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Veterinary Focus

Numero 31.2 altro: scientifici

Le sfide diagnostiche della dermatite atopica canina

Pubblicato il 30/09/2021

Scritto da Ana Rostaher

Disponibile anche in Français , Deutsch , Español e English

Affrontare un possibile caso di dermatite atopica canina costituisce una sfida per il Medico Veterinario; Ana Rostaher rivede le opzioni diagnostiche e offre alcuni consigli pratici.

The reactions are read after 15 minutes; here four of the allergens produced positive erythema and wheal formation (arrowed) comparable to the positive (+) control (score = 4).

Punti chiave

La diagnosi di dermatite atopica canina è problematica, poiché non esiste attualmente un biomarker affidabile che consenta di distinguere la malattia da altri disturbi dermatologici.


Di fronte a un possibile cane atopico, il Medico Veterinario deve interpretare e considerare vari aspetti, tra cui l'anamnesi, le caratteristiche cliniche ed escludere altre diagnosi differenziali.


L'intradermoreazione (IDR) è il metodo diagnostico preferito dai dermatologi per identificare la dermatite atopica canina e determinare quali siano gli allergeni causali.


La sierologia IgE allergene-specifica offre numerosi vantaggi rispetto alla IDR e viene spesso usata come alternativa per la diagnosi della dermatite atopica canina, ma comporta anche svantaggi, come il rischio di falsi positivi.


Introduzione

La dermatite atopica canina (DAC) è una dermatite comune di natura infiammatoria, che colpisce fino al 15% della popolazione canina nel mondo 1. La patogenesi è multifattoriale ed è noto che hanno un ruolo centrale sia la disfunzione della barriera cutanea sia la disregolazione immunologica, entrambe potenzialmente influenzate da fattori genetici e ambientali. Gli eventi immunologici, mediati o meno dalle IgE, sono caratteristici della patogenesi, con gli allergeni che costituiscono i fattori scatenanti principali 2. La caratteristica di laboratorio più spesso associata alla DAC è il livello di IgE sieriche allergene-specifiche, ma (a differenza dell'uomo) livelli elevati di IgE totali non aiutano nella diagnosi di DAC. È stato segnalato che nel cane si ritrovano livelli di IgE molto più elevati che nell'uomo, probabilmente a causa della loro esposizione più frequente alle infestazioni parassitarie 3.

Due sono i principali fattori di rischio per la dermatite atopica: la predisposizione di razza (ad es. colpisce fino al 50% dei West Highland White Terrier) e un'anamnesi familiare di DAC 4. Tuttavia la manifestazione fenotipica della malattia è molto variabile, poiché sono coinvolti fattori genetici e ambientali, non solo tra diverse razze, ma anche tra singoli cani della stessa razza. Dato che la DAC è una malattia complessa con molteplici sfaccettature, e che altre patologie possono mimarla, la diagnosi clinica definitiva è una sfida.

Considerazioni diagnostiche

Poiché non esiste attualmente un biomarker affidabile in grado di differenziare la DAC da altri disturbi dermatologici, la diagnosi rimane clinica, e quindi il Medico Veterinario deve interpretare e considerare vari aspetti, inclusa l'anamnesi, le caratteristiche cliniche ed escludere altre diagnosi differenziali. La Figura 1 illustra un algoritmo per la diagnosi di DAC. Il primo passo consiste nell'escludere altre diagnosi differenziali, perché, sebbene il prurito sia il riscontro più costante, non è esclusivo. Durante la fase diagnostica iniziale, devono essere escluse le infestazioni da ectoparassiti e le infezioni batteriche o da lieviti, secondarie a un disturbo non pruriginoso (es. endocrinopatie, adenite sebacea), o, meno spesso, a malattia neoplastica (es. linfoma cutaneo, più spesso osservato nei pazienti anziani), in base al segnalamento, all'anamnesi oppure a ulteriori test mirati (Tabella 1). Un aspetto molto tipico della DAC può essere osservato all'esordio, quando il prurito può non essere associato ad alcuna lesione, oppure a lesioni cutanee primarie come ad esempio eritema ed eventualmente papule. Con la progressione nel tempo e l’instaurarsi di infezioni secondarie, si possono presentare segni come pustole, alopecia, escoriazioni, lichenificazione, formazione di croste e seborrea. Il muso, la faccia interna delle pinne auricolari, le ascelle, le aree addominali, inguinali e/o perineali e le estremità distali sono sedi d’elezione nella maggior parte dei cani con DAC (Figura 2), anche se le aree corporee colpite possono variare con la razza 5.

 

Tabella 1. Test aggiuntivi utilizzati per valutare qualsiasi malattia concomitante o simile alla dermatite atopica, oltre alla prova con dieta di eliminazione.
Uso del pettine antipulci Pulci
Citologia cutanea
Dermatite da Malassezia
Dermatite batterica
Raschiati cutanei/
stripping del pelo/
scotch test
Scabbia
Altri ectoparassiti: Demodex spp., Cheyletiella spp., Neotrumbicula autumnals
Dermatofitosi
Coltura fungina Dermatofitosi
Biopsia cutanea
Adenite sebacea
Linfoma cutaneo felino

 

Una volta escluse altre eziologie potenziali, si possono applicare i criteri clinici standardizzati per la DAC ("criteri di Favrot") per facilitare l'interpretazione dei riscontri clinici del cane con prurito (Tabella 2). Questi criteri non vanno impiegati prima di questa fase perché, sebbene circa l'80% dei cani che soddisfano cinque di questi criteri abbia la DAC, il restante 20% avrà un’altra malattia. Quindi, circa il 20% dei cani che hanno la DAC non mostrerà almeno cinque di questi fattori.

 

Tabella 2. Criteri clinici per la diagnosi di dermatite atopica canina.
Criteri di Favrot: gli 8 indicatori principali di DAC 5

Anamnesi

Esordio dei segni sotto i 3 anni d'età
Cane che vive principalmente in casa
Prurito responsivo ai glucocorticoidi
Prurito "senza lesioni" all'esordio

 

Visita clinica
Zampe anteriori interessate
Parte interna delle pinne auricolari interessati
Margini dell'orecchio non interessati
Zona dorso-lombare non interessata

 

Criteri clinici specifici per DAC

Altre sedi corporee che potrebbero essere interessate
Labbra
Palpebre
Orecchie (parte esterna)
Regione dorso-lombare
Torace
Regioni corporee flessorie

Infezioni cutanee/auricolari ricorrenti

 

 

Test per gli allergeni ambientali

Una volta effettuata una diagnosi clinica di DAC, sono indicate ulteriori valutazioni, soprattutto per determinare quali allergeni aggravino i segni clinici. Questo approccio permette sia la selezione appropriata di misure di prevenzione del contatto (soprattutto con gli allergeni alimentari, anche se alcune possono essere adottate anche per gli acari della polvere), sia la selezione degli allergeni per un’eventuale immunoterapia allergene-specifica. In generale, se un cane ha una DAC stagionale, sono giustificati accertamenti diagnostici immediati per gli allergeni ambientali; al contrario, per cani con prurito costante e/o segni clinici gastrointestinali, si deve escludere la dermatite alimentare prima di testare le cause ambientali. Un approccio spesso utilizzato dall’autrice consiste nell'iniziare a fornire un’alimentazione commerciale a base di proteine idrolizzate come dieta di eliminazione. Se i segni clinici persistono, si procede con i test per gli allergeni ambientali, mediante test cutanei in vivo (prevalentemente l'intradermoreazione), oppure in vitro tramite sierologia delle IgE allergene-specifiche (ASIS). A parte una scarsa risposta al trial alimentare, i fattori che richiedono solitamente test allergologici sono: cane con segni clinici gravi, persistenza dei segni per più di 3 mesi/anno o insuccesso della gestione con terapia sintomatica (a causa di effetti indesiderati significativi del farmaco/scarsa compliance del proprietario) 6.

Nessuno dei due metodi sopra citati è un test di screening per DAC, contribuiscono solo a confermare la diagnosi clinica e identificare lo/gli allergeni. Nella maggior parte dei cani con DAC si identificheranno IgE allergene-specifiche agli allergeni ambientali, anche se in alcuni casi i livelli di IgE non saranno elevati ("dermatite simil-atopica").

Entrambi i test hanno svantaggi e vantaggi, nessuno è superiore rispetto all'altro e possono essere considerati complementari, poiché il tasso di successo dell’immunoterapia allergene-specifica (ASIT) suggerisce che i due metodi forniscono risultati comparabili 7. Quando il costo non è un problema, l’autrice preferisce eseguire sia i test cutanei che l’ASIS; se vi sono rischi potenziali o se il paziente non è collaborativo, l’ASIS diventa l’opzione di partenza. Se i risultati non sono conclusivi, vengono combinati per l’ASIT; in caso contrario, le scelte per l’ASIT sono generalmente basate sui risultati ASIS. Per entrambi i metodi si devono scegliere allergeni clinicamente pertinenti, in base all'anamnesi del paziente e al giudizio del Medico Veterinario.

Il prick test è tornato recentemente alla ribalta, ma ricordiamo che non è una metodica validata all’utilizzo in medicina veterinaria. In commercio si trovano anche test salivari, ma al momento della stesura di questo articolo non possono essere raccomandati come strumento diagnostico.

Intradermoreazione (IDR)

L’intradermoreazione è una misura indiretta della reattività dei mastociti cutanei, basata sulla presenza di IgE allergene-specifiche sulla loro superficie, ed è il metodo diagnostico preferito in dermatologia, anche perché i mastociti possono legare singole IgE allergene-specifiche per più di un anno 8. I dati su sensibilità e specificità dell’IDR sono limitati, anche se la letteratura riporta che siano pari a 30-90% e > 50-95%, rispettivamente 69. Tuttavia, è molto difficile fare una valutazione precisa dati i numerosissimi fattori intrinseci (es. stato immunologico del paziente) ed estrinseci (es. qualità dell'allergene, capacità dell’operatore di eseguire l’IDR, stagione, farmaci).

Selezione dell'allergene

La selezione degli allergeni più appropriati da utilizzare per l’IDR dipende dalla localizzazione geografica e può essere facilitata dall’accesso a certe risorse come Medici Veterinari specialisti o cliniche umane, laboratori di allergologia, libri di testo o, quando disponibile, il servizio di allergologia dell'ASL competente. Tuttavia, la scelta deve essere revisionata periodicamente, togliendo o aggiungendo allergeni come appropriato. Per esempio, il profilo di IDR iniziale dell’autrice, composto da 43 allergeni, è stato ridotto ai 13 allergeni ambientali più frequenti (Riquadro 1), e allineato con gli allergeni utilizzati presso la clinica dermatologica umana locale. Questo profilo rivisto si è rivelato efficace negli ultimi sette anni.

 

Riquadro 1. Scelta attuale dell'autrice dei 13 allergeni per l'intradermoreazione.
 
Acari domestici della polvere: D. farinae, Acarus siro
Pollini
 
- Graminacee Phleum pratense, Dactylis glomerata, Secale cereale
- Alberi: Fraxinus spp., Betula spp.
- Infestanti: Rumex crispus, Chenopodium album, Plantago lanceolata, Ambrosia spp., Artemisia vulgaris
 
Lieviti: Malassezia spp.
 

 

L’IDR può utilizzare sia allergeni liofilizzati sia allergeni prediluiti in fase acquosa, progettati per l'immunoterapia (che hanno solitamente una durata di conservazione di almeno 6-12 mesi), con gli allergeni ulteriormente diluiti come indicato nella Tabella 3. Se conservati in siringhe di plastica a +4 °C, rimangono stabili fino a 2 settimane, 8 settimane in flaconcini di vetro; tuttavia, l’estratto allergenico perde comunque potenza con il tempo 9, la diluizione e temperature più elevate. Si raccomanda di evitare gli allergeni glicerinati (solitamente usati per i prick test nell’uomo) dati i possibili effetti irritanti del conservante glicerina.

 

Tabella 3. Allergeni segnalati e concentrazioni raccomandate per l'IDR* canina *.
Allergeni Concentrazioni/diluizioni pubblicate
 Pollini Da 1000 a 8000 PNU**/mL
 Muffe Da 1000 a 8000 PNU/mL
 Acari della polvere di casa:   
     D. pteronyssinus 100–200 PNU/mL
     D. farinae
     Tyrophagus putrescentiae
     Lepidoglyphus destructor
75 PNU/mL
     Acarus siro
     Blomia tropicalis
50 PNU/mL
Estratti epidermici
Almeno 1.250 PNU/mL
300 PNU/mL per peli umani
Estratto intero di pulci 1: 500 p/v

 

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