Le isoxazoline per la demodicosi canina

Introduzione

Una nuova classe di ectoparassiticidi, le isoxazoline, è stata rilasciata per la prima volta in Canada nel 2014. Inizialmente, le compresse di afoxolaner e fluralaner sono state autorizzate solo per il trattamento delle pulci e delle zecche nel cane. Report di casi clinici hanno presto suggerito che fossero efficaci anche contro altri ectoparassiti, ma l'evidenza scientifica di qualsiasi efficacia comprovata delle isoxazoline utilizzate extra-label nei cani affetti da altre condizioni parassitarie, come ad esempio la demodicosi, sono emerse lentamente, sebbene ora la situazione stia cambiando. Questo articolo offre una breve panoramica della classe farmacologica e della sua efficacia contro gli acari Demodex del cane.

Demodicosi canina

La demodicosi è causata dalla proliferazione di acari del genere Demodex spp. ed è una malattia comune in tutto il mondo, con una varietà di alternative terapeutiche e diagnostiche. Le informazioni di base sono reperibili nelle linee guida di consenso della WAVD* che forniscono dati aggiornati sulla fisiopatologia, la diagnosi e il trattamento delle patologie dermatologiche spesso riscontrate 1. Fino a poco tempo fa, il farmaco di prima scelta per molti Medici Veterinari per affrontare la demodicosi era l'ivermectina, un prodotto tutt'altro che ideale come terapia di prima scelta.

Tuttavia, la situazione è cambiata grazie all'introduzione delle isoxazoline. Abbiamo tutti pazienti indimenticabili, e questo è stato certamente il caso di Kenny, un Australian Shepherd maschio non castrato di 6 mesi che ho visitato nel settembre 2015: presentava segni dermatologici gravi e aveva ricevuto una diagnosi di demodicosi. Le lesioni cutanee erano per lo più facciali (Figura 1), sebbene ci fosse anche una piodermite batterica secondaria significativa causata da Staphylococcus pseudointermedius meticillino-resistente. Il prurito grave indotto dalla piodermite faceva sì che Kenny dovesse indossare un collare di Elisabetta 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, poiché l'autotraumatismo aveva prodotto un'alopecia totale del muso e della regione perioculare. Ero scettico sul fatto che una singola dose di un farmaco orale potesse determinare una guarigione parassitologica e clinica in un cane con demodicosi, quando solitamente ci volevano parecchie settimane di ivermectina somministrata per via orale tutti i giorni per ottenere la remissione. Tuttavia, considerata l'età del paziente e, soprattutto, la nota sensibilità all'ivermectina della razza, era un'ottima occasione per trattare il mio primo caso di demodicosi canina con una singola dose di fluralaner orale. Quando ho visto Kenny ai successivi controlli, sono rimasto sbalordito dai risultati. Entro il giorno 44 era avvenuta la risoluzione completa delle lesioni cutanee (Figura 2), e non c'era dubbio che il farmaco fosse efficace e anche ben tollerato. Di conseguenza, mi sono sorte due importanti domande. Era finalmente possibile relegare ai libri di storia l'uso dell'ivermectina con i suoi effetti avversi sporadici ma preoccupanti? Le isoxazoline sarebbero state davvero un punto di svolta nel trattamento della demodicosi canina, in particolare nei rifugi per animali e nelle comunità con accesso limitato alle cure veterinarie? La risposta a entrambe le domande è stata "SI", e da allora questi farmaci hanno mostrato risultati sbalorditivi nel controllo della demodicosi canina, tanto che saranno probabilmente la terapia principale per molti anni a venire. Il flacone di ivermectina è finito nel dimenticatoio ed è scaduto.

* https://wavd.org/continuing-education/consensus-guidelines

Le isoxazoline: una nuova classe farmacologica

Questa nuova classe di ectoparassiticidi comprende vari composti, tra cui afoxolaner, fluralaner, lotilaner e sarolaner 2. Queste molecole hanno una modalità d’azione innovativa, che blocca in modo specifico i canali del cloro di insetti e acari. Esse agiscono sul recettore dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) e sui recettori del glutammato, inibendo la captazione regolata da GABA e glutammato degli ioni cloro, con conseguente iperstimolazione neuronale e morte rapida del parassita 3.

Oggi, le isoxazoline sono disponibili in commercio come farmaci orali o topici spot-on, e i prodotti inizialmente contenevano un singolo principio attivo. Nella maggior parte dei paesi, questi prodotti sono autorizzati solo per il trattamento, la prevenzione e il controllo di pulci e zecche, anche se oggi alcuni paesi hanno approvato l’utilizzo anche per altre patologie del cane, come ad esempio demodicosi, scabbia e otoacariasi. Più di recente sono diventati disponibili anche prodotti combinati contenenti un'isoxazolina e un lattone macrociclico (a volte anche assieme a pirantel embonato) e sono autorizzati per il trattamento e la prevenzione/il controllo di pulci e zecche, così come di altri importanti endo- ed ectoparassiti.

Dato che nella maggior parte dei paesi è disponibile una varietà di isoxazoline, può essere utile una breve revisione della letteratura per quanto riguarda le sostanze più comuni impiegate per trattare la demodicosi canina. Vi sono 18 studi pubblicati che esaminano le quattro isoxazoline disponibili in commercio e i risultati sull'eradicazione degli acari Demodex spp. sono molto incoraggianti. L'efficacia di afoxolaner orale è stata valutata su 253 cani in sette studi 45678910, mentre quella di fluralaner orale e topico è stata valutata su 371 cani in otto studi 1112131415161718; i dettagli sono riassunti rispettivamente nelle Tabelle 1 e 2. Esistono anche report su due degli altri prodotti in questa categoria farmacologica. Lotilaner orale è stato valutato in uno studio, in cui dieci cani trattati tre volte a 28 giorni di distanza (20 mg/kg PO) erano tutti esenti da acari al giorno 70, senza effetti avversi osservati 19. Due studi caso controllo hanno inoltre indagato l'efficacia di sarolaner orale. In uno studio, 8 cani sono stati trattati tre volte a 30 giorni di distanza (2 mg/kg PO) con il solo sarolaner, mentre 8 cani sono stati trattati con uno spot-on settimanale contenente imidacloprid e moxidectina 20. Tutti i cani sono risultati privi di acari al giorno 44 e non ci sono stati effetti avversi, ma è stato segnalato che le prestazioni di sarolaner orale erano migliori rispetto alla formulazione spot-on. Il secondo studio ha confrontato gli stessi due prodotti 21; 53 cani sono stati trattati a 30 giorni di distanza (2-4 mg/kg PO), e tutti i cani erano privi di acari al giorno 150, mentre altri 28 cani sono stati trattati settimanalmente o mensilmente con spot-on a base di imidacloprid-moxidectina. Non ci sono stati effetti avversi con sarolaner orale, e ancora una volta le prestazioni di questo farmaco sono state migliori rispetto al prodotto spot-on.

Linee guida per il trattamento della demodicosi

Quando prescrive un'isoxazolina per la demodicosi, il Medico Veterinario deve sempre seguire il dosaggio autorizzato per la prevenzione/il controllo/il trattamento delle pulci, e mantenere la conformità con i requisiti minimi di età e peso corporeo indicati in etichetta. Per alcuni prodotti orali, la biodisponibilità del farmaco può essere compromessa se il cane è a digiuno prima della somministrazione; per questo motivo, fluralaner e lotilaner devono essere somministrati con il cibo, mentre i livelli plasmatici di afoxolaner e sarolaner non cambiano a prescindere dal fatto che il farmaco venga somministrato con o senza cibo. L'attuale opzione terapeutica preferita dell'autore per il cane con demodicosi è una singola dose orale o topica di fluralaner, per due motivi. In primo luogo, esiste un livello superiore di evidenza dell'efficacia, poiché ad oggi esistono più studi controllati con questa sostanza rispetto agli altri prodotti; in secondo luogo, la durata d’azione prolungata di 12 settimane è stata collegata a una migliore compliance del proprietario, rispetto all'uso dei trattamenti mensili 22. Esistono tuttavia delle alternative. Una consiste nel somministrare una singola dose orale di afoxolaner (o la combinazione afoxolaner/milbemicina ossima) una volta al mese per tre mesi. Questo regime è adatto anche se si utilizza sarolaner (o la combinazione sarolaner/moxidectina/pirantel embonato) o lotilaner per via orale. Nella maggior parte dei casi non sono necessari antibiotici sistemici; basta una terapia antibatterica topica, combinata con validi agenti acaricidi, a meno che non sia presente un'infezione batterica grave 1.

Tuttavia, è prudente cautela quando si tratta il Demodex con queste sostanze. Esistono differenze geografiche nella disponibilità e autorizzazione all'uso nel cane dei farmaci a base di isoxazolina, e il Medico Veterinario deve considerare le raccomandazioni di prescrizione regionali pertinenti. La prescrizione di un'isoxazolina per la demodicosi canina rappresenta un uso extra-label e alcune legislazioni nazionali o regionali consentono tale uso solo in caso di insuccesso o controindicazione del farmaco autorizzato per trattare la demodicosi canina 1. Inoltre, la demodicosi generalizzata con esordio nell'adulto può essere associata immunosoppressione o a trattamenti concomitanti per altre patologie, motivo per cui le recidive sono possibili a prescindere dal prodotto utilizzato. Gli animali in trattamento per la demodicosi generalizzata devono essere monitorati clinicamente e microscopicamente ogni mese fino a ottenere un secondo raschiato cutaneo negativo; inoltre, è stato raccomandato un follow-up di almeno 12 mesi dopo il termine del trattamento prima di poter dire che il cane è stato curato 1. Infine, sebbene le isoxazoline siano generalmente molto sicure, possono causare talvolta effetti indesiderati, tra cui vomito, diarrea, anoressia, letargia e crisi convulsive; quindi, soprattutto nel caso in cui si utilizzi questa classe farmacologica in un cane con anamnesi di crisi convulsive o altri disturbi neurologici, il Medico Veterinario deve sempre procedere con cautela. Le isoxazoline devono essere utilizzate solo nei pazienti idonei, e sempre sotto controllo Medico.

Conclusione

La recente introduzione di ectoparassiticidi a base di isoxazoline è risultata una terapia apparentemente efficace e sicura per una condizione tradizionalmente difficile e frustrante da trattare come la demodicosi canina, con una bassa frequenza di somministrazione. Sembra che l'ivermectina possa essere finalmente messa da parte, e il Medico Veterinario possa scegliere prodotti all’avanguardia a beneficio dei pazienti canini; tuttavia, dato che l'uso di questa classe farmacologica nella demodicosi potrebbe non essere autorizzato in ogni nazione, andranno adottate precauzioni appropriate nella prescrizione.