisa Maina
언제든지 급성 증상 악화의 시발점이 되는 피부와 귀의 세균 및 효모 감염을 확인하는 것도 중요하다. 진단이 이루어지고 나면, 국소 항균 샴푸 및 스프레이 또는 필요한 경우 적절한 국소 및 전신 항균제를 항균요법에 대한 각 국의 국가지침에 따라 투여한다 182324.
마지막으로, 설하 면역요법은 최근 개 AFR 치료법으로 새롭게 알려졌으며, 하나 이상의 연구에서 설하 면역요법을 통해 임상적으로 탈감작을 안전하게 유도할 수 있음이 밝혀졌다 25, 따라서 향후 이 옵션은 내성을 유도하여 개가 식품 관련 알러지 항원에 우발적으로 노출되는 것을 방지하는 데 도움이 될 수 있다.
개에게 흔히 나타나는 식이역반응(AFR)은, 전형적인 부위에 전형적인 임상 징후를 보일 수 있지만, 불행히도 이러한 증상은 질병 특유의 특징이 아니며, 다른 질병도 똑같은 방식으로 증상이 나타날 수 있다. 문제를 더욱 복잡하게 하는 것은, 개의 경우 음식 이외의 것으로 유발되는 아토피 피부염과 벼룩 물림 과민증이 있을 수 있으며, AFR이 단독으로 문제를 일으킬 수도 있으나 피부 병변과 함께 다른 문제도 일으킬 수 있다는 점이다. 진단은 병력, 증상, 감별이 필요한 다른 질병의 가능성 배제, 제한식이시험을 기반으로 하여 이루어진다. 식품 알러젠을 철저하게 피할 수 있으면 완치될 수 있지만 (우발적 노출은 임상 징후의 재발을 일으킬 수 있고, 대증요법이 필요), 원인 알러젠을 알 수 없는 경우 재발을 방지하기 위해 장기간 약물투여 및 식이 관리가 필요하다.
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Elisa Maina
Medi-Vet Centre Vétérinaire, Lausanne, Switzerland 더 읽기
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