การรักษาโรคขี้เรื้อนเปียกในสุนัขด้วย isoxazolines

บทนำ

Isoxazolines เป็นกลุ่มยาป้องกันปรสิตภายนอกกลุ่มใหม่ที่ออกวางจำหน่ายในแคนาดาเมื่อปี 2014 โดยมีตัวยาที่ขึ้นทะเบียนในช่วงแรกคือ afoxolaner และ fluralaner รูปแบบยาเม็ดเพื่อการป้องกันเห็บและหมัดในสุนัขเท่านั้น จากรายงานอย่างไม่เป็นทางการพบว่าตัวยาสามารถออกฤทธิ์ในการกำจัดปรสิตภายนอกชนิดอื่นด้วยแต่ในขณะนั้นยังขาดหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนประสิทธิภาพของยาเมื่อใช้ off-label เพื่อการกำจัดปรสิตภายนอกชนิดอื่นในสุนัขเช่น ไรขี้เรื้อนขุมขน(demodex mite) แต่ในเวลาต่อมาได้มีรายงานเหล่านี้เพิ่มมากขึ้น ภายในบทความนี้จะกล่าวถึงความเป็นมาของ isoxazolines และประสิทธิภาพต่อไรขี้เรื้อนขุมขน

ไรขี้เรื้อนขุมขนในสุนัข

ไรขี้เรื้อนขุมขนหรือขี้เรื้อนเปียกในสุนัข(canine demodicosis) เกิดจากการเพิ่มจำนวนของไร Demodex spp. เป็นโรคผิวหนังที่พบได้บ่อยทั่วโลก มีแนวทางการวินิจฉัยและรักษาที่หลากหลาย ข้อมูลต่างๆสามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จาก WAVD Clinical Consensus Guidelines * ทั้งพยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัยและการรักษา 1 ก่อนที่จะมีการค้นพบตัวยาใหม่ สัตวแพทย์หลายคนใช้ ivermectin เป็นตัวเลือกแรกในการรักษาซึ่งเป็นยาที่ห่างไกลจากความเป็น drug-of-choice ในอุดมคติ

การมาถึงของกลุ่มยา isoxazolines ได้เปลี่ยนแนวคิดข้างต้น สัตวแพทย์ทุกคนย่อมมีกรณีตัวอย่างที่ประทับใจ สำหรับผู้เขียนบทความเป็นสุนัขพันธุ์ Australian shepherd อายุ 6 เดือน เพศผู้ยังไม่ได้ทำหมัน ชื่อ Kenny มาที่สถานพยาบาลสัตว์ในเดือนกันยายนปี 2015 ด้วยอาการโรคผิวหนังที่รุนแรงซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นขี้เรื้อนเปียก(demodicosis) รอยโรคส่วนใหญ่พบที่ใบหน้า(รูป 1) แต่มีการติดเชื้อชนิดทุติยภูมิที่ผิวหนัง( secondary pyoderma) โดยเชื้อแบคทีเรีย methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermediusอาการคันที่รุนแรงจากผิวหนังอักเสบส่งผลให้ Kenny ต้องใส่ Elizabethan collar ตลอด 24 ชั่วโมงจากการเกาขนร่วงบริเวณรอบปากและรอบดวงตา ผู้เขียนไม่เชื่อในตอนแรกว่าการให้ยากินเพียงครั้งเดียวสำหรับสุนัขที่ป่วยด้วยขี้เรื้อนเปียกจะทำให้หายจากการติดเชื้อปรสิตและอาการทางผิวหนังได้เมื่อเทียบกับการที่ให้สุนัขกิน ivermectin ทุกวันติดต่อกันหลายสัปดาห์ถึงจะเริ่มเห็นผลการรักษา อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาจากอายุและพันธุ์ของสุนัขที่ได้ชื่อว่ามีความไวต่อไรขี้เรื้อนขุมขนทำให้เป็นโอกาสที่ดีในการทดสอบประสิทธิภาพของยา fluralaner ในการจัดการไรขี้เรื้อนขุมขนโดยการกินเพียงครั้งเดียว สิ่งที่พบในการนัดตรวจร่างกายครั้งถัดมาทำให้ผู้เขียนรู้สึกตื่นเต้นมาก รอยโรคที่ผิวหนังหายไปหมดภายใน 44 วัน(รูป 2) บ่งบอกถึงประสิทธิภาพที่ดีของยารวมถึงการไม่มีผลข้างเคียง สิ่งนี้ส่งผลให้เกิดสองคำถามตามมา ประการแรกคือเราสามารถหลีกเลี่ยงการใช้ ivermectin ซึ่งก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่อันตรายในบางครั้งได้หรือไม่ ประการที่สองคือยากลุ่ม isoxazolines จะเป็นตัวแปรสำคัญในการรักษาขี้เรื้อนเปียกในสุนัขโดยเฉพาะในสถานพักพิงชั่วคราวและเขตชุมชนที่มีข้อจำกัดในการเข้ารับบริการทางสัตวแพทย์ได้หรือไม่ คำตอบคือสามารถกระทำได้และจากการที่ยากลุ่มนี้ให้ผลที่ยอดเยี่ยมในการรักษาขี้เรื้อนเปียกในสุนัขส่งผลให้มีโอกาสจะเป็นทางเลือกหลักในการรักษาไปอีกนาน สัตวแพทย์สามารถหยุดการใช้ ivermectin เพื่อการรักษาขี้เรื้อนเปียกได้แล้ว

* https://wavd.org/continuing-education/consensus-guidelines

ยากลุ่ม Isoxazolines

กลุ่ม isoxazolines ประกอบไปด้วยตัวยาหลายชนิดซึ่งรวมถึง afoxolaner fluralaner lotilaner และ sarolaner 2 สารเคมีเหล่านี้มีรูปแบบการทำงานที่แปลกใหม่ในการยับยั้ง ligand-gated chloride channel ของแมลงและไรโดยจับกับตัวรับของ gamma-aminobutyric acid (GABA) และ glutamate ทำให้การดูดซึม chloride ที่ควบคุมโดย GABA และ glutamate เกิดความผิดปกติ ผลลัพธ์คือการกระตุ้นทางระบบประสาทที่มากจนเกินไปส่งผลให้ปรสิตถึงแก่ความตาย 3.

ผลิตภัณฑ์ในกลุ่ม isoxazolines ที่มีวางจำหน่ายในปัจจุบันมีทั้งรูปแบบยากินและยาหยอดหลังโดยในช่วงแรกจะมีตัวยาออกฤทธิ์เพียงชนิดเดียว ในหลายประเทศมีการขึ้นทะเบียนยาเพื่อการป้องกันและกำจัดเห็บหมัดเท่านั้น แต่ในบางประเทศได้มีการเพิ่มโรคอื่นในสุนัขเข้าไปด้วยเช่น ขี้เรื้อนเปียกในสุนัข(demodicosis) ขี้เรื้อนแห้ง(scabies) และไรในช่องหู นอกจากนี้ในช่วงหลังยังมีผลิตภัณฑ์ที่มีการผสม isoxazolines กับกลุ่ม macrocyclic lactone และอาจมี pyrantel pamoate ร่วมด้วยซึ่งได้รับการขึ้นทะเบียนเพื่อการป้องกันและกำจัดเห็บหมัด รวมถึงปรสิตภายนอกและภายในอื่นๆ 

ปัจจุบัน isoxazolines ได้มีการวางจำหน่ายในหลายประเทศ การทบทวนรายงานผลการใช้น่าจะเป็นประโยชน์แก่สัตวแพทย์ การศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์ 18 ชิ้นพบว่า isozaxolines ที่มีวางจำหน่าย 4 ชนิดให้ผลในการกำจัดไร Demodex spp. ดีมาก ประสิทธิภาพของยา afoxolaner โดยการกินที่ประเมินในสุนัข 253 ตัวจากการศึกษา 7 ชิ้น 456 78910 และยา fluralaner โดยการกินและการหยอดหลังในสุนัข 371 ตัวจากการศึกษา 8 ชิ้น 111213 1415161718 ผลการศึกษาอยู่ในตารางที่ 1 และ 2 ตามลำดับ มีการศึกษา 1 ชิ้นที่ประเมินผลของ lotilaner โดยการกิน สุนัขจะได้รับยา lotilaner ทั้งหมด 3 ครั้งห่างกันครั้งละ 28 วัน (20 mg/kg PO) พบว่าทั้งหมดมีภาวะปลอดไรขี้เรื้อนที่ 70 วันโดยไม่พบผลข้างเคียงจากยา 19 นอกจากนี้ยังมีการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมอีก 2 เรื่องเพื่อดูประสิทธิภาพของ sarolaner ในการทดลองหนึ่งทำการให้ยา sarolaner เพียงอย่างเดียวแก่สุนัข 8 ตัวขนาด 2 mg/kg PO เป็นเวลา 3 ครั้งห่างกันครั้งละ 30 วัน สุนัขอีกกลุ่มจำนวน 8 ตัวได้รับยาหยดหลังที่ประกอบด้วย imidacloprid และ moxidectin สัปดาห์ละ 1 ครั้ง 20 สุนัขทุกตัวพบว่ามีภาวะปลอดไรขี้เรื้อนที่ 44 วันโดยไม่พบผลข้างเคียงจากยาแต่ sarolaner โดยการกินดูมีประสิทธิภาพดีกว่ายาอีกกลุ่มหนึ่ง ในการศึกษาอีกชิ้นแบบ non-inferiority ทำการเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์แบบเดียวกัน 21 สุนัข 53 ตัวได้รับยา sarolaner ขนาด 2-4 mg/kg PO ห่างกัน 30 วัน โดยสุนัขททุกตัวเข้าสู่ภาวะปลอดไรขี้เรื้อนที่ 150 วัน ในขณะที่สุนัขอีก 28 ตัวได้รับการหยดหลังด้วย imidacloprid - moxidectin สัปดาห์ละครั้งหรือเดือนละครั้ง สุนัขกลุ่มที่ได้รับยา sarolaner ไม่พบผลข้างเคียงจากยาและประสิทธิภาพของยากินดีกว่ายาหยดหลัง

แนวทางในการรักษาขี้เรื้อนเปียกในสุนัข

สัตวแพทย์ควรปฏิบัติตามคำแนะนำการใช้ยาโดยใช้ในขนาดที่แนะนำสำหรับการป้องกันเห็บหมัดเมื่อใช้ isoxazolines ในการรักษาขี้เรื้อนเปียกโดยพิจารณาตามอายุและน้ำหนักของสุนัข ผลิตภัณฑ์ที่อยู่ในรูปแบบยากินบางชนิดอาจมี bioavailability ลดลงหากสัตว์อดอาหารก่อนได้รับยา ดังนั้นการให้ fluralaner และ lotilaner ควรให้พร้อมอาหาร ระดับของ afoxolaner และ sarolaner ในพลาสมานั้นไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการให้ยาพร้อมอาหารหรือแยกจากมื้ออาหาร ตัวเลือกแรกของผู้เขียนบทความในการรักษาคือใช้ fluralaner รูปแบบยาหยดหรือยากินเพียง 1 ครั้ง สาเหตุที่ใช้วิธีนี้เพราะหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิภาพที่สูงซึ่งได้มาจากการทดลองแบบที่มีกลุ่มควบคุมหลายการทดลองมากกว่าผลิตภัณฑ์ตัวอื่น อีกประการหนึ่งคือการที่ fluralaner มีการออกฤทธิ์ที่ยาวนานถึง 12 สัปดาห์มีความสัมพันธ์กับความร่วมมือจากเจ้าของสุนัขในการให้ยามากขึ้นเมื่อเทียบกับการให้ยาทุกเดือน 22 ทางเลือกอื่นในการรักษาได้แก่การให้ afoxolaner รูปแบบยากินเดือนละครั้ง(หรือผลิตภัณฑ์ที่มี afoxolaner ควบคู่กับ milbemycin oxime) เป็นเวลา 3 เดือน วิธีนี้ยังสามารถใช้ได้กับ sarolaner รูปแบบยากิน (หรือผลิตภัณฑ์ที่มีส่วนผสมของ sarolaner /moxidectin/pyrantel embonate) และ lotilanerในกรณีส่วนมากมักไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทางระบบ การใช้เพียงยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ร่วมกับยาฆ่าไรมักเพียงพอต่อการรักษายกเว้นในกรณีที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง 1

ข้อควรระวังเมื่อทำการรักษาขี้เรื้อนเปียกด้วยกลุ่ม isoxozalines คือความแตกต่างของการขึ้นทะเบียนยาในแต่ละประเทศ สัตวแพทย์ต้องคำนึงถึงข้อมูลดังกล่าวเมื่อสั่งจ่ายยาสำหรับการรักษาขี้เรื้อนเปียกในประเทศที่จัดว่าวิธีดังกล่าวถือเป็น extra-label use ซึ่งจะสามารถใช้ isoxazolines ในการรักษาขี้เรื้อนเปียกได้ก็ต่อเมื่อยาที่ได้รับการขึ้นทะเบียนเพื่อการรักษาขี้เรื้อนเปียกไม่สามารถรักษาให้หายจากโรคได้หรือสุนัขมีข้อห้ามที่ไม่สามารถใช้ยาดังกล่าวได้ 1 นอกจากนี้ภาวะขี้เรื้อนเปียกในสุนัขที่เริ่มตอนโตมักเกี่ยวข้องกับภาวะกดภูมิคุ้มกันหรือโรคอื่นๆที่เกิดร่วมกันทำให้การกลับมาเป็นซ้ำเกิดขึ้นได้ไม่ว่าจะใช้ผลิตภัณฑ์ใดในการรักษา สุนัขที่ได้รับการรักษาขี้เรื้อนเปียกแบบทั่วตัว(generalized demodicosis) ควรทำการตรวจร่างกายและขูดตรวจผิวหนังทุกเดือนจนกว่าจะขูดตรวจไม่พบไรขี้เรื้อนเป็นครั้งที่ 2 ควรทำการติดตามอาการอย่างน้อย 12 เดือนหลังหยุดการรักษาเพื่อที่จะประกาศได้ว่าสุนัขหายจากขี้เรื้อนเปียกโดยสมบูรณ์ 1 สุดท้ายคือแม้ว่า isoxazolines จะมีความปลอดภัยค่อนข้างสูง แต่มีโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงได้เช่น อาเจียน ถ่ายเหลว เบื่ออาหาร อ่อนแรงและชัก สัตวแพทย์ควรระมัดระวังในการใช้ยากลุ่มนี้กับสุนัขที่เคยมีประวัติการชักหรืออาการของโรคทางระบบประสาท การใช้ isoxazolines ควรใช้กับสัตว์ป่วยตามความเหมาะสมและอยู่ใต้การดูแลของสัตวแพทย์

สรุป

isoxazolines ที่เปิดตัวในฐานะยาป้องกันปรสิตภายนอกได้กลายมาเป็นแนวทางใหม่ที่มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูงในการรักษาขี้เรื้อนเปียกซึ่งเป็นโรคที่มีความยากในการรักษาและสร้างความวิตกกังวลโดยมีความถี่ในการให้ยาต่ำ สัตวแพทย์สามารถมองข้ามการใช้ ivermectin ในการรักษาและมีความมั่นใจมากยิ่งขึ้นในการเลือกผลิตภัณฑ์ที่จะส่งผลดี่ที่สุดแก่สุนัข สิ่งที่ควรระวังคือการขึ้นทะเบียนยาในแต่ละประเทศมีความแตกต่างกันทำให้สัตวแพทย์ต้องระมัดระวังในการสั่งจ่ายยาเพื่อการรักษาโรค