Проблеми діагностики атопічного дерматиту собак

Вступ

Атопічний дерматит у собак (АДС) — поширене запальне захворювання шкіри, яке вражає до 15% світової популяції собак 1. Патогенез захворювання є багатофакторним, причому як дисфункція шкірного бар’єру, так і порушення регуляції імунітету, як відомо, відіграють ключову роль, і на них можуть впливати генетичні фактори та фактори навколишнього середовища. Імунологічні реакції, IgE- опосередкована не-IgE опосередковані, є ключовими ознаками патогенезу, при цьому основними провокуючими факторами є алергени 2. Найбільш поширеним лабораторним показником при АДС є алерген-специфічний рівень IgE в сироватці крові, але (на відміну від людини) підвищені рівні загального IgE не допомагають у діагностиці АДС. У ряді досліджень повідомляється, що рівень IgE у собак набагато вищий, ніж у людини, ймовірно, внаслідок їх частішого зараження паразитами 3.

Існує два основні фактори ризику атопічного дерматиту; породна схильність (наприклад, 50% вест-хайленд-уайт-тер’єрів можуть хворіти на нього) і випадки АДС у родовій лінії 4. Однак, оскільки задіяні як генетичні фактори, так і фактори навколишнього середовища, фенотипові прояви захворювання дуже варіабельні — не тільки між різними породами, але й серед окремих собак однієї породи. З огляду на те, що АДС є комплексним захворюванням із кількома аспектами та що інші захворювання шкіри можуть мати схожі клінічні ознаки, встановлення остаточного клінічного діагнозу вважається складним завданням.

Діагностика

Оскільки в даний час відсутній надійний біомаркер, який допоміг би відрізнити АДС від інших дерматологічних захворювань, діагноз АДС залишається клінічним, і, отже, клініцист повинен інтерпретувати та враховувати різні аспекти, включаючи анамнез пацієнта, характерні клінічні ознаки та виключення інших дерматологічних захворювань. На рис. 1 представлено робочий процес діагностики АДС. Перший крок полягає у виключенні інших захворювань, що імітують АДС, тому що хоча свербіж є найбільш поширеним симптомом, і він у жодному разі не є винятковим для АДС, тому слід враховувати інші аспекти. Слід виключити ектопаразитні інвазії, бактеріальні або дріжджові інфекції, вторинні стосовно розладів, не пов’язаних зі свербінням (наприклад, ендокринопатії, аденіт сальних залоз), або рідше неопластичні захворювання (наприклад, шкірну лімфому, хоча частіше спостерігається у літніх пацієнтів), слід виключити під час початкової фази обстеження на основі ознак, історії або додаткових цільових тестів (Табл. 1). Варто зазначити, що один аспект, дуже типовий для АДС, може спостерігатися на початку, коли свербіж може бути шкірним або пов’язаним з первинними ураженнями шкіри, такими як еритема та іноді папули. З прогресуванням та додатковими вторинними інфекціями можуть розвинутися такі ознаки, як пустули, алопеція, екскоріації, ліхеніфікація, утворення кірок і себорея. Морда, внутрішня частина вушних раковин, пахвові западини, черевна, пахова та/або промежині області та дистальні відділи кінцівок є типовими місцями, де у більшості собак найчастіше розвивається АДС (рис. 2), хоча уражені ділянки тіла можуть відрізнятися залежно від породи 5.

Після виключення іншої потенційної етіології можна застосувати стандартизовані клінічні критерії АДС («критерії Фавро»), що допоможе інтерпретувати клінічні дані у собаки зі свербежем (Табл. 2). Їх не слід використовувати до цього моменту, оскільки приблизно 80% собак, які відповідають п’яти з цих критеріїв, матимуть АДС, решта 20% матимуть інше захворювання. І навпаки, у близько 20% собак, які мають АДС, не буде виявлено принаймні п’ять з цих факторів.

Тестування на алергени оточуючого середовища

Після постановки клінічного діагнозу АДС показане подальше обстеження, зокрема, щоб визначити, які алергени посилюють клінічні ознаки. Цей підхід дає змогу як правильно підібрати запобіжні заходи (особливо щодо харчових алергенів, хоча деякі заходи також можна вжити проти пилових кліщів), так і вибрати алергени для алерген-специфічної імунотерапії. Загалом, якщо у собаки сезонний АДС, необхідне негайне обстеження на алергени навколишнього середовища, але у випадках багаторічного свербежу та/або шлунково-кишкових клінічних ознак дерматит, спричинений кормом, слід виключити перед тестуванням на причини, пов'язані з середовищем. Підхід, який часто використовує автор, полягає в тому, щоб розпочати використання комерційної гідролізованої дієти, використовуючи протокол елімінаційної дієти. Якщо клінічні ознаки АДС зберігаються, незважаючи на це, слід провести тестування на алергени навколишнього середовища, або тестування шкіри in vivo (найчастіше внутрішньошкірне тестування або ВТ), або in vitro алерген-специфічну серологію IgE (ASIS). Окрім слабкої відповіді на елімінаційну дієту, факторами, які спонукали б до тестування на алергени, були б наявність у собаки серйозних клінічних ознак, де симптоми зберігаються більше 3 місяців на рік, або якщо лікування за допомогою симптоматичної терапії не дає результатів (або через серйозні побічні ефекти препаратів або недотримання рекомендацій власником) 6.

Необхідно підкреслити, що ні внутрішньошкірне тестування, ні ASIS не є скринінговими тестами на АДС; вони тільки допомагають у підтвердженні клінічного діагнозу та ідентифікації алергенів. Більшість собак із АДС матимуть алерген-специфічний IgE до алергенів навколишнього середовища, визначений під час тестування, хоча в деяких випадках рівень IgE не буде підвищеним («атопічний дерматит»).

Обидва тести мають свої обмеження та переваги, причому жоден з них не є кращим, і оскільки відсоток успішності алерген-специфічної імунотерапії (ASIT) свідчить про те, що два методи дають порівнювані результати 7, тому їх можна розглядати як взаємодоповнюючі. Тому автор вважає за краще проводити як внутрішньошкірне тестування, так і ASIS, якщо дозволяють кошти, хоча якщо перше представляє потенційний ризик або клієнт не хоче співпрацювати, ASIS повинен бути початковим варіантом. Якщо обидва методи дають нечіткі результати, результати об’єднують для ASIT, інакше вибір для ASIT зазвичай базується на результатах ASIS. Важливо, що для будь-якого методу необхідно вибрати клінічно значущі алергени, що дуже залежить від історії хвороби пацієнта та висновку клініциста.

Крім того, останнім часом знову увійшов у моду шкірний прик-тест, хоча він ще не перевірений у ветеринарії. Тестування слини також стає комерційно доступним, але на момент написання статті його не можна рекомендувати як діагностичний інструмент.

Внутрішньошкірне тестування (ВТ)

ВТ є непрямим вимірюванням реактивності шкірних мастоцитів, заснованим на наявності алерген-специфічних IgE на їх поверхні, і є методом діагностики, якому надають перевагу дерматологи, частково тому, що тучні клітини можуть більше року зв’язувати окремі алерген-специфічні молекули IgE 8. Дані про чутливість і специфічність ВТ обмежені, хоча літературні джерела свідчать про те, що вони становлять 30-90% і > 50-95% відповідно 6 9. Однак точну оцінку провести дуже важко через велику кількість як внутрішніх (наприклад, імунологічний стан пацієнта), так і зовнішніх факторів (наприклад, якість алергену, рівень навичок у проведенні ВТ, сезон, ліки).

Вибір алергену

Вибір найбільш релевантних алергенів, які будуть використовуватися для ВТ, залежить від географічного розташування та можуть допомогти такі ресурси, як спеціалізовані ветеринарні клініки та клініки для людей, алергологічні лабораторії, підручники та відповідне національне алергологічне бюро. Тим не менш, вибір слід періодично переглядати, видаляючи або додаючи окремі алергени, якщо це необхідно. Наприклад, початкова панель ВТ автора, що складається з 43 алергенів, була скорочена до 13 найпоширеніших алергенів навколишнього середовища (вставка 1) і узгоджена з алергенами, які використовуються в місцевій дерматологічній клініці. Ця переглянута панель не показала зниження ефективності ASIT протягом семирічного періоду.

ВТ може використовувати або ліофілізовані алергени, або попередньо розведені водні алергени, призначені для імунотерапії (які зазвичай мають термін придатності щонайменше 6-12 місяців), з подальшим розведенням алергенів, як зазначено в Таблиці 3. Вони залишаються стабільними протягом 2 тижнів, якщо зберігаються при температурі 4°C у пластикових шприцах, або 8 тижнів у скляних флаконах, але ефективність екстрактів алергену погіршується з часом 9, внаслідок розведення і впливу високих температур. Гліцериновмісних алергенів (зазвичай використовуються для прик-тестів у людей) слід уникати через можливу подразливу дію гліцеринового консерванту.

Алерген-специфічна IgE серологія (ASIS)

In vitro ASIS широко використовується у ветеринарії, оскільки має ряд переваг перед ВТ. Вони включають усунення небезпечних для життя ризиків для пацієнта (пов’язаних із седацією чи анафілактичними реакціями), зручність (без стрижки шерсті, обмежень, коротка тривалість) і меншу ймовірність того, що попередня або поточна медикаментозна терапія негативно вплине на результати 9. Доступні різні тести, як твердофазний метод RAST або ELISA (останній є найбільш часто використовуваним), так і рідинно-фазовий імуноферментний аналіз 9. На початку використання, у цих дослідженнях IgE було виявлено ряд недоліків, зокрема низьку специфічність. Різні вдосконалення, зокрема з розробки відповідних реагентів для виявлення анти-собачих IgE, підвищили точність їх діагностики 11. Іншими обмеженнями ASIS є потенціал між- та внутрішньолабораторної мінливості та перехресної реактивності 12. Крім того, останні дані показують, що наявність антитіл IgE проти перехресно реактивних вуглеводних детермінант (анти-CCD антитіл) може бути причиною хибнопозитивних результатів, особливо з пилками 13. Блокування анти-CCD антитіл призвело до помітного покращення кореляції між ВТ та ASIS у собак (12) і помітного зниження позитивних реакцій на пилкові алергени у котів 14. Клінічно значущим є той факт, що результати, отримані за допомогою ASIT, можливо, не залежать від вибору методології ASIT 9 — і, як зазначалося вище, ефективність ASIT порівнянна незалежно від того, чи ґрунтується вибір алергенів на результатах ВТ чи ASIS. Через це ASIS може бути кращим вибором діагностики для клініцистів першої лінії, де ВТ не є варіантом, ні вдома, ні через направлення до спеціалізованого центру.

Інші варіанти тестування

Шкірний прик-тест вважається методом вибору для виявлення гіперчутливості типу I при атопічному дерматиті людини з кількох причин; низька вартість алергену (гліцериновані алергени, як правило, стабільні протягом тривалого періоду часу), швидка інтерпретація результатів, відсутність побічних ефектів і висока специфічність 15. Також він вважається значно менш болісним.

Один звіт про прик-тести у ветеринарній алергології датується 1990-ми роками 16, проте у ньому було зроблено висновок, що метод поступається ВТ з точки зору інтерпретації результатів, і подальших спроб впровадити цей тест у клінічну практику не було. Однак протягом останніх кількох років відновився клінічний і науковий інтерес до оцінки цього діагностичного засобу щодо собак і котів. В одному дослідженні тест проводився на 20 здорових собаках з 8 різними алергенами навколишнього середовища 17, при цьому не було помічено жодних ознак болю чи дискомфорту під час простої процедури (яка займала в середньому 5 хвилин, включаючи стрижку шерсті та нанесення алергену). Інтенсивність прояву позитивних результатів коливалась від 3-12 мм (медіана 9 мм), але це дослідження оцінювало тільки порогові значення у здорових собак. Подібне дослідження оцінювало чутливість і специфічність цього методу щодо 11 поширених алергенів навколишнього середовища як у собак без алергії, так і у собак зі спонтанним атопічним дерматитом 18. Чутливість була оцінена як 66% (проблемні алергени можна було ідентифікувати у 3/5 собак, з хибнонегативними результатами у двох інших собак) і 100% специфічність (жодна собака не мала хибнопозитивних результатів). Незважаючи на те, що такі дослідження ще не підтверджені у ветеринарній алергології, вони свідчать про те, що прик-тести в майбутньому можуть бути практичним і точним методом, який можна буде використовувати як важливий допоміжний діагностичний засіб для АДС. В даний час автор використовує цей тест, головним чином, для перевірки серйозних реакцій гіперчутливості на отруту перетинчастокрилих (наприклад, бджіл та ос) 19, за допомогою процедури, показаної на рис. 4.

У деяких країнах у даний час використовуються різні аналізи на основі слини та шерсті для діагностики небажаної реакції на корм (НРК) та/або алергії спричинені алергенами навколишнього середовища. Однак нещодавні дослідження на собаках показали недостатню чутливість і специфічність для будь-якого з цих тестів 20 21 22, тому їх використання принаймні на даний момент не рекомендується.

ВИСНОВОК

Діагноз атопічного дерматиту можна поставити тільки на основі даних, отриманих з анамнезу пацієнта, клінічного огляду та шляхом виключення інших диференційних діагнозів. Жоден лабораторний тест не може діагностувати атопічний дерматит у собак, тому слід уникати його надмірного використання задля обмеження помилкового результату діагностики. Ідентифікація причинного алергену при атопічному дерматиті є важливим останнім кроком у дослідженні, що суттєво впливає на довгострокове лікування та якість життя пацієнта.