ความท้าทายในการวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีในสุนัข

 

บทนำ

โรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปี(canine atopic dermatitis; CAD)หรือะโทปีเป็นโรคผิวหนังอักเสบที่พบได้บ่อย พบได้ในประชากรสุนัขมากถึงร้อยละ 15 1 พยาธิกำเนิดของโรคมีหลายปัจจัยโดยความผิดปกติของเกราะป้องกันผิวชั้นนอกและการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติถือเป็นสาเหตุหลักของอาการซึ่งอาจถูกกระตุ้นโดยปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมและพันธุกรรมอีกทอดหนึ่ง กระบวนการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันทั้งแบบที่ถูกกระตุ้นด้วย IgE และไม่ใช้ IgE เป็นจุดสำคัญของพยาธิกำเนิดโดยมีสารก่อภูมิแพ้เป็นตัวกระตุ้นหลัก 2 ค่าทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับ CAD มากที่สุดคือ allergen-specific serum IgE level แต่ไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัย CAD ซึ่งตรงข้ามกับในคน ในสุนัขมีรายงานว่าพบระดับของ IgE สูงกว่าในคนมากซึ่งอาจเป็นผลมาจากการที่ติดเชื้อปรสิตบ่อยกว่า 3

ปัจจัยเสี่ยงหลักของอะโทปีในสุนัขมี 2 ประการได้แก่พันธุ์(ร้อยละ 50 ของสุนัขพันธุ์ west highland white terrier อาจเป็นโรคนี้) และประวัติการป่วยเป็น CAD ในสายเลือด 4 อย่างไรก็ตามจากการที่ปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อมส่งผลต่อโรคนี้ทำให้การแสดงออกของโรคมีความหลากหลายมาก ไม่เพียงแค่ต่างกันในสุนัขแต่ละสายพันธุ์แต่ยังต่างกันไปในสุนัขแต่ละตัวในพันธุ์เดียวกัน การที่อะโทปีเป็นโรคที่มีความซับซ้อนและมีโรคผิวหนังอื่นที่มีความคล้ายคลึงกันทำให้การวินิจฉัยเพื่อยืนยันโรคถือเป็นความท้าทายแบบหนึ่ง

ข้อพิจารณาในการวินิจฉัย

เนื่องจากในปัจจุบันไม่มีตัวชี้วัดทางชีวภาพหรือ biomarker ที่ให้ความเชื่อมั่นสูงพอที่จะแยก CAD ออกจากโรคผิวหนังชนิดอื่นได้ การวินิจฉัยยืนยัน CAD จึงใช้การตรวจทางคลินิกเป็นหลัก สัตวแพทย์ต้องสามารถแปลผลและพิจารณาข้อมูลจากแง่มุมต่างๆซึ่งรวมถึงประวัติสัตว์ป่วย อาการทางคลินิกที่สำคัญ และการวินิจฉัยแยกโรคผิวหนังอื่นออกไป รูปที่ 1 แสดงถึงกระบวนการวินิจฉัย CAD ขั้นแรกคือการแยกโรคอื่นที่มีอาการคล้าย CAD ออกไปก่อน เพราะอาการคันที่พบได้บ่อยนั้นไม่จำกัดว่าต้องเกิดจาก CAD เพียงอย่างเดียว สัตวแพทย์ควรคำนึงถึงการวินิจฉัยแยกแยะโรคอื่นได้แก่ การติดเชื้อปรสิตภายนอก การติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อยีสต์แบบทุติยภูมิที่มีสาเหตุจากความผิดปกติที่ไม่ก่อให้เกิดอาการคันเช่นโรคต่อมไร้ท่อและ sebaceous adenitis รวมถึงมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย(cutaneous lymphoma) ผ่านการซักประวัติและการตรวจเพิ่มเติม (ตารางที่ 1) ลักษณะที่น่าสนใจอย่างหนึ่งของ CAD ที่อาจสังเกตได้ตั้งแต่ระยะแรกเริ่มคืออาการคันที่อาจเกิดโดยไม่ปรากฏรอยโรคหรือมีรอยโรคชนิดปฐมภูมิเช่นผิวแดง(erythema)หรือตุ่ม(papule) เมื่อโรคมีการดำเนินลุกลามมากขึ้นจะพบการติดเชื้อชนิดทุติยภูมิ ตุ่มหนอง(pustule) ขนร่วง excoriation lichenification สะเก็ด และรังแค บริเวณที่พบรอยโรคได้บ่อยในสุนัขที่เป็นอะโทปีได้แก่ใบหน้า ด้านในของใบหู รักแร้ ท้อง ขาหนีบและ/หรือรอบก้นรวมไปถึงปลายเท้า(รูป 2) นอกจากนี้ตำแหน่งรอยโรคที่พบอาจแตกต่างกันไปในแต่ละสายพันธุ์ 5

 

หลังจากที่ทำกการตัดสาเหตุความเป็นไปได้อื่นออกแล้ว สัตวแพทย์จึงนำเกณฑ์มาตรฐานในการวินิจฉัย CAD ที่เรียกว่า Favrot’s criteria มาใช้ในการแปลผลอาการคันของสุนัข(ตารางที่ 2) Favrot’s criteria ไม่ควรนำมาใช้ก่อนที่จะทำการตัดสาเหตุอื่นออกเพราะถึงแม้ว่าร้อยละ 80 ของสุนัขที่เข้าข่ายเกณฑ์ขั้นต่ำ 5 ข้อจะเป็นอะโทปีแต่อีกร้อยละ 20 มีสาเหตุจากโรคอื่น ในทางกลับกันสุนัขที่เป็นอะโทปีร้อยละ 20 อาจไม่แสดงอาการที่อยู่ในเกณฑ์ขั้นต่ำถึง 5 ข้อ 

 

การทดสอบเพื่อหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม

เมื่อสัตวแพทย์ทำการวินิจฉัยยืนยันได้แล้วว่าสุนัขป่วยด้วยโรคอะโทปี ประการถัดมาคือการตรวจเพิ่มเติมเพื่อระบุสารก่อภูมิแพ้ที่กระตุ้นให้สุนัขแสดงอาการทางคลินิก วิธีการนี้จะช่วยในการวางแผนเพื่อหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเป็นสารก่อภูมิแพ้ในอาหารและไรฝุ่น นอกจากนี้ยังช่วยในการเลือกสารก่อภูมิแพ้เพื่อการรักษาด้วยวิธี antigen-specific immunotherapy โดยทั่วไปแล้วหากสุนัขแสดงอาการของ CAD ตามฤดูกาลส สัตวแพทย์ควรทำการตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมโดยทันที แต่ในกรณีของสุนัขที่แสดงอาการของ CAD ที่ไม่ขึ้นกับฤดูกาล และ/หรือแสดงอาการของโรคระบบทางเดินอาหาร ควรทำการวินิจฉัยตัดความเป็นไปได้ของโรคผิวหนังอักเสบที่มีสาเหตุจากอาหารก่อนที่จะทำการตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม วิธีที่ผู้เขียนบทความนิยมใช้คือการให้สุนัขกินอาหารสำเร็จรูปที่ทำจากไฮโดรไลซ์โปรตีนเพื่อการทดสอบอาหาร หากอาการทางคลินิกของ CAD ไม่ดีขึ้นจึงทำการตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมโดยอาจทำการทดสอบที่ผิวหนังโดยตรง(intradermal test; IDT) หรือการทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อดู allergen-specific IgE(ASIS) สาเหตุที่ทำให้สัตวแพทย์ควรทำการทดสอบการแพ้นอกเหนือจากการที่สุนัขไม่ตอบสนองต่อการทดสอบอาหารคือการที่สุนัขมีอาการของโรคที่รุนแรงโดยมีอาการมากกว่า 3 เดือนในแต่ละปีหรือเมื่อการรักษาตามอาการไม่ประสบผลสำเร็จซึ่งอาจเกิดจากผลข้างเคียงของยาหรือการขาดความร่วมมือจากเจ้าของสุนัข 6 

สิ่งสำคัญที่ต้องเน้นย้ำคือ IDT และ ASIS ไม่สามารถใช้เป็นการวินิจฉัยยืนยัน CAD แต่ใช้เพื่อการสนับสนุนข้อวินิจฉัยที่ได้และเพื่อระบุสารก่อภูมิแพ้ สุนัขที่เป็น CAD ส่วนมากจะพบว่ามีระดับของ allergen-specific IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมสูงขึ้น แต่ในบางกรณีพบว่าระดับ IgE ไม่มีการเปลี่ยนแปลง(atopic-like dermatitis) 

การทดสอบทั้งสองวิธีนั้นต่างมีข้อได้เปรียบและข้อจำกัดที่ต่างกันโดยที่ไม่มีการทดสอบใดเหนือกว่า จากอัตราความสำเร็จของการรักษาด้วยวิธี allergen-specific immunotherapy(ASIT)พบว่าผลของทั้งสองวิธีนั้นดีพอกัน 7 จึงอาจกล่าวได้ว่าทั้งสองวิธีเสริมซึ่งกันและกัน ผู้เขียนบทความนิยมทำการทดสอบที่ผิวหนังและในห้องปฏิบัติการ(ASIS)หากไม่มีข้อจำกัดด้านค่าใช้จ่าย หรือเว้นแต่ว่าการทดสอบที่ผิวหนังมีความเสี่ยง/สุนัขไม่ให้ความร่วมมืออาจเลือกทำ ASIS มาเป็นอันดับแรกก่อน หากผลการทดสอบทั้งสองวิธีนั้นไม่สามารถสรุปผลได้ให้ใช้ผลจากทั้งสองวิธีในการทำ ASIT หรืออ้างอิงจากผลของ ASIS เป็นหลักในการทำ ASIT ทั้งนี้การทดสอบทั้งสองวิธีต้องอาศัยการเลือกสารก่อภูมิแพ้ที่มีความเป็นไปได้สูงที่สุดซึ่งต้องอาศัยการซักประวัติและวิจารณญานของสัตวแพทย์

ปัจจุบันการทดสอบ skin prick test เริ่มกลับมาได้รับความนิยมอีกครั้งแต่ยังไม่ได้รับการยอมรับให้ใช้ในทางสัตวแพทย์ นอกจากนี้ยังมีชุดทดสอบโดยใช้น้ำลายจำหน่ายแต่ในขณะที่กำลังเขียนบทความนี้ยังไม่สามารถแนะนำให้ใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยได้

การทดสอบ intradermal testing(IDT)

IDT เป็นการวัดปริมาณการตอบสนองของ mast cell ที่บริเวณผิวหนังทางอ้อมโดยขึ้นกับการมีอยู่ของ allergen-specific IgE บริเวณผิวเซลล์ วิธีนี้ได้รับความนิยมอย่างมากในหมู่นักตจวิทยา สาเหตุส่วนหนึ่งมาจากการที่ mast cell สามารถจับกับ allergen-specific molecule ได้นานมากกว่าหนึ่งปี 8 ข้อมูลเกี่ยวกับความไว(sensitivity)และความจำเพาะ(specificity)ของ IDT มีไม่มากแต่มีรายงานกล่าวว่าน่าจะอยู่ที่ร้อยละ 30-90 และมากกว่าร้อยละ 50-95 ตามลำดับ 6 9 อย่างไรก็ตามการประเมินอย่างแม่นยำทำได้ยากเพราะมีปัจจัยภายในเช่นองค์ประกอบด้านภูมิคุ้มกันของสุนัขป่วยและปัจจัยภายนอกเช่นคุณภาพของสารก่อภูมิแพ้ ทักษะในการทำ IDT ของสัตวแพทย์ ฤดูกาล และการใช้ยา 

การเลือกสารก่อภูมิแพ้

การเลือกสารก่อภูมิแพ้เพื่อทำการทดสอบขึ้นอยู่กับแหล่งที่อยู่ทางภูมิศาสตร์ของสุนัข ร่วมกับแหล่งข้อมูลอื่นจากสถานพยาบาลสัตว์เฉพาะทาง คลินิกโรคภูมิแพ้ในคน ห้องปฏิบัติการด้านภูมิแพ้ หรือหน่วยงานสาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกัน อย่างไรก็ตามควรมีการทบทวนตัวเลือกที่ใช้เป็นระยะโดยการลดหรือเพิ่มรายชื่อสารก่อภูมิแพ้ตามความเหมาะสม ยกตัวอย่างเช่นในรายชื่อสารก่อภูมิแพ้เพื่อการทำ IDT ที่ผู้เขียนบทความเลือกมาในครั้งแรก ประกอบด้วยสารก่อภูมิแพ้ 43 ชนิด จากนั้นทำการตัดลดลงเหลือสารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมเพียง 13 ชนิดที่พบได้บ่อย(กล่องข้อความที่ 1) ทั้งยังสอดคล้องกับสารก่อภูมิแพ้ที่ใช้ในคลินิกโรคภูมิแพ้ในคน การลดสารก่อภูมิแพ้ไม่ทำให้ประสิทธิภาพของ ASIT ลดลงในช่วงเวลา 7 ปี

 

 

ขั้นตอนในการทำ IDT สามารถใช้สารก่อภูมิแพ้ในรูปแบบ lyophilized หรือ สารละลายที่ทำการเจือจางแล้วสำหรับการทำภูมิคุ้มกันบำบัด(immunotherapy)ที่มีอายุการใช้งาน 6- 12 เดือน และนำมาเจือจางเพิ่มอีกดังในตารางที่ 3 สารก่อภูมิแพ้ที่เตรียมไว้แล้วสามารถเก็บได้นาน 2 สัปดาห์ที่อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียสในกระบอกฉีดยาพลาสติกหรือ ที่ 8 สัปดาห์ในหลอดแก้ว หากนานกว่าสารสกัดของสารก่อภูมิแพ้นั้นจะเกิดการเสื่อมตามเวลาที่ผ่านไป 9 การเจือจาง และอุณหภูมิที่สูง ควรหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ที่ผสมกับ glycerin ซึ่งนิยมใช้ในการทำ skin prick test ในคนเพราะอาจก่อการระคายเคืองจากวัตถุกันเสียได้

 

 

Allergen-specific IgE serology (ASIS) 

การทดสอบ ASIS ในห้องปฏิบัติการถูกใช้ในทางสัตวแพทย์อย่างแพร่หลายเพราะมีข้อได้เปรียบมากกว่า IDT หลายประการซึ่งรวมถึงการหลีกเลี่ยงอันตรายที่อาจถึงแก่ชีวิต(การวางยาซึม/สลบ และอาการแพ้ที่รุนแรง) ความสะดวก(ไม่ต้องโกนขน ไม่ต้องบังคับ ใช้เวลาน้อยกว่า) โอกาสที่ผลการทดสอบจะได้รับผลกระทบจากยาที่ใช้อยู่ 9 ครื่องมือที่ใช้ในการทดสอบมีหลากหลายไม่ว่าจะเป็น solid-state RAST หรือ ELISA(อย่างหลังมีการใช้มากกว่า) หรือ liquid-phase immunoenzymatic assay 9 ในการเปิดตัววิธีทดสอบในช่วงแรกพบว่ามีข้อเสียหลายประการเช่นความจำเพาะที่ต่ำแต่ได้มีการแก้ไขและพัฒนาอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะอย่างยิ่งสาร reagent ที่ทำหน้าที่ตรวจจับ anti-canine IgE ทำให้ความแม่นยำในการวินิจฉัยสูงขึ้น 11 ข้อจำกัดอื่นๆของ ASIS ได้แก่ความแปรปรวนของผลที่ได้ภายในและระหว่างห้องปฏิบัติการและการเกิดปฏิกิริยาข้ามกัน 12 นอกจากยังมีข้อมูลเมื่อเร็วนี้เกี่ยวกับการมีอยู่ของ IgE antibody ต่อ cross-reactive carbohydrate determinant(anti - CCD antibody)อาจมีส่วนทำให้เกิดผลบวกลวงได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีละอองจากพืช 13 การยับยั้ง anti-CCD antibody ส่งผลให้ความเชื่อมโยงกันระหว่าง IDT และ ASIS ในสุนัขสูงมากขึ้น 12 และลดปฏิกิริยาเชิงบวกต่อละอองพืชในแมวอย่างเห็นได้ชัด 14 ความสำคัญเชิงคลินิกคือการที่ผลจาก ASIT ไม่ขึ้นกับการเลือกสารก่อภูมิแพ้เพื่อทำ ASIS 9 และจากที่ได้กล่าวด้านบนว่าประสิทธิภาพของการรักษาด้วย ASIT นั้นให้ผลดีไม่ว่าจะทำการเลือกสารก่อภูมิแพ้จากผล IDT หรือ ASIS ทำให้ ASIS กลายเป็นตัวเลือกแรกสำหรับสัตวแพทย์ทั่วไปที่ IDT อาจทำได้ยากไม่ว่าจะเป็นในสถานพยาบาลเองหรือสถานพยาบาลที่ส่งต่อ

ทางเลือกอื่นในการทดสอบ

การทดสอบ skin prick test เป็นตัวเลือกแรกในการวินิจฉัย type 1 hypersensitivity ของอะโทปีในคนด้วยสาเหตุหลายประการเช่น สารก่อภูมิแพ้อยู่ในรูปแบบที่ราคาไม่แพง(สารก่อภูมิแพ้ที่ผสมกับ glycerin จะมีความคงตัวนานมากขึ้น) การแปลผลอย่างรวดเร็ว การไร้ผลข้างเคียง และความจำเพาะของการทดสอบที่สูง 15 นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยกว่าอย่างเห็นได้ชัด

รายงานเกี่ยวกับการทดสอบ skin prick test มีย้อนไปได้ถึงช่วงทศวรรษ 1990 16 โดยสรุปว่าผลที่ได้นั้นไม่ดีเมื่อเทียบกับการทำ IDT ทำให้ไม่มีการนำการทดสอบนี้มาใช้ในทางคลินิกปฏิบัติอีก อย่างไรก็ตามในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้มีการหันเหความสนใจมาสู่การทดสอบนี้อีกครั้งโดยมีการประเมินข้อดีของการทดสอบในสุนัขและแมว การศึกษาหนึ่งทำในสุนัขที่มีสุขภาพดีจำนวน 20 ตัว โดยใช้สารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อม 8 ชนิด 17 ไม่พบสัญญาณจากสุนัขที่แสดงถึงความไม่สบายตัวหรือความเจ็บปวดขณะทำการทดสอบที่ค่อนข้างง่าย(ระยะเวลาในการทดสอบเฉลี่ยอยู่ที่ 5 นาที รวมการโกนขนและการใส่สารก่อภูมิแพ้) ความรุนแรงของผลบวกมีขนาดตั้งแต่ 3-12 มิลลิเมตร(เฉลี่ยที่ 9 มิลลิเมตร) แต่การทดลองนี้ทำแค่เพียงประเมินค่าที่ได้จากสุนัขที่มีสุขภาพดีเท่านั้น ในการศึกษาที่คล้ายกันอีกชิ้นหนึ่งทำการหาความไวและความจำเพาะของวิธีการนี้โดยใช้สารก่อภูมิแพ้ในสิ่งแวดล้อมที่พบได้ทั่วไป 11 ชนิดในสุนัขที่ไม่มีอาการแพ้และสุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นอะโทปี 18 พบว่าค่าความไวอยู่ที่ร้อยละ 66(สามารถระบุสารก่อภูมิแพ้ที่เป็นสาเหตุของอาการได้ในสุนัข 3 ตัว จากทั้งหมด 5 ตัว โดยอีก 2 ตัวที่เหลือพบผลลบลวง)และมีค่าความจำเพาะร้อยละ 100 (ไม่พบผลบวกลวง) ถึงแม้จะยังไม่มีการยอมรับให้ใช้ในทางสัตวแพทย์เพื่อการวินิจฉัยภูมิแพ้ แต่การทำ skin prick test อาจมีประโยชน์และนำมาใช้มากขึ้นในอนาคตร่วมกับการทดสอบอื่นๆเพื่อวินิจฉัย CAD ผู้เขียนบทความใช้การทดสอบนี้เป็นหลักในการยืนยันปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่รุนแรงต่อพิษของแมลงวงศ์ Hymenoptera(ผึ้งและต่อ) 19 ทำตามขั้นตอนในรูป 4

สุดท้ายคือการทดสอบโดยใช้น้ำลายและเส้นขนเพื่อวินิจฉัยภาวะแพ้อาหาร(adverse food reaction; AFR)และการแพ้สิ่งแวดล้อมซึ่งวางจำหน่ายในบางประเทศ แต่จากการศึกษาในสุนัขพบว่าการทดสอบเหล่านี้ขาดความไวและความจำเพาะ 20 21 22 จึงไม่แนะนำให้ใช้

 

สรุป

การวินิจฉัยโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้อะโทปีสามารถทำได้โดยอาศัยข้อมูลจากการซักประวัติสัตว์ป่วย การตรวจร่างกายและการวินิจฉัยแยกแยะตัดโรคอื่นออก ไม่มีการทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่สามารถวินิจฉัยอะโทปีได้ สัตวแพทย์จึงไม่ควรพึ่งพาผลจากห้องปฏิบัติการมากจนเกินไปเพื่อลดโอกาสการวินิจฉัยผิดพลาด การระบุสารก่อภูมิแพ้กรณีของอะโทปีเป็นขั้นตอนสุดท้ายที่เกี่ยวข้องกับการจัดการในระยะยาว เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตแก่สัตว์ป่วย