Le défi diagnostique de la dermatite atopique canine

Introduction

La dermatite atopique canine (DAC) est une maladie cutanée inflammatoire fréquente qui concerne jusqu'à 15 % de la population canine mondiale 1. La pathogénie de la maladie est multifactorielle : le dysfonctionnement de la barrière cutanée et le dérèglement immunologique jouent tous deux un rôle central, mais ils peuvent être influencés par des facteurs génétiques et environnementaux. Les réactions immunologiques, médiées ou non par les IgE, sont des éléments clés de la pathogénie, les allergènes constituant les principaux facteurs de déclenchement 2. La découverte de laboratoire le plus fréquemment associée à la DAC est la détection sérique d’IgE spécifiques d’allergènes mais, contrairement à l'Homme, un taux élevé d'IgE totales ne permet pas de diagnostiquer une DAC. Les chiens auraient des taux d'IgE beaucoup plus élevés que les humains, probablement à cause de leur exposition plus fréquente aux infestations parasitaires 3. 

Il existe deux grands facteurs de risque de dermatite atopique : la prédisposition raciale (50 % des West Highland White Terriers seraient, par exemple, affectés) et des antécédents familiaux de DAC 4. Cependant, comme des facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués, la manifestation phénotypique de la maladie est très variable, non seulement entre les différentes races, mais aussi au sein d'une même race. Puisque la DAC est une maladie complexe aux multiples facettes et que d'autres affections cutanées peuvent lui ressembler, établir un diagnostic clinique définitif est considéré comme un défi.

Considérations diagnostiques

Étant donné qu'il n'existe actuellement aucun biomarqueur fiable permettant de distinguer la DAC d'autres troubles dermatologiques, son diagnostic reste clinique. Le vétérinaire doit interpréter et prendre en compte divers aspects, notamment les antécédents du patient, les caractéristiques cliniques et l'exclusion d'autres dermatoses différentielles. La Figure 1 propose un plan pour diagnostiquer une DAC. La première étape consiste à exclure d'autres maladies ressemblant à la DAC : bien que le prurit soit le signe le plus constant, il n'est en aucun cas spécifique de la DAC, et d'autres causes doivent être envisagées. Lors de la phase initiale du bilan, la présentation, l’historique et des examens complémentaires doivent permettre d’exclure des infestations par des parasites externes ainsi que des infections bactériennes ou fongiques secondaires à un trouble non prurigineux (tel que des endocrinopathies ou une adénite sébacée) ou, moins fréquemment, à une maladie néoplasique (par exemple, le lymphome cutané, bien qu'il soit plus souvent observé chez les patients plus âgés) (Tableau 1). Il est important de noter qu'un aspect très typique de DAC peut être observé au début, lorsque le prurit est alésionnel ou qu’il est associé à des lésions cutanées primaires telles qu'un érythème, et parfois des papules. Avec le temps, des infections secondaires peuvent se développer, entraînant l’apparition de pustules, alopécie, excoriations, lichénification, croûtes et séborrhée. Chez la plupart des chiens atteints de DAC, la tête, la face interne des pavillons, les aisselles, les zones abdominales, inguinales ou périnéales et les extrémités distales sont les régions touchées en priorité (Figure 2), bien que les zones corporelles affectées puissent varier selon la race 5. 

Une fois que les autres causes potentielles ont été écartées, les critères cliniques standardisés de DAC (les critères de Favrot) peuvent être appliqués pour faciliter l'interprétation des résultats cliniques chez un chien souffrant de prurit (Tableau 2). Ces critères ne doivent pas être utilisés avant ce stade car, si environ 80 % des chiens qui remplissent au moins cinq de ces critères sont atteints de DAC, les 20 % restants ont une autre maladie. Inversement, environ 20 % des chiens atteints de DAC ne remplissent pas au moins cinq de ces facteurs.

Tester les allergènes de l’environnement

Une fois le diagnostic clinique de DAC posé, il faut pousser plus loin les investigations, notamment pour déterminer quels allergènes exacerbent les signes cliniques. Cette approche permet de proposer des mesures d'évitement appropriées (en particulier pour les allergènes alimentaires, bien que certaines mesures puissent également être prises contre les acariens) et aussi de sélectionner les allergènes pour une immunothérapie spécifique (ASIT). En général, si un chien présente une DAC saisonnière, il est justifié de faire aussitôt le bilan des allergènes environnementaux, mais en cas de prurit chronique ou de signes cliniques gastro-intestinaux, une dermatite d'origine alimentaire doit être exclue avant de rechercher des causes environnementales. L’autrice commence souvent par prescrire un aliment du commerce à base de protéines hydrolysées, en suivant un protocole de régime d'élimination. Si les signes cliniques de la DAC persistent, on recherchera ensuite les allergènes environnementaux, soit par des tests cutanés in vivo (le plus souvent des tests intradermiques), soit par le dosage des IgE spécifiques d’allergènes (ASIS). Outre une mauvaise réponse au régime d’élimination, des tests d'allergie devront être effectués dans les cas suivants : si le chien présente des signes cliniques graves, si les signes se manifestent plus de 3 mois par an ou si le traitement symptomatique est inefficace (en raison des effets secondaires importants liés au traitement ou lors de mauvaise observance du propriétaire) 6. 

Il faut souligner qu'aucune de ces méthodes n'est un test de dépistage de la DAC ; elles aident seulement à confirmer le diagnostic clinique et à identifier les allergènes en cause. Lors des tests, des IgE spécifiques d’allergènes environnementaux sont identifiés chez la plupart des chiens atteints de DAC, mais dans certains cas, les taux d'IgE ne sont pas élevés (« dermatite atopique-like »). 

Les deux tests présentent des limites et des avantages, aucun n'étant supérieur à l’autre. Comme le taux de réussite de l'immunothérapie spécifique des allergènes (ASIT) suggère que les deux méthodes donnent des résultats comparables 7, elles peuvent donc être considérées comme complémentaires. Si la situation financière le permet, l'autrice préfère réaliser à la fois les tests intradermiques et l'ASIS, mais si les premiers présentent des risques ou si le patient n'est pas coopératif, l'ASIS sera l'option initiale. Si les deux méthodes donnent des résultats non concluants, les résultats seront combinés pour l'ASIT ; sinon, les choix seront en général basés sur les résultats de l'ASIS. Il est important de noter que, pour l'une ou l'autre méthode, le choix des allergènes cliniquement pertinents dépend beaucoup des antécédents du patient et du jugement du clinicien.

En outre, les tests cutanés sont récemment redevenus à la mode, bien qu'ils ne soient pas encore validés en médecine vétérinaire. Les tests salivaires apparaissent également dans le commerce mais, à l'heure où nous écrivons ces lignes, ils ne peuvent pas être recommandés comme des outils diagnostiques.

Les intradermoréactions (IDR)

Une IDR mesure indirectement la réactivité des mastocytes cutanés, liée à la présence d'IgE spécifiques d’un allergène à leur surface. Elle constitue la méthode de diagnostic préférée des dermatologues, en particulier parce que des molécules d'IgE spécifiques d’un allergène peuvent rester fixées sur les mastocytes pendant plus d'un an 8. Les données relatives à la sensibilité et à la spécificité des IDR sont rares, bien que des publications suggèrent qu'elles sont respectivement de 30-90 % et > 50-95 % 6 9. Une évaluation précise est cependant très difficile à cause du grand nombre de facteurs intrinsèques (par exemple, le statut immunologique du patient) et extrinsèques (par exemple, la qualité de l'allergène, l’expérience dans la réalisation de l’IDR, la saison, les médicaments). 

Sélection des allergènes

La sélection des allergènes les plus pertinents à utiliser pour l’IDR dépend de la situation géographique de l'animal ; elle peut être facilitée par des ressources telles que les cliniques vétérinaires et humaines spécialisées, les laboratoires d'allergologie, les manuels et le bureau national d'allergologie concerné. Néanmoins, le choix doit être périodiquement revu, en supprimant ou en incorporant certains allergènes, selon les cas. L’autrice utilisait par exemple initialement un panel de 43 allergènes pour l’IDR, mais il a été réduit aux 13 allergènes environnementaux le plus souvent rencontrés (Encadré 1), en phase avec les allergènes utilisés dans une clinique dermatologique humaine locale. Ce panel restreint n'a montré aucune diminution de l'efficacité de l'ASIT sur une période de sept ans.

L’IDR peut inclure des allergènes lyophilisés ou des allergènes aqueux prédilués destinés à l'immunothérapie (dont la durée de conservation est en général d'au moins 6 à 12 mois) ; les allergènes sont ensuite dilués comme indiqué dans le Tableau 3. Ils restent stables jusqu'à 2 semaines s'ils sont stockés à 4 °C dans des seringues en plastique, ou 8 semaines dans des flacons en verre, mais sinon, la puissance de l'extrait allergénique se dégrade avec le temps 9, la dilution et les températures plus élevées. Les allergènes glycérinés (généralement utilisés pour les prick tests chez l'Homme) doivent être évités en raison des effets irritants possibles du conservateur glycériné. 

Dosage des IgE spécifique d’allergènes (ASIS)

L'ASIS in vitro est largement utilisée en médecine vétérinaire car elle offre plusieurs avantages par rapport aux IDR. Elle évite notamment les risques létaux pour le chien (liés à la sédation ou aux réactions anaphylactiques), elle est rapide et pratique (pas de coupe de poils, pas de contention) et la probabilité que des traitements médicaux antérieurs ou actuels influencent négativement les résultats est plus faible 9. Différents types de tests sont disponibles, utilisant les méthodes RAST ou Elisa en phase solide (cette dernière étant la plus fréquemment utilisée) ou des dosages immunoenzymatiques en phase liquide 9. Au départ, ces tests IgE présentaient certains inconvénients, notamment une faible spécificité. Des progrès, notamment le développement de réactifs spécifiques des IgE canines, ont permis d'améliorer leur précision diagnostique 11. Les autres limites de l'ASIS sont la variabilité inter et intra-laboratoires et les réactions croisées 12. En outre, des données récentes montrent que la présence d’IgE dirigées contre des déterminants glucidiques à réaction croisée peut être partiellement responsable de résultats faussement positifs, notamment avec les pollens 13. Le blocage de ces anticorps a nettement amélioré la corrélation entre les IDR et l'ASIS chez le chien 12, et a entraîné une diminution notable des réactions positives aux allergènes polliniques chez le chat 14. Il est cliniquement intéressant que les résultats obtenus avec l'ASIT ne semblent pas dépendre du choix de la méthodologie ASIS 9. Comme indiqué ci-dessus, l'efficacité de l'ASIT est comparable, que les allergènes aient été choisis d’après les résultats des IDR ou de l'ASIS. Pour cette raison, l'ASIS peut être le choix diagnostique préféré des cliniciens en première intention lorsque l’IDR n'est pas une option, que ce soit à la clinique ou en référant à un centre spécialisé.

Autres outils diagnostiques

Lors de dermatite atopique humaine, les tests cutanés (« prick tests ») sont choisis en priorité pour mettre en évidence une hypersensibilité de type I, car les allergènes sont peu coûteux (les allergènes glycérinés ont tendance à être stables pendant des périodes prolongées), les résultats sont vite interprétés, il n’y a pas d'effets secondaires et la spécificité est élevée 15. Cette méthode est aussi jugée nettement moins douloureuse.

Dans les années 1990 16, une étude sur les prick tests en allergologie vétérinaire avait conclu que cette méthode donnait de moins bons résultats que l’IDR et aucune autre tentative n'a été faite depuis pour introduire ce test en pratique clinique. Cependant, cet outil diagnostique a suscité un regain d'intérêt clinique et scientifique au cours des dernières années, et ses avantages ont été évalués chez les chiens et les chats. Dans une étude chez 20 chiens en bonne santé, le test a été réalisé avec 8 allergènes environnementaux différents 17 et aucun signe de douleur ou d'inconfort n’a été noté pendant la procédure (qui durait en moyenne 5 minutes, en incluant la coupe des poils et l'application de l'allergène). L'intensité des résultats positifs était comprise entre 3 et 12 mm (médiane 9 mm), mais cette étude n'a évalué que les valeurs seuils chez des chiens en bonne santé. Une étude similaire a évalué la sensibilité et la spécificité de cette méthode chez 9 chiens non allergiques et 9 chiens atteints de dermatite atopique spontanée, en utilisant 11 allergènes environnementaux courants 18. La sensibilité a été estimée à 66 % (les allergènes incriminés ont pu être identifiés chez 3/5 chiens, avec des résultats faussement négatifs chez les deux autres chiens) et la spécificité à 100 % (aucun chien n'a présenté de résultat faussement positif). Bien qu'elles n'aient pas encore été validées en allergologie vétérinaire, ces études suggèrent que le prick test pourrait devenir une méthode pratique et précise, et un outil complémentaire important utilisable pour diagnostiquer la DAC. L'autrice utilise actuellement ce test, principalement pour confirmer des réactions d'hypersensibilité sévères au venin d'hyménoptères (abeilles et guêpes, par exemple) 19, selon la procédure présentée dans la Figure 4.

Enfin, divers tests basés sur la salive et les poils sont maintenant disponibles dans certains pays pour aider au diagnostic d’intolérance alimentaire ou d’allergie environnementale. Des études récentes chez le chien ont cependant montré le manque de sensibilité et de spécificité de tous ces tests 20 21 22  et leur utilisation est donc déconseillée, du moins pour le moment.

Conclusion

Le diagnostic de dermatite atopique ne peut être posé que sur la base des données issues des antécédents du patient, de l'examen clinique, en écartant les autres diagnostics différentiels. Aucun test de laboratoire ne permet de diagnostiquer la dermatite atopique canine et il convient donc d’éviter d’y avoir excessivement recours, afin de limiter les erreurs de diagnostic. L'identification des allergènes impliqués dans la dermatite atopique est la dernière étape essentielle du bilan, car elle influence significativement la gestion à long terme et la qualité de vie du patient.