Dificultățile diagnosticării dermatitei atopice canine

 

Introducere

Dermatita atopică canină (DAC) este o boală inflamatorie comună a pielii care afectează până la 15% din populația canină a lumii 1. Patogeneza este multifactorială, dar se știe că atât disfuncția barierei cutanate, cât și dereglarea imunologică îndeplinesc roluri esențiale și că ambele pot fi influențate de factori genetici și de mediu. Evenimentele imunologice, mediate sau nu de IgE, sunt caracteristice patogenezei, iar alergenii sunt principalii factori declanșatori 2. Criteriul de laborator asociat cel mai frecvent cu DAC constă în concentrațiile serice ale IgE specifice alergenului, dar (spre deosebire de oameni) nivelurile de IgE totale crescute nu ajută la diagnosticarea DAC. La câini au fost raportate niveluri mai ridicate de IgE decât la oameni, probabil ca rezultat al expunerii mai frecvente la infestări parazitare 3. 

Există doi factori de risc importanți pentru dermatita atopică: predispoziția specifică rasei (de exemplu, până la 50% din câinii aparținând rasei West Highland White Terrier ar putea fi afectați) și antecedentele familiale de DAC 4. Cu toate acestea, deoarece sunt implicați atât factori genetici, cât și factori de mediu, manifestarea fenotipică a bolii variază foarte mult – nu doar de la o rasă la alta, ci și între indivizi aparținând aceleiași rase. Dat fiind că DAC este o boală complexă, cu  multiple aspecte, și că alte afecțiuni cutanate pot avea o prezentare foarte asemănătoare cu aceasta, stabilirea unui diagnostic clinic cert este o adevărată provocare.

 

Considerații de diagnostic

În prezent nu există un biomarker fiabil care să diferențieze DAC de alte afecțiuni dermatologice și, ca atare, diagnosticul de DAC rămâne clinic și este necesar ca medicul veterinar să interpreteze și să analizeze informații și aspecte diverse, incluzând istoricul pacientului, tabloul clinic și excluderea altor dermatoze în diagnosticul diferențial. Figura 1 ilustrează un algoritm pentru diagnosticarea DAC. Primul paseste excluderea altor boli cu o manifestare similară deoarece, deși pruritul este cea mai frecventă constatare clinică, nu este nici pe departe o caracteristică exclusivă a DAC, și trebuie luate în considerare alte diagnostice diferențiale. Infestațiile ectoparazitare, bacteriene sau cu levuri, secundare unor afecțiuni nepruriginoase (de exemplu, endocrinopatii, adenită sebacee) sau, mai rar, boli neoplazice (de exemplu, limfom cutanat, mai frecvent la pacienții vârstnici) trebuie excluse în etapa inițială a diagnosticării, pe baza caracteristicilor prezentate, a istoricului clinic și a rezultatelor investigațiilor suplimentare specifice (Tabelul 1). Este important de menționat că un aspect tipic al DAC poate fi observat la început, când pruritul ar putea fi lezional sau asociat cu leziuni cutanate primare, de exemplu eritem și uneori papule.
În timp, pe măsură ce afecțiunea evoluează și se dezvoltă infecții secundare, pot apărea simptome precum pustule, alopecie, excoriații, lichenifiere, cruste și seboree. La majoritatea câinilor cu DAC, zonele afectate în mod tipic sunt fața, suprafața interioară a pavilionului urechii, regiunea axilară, abdominală, inghinală și/sau perianală și extremitățile distale (Figura 2), însă regiunile predilecte pot să varieze în funcție de rasă 5. 

 

 

După ce au fost excluse alte posibile etiologii, se pot aplica criteriile clinice standardizate pentru DAC („criteriile Favrot”) pentru a ajuta la interpretarea observațiilor clinice la un câine cu prurit (Tabelul 2). Aceste criterii nu trebuie aplicate în etapa anterioară, deoarece, chiar dacă aproximativ 80% dintre câinii care îndeplinesc cel puțin cinci dintre aceste criterii suferă de DAC, restul de 20% prezintă altă patologie. Pe de altă parte, aproximativ 20% dintre câinii care au DAC nu vor îndeplini cel puțin cinci dintre aceste criterii.

 

Testarea alergenilor din mediu

După ce a fost stabilit diagnosticul clinic de DAC, se recomandă efectuarea unor investigații suplimentare, în special pentru a determina alergenii care exacerbează semnele clinice. Această abordare permite selectarea unor măsuri adecvate de evitare (în special în cazul alergenilor alimentari, dar pot fi adoptate de asemenea măsuri împotriva acarienilor de praf), precum și selectarea alergenilor pentru imunoterapia specifică alergenului (ASIT). În general, dacă un câine prezintă DAC sezonieră, se impune evaluarea imediată a alergenilor de mediu, însă dacă există prurit cronic și/sau semne gastrointestinale clinice, trebuie exclusă o dermatită de origine alimentară înainte de a investiga cauzele de mediu. Abordarea adoptată frecvent de autor începe cu prescrierea unei formule comerciale de hrană pe bază de proteine hidrolizate, aplicând un protocol specific dietelor de excludere. Dacă semnele clinice ale DAC persistă chiar și după această etapă, urmează investigarea alergenilor de mediu, fie in vivo prin testare cutanată (cel mai adesea test intradermic sau IDT), fie in vitro prin teste serologice ale IgE specifice alergenului (ASIS). Pe lângă un răspuns slab la testul alimentar, testarea alergiilor s-ar impune atunci când câinele prezintă semne clinice severe, când semnele persistă mai mult de 3 luni în fiecare an, sau dacă tratamentul simptomatic a eșuat (fie din cauza unor efecte secundare ale medicamentelor, fie din cauza lipsei de complianță a proprietarului) 6. 

Trebuie subliniat faptul că nici IDT (testare intradermică) nici ASIS (testarea serologică a anticorpilor specifici) nu constituie teste de screening pentru DAC; acestea doar ajută la confirmarea diagnosticului clinic și la identificarea alergenilor. La majoritatea câinilor cu DAC se obțin valori IgE specifice pentru alergenii de mediu identificați prin testare, deși în unele cazuri, nivelurile de IgE nu sunt crescute (afecțiune asemănătoare dermatitei atopice).

Ambele teste au propriile limite și avantaje și niciunul nu este superior celuilalt. Dat fiind că rata de succes a imunoterapiei alergo-specifice (ASIT) sugerează că cele două teste furnizează rezultate comparabile 7 ele pot fi considerate teste complementare. Prin urmare, autorul preferă să efectueze ambele tipuri de teste dacă nu există impedimente legate de cost, însă dacă testele cutanate prezintă riscuri sau dacă pacientul nu cooperează, atunci ASIS ar trebui să fie prima opțiune. Dacă cele două metode furnizează rezultate neconcludente, rezultatele se vor combina pentru ASIT; în caz contrar, opțiunile pentru ASIT se bazează în general pe rezultatele ASIS. Este important de menționat că, indiferent de metoda aplicată, trebuie selectați întotdeauna alergeni relevanți din punct de vedere clinic, ceea ce depinde în mare măsură de istoricul pacientului și de discernământul medicului veterinar.

În plus, testele cutanate prin înțepare („prick test”) au redevenit populare, deși utilizarea lor în medicina veterinară nu a fost încă validată. Testele salivare sunt de asemenea disponibile în comerț, dar la momentul redactării articolului de față, acestea nu pot fi recomandate ca instrument de diagnostic.

Testul de reacție intradermică (IDT)

IDT permite măsurarea indirectă a reactivității mastocitelor cutanate în funcție de prezența IgE specifice alergenului pe suprafața acestora și este metoda de diagnostic preferată în general de dermatologi, parțial pentru că mastocitele pot lega moleculele individuale de IgE specifice alergenului timp de peste un an 8. Datele privind sensibilitatea și specificitatea IDR sunt limitate, însă literatura de specialitate raportează valori de 30-90 % și, respectiv, > 50-95 % 6 9. Totuși, o evaluare precisă este dificil de realizat din cauza numărului mare de factori implicați, atât intrinseci (de exemplu, sistemul imunitar al pacientului), cât și extrinseci (de exemplu, calitatea alergenului, competența de efectuare a testului IDT, caracteristici sezoniere, medicații).

Selectarea alergenilor 

Selectarea celor mai relevanți alergeni pentru utilizarea în IDT depinde de locația geografică și poate fi facilitată de accesul la anumite resurse precum medici veterinari de specialitate sau clinici umane, laboratoare alergologice, manuale și unități naționale relevante în domeniul alergologiei. Totuși, selecția trebuie revizuită periodic, eliminând sau adăugând alergeni după caz. De exemplu, profilul IDT realizat inițial de autor, cuprinzând 43 de alergeni, a fost redus la 13 alergeni de mediu întâlniți cel mai frecvent (Caseta 1) și este în concordanță cu alergenii utilizați la clinica locală de dermatologie umană. Acest profil revizuit nu a indicat nicio reducere a eficacității ASIT pe o perioadă de 7 ani.

 

 

În IDT se pot utiliza fie alergeni liofilizați, fie alergeni prediluați în soluții apoase pentru imunoterapie (care au de obicei o perioadă de valabilitate de 6-12 luni), cu diluarea suplimentară a alergenilor așa cum se arată în Tabelul 3. Aceste soluții rămân stabile pentru o perioadă de până la 2 săptămâni dacă sunt păstrate la temperaturi de 4 °C în seringi de plastic, și până la 8 săptămâni în fiole de sticlă; în caz contrar capcitatea extractului alergenic se degradează în timp 9, prin diluare și la temperaturi mai ridicate.  Alergenii menținuți în glicerină (utilizați în mod obișnuit la oameni pentru testarea prin înțepare) trebuie evitați din cauza posibilelor efecte iritante ale conservantului de glicerină.

 

 

Determinări serologice IgE specifice alergenului (ASIS)

Testarea ASIS in vitro este utilizată pe scară largă în medicina veterinară deoarece oferă avantaje în plus față de IDT. Acestea includ eliminarea riscurilor care pun viața pacientului în pericol (asociate reacțiilor de sedare sau anafilactice), un caracter mai convenabil (nu necesită tunderea părului și mobilizarea pacientului, durata este scurtă) și o probabilitate mai redusă ca tratamentul medicamentos anterior sau actual să influențeze negativ rezultatele 9. Sunt disponibile teste diferite, fie prin tehnici în fază solidă RAST sau ELISA (aceasta din urmă fiind metoda utilizată cel mai frecvent), fie ca analiză imunoenzimatică în fază lichidă 9. Atunci când au fost introduse pentru prima dată, aceste determinări IgE au prezentat unele dezavantaje, în special specificitatea scăzută. Diversele îmbunătățiri ulterioare, în special prin dezvoltarea de reactivi de detectare IgE la câini, au îmbunătățit acuratețea acestor metode de diagnostic 11. Alte limitări ale ASIS sunt reprezentate de potențialul de variabilitate și reactivitate încrucișată intra- și interlaboratoare 12. Totodată, date recente arată că prezența anticorpilor IgE împotriva determinanților de carbohidrați cu reactivitate încrucișată (anticorpi anti-CCD) ar putea fi parțial responsabilă pentru rezultatele fals pozitive, în special în cazul polenului 13. Blocarea anticorpilor anti-CCD a dus la o corelație semnificativ îmbunătățită între IDT și ASIS la câini 12 și la o scădere considerabilă a reacțiilor pozitive la alergenii de polen la pisici 14. Relevant din punct de vedere clinic este faptul că rezultatele obținute cu ASIT nu par să depindă de metoda ASIS selectată 9 – și, după cum s-a precizat mai sus, eficacitatea ASIT este comparabilă indiferent dacă selecția alergenilor se bazează pe rezultatele IDT sau ASIS. Din acest motiv, ASIS ar putea fi opțiunea preferată de medici pentru diagnosticul de primă linie atunci când IDT nu este o opțiune, efectuându-se fie intern, fie prin trimitere la un centru de specialitate.

Testul de reacție intradermică

Testarea cutanată prin înțepare este metoda standard pentru depistarea hipersensibilității de tip I în dermatita atopică umană, din mai multe motive – costurile scăzute ale alergenilor (alergenii glicerinați tind să fie stabili pentru perioade lungi de timp), interpretarea rapidă a rezultatelor, absența efectelor secundare și specificitate ridicată 15. De asemenea, metoda este considerată în mod semnificativ mai puțin dureroasă.

Există un raport privind testarea prin înțepare în alergologia veterinară realizat în anii 1990 16, dar concluzia acestuia a fost că metoda este inferioară abordării IDT în ceea ce privește interpretarea rezultatelor, iar ulterior nu s-a mai încercat introducerea acestui test în practica clinică. Totuși, în ultimii ani a reapărut un interes clinic și științific de a reevalua beneficiile acestui instrument de diagnostic la câini și pisici. Într-un studiu, testul a fost efectuat pe 20 de câini sănătoși cu 8 alergeni de mediu diferiți 17, fără să se constate semne de durere sau disconfort în timpul procedurii simple (care a durat în medie 5 minute, incluzând tunderea părului și aplicarea alergenilor). Intensitatea rezultatelor pozitive a variat între 3 și 12 mm (mediană 9 mm), însă acest studiu a evaluat doar valorile de prag la câini sănătoși. Un studiu similar a evaluat sensibilitatea și specificitatea acestei metode pentru 11 alergeni comuni din mediu atât la câini nealergici, cât și la câini cu dermatită atopică spontană 18. Sensibilitatea a fost estimată la 66% (alergenii cauzatori au putut fi identificați la 3/5 câini, cu rezultate fals negative la ceilalți doi câini), iar specificitatea a fost 100% (niciun câine nu a prezentat rezultate fals pozitive). Deși nu au fost încă validate în alergologia veterinară, studiile de acest tip sugerează că testarea prin înțepare ar putea să devină o metodă practică, precisă, utilizată ca instrument suplimentar de diagnostic important pentru DAC. Autorul utilizează în prezent acest test în principal pentru a verifica reacțiile severe de hipersensibilitate la veninul de himenoptere (de exemplu, albine și viespi) 19, urmând procedura ilustrată în Figura 4.

În final, în unele țări sunt disponibile diverse analize pe bază de salivă și păr pentru diagnosticarea reacțiilor adverse la hrană (RAA) și / sau alergii de mediu. Totuși, studiile recente pentru câini au arătat că oricare dintre aceste teste este lipsit de sensibilitate și specificitate 20 21 22, așadar utilizarea lor nu este recomandată, cel puțin deocamdată.

 

Concluzie

Diagnosticul de dermatită atopică poate fi stabilit numai pe baza datelor obținute din istoricul medical al pacientului, din examinarea clinică și prin excluderea altor diagnostice diferențiale. Niciun test de laborator nu poate diagnostica dermatita atopică canină și ca atare nu se recomandă utilizarea excesivă a unui astfel de test, pentru a limita diagnosticarea eronată. Identificarea alergenilor cauzatori în dermatita atopică este pasul final esențial în evaluare, influențând semnificativ abordarea terapeutică pe termen lung și calitatea vieții pacientului.