Im Überblick: Kutane Reaktionen bei Hunden mit Futtermittelunverträglichkeit

Einleitung

Der Begriff Futtermittelunverträglichkeit bezeichnet eine abnorme klinische Reaktion auf die orale Aufnahme von Futtermitteln oder Futtermittelzusatzstoffen und kann in die Kategorien toxisch und nicht-toxisch unterteilt werden 12. Die toxische Form wird verursacht durch Substanzen, die natürliche Bestandteile des Futters sind oder nach der Verarbeitung bzw. infolge einer Kontamination im Futter enthalten sind. Diese Reaktionen können bei jedem Individuum auftreten und sind dosisabhängig. Nicht-toxische Futtermittelunverträglichkeiten sind dagegen abhängig von der Empfänglichkeit des Individuums und werden unterteilt in die Kategorien Futtermittelintoleranzen (nicht immunvermittelt) und Futtermittelallergien (immunvermittelt) (Abbildung 1).

Futtermittelintoleranzen sind für die meisten Futtermittelunverträglichkeiten verantwortlich und umfassen enzymatische Reaktionen und Reaktionen als Folge von pharmakologischen Eigenschaften von Nahrung 13. Futtermittelallergien sind abnorme immunologische Reaktionen auf oral aufgenommene Nahrung und zeichnen sich durch ihre Spezifität und ihre Reproduzierbarkeit aus 4. Bei Menschen können diese Reaktionen IgE-vermittelt, nicht IgE-vermittelt oder gemischter Natur sein. Die IgE-vermittelten Reaktionen sind am ausführlichsten untersucht (und in der Literatur am besten definiert) und umfassen bei Menschen Urtikaria und Angioödem, Rhinokonjunktivitis, Larynxödem, Dysphonie, das orale allergische Syndrom, gastrointestinale Symptome, die systemische Anaphylaxie und die belastungsinduzierte Anaphylaxie 5. Die Gruppe der nicht IgE-vermittelten Erkrankungen umfasst die Dermatitis herpetiformis, das enterokolitische Syndrom, Kolitis, Proktitis, gastroösophagealen Reflux, Zöliakie und die pulmonale Hämosiderose. Zur gemischten Kategorie gehören die atopische Dermatitis, ösophageale und gastrointestinale eosinophile Erkrankungen und Asthma. Bei Hunden ist diese Differenzierung schwieriger, weil es zum einen nicht ausreichend viele Studien über die Pathogenitätsmechanismen von Futtermittelunverträglichkeit gibt, und zum anderen weil die klinischen Manifestationen nicht so heterogen und klar voneinander abgrenzbar sind wie bei Menschen und sich oft überlappen. Hinzu kommt, dass es keinen präzisen Test für die eindeutige Diagnose und Differenzierung gibt. Deshalb wird für diese Gruppe von Allergien bei Hunden der etwas allgemeiner gefasste Begriff „Futtermittelunverträglichkeit“ verwendet.

Inzidenz, Prävalenz und Prädispositionen

Futtermittelunverträglichkeit ist die dritthäufigste allergische Hauterkrankung bei Hunden – nach der Flohspeichelallergie und der caninen atopischen Dermatitis (CAD). Geschätzt wird, dass etwa 25-30 % aller Hunde unter einer Eliminationsdiät eine Reaktion auf die veränderte Nahrung zeigen und somit eine Unverträglichkeit gegenüber Nahrung aufweisen. Eine jüngste systematische Übersichtsarbeit zeigt, dass die Prävalenz der Futtermittelunverträglichkeit in Abhängigkeit vom Diagnosetyp variiert: 1-2 % aller Diagnosen, 0-24 % unter allen Hauterkrankungen, 9-40 % unter Hunden mit Juckreiz, 8-62 % unter Hunden mit irgendeiner allergischen Hauterkrankung und 9-50 % unter Hunden mit Hautveränderungen, die Anlass zu einem Verdacht auf atopische Dermatitis geben 6. Sicher bestätigt werden kann die Diagnose einer Hautreaktion auf Nahrung jedoch nur durch den Nachweis eines Rezidivs von Symptomen nach Provokation mit der für die ursprüngliche Reaktion verantwortlichen Nahrung. Da Provokationstests aber nicht in allen Studien durchgeführt werden, besteht die Möglichkeit, dass Futtermittelunverträglichkeit überdiagnostiziert wird. Viele Tiere können nämlich allein schon deshalb auf eine Eliminationsdiät ansprechen, weil die neue Nahrung von höherer Qualität ist oder weil begleitend zur Diätnahrung weitere therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden (z. B. Behandlung mit Antiparasitika, Antibiotika oder Shampoos).

Pathologie und mögliche Trigger

Die pathogenetischen Mechanismen der Futtermittelunverträglichkeit werden bislang noch nicht in vollem Umfang verstanden. Der Gastrointestinaltrakt wird kontinuierlich mit Fremdantigenen aus der Nahrung, aus der Mikrobiota oder von pathogenen Erregern konfrontiert. Während einige dieser Antigene harmlos sind, sind andere gefährlich und müssen vom Körper entsprechend eliminiert werden. Störungen der Schleimhautbarriere im Darm fördern lokale Entzündungen und steigern die Interaktion zwischen luminalen Antigenen und dem Schleimhautimmunsystem.

Bei gesunden Tieren kommt es zu einer lymphozytären Aktivierung nur dann, wenn ein potenziell gefährliches Antigen mit dem Immunsystem in Kontakt tritt. Wenn ein externes, aber ungefährliches Antigen (wie z. B. ein Nahrungsallergen) erfasst wird, sorgen verschiedene Mechanismen für die Induzierung einer Toleranz. Dieser Prozess hemmt eine lymphozytäre Aktivierung und wird als orale Toleranz bezeichnet. Heute weiß man, dass an diesem Prozess multiple Mechanismen beteiligt sind, wobei eine der primären Determinanten die Dosis des oral zugeführten Antigens ist. Niedrige Antigendosen begünstigen die Induzierung regulatorischer T-Zellen (Tregs), während höhere Dosen die Induzierung einer Anergie oder Deletion fördern. Diese Prozesse treten aber nicht exklusiv auf und können sich funktionell überlappen.

Auch wenn diese zu immunologischer Toleranz führenden Mechanismen bei der Mehrheit der Population sehr effizient sind, können einzelne Individuen eine Sensibilisierung gegen Nahrungskomponenten aufweisen, die entweder auf eine defizitäre Induzierung von oraler Toleranz oder den Zusammenbruch einer bereits etablierten oralen Toleranz zurückzuführen ist 7. Bis heute verstehen wir nicht vollständig, aus welchem Grund diese abnormen Reaktionen auftreten, klar ist aber, dass die Ursache multifaktoriell ist, und sowohl wirtsabhängige als auch nahrungsassoziierte Faktoren beteiligt sind 8.

Signalement

Eine jüngste Studie analysierte Signalement-Daten von 825 Hunden mit Futtermittelallergie und kam zu wertvollen Erkenntnissen. Das Alter bei Beginn der Erkrankung variierte von wenigen Monaten bis 13 Jahren mit einem durchschnittlichen Alter von 2,9 Jahren 9. Bei 22 % der Hunde traten die ersten klinischen Symptome in den ersten sechs Lebensmonaten auf, und bei 38 % im Alter von unter einem Jahr. Die am häufigsten vertretenen Rassen waren der Deutsche Schäferhund (13 %), der West Highland White Terrier (WHWT) (11 %), sowie Labrador und Golden Retriever (19 %), die zusammen mehr als 40 % aller Fälle ausmachten. Bei Labrador und WHWT wurde eine rassespezifische Prädisposition festgestellt, wenn man als Referenzkriterium die Häufigkeit dieser beiden Rassen in der gesamten Hundepopulation heranzieht. Einen klaren Trend hinsichtlich einer geschlechtsspezifischen Prädisposition gibt es nicht, vielmehr beobachtet man diesbezüglich eine große Variation zwischen unterschiedlichen Studien mit einem medianen weiblich/männlich-Verhältnis von 0,9.

 

Klinisches Erscheinungsbild

Futtermittelunverträglichkeit kann schwierig zu diagnostizieren sein, da es keine pathognomonischen klinischen Symptome gibt. Asaisonaler Juckreiz ist das häufigste klinische Symptom und tritt in vielen Fällen als erstes erkennbares Anzeichen der Erkrankung auf. Der Juckreiz ist hauptsächlich in ventralen Bereichen des Körpers lokalisiert, insbesondere in den Achseln, im Inguinalspalt und an den Pfoten (palmar/plantar und dorsale interdigitale Bereiche). Auch an den Ohren wird häufig Juckreiz festgestellt. Eine jüngste klinische Übersichtsarbeit evaluierte dermatologische Symptome von Futtermittelunverträglichkeit bei Hunden und stellte fest, dass etwa 50 % der betroffenen Hunde generalisierten Juckreiz zeigten, während eine anale Irritation zwar bei einigen Individuen beschrieben wird, insgesamt aber eher selten vorkommt (4-25 %) 10 (Abbildung 2).

Auch wenn Juckreiz oft in typischen Lokalisationen auftritt, ist dieser Befund nicht pathognomonisch, da dieselben Stellen auch bei zahlreichen anderen Hauterkrankungen von Juckreiz betroffen sind, insbesondere bei anderen Formen der Überempfindlichkeit, wie zum Beispiel einer nicht-futtermittelinduzierten atopischen Dermatitis und einer Flohspeichelallergie. Auch Erytheme und Papeln mit ähnlicher Verteilung wie der Juckreiz, werden als Unverträglichkeitsreaktion auf Nahrung häufig beschrieben (Abbildung 3). Weitere mögliche Hautsymptome sind Selbsttraumatisierungen durch Kratzen oder Lecken, eine bräunliche Verfärbung der Haare an den Pfoten (Abbildung 4), Hypotrichose, Alopezie, Exkoriationen und Krusten. Mit der Zeit verursacht die fortgesetzte Hauttraumatisierung eine Hyperpigmentierung und Lichenifikation und kann zur Entstehung sekundärer Hautinfektionen führen (Abbildung 5 und 6). Ohne sofortige Behandlung wird das Entzündungsgeschehen durch Bakterien und Hefen perpetuiert (Abbildung 7), so dass sich der Zustand des Hundes verschlimmert und letztlich ein Teufelskreis induziert wird, in dem der Juckreiz zu vermehrtem Kratzen und vermehrter Selbsttraumatisierung führt.

Zwischen 13 und 100 % aller Fälle von Futtermittelunverträglichkeit können klinisch einer CAD ähneln (d. h., eine entzündete, pruriginöse Haut mit charakteristischen klinischen Symptomen). Die Erkrankung kann sich aber auch als eine rezidivierende oberflächliche Pyodermie darstellen (in 11-70 % aller Fälle). Otitis externa wird bei betroffenen Hunden häufig festgestellt (3-69 %) und geht oft mit Juckreiz einher (80 %), sie kann aber auch als das einzige klinische Symptom auftreten 11 12 (Abbildung 8). Weitere mögliche klinische Befunde bei Futtermittelunverträglichkeit sind eine pyotraumatische Dermatitis (1-9 %) oder – weniger häufig – eine Malassezia-Dermatitis, Urtikaria und perianale Fisteln. Selten werden als sekundäre Folgen einer Futtermittelunverträglichkeit auch Angioödeme, eine urtikarielle Vaskulitis, eine neutrophile leukozytoklastische Vaskulitis, ein orales Allergiesyndrom, Erythema multiforme und eine interdigitale Furunkulose beschrieben.

Neben dermatologischen Symptomen kann eine Futtermittelunverträglichkeit auch gastrointestinale Symptome hervorrufen wie chronische Diarrhoe und/oder chronisches Erbrechen, eine weiche Kotkonsistenz oder eine erhöhte Defäkationshäufigkeit. Ebenfalls beschrieben werden abdominale Schmerzen, Borborygmus und Flatulenz. Gleichzeitig auftretende gastrointestinale und dermatologische Symptome werden bei 6-44 % der betroffenen Hunde beobachtet, diese kombinierte Symptomatik gilt aber nicht als pathognomonisch. Sehr viel seltenere Enteropathien werden ebenfalls im Zusammenhang mit Futtermittelunverträglichkeit beschrieben und sind in erster Linie gekennzeichnet durch eine chronische intermittierende oder persistierende Diarrhoe mit erkennbarem Ansprechen auf Eliminationsdiäten.

Schließlich kann eine Futtermittelunverträglichkeit mit einer Konjunktivitis assoziiert sein und (selten) auch mit einer Erkrankung der Atemwege – einschließlich Bronchitis, Rhinitis und chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung – und sogar mit Konvulsionen.

Diagnostische Befunde

Die Diagnose einer Futtermittelunverträglichkeit stützt sich auf den Vorbericht, die klinischen Symptome, den Ausschluss anderer pruriginöser Erkrankungen und das Ansprechen auf eine Eliminationsdiät (Abbildung 9). Da die Symptome sehr vielfältig und nicht-pathognomonisch sind, müssen zunächst zahlreiche potenzielle Differenzialdiagnosen (parasitäre, infektiöse und allergische Ursachen) abgeklärt werden. Ektoparasitenbefall (z. B. Sarcoptes-Räude) und Flohspeichelallergie können über entsprechende Hauttests und eine Ektoparasitenkontrolle ausgeschlossen werden. Sekundäre Infektionen durch Bakterien und Hefen sollten zunächst zytologisch bestätigt und dann entsprechend behandelt werden. Sind die Symptome nach dem Ausschluss dieser potenziellen Ursachen weiterhin vorhanden, spricht dies für eine allergische Ätiologie. Wichtig ist jedoch in jedem Fall eine Unterscheidung zwischen Futtermittelunverträglichkeit und CAD, da die klinischen Symptome beider Erkrankungen identisch sein können und es keine Labortests gibt, die eine verlässliche Differenzierung erlauben würden.

Im typischen Fall wird eine Futtermittelunverträglichkeit mit Hilfe einer Eliminationsdiät diagnostiziert. Dabei erhält der Patient entweder eine Nahrung, die auf einer „neuen“ Proteinquelle basiert, also auf einer Proteinquelle, mit der sich das Immunsystem des Hundes bislang noch nicht auseinandergesetzt hat, oder eine Diätnahrung auf der Grundlage hydrolysierter Proteine. Bei der Auswahl der geeigneten hydrolysierten Diätnahrung muss der Tierarzt jedoch sehr sorgfältig vorgehen, da sich der Grad der Hydrolysierung von Proteinen bei verschiedenen kommerziell erhältlichen Produkten unterscheiden kann 13. Einige Autoren empfehlen die Anwendung von zu Hause selbst zubereiteten Diätnahrungen anstelle kommerzieller „hypoallergener“ Produkte, mit dem Argument, dass dies das Risiko einer unbeabsichtigten Einführung ungewollter Nahrungskomponenten reduziert, da man die Inhaltsstoffe der Rezeptur kennt bzw. selbst bestimmen kann. Diese zu Hause selbst zubereiteten Nahrungen können jedoch problematisch sein, da sie unter Umständen nährstoffmäßig unausgewogen sind, sehr zeitaufwendig sind und teuer sein können, insbesondere bei großen Hunderassen.

Kommerzielle hypoallergene Diätnahrungen sollten eine stark hydrolysierte Proteinquelle enthalten. Auch wenn es sich dabei um Proteinquellen handelt, die der Hund schon häufig zu sich genommen hat (z. B. Huhn), kann eine effektive Verarbeitungs- und Herstellungsmethode zu einer Entfernung der allergenen Epitope führen und auf diese Weise dafür sorgen, dass das Immunsystem nicht in der Lage ist, das auslösende Allergen zu erkennen.

Eine Eliminationsdiät über einen Zeitraum von acht Wochen sollte die Diagnose bei 90 % aller Hunde mit Futtermittelunverträglichkeit ermöglichen 14. Eine neuere Studie zeigt, dass eine kürzere Diätdauer möglich ist, wenn der Juckreiz und das Entzündungsgeschehen während der ersten beiden Wochen der Eliminationsdiät mit Glukokortikoiden kontrolliert werden. Hunde, die nach dem Absetzen der Glukokortikoide keine Rezidive entwickeln, können bereits früher einem diätetischen Provokationstest ausgesetzt werden, so dass sich damit auch die Gesamtzeit bis zur Bestätigung der Diagnose verkürzt 15.

Hunde, die auf die Eliminationsdiät ansprechen, sollten anschließend entweder mit ihrer ursprünglichen Nahrung „provoziert“ werden oder nacheinander mit deren einzelnen Inhaltsstoffen (mindestens 7-14 Tage für jede Nahrungskomponente), um zu überprüfen, ob die klinischen Symptome rezidivieren. Zu beachten ist, dass individuelle Tiere auch auf mehrere unterschiedliche Proteine allergisch sein können, wobei Untersuchungen zeigen, dass 40 % der Hunde auf zwei Inhaltsstoffe reagieren und 20 % auf drei oder mehr 16. Die endgültige Diagnose einer Futtermittelunverträglichkeit kann nur dann gestellt werden, wenn sich das klinische Bild eines Hundes unter der Eliminationsdiät zunächst bessert und bei anschließender erneuter Exposition gegenüber den auslösenden Allergenen im Rahmen des Provokationstests wieder verschlechtert.

Überwachung und Behandlung

Futtermittelunverträglichkeit kann nicht geheilt werden, und der einzige Weg zur Verhinderung von Rezidiven ist das strikte Vermeiden der auslösenden Futtermittelallergene. Unbeabsichtigte Expositionen kommen jedoch gar nicht so selten vor. Rezidive sind zwar nicht lebensbedrohend, sie sind jedoch unangenehm und können die Lebensqualität von Hund und Besitzer verschlechtern. In solchen Fällen kann eine kurzzeitige therapeutische Intervention erforderlich sein, wie zum Beispiel die Anwendung topischer Glukokortikoide, die bei lokalen Effloreszenzen vorzuziehen sind, oder eine systemische Behandlung, wenn Effloreszenzen oder Juckreiz generalisiert auftreten. Die von der Autorin bevorzugte Behandlung besteht entweder aus der Gabe von Oclacitinib (0,4-0,6 mg/kg alle 12 Std. oral, so lange wie erforderlich, um das Rezidiv unter Kontrolle zu bringen, dann absetzen) oder Prednison bzw. Methylprednisolon (0,5-1,0 mg/kg pro Tag oral, entweder in einer Gabe oder aufgeteilt in zwei Applikationen täglich) 171819 mit schrittweisem Ausschleichen der Dosis nach Erreichen der Remission. Die letztere Option scheint eine schnellere Besserung herbeizuführen als Cyclosporin.

Wenn auslösende Allergene nicht identifiziert werden können oder wenn unbeabsichtigte Expositionen zu häufig vorkommen, müssen sichere Langzeittherapien für den Patienten empfohlen werden. Meist handelt es sich hierbei um die Gabe von Oclacitinib oder Cyclosporin, da eine Behandlung mit Glukokortikoiden in diesem Szenario nach Möglichkeit vermieden werden sollte. Oclacitinib sollte in derselben Dosis wie bei akuten Flare-ups verabreicht werden, und zwar zweimal täglich über 14 Tage und im Anschluss daran einmal täglich. Cyclosporin wird in einer Dosierung von 5 mg/kg alle 24 Stunden verabreicht bis zur Linderung der klinischen Symptome, und anschließend auf die gerade noch wirksame Dosis ausgeschlichen. Eine erst jüngst eingeführte Alternative ist Lokivetmab, ein kaninisierter monoklonaler Antikörper gegen das Zytokin IL-31 20. Als Einzelinjektion einmal pro Monat führt Lokivetmab nachweislich zu einer schnellen Linderung klinischer Symptome mit einem Rückgang des Juckreizes bereits innerhalb eines Tages post injectionem und einer Besserung von Effloreszenzen innerhalb von sieben Tagen 21.

Oral verabreichte essenzielle Fettsäuren (EFAs) sind aufgrund der langen Dauer bis zum Eintritt etwaiger vorteilhafter Wirkungen nur von geringem Nutzen für die Behandlung akuter Flare-ups, sie haben in der Langzeitbehandlung jedoch einen Glukokortikoid-einsparenden Effekt. Andere Arzneistoffe (z. B. Masitinib, rekombinantes kanines Interferon-gamma) scheinen ebenfalls keine oder allenfalls geringe Vorteile zu bringen, und in jedem Fall ist zu berücksichtigen, dass ihre Anwendung in dieser Situation zulassungsüberschreitend erfolgt 22. Weitere Arzneistoffe wie hochdosiertes orales Pentoxyfyllin, niedrigdosiertes orales Methotrexat wöchentlich und ergänzende Wirkstoffe wie Vitamin E und Antihistaminika wurden für diese Indikation bislang noch nicht ausreichend detailliert untersucht, und müssen ihre Wirksamkeit erst noch in entsprechenden Studien unter Beweis stellen.

Wichtig ist bei Auftreten akuter Flare-ups darüber hinaus auch die Abklärung möglicher Bakterien- und Hefeinfektionen der Haut und der Ohren. Bei entsprechendem Nachweis sollten topische antimikrobielle Shampoos oder Sprays eingesetzt werden, erforderlichenfalls aber auch topische und/oder systemische Antibiotika gemäß den jeweils gültigen nationalen Richtlinien zur Anwendung von Antibiotika 18 2324.

Und schließlich wurde erst kürzlich die sublinguale Immuntherapie als eine potenzielle Behandlungsoption für Futtermittelunverträglichkeit bei Hunden untersucht, und mindestens eine Studie zeigt, dass diese Methode eine sichere klinische Desensibilisierung induzieren kann 25. In der Zukunft könnte diese Option also helfen, eine Toleranz einzuleiten und Hunde so vor den Folgen einer unbeabsichtigten Exposition gegenüber nahrungsspezifischen Allergenen schützen.

Schlussfolgerung

Hunde leiden nicht selten unter Futtermittelunverträglichkeit. Betroffene Tiere können zwar typische klinische Symptome in typischen Lokalisationen zeigen, diese sind aber leider nicht pathognomonisch, weil sich einige andere Erkrankungen klinisch auf ganz ähnliche Weise manifestieren können. Um die Dinge weiter zu verkomplizieren, können betroffene Hunde auch eine nicht-futtermittelinduzierte allergische Dermatitis und eine Flohspeichelallergie haben. Zudem kann eine Futtermittelunverträglichkeit noch weitere Probleme hervorrufen, entweder allein oder im Zusammenhang mit den Effloreszenzen. Die Diagnose stützt sich auf den Vorbericht, das klinische Erscheinungsbild, den Ausschluss von Differenzialdiagnosen und eine Eliminationsdiät. Das strikte Vermeiden ursächlicher Futtermittelallergene ist kurativ, auch wenn eine unbeabsichtigte Exposition Rezidive der klinischen Symptome auslösen und eine symptomatische Behandlung erfordern kann. Wenn die auslösenden Allergene nicht identifiziert werden können, ist eine medikamentöse und diätetische Langzeitbehandlung erforderlich, um Rezidive zu verhindern.