Prezentare generală a reacțiilor alergice la hrană ale câinilor

 

Introducere

Termenul „reacție adversă la  hrană” ( RAH) se referă la orice reacție clinică anormală care rezultă din ingestia hranei sau aditivilor alimentari; în funcție de caracterul său, reacția poate fi toxică sau netoxică 12. Reacțiile toxice sunt declanșate de substanțe prezente în hrană fie în mod natural, fie în urma prelucrării sau contaminării acesteia; ele pot apărea la orice individ și sunt dependente de doza ingerată. În schimb, reacțiile alergice la hrană, netoxice depind de predispoziția individuală și sunt clasificate fie ca intoleranțe alimentare (non-mediate imun), fie ca alergii alimentare (mediate imun) (Figura 1).

Intoleranțele alimentare, care sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor de  RAH (cel puțin la oameni), includ reacții enzimatice și reacții rezultate din proprietățile farmacologice ale hranei 13. Alergiile alimentare sunt răspunsuri imunologice anormale la hrana ingerată și au un caracter specific și reproductibil  4. ILa oameni, aceste răspunsuri pot fi mediate de IgE, non-mediate de IgE sau mixte. Răspunsurile mediate de IgE sunt cele mai studiate (și cel mai bine definite în literatura de specialitate) și includ urticarie și angioedem, rinoconjunctivită, edem laringian, disfonie, sindrom alergic oral, simptome gastrointestinale, anafilaxie sistemică și anafilaxie indusă de efort 5. TGrupul de afecțiuni care nu sunt mediate de IgE include dermatita herpetiformă, sindromul enterocolitic, colita, proctita, refluxul gastroesofagian, boala celiacă și hemosideroza pulmonară. Categoria mixtă include dermatita atopică, afecțiuni eozinofilice esofagiene și gastrointestinale și astmul. La câini este mai dificil de realizat această diferențiere deoarece nu există suficiente studii privind mecanismele patogene ale  RAH și pentru că manifestările clinice nu sunt la fel de eterogene precum la oameni și adesea tabloul clinic prezintă suprapuneri. În plus, nu există un test precis de diagnostic și diferențiere, motiv pentru care se utilizează termenul mai general de „ reacție adversă la hrană” pentru a face referire la acest grup de alergii canine.

 

Incidență, prevalență și predispoziții

RAH reprezintă a treia cea mai frecventă alergie cutanată la câini, după hipersensibilitatea la mușcătura de purici (FPH, flea bite hypersensitivity) și dermatita atopică canină (DAC). Se estimează că aproximativ 25-30% dintre câinii care urmează o dietă de excludere răspund la aceasta, ceea ce indică o reacție adversă la  hrană. Un studiu recent de sinteză a raportat că prevalența RAH variază în funcție de tipul de diagnostic stabilit, fiind între 1 și 2% la câinii cu orice diagnostic, 0-24% în cazul diagnosticelor de boli cutanate, 9-40% la câinii cu prurit, 8-62% la câinii cu orice tip alergie cutanată și între 9-50% la câinii cu leziuni cutanate care sugerează dermatită atopică 6. Cu toate acestea, diagnosticul de reacție cutanată la hrană este confirmat doar dacă simptomele reapar după testul de provocare cu  hrana suspectată  de apariția reacției. Deoarece nu toate studiile includ teste de provocare, este posibil ca reacțiile adverse la hrană să fie supra-diagnosticate, deoarece s-ar putea ca răspunsul observat la multe animale să se datoreze calității superioare a hranei sau intervențiilor terapeutice administrate în asociere cu dieta (de exemplu, tratamente antiparazitare, antimicrobiene sau șampon).

 

Patologie și posibili factori declanșatori

Mecanismele patogenetice ale  RAH nu sunt înțelese pe deplin. Tractul gastrointestinal este expus continuu la antigeni din hrană, microbiotă sau agenți patogeni și, chiar dacă unii dintre acești antigeni sunt inofensivi, alții sunt periculoși și trebuie eliminați. Orice afectare a barierei intestinale favorizează inflamația locală și crește interacțiunea dintre antigenul luminal și sistemul imunitar al mucoasei.

La animalele sănătoase, activarea limfocitară are loc doar atunci când un antigen potențial periculos intră în contact cu sistemul imunitar. Pe de altă parte, atunci când este detectat un antigen extern, dar inofensiv (cum ar fi un alergen alimentar), intră în funcțiune mai multe mecanisme pentru inducerea toleranței. Acest proces care inhibă activarea limfocitară este numit toleranță orală și, în prezent, este cunoscut faptul că implică mecanisme multiple, iar unul dintre factorii determinanți primari este doza de antigen consumată. Dozele mici de antigen favorizează apariția celulelor T reglatoare (Treg), în timp ce dozele mai mari favorizează inducerea anergiei sau a deleției, deși aceste procese nu sunt exclusive și pot apărea suprapus.  

Chiar dacă aceste mecanisme sunt foarte eficiente la majoritatea populației, la nivel individual pot exista sensibilități alimentare cauzate fie de inducerea deficitară a toleranței orale, fie de eșecul toleranței orale deja stabilite 7. Până în prezent nu a fost stabilit în mod concludent de ce apar aceste răspunsuri anormale, dar este clar că au o cauză multifactorială, implicând atât factori asociați gazdei, cât și factori asociați hranei 8.

 

Aspecte clinice

Un studiu recent care a analizat date de la 825 de câini cu alergii alimentare a furnizat câteva informații utile. Vârsta debutului a variat de la câteva luni până la 13 ani, media fiind 2,9 ani 9. La 22% dintre câini, primele simptome clinice au apărut în primele șase luni de viață și la 38% la o vârstă mai mică de un an. Rasele reprezentate cel mai frecvent au fost câinele Ciobănesc German (13%), West Highland White Terrier (WHWT) (11%) și Labrador și Golden Retriever (19%), care împreună au însumat mai mult de 40% din totalul cazurilor. La rasele Labrador și WHWT s-a identificat o predispoziție considerată specifică rasei, dată fiind prevalența acestor rase comparativ cu populația normală. Nu s-a observat o predispoziție certă sub aspectul genului, existând o variație considerabilă între studii, cu un raport median femele/masculi de 0,9.

Aspectul clinic

Reacțiile adverse la  hrană pot fi dificil de diagnosticat din cauza lipsei semnelor patognomonice. Pruritul nesezonier este cel mai frecvent și adesea primul semn clinic care se manifestă. Senzația de mâncărime este localizată cu precădere în zona ventrală, în special în regiunea axilară și inghinală, precum și la nivelul labelor (suprafețele palmare și/sau plantare și regiunile interdigitale dorsale). Se observă de asemenea frecvent prurit la nivelul urechilor. O analiză sintetică critică recentă care a evaluat semnele dermatologice ale  RAH la câini a indicat că aproximativ 50% dintre câinii afectați prezintă prurit generalizat (Figura 2) și că iritația anală, deși constatată la unii indivizi, este mai puțin frecventă (4-25%) 10.

Deși pruritul se manifestă adesea în zonele tipice, nu este un semn patognomonic, deoarece multe alte boli ale pielii implică aceleași regiuni, în special alte forme de hipersensibilitate, cum ar fi dermatita atopică neindusă de alimente și FBH. Eritemul și papulele, care au o distribuție similară cu cea a pruritului, sunt adesea semnalate ca reacție adversă la hrană (Figura 3), în timp ce alte simptome cutanate pot include auto-traumatisme cauzate de faptul că animalul se scarpină și se linge excesiv, decolorare maronie a părului de pe membre (Figura 4), hipotricoză, alopecie, excoriații și cruste. În timp, traumatismele cutanate cauzează hiperpigmentare și lichenificare și pot duce la infecții secundare ale pielii (Figurile 5 și 6). Dacă nu sunt tratate prompt, bacteriile și/sau levurile perpetuează inflamația (Figura 7), exacerbând comportamentul câinelui și creând un cerc vicios în care senzația de prurit intensifică scărpinatul și agravează auto-traumatismele.

Între 13 și 100% din cazurile deRAH pot avea o prezentare similară cu DAC (adică piele inflamată, prurit, cu semne clinice caracteristice), dar se pot prezenta și ca piodermită superficială recurentă (în 11-70% din cazuri). Otita externă este întâlnită frecvent (3-69%) și este adesea asociată cu prurit (80%), dar poate fi și singurul simptom 1112 (Figura 8). Alte prezentări posibile includ dermatita piotraumatică (1-9%) sau, mai rar, dermatita Malassezia, urticarie și fistule perianale. Au fost raportate în cazuri rare angioedem, vasculită urticariană, vasculită leucocitoclastică neutrofilică, sindromul alergiei orale, eritem multiform și furunculoză interdigitală secundare RAA.

Pe lângă semnele dermatologice, reacțiile adverse la hrană pot provoca și simptome gastrointestinale; acestea includ diaree cronică și/sau vărsături, consistență moale sau frecvență crescută a scaunelor. Sunt raportate de asemenea dureri abdominale, borborisme și flatulență. Simptomele gastrointestinale și dermatologice concomitente au fost observate la 6-44% dintre câinii afectați, dar nu sunt considerate patognomonice. Au fost de asemenea raportate, mai rar, enteropatii asociate cu  RAH, caracterizate prin diaree cronică intermitentă sau persistentă, cu răspuns notabil la dietele de excludere.

În cele din urmă, reacțiile adverse la  hrană pot fi asociate cu conjunctivită și (rar) cu boli respiratorii, inclusiv bronșită, rinită și boala pulmonară obstructivă cronică, și chiar cu convulsii.

Constatări diagnostice

Diagnosticul de  RAH se bazează pe istoricul și semnele clinice, pe excluderea altor boli pruriginoase și efectuarea unui test  cu dietă de excludere (Figura 9). Deoarece semnele sunt diverse și nu sunt patognomonice, trebuie luate în considerare și alte criterii de diferențiere (cauze parazitare, infecțioase și alergice). Infestările ectoparazitare (de exemplu, Sarcoptes scabiei) și FBH pot fi excluse prin efectuarea analizelor cutanate și controlul ectoparaziților. Infestările secundare cu bacterii și levuri trebuie să fie mai întâi confirmate citologic și apoi tratate corespunzător. Dacă semnele persistă și după excluderea acestor cauze, atunci o etiologie alergică este probabilă. Totuși, este necesar să se facă diferența între  RAH și DAC, deoarece semnele clinice pot fi identice și nu există analize de laborator care să permită o diferențiere certă.

RAH se diagnostichează de obicei în urma unui test de excludere. Acesta presupune administrarea unei hrane bazate fie pe o sursă de proteină nouă pentru sistemul imunitar al câinelui, fie o dietă bazată pe proteine hidrolizate. Trebuie reținut totuși că dietele comerciale pot varia în ceea ce privește nivelul de hidrolizare a proteinelor, iar medicul veterinar trebuie să aleagă cu grijă formula de hrană 13. Unii autori recomandă utilizarea rețetelor preparate în casă în locul dietelor „hipoalergenice” din comerț, deoarece acest lucru scade riscul introducerii accidentale a componentelor alimentare nedorite în hrană, dar acestea pot fi problematice – de exemplu, s-ar putea să nu fie echilibrate din punct de vedere nutrițional, să necesite prea mult timp pentru preparare și să fie costisitoare, mai ales în cazul raselor mari.

Dietele hipoalergenice din comerț trebuie să utilizeze o sursă de proteine puternic hidrolizate; deși pot conține surse de proteine consumate în mod obișnuit de câine (de exemplu, pui), o metodă eficientă de procesare va elimina epitopii alergenici, ceea ce împiedică sistemul imunitar să recunoască alergenul responsabil. 

Un test de excludere cu durata de opt săptămâni ar trebui să permită diagnosticarea a 90% din cazurile de  RAH 14 deși un studiu recent a demonstrat că este posibilă și o perioadă mai scurtă dacă pruritul și inflamația sunt controlate cu glucocorticoizi în primele 2 săptămâni ale dietei. În cazul câinilor care nu recidivează după întreruperea tratamentului cu glucocorticoizi se poate administra un test de provocare, ceea ce reduce durata totală a procesului de diagnosticare 15. 

La câinii care răspund la dieta de excludere trebuie efectuat apoi un test de provocare administrându-le fie hrana anterioară, fie componentele individuale ale acesteia (cel puțin 7-14 zile pentru fiecare componentă a hranei), pentru a evalua orice recidivă a semnelor clinice. Trebuie reținut că fiecare animal poate fi alergic la mai multe proteine; astfel, 40% dintre câini reacționează la două ingrediente și 20% la trei sau mai multe 16. Doar câinii care prezintă ameliorare în urma administrării dietei de excludere și ulterior exacerbarea semnelor în momentul reexpunerii la alergenul (alergenii) responsabil(i) primesc un diagnostic cert de RAH.

Control și gestionare

Nu există un tratament care să vindece RAH  iar evitarea strictă a alergenilor alimentari este singura modalitate de a preveni recidivele. Totuși, expunerile accidentale se pot întâmpla destul de des și recidivele, chiar dacă nu pun viața în pericol, sunt neplăcute și pot diminua calitatea vieții atât pentru câini, cât și pentru proprietarii acestora. În astfel de cazuri ar putea fi necesară o intervenție pe termen scurt, care ar putea presupune administrarea de glucocorticoizi topici, benefici pentru leziunile localizate, sau de tratament sistemic atunci când leziunile sau pruritul sunt generalizate. Preferința autorului este fie pentru oclacitinib (administrat în doze de 0,4-0,6 mg/kg o dată la 12 ore, oral, atât timp cât este necesar pentru a controla recidiva și apoi întrerupt), fie prednison sau metilprednisolon (în doză de 0,5-1,0 mg/kg pe zi, administrată oral o dată sau de două ori pe zi) 171819, cu reducerea treptată a dozelor până la încetarea administrării după ce s-a obținut remisiunea. Ultima opțiune pare să ofere o ameliorare mai rapidă decât ciclosporina.

Atunci când alergenii responsabili nu pot fi identificați sau dacă expunerile accidentale sunt prea frecvente, se recomandă tratamente mai sigure pe termen lung. Acestea implică de obicei oclacitinib sau ciclosporină cu administrare orală, deoarece glucocorticoizii ar trebui evitați ori de câte ori este posibil în acest scenariu. Oclacitinibul ar trebui administrat în aceeași doză ca în cazul puseurilor acute, de două ori pe zi timp de 14 zile și ulterior o dată pe zi. Ciclosporina trebuie administrată în doză de 5 mg/kg o dată la 24 de ore până la ameliorarea semnelor clinice, urmând reducerea dozei până la nivelul necesar pentru a menține remisiunea. O alternativă  recentă este administrarea de lokivetmab, un anticorp monoclonal (mAb) specializat pentru canide  care țintește IL-31 20. Administrarea acestuia în doză unică injectabilă o dată pe lună a demonstrat o ameliorare rapidă a semnelor clinice, cu diminuarea pruritului în decurs de o zi de la administrare și a leziunilor în decurs de 7 zile după aceea. 21.

Acizii grași esențiali (EFA, essential fatty acids) cu administrare orală au o utilitate redusă în tratarea puseurilor acute dată fiind durata de timp necesară pentru a se produce orice posibil efect benefic, însă oferă avantajul evitării glucocorticoizilor în condițiile utilizării pe termen lung. Alte medicamente (de exemplu, Masitinib, interferon-gamma recombinant canin) par să aibă un efect benefic limitat sau să nu ofere niciun beneficiu și, în orice caz, utilizarea lor pentru aceste situații este în afara indicațiilor autorizate 22. Tratamentele medicamentoase precum pentoxifilina administrată oral în doze mari, metotrexat administrat săptămânal în doză mică și medicamente adjuvante, inclusiv vitamina E și antihistaminicele, nu au fost studiate riguros și necesită dovezi suplimentare de eficacitate. 

Este de asemenea important să se verifice existența infecțiilor bacteriene și  fungice la nivelul pielii și al urechilor ori de câte ori se declanșează puseuri acute. Dacă diagnosticul este confirmat, atunci ar trebui utilizate șampoane și sprayuri antimicrobiene topice sau, dacă este necesar, se vor administra antibiotice topice și/sau sistemice în conformitate cu recomandările naționale privind tratamentul antimicrobian 182324. 

În cele din urmă, imunoterapia sublinguală a fost investigată recent ca posibil tratament pentru reacțiile adverse la  hrană în cazul câinilor și cel puțin un studiu a demonstrat că această opțiune poate induce în siguranță desensibilizarea clinică 25, prin urmare ar putea contribui în viitor la inducerea toleranței, contracarând expunerea accidentală a câinilor la alergeni alimentari specifici. 

Concluzie

Reacțiile adverse la alimente hrană ( RAH) sunt frecvente la câini, însă chiar dacă se constată simptomele clinice tipice în zonele tipice, din păcate acestea nu sunt patognomonice, existând și alte afecțiuni cu manifestări identice. Pentru a complica și mai mult lucrurile, câinii afectați pot suferi și de dermatită atopică neindusă de alimente și de hipersensibilitate la mușcătura de purici, iar  RAH pot cauza și alte probleme, izolate sau în combinație cu leziuni ale pielii. Diagnosticul se bazează pe istoricul clinic, aspect, excluderea altor afecțiuni și dietă de excludere. Evitarea strictă a alergenilor alimentari are efect curativ (însă expunerea accidentală poate determina reapariția semnelor clinice, necesitând tratament simptomatic), dar atunci când alergenii responsabili nu pot fi identificați, se impune administrarea de tratament medicamentos de lungă durată și management nutrițional pentru a preveni recidivele.