Infections cutanées à staphylocoques multirésistants

Introduction

Les infections par des staphylocoques multirésistants (SMR) sont fréquentes en médecine humaine et vétérinaire, et ces infections constituent un défi tant au niveau individuel qu’au niveau collectif. Prévenir le portage et l’infection par les SMR est important pour préserver la santé des patients, des équipes vétérinaires et de la population. Ces dernières années, de nombreux articles ont été consacrés aux facteurs de risque de développement, au dépistage et au traitement des SMR. Cet article passe en revue les mesures pratiques à prendre face à une infection par un SMR chez le chien, incluant comment et quand effectuer les tests, les conséquences pour l’environnement et la clinique vétérinaire, ainsi que les stratégies de contrôle pour résoudre l’infection et prévenir les récidives.

Quel est le contexte des infections à staphylocoques ? 

Les bactéries du genre Staphylococcus sont des cocci Gram positif qui comportent plusieurs espèces. En pratique vétérinaire, les plus fréquemment rencontrées sont : S. intermedius à coagulase positive (S. pseudintermedius, S. delphini et S. intermedius) et S. aureus 1. 

S. pseudintermedius est la bactérie la plus fréquemment isolée chez les chiens sains, avec un taux de portage élevé (par ordre décroissant d’importance) sur la muqueuse orale, la région périanale, la muqueuse nasale et l’aine 1. Il a été montré que le taux de portage était plus élevé chez les chiens atteints de dermatite atopique que chez les chiens sains 2. S. aureus est une bactérie commensale de la peau et du nasopharynx chez l’Homme en bonne santé et, comme pour S. pseudintermedius, il peut également être un pathogène opportuniste 3.

Le portage et l’infection ultérieure par les staphylocoques ont lieu grâce à l’adhésion des bactéries aux cornéocytes mais celle-ci est variable. On sait que S. pseudintermedius a une plus grande affinité pour les cornéocytes canins qu’humains 1 alors que c’est l’inverse pour S. aureus. On pense que le portage nasal canin de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) se résout rapidement sans traitement 4. La transmission de S. pseudointermedius du chien aux humains est possible mais peu fréquente. Après adhésion aux cornéocytes, la transmission indirecte des germes sensibles et des SMR peut avoir lieu via la dissémination de cellules desquamées dans l’environnement. Il est donc important de contrôler une infection active par les SMR mais aussi un simple portage.

Comment définir la multirésistance aux antibiotiques ? 

Le terme de multirésistance aux antibiotiques (MRA) n’est pas réservé exclusivement aux staphylocoques puisqu’il s’applique à toute bactérie présentant une résistance à un ou plusieurs antibiotiques d’au moins trois classes différentes ; par exemple, S. pseudintermedius présentant une résistance à la céphalexine, à la clindamycine et à la doxycycline, ou Pseudomonas aeruginosa présentant une résistance à la marbofloxacine (ou à l’enrofloxacine), à la gentamicine et à la polymyxine B 5. Les staphylocoques résistants à la méthicilline définissent un groupe génétiquement distinct de staphylocoques présentant une résistance aux β-lactamines. Cette résistance est due à l’acquisition du gène mecA qui code pour la protéine de liaison à la pénicilline (PBP2a), une transpeptidase impliquée dans la synthèse de la paroi cellulaire bactérienne. La PBP2a a une affinité plus faible pour les β-lactamines que les autres transpeptidases 6 et le gène mecA confère une résistance à la plupart des β-lactamines, dont la méthicilline, la pénicilline et la majorité des céphalosporines. Dans le cas du SARM, la progression vers la multirésistance a lieu grâce à l’accumulation de multiples gènes de résistance autour du gène mecA, à l’intérieur de la « cassette » bactérienne (le SCCmec) 7.

Chez les humains, il existe deux voies principales d’infection par un SARM : les infections hospitalières et les infections communautaires. Les infections hospitalières sont nosocomiales (c’est-à-dire qu’elles sont contractées quand le patient est hospitalisé ou subit une intervention médicale), tandis que les infections communautaires surviennent chez des patients qui n’ont pas de contact avec les services de santé ; elles présentent des phénotypes et des génotypes qui les distinguent d’un SARM hospitalier 8. Chez le chien, les infections cutanées à SARM sont beaucoup moins fréquentes que les infections à S. pseudintermedius résistant à la méthicilline (SPRM) 9. 

Comment repérer et traiter une MRA ?

Lorsqu’une bactérie avec une MRA est suspectée dans une infection, certaines mesures doivent être prises pour protéger la santé et le bien-être du patient, des clients, du personnel et des autres animaux susceptibles d’entrer en contact direct ou indirect avec la bactérie. Une fois l’infection confirmée par la cytologie, la MRA sera établie par la culture et l’antibiogramme. Lorsqu’une infection MRA est due à un staphylocoque, le statut du porteur doit être précisé par des prélèvements sur les sites de portage de staphylocoques. Des mesures efficaces de contrôle de l’infection seront alors mises en œuvre pour réduire l’excrétion du SMR dans l’environnement, à la maison et à la clinique vétérinaire, ainsi que le risque de transfert à d’autres animaux et aux humains. Le traitement approprié sera celui qui résoudra l’infection tout en évitant de favoriser des germes résistants aux antimicrobiens.

Comment confirmer l’infection ? 

Face à une suspicion d’infection bactérienne cutanée, la première étape de l’investigation consiste à identifier des lésions cohérentes à l’examen clinique (Figure 1), puis de faire un prélèvement cutané et une cytologie. Il est important de noter que l’identification de staphylocoques à partir d’un site non stérile (comme la peau ou le conduit auditif) ne confirme pas une infection mais seulement la présence de la bactérie sur le site testé. L’infection bactérienne sera confirmée par la cytologie, après un prélèvement approprié sur une lésion cutanée, montrant la phagocytose des bactéries par les neutrophiles ou les macrophages (Figures 2 et 3).

Comment identifier un SMR ? 

Une fois l’infection bactérienne confirmée par la cytologie, un antibiogramme peut être réalisé pour déterminer l’espèce bactérienne en cause et établir la sensibilité aux antimicrobiens systémiques. Notons que les panels de sensibilité de routine ne fournissent pas d’informations quant à la sensibilité aux antimicrobiens topiques. Un antibiogramme sera fait dans tous les cas où des antimicrobiens systémiques sont jugés nécessaires au traitement. La morphologie des bactéries phagocytées observées à la cytologie doit correspondre à celle de la bactérie cultivée, afin de vérifier si la bactérie responsable de l’infection est la même que celle qui a été cultivée. 

Comme pour une infection bactérienne classique, un SMR peut être identifié grâce à un prélèvement aseptique à l’aide d’un écouvillon bactériologique stérile. L’échantillon sera placé dans un milieu de transport adapté aux bactéries aérobies (par exemple, le milieu de transport Amies) avec ou sans charbon pour un antibiogramme de routine. Un test PCR vis-à-vis de mecA constitue le test de référence pour identifier une résistance à la méthicilline 10 mais il n’est pas toujours disponible dans les laboratoires privés et le diagnostic est donc généralement basé sur la culture sélective. L’antibiogramme peut être utilisé pour confirmer la présence du SMR dans l’une des deux situations suivantes : au site de l’infection ou aux sites de portage de staphylocoques (c’est-à-dire, lors de l’évaluation du statut du porteur).

1. Lors de suspicion de SMR, l’antibiogramme doit être réalisé au site de l’infection. Pour une infection bactérienne susceptible d’être traitée de manière adéquate par un antimicrobien topique (soit la majorité des infections bactériennes cutanées et auriculaires), la culture permet de déterminer la présence d’un SMR/SPRM et de mettre en place un contrôle approprié pour l’infection. Identifier des facteurs de risque de développement d’un SMR peut inciter le clinicien à effectuer des tests (Tableau 1). L’un des principaux facteurs de risque de portage d’un SPRM est l’exposition antérieure aux antibiotiques, de sorte qu’un antibiogramme doit être envisagé chez tout patient présentant une infection bactérienne et qui a récemment reçu un traitement antibiotique, quel qu’en soit le motif. Il est prouvé que de nombreuses familles d’antibiotiques sélectionnent les SMR et qu’un SPRM peut être isolé sur les sites de portage, même après la guérison d’une pyodermite à SMR 11. L’utilisation empirique d’antimicrobiens doit donc être évitée, sauf en cas de risque vital ou si retarder le traitement risque d’aggraver la morbidité.

 

2. Lorsqu’une infection à SMR est confirmée chez un animal, il est prudent d’évaluer l’importance du portage sur les sites privilégiés par le SMR. Le portage en soi n’implique pas le besoin de décontamination des sites mais connaître sa présence est important pour contrôler l’infection car un chien porteur peut excréter et transmettre la bactérie à partir d’autres sites que le site d’infection. Pour ce type de dépistage d’un SMR, la cytologie n‘est pas nécessaire : la seule présence du SMR permet de confirmer le portage. Trois écouvillons bactériologiques (provenant de la muqueuse nasale, de la muqueuse gingivale et de la région périanale) peuvent être regroupés dans l’échantillon soumis à la culture. Un résultat positif indique qu’un SMR est présent dans un ou plusieurs des sites de portage. Dans la majorité des cas, une décontamination active n’est pas nécessaire et un antibiogramme à partir des sites de portage n’est donc pas requis ; lorsqu’il est réalisé, il indique cependant qu’environ 80 % des Staphylococcus spp. isolés sont identiques à ceux des pustules situées sur des régions corporelles éloignées 14. Certains chiens, en particulier ceux qui vivent dans des environnements où des protocoles d’hygiène stricts ne sont pas suivis, peuvent être porteurs de SPRM pendant plus de 12 mois 15.

 

Que faire avec les animaux porteurs ?

Les animaux porteurs sont des individus dont les sites de portage de staphylocoques (muqueuses nasales et orales, région périanale) sont colonisés par un SMR, en l’absence d’infection active ailleurs sur le corps. Les chiens peuvent être longtemps porteurs de SPRM, mais ne sont que temporairement (quelques jours à quelques semaines) porteurs et excréteurs de SARM. Chez les humains, on ne réalise pas de tests pour identifier les porteurs asymptomatiques de SARM mais les personnes à risque d’infection (par exemple, celles qui doivent subir une intervention chirurgicale) sont testées et décontaminées le cas échéant. La décontamination a également lieu en présence de personnes à haut risque dans le même foyer ou d’infections récurrentes chez un membre du foyer 16. En médecine vétérinaire, il convient d’adopter un système proactif de testage chez les chiens risquant d’être infectés par un SMR et, comme chez les humains, les patients programmés pour des opérations lourdes (en particulier lors de pose d’implants permanents) doivent être testés et décontaminés si nécessaire.

Dépister systématiquement un portage chez les patients qui ont guéri d’une infection par un SMR est parfois recommandé car, comme indiqué ci-dessus, les chiens peuvent excréter le SPRM jusqu’à un an après la résolution de l’infection. Dans les pays où la prévalence du SPRM est faible, il est judicieux de tenter de réduire l’excrétion du SPRM en recourant à des mesures de contrôle environnemental et à un traitement antimicrobien des sites de portage, jusqu’à obtenir deux dépistages consécutifs négatifs (3 semaines entre les tests est un intervalle raisonnable) 16.

Contrôle de l’infection à la clinique

Un certain nombre d’études ont montré que les équipes vétérinaires présentaient un risque plus élevé de portage de SARM et de SPRM que la population générale 17. Il est donc essentiel que des protocoles cliniques soient mis en place pour prévenir le transfert et l’infection par un SMR dans l’équipe et chez les patients. Des mesures simples peuvent être employées pour réduire la transmission de SMR entre les patients et les soignants, que ce soit par contact direct ou indirect. Les soignants peuvent réduire activement la propagation des bactéries en se lavant les mains soigneusement avec de l’eau et du savon ou en utilisant un désinfectant hydro-alcoolique pour les mains lorsque le lavage des mains n’est pas possible 16. 

Le nettoyage et la désinfection sont nécessaires pour réduire la contamination environnementale par les SMR. Parmi les désinfectants couramment utilisés en pratique vétérinaire, ceux contenant des ammoniums quaternaires et du peroxyde d’hydrogène sont actifs contre Staphylococcus spp. 16. Il est important d’éliminer toutes les matières organiques sur les surfaces grâce à un nettoyage de routine avant d’utiliser un désinfectant car celui-ci ne peut pas diffuser à travers les débris organiques et les biofilms ; un SMR peut donc survivre dans ces microenvironnements. 

Lors de la prise en charge de patients présentant une infection active ou un portage de SMR, le protocole suivant peut être utilisé pour réduire le risque de transmission directe d’un SMR, ainsi que la contamination environnementale :

• Le patient doit être vu en fin de journée et attendre à l’extérieur de la clinique jusqu’à la consultation. 
• Les plaies infectées doivent être couvertes avant d’entrer dans la clinique.
• Le patient doit être conduit directement en salle de consultation, en évitant si possible la salle d’attente. 
• Le patient sera si possible transporté sur un chariot (afin de réduire le risque de contamination du sol avant qu’il puisse être nettoyé et désinfecté).
• La salle de consultation doit être propre et ne contenir que le matériel nécessaire au patient.
• La salle et le chariot (si utilisés) seront nettoyés et désinfectés immédiatement après la consultation.

 

Un équipement de protection individuelle (EPI) approprié doit être utilisé par le personnel en contact direct avec le patient. Il comprend des gants, un tablier, une blouse ou une combinaison, des protège-manches (s’il n’est pas déjà prévu de garder les bras nus) et des surchaussures. Les vêtements doivent être changés après un contact avec des patients à SMR, sauf si le soignant est entièrement équipé d’un EPI. Les vêtements seront placés dans un sac avant d’être transportés, lavés à 60°C pendant 10 minutes et séchés au sèche-linge si possible 18. Un masque n’est pas nécessaire pour prévenir l’infection respiratoire car la bactérie ne passe pas par voie aérienne, mais il peut être utile pour empêcher les soignants de se toucher le visage, ce qui réduit le risque de colonisation par un SMR 16.

Pour les patients hospitalisés infectés par un SMR, les mesures suivantes peuvent être prises pour minimiser le risque de sa transmission au personnel et aux autres patients, ainsi que la contamination de l’environnement :

• Les sites d’infection par le SMR du patient doivent être couverts d’un pansement imperméable.
• Le chien sera hébergé isolément.
• Le nombre de personnes en contact avec le chien sera réduit au minimum et elles doivent porter un EPI (voir ci-dessus).
• Si le chien doit être déplacé, un chariot sera utilisé pour éviter de contaminer les sols.
• Les gants doivent être changés après avoir retiré le pansement d’une plaie infectée, avant de poser un pansement propre.

Contrôle de l’infection à la maison

La gestion à domicile des patients atteints de SMR lance plusieurs défis car l’animal et son environnement sont des réservoirs potentiels d’infection pour les personnes et les autres animaux autour. De plus, le nettoyage et la désinfection sont souvent plus difficiles à réaliser à domicile que dans un environnement médical. Cependant, la gestion d’une infection à SMR et la décontamination naturelle sont réalisables à la maison ; cela est généralement préférable à l’hospitalisation car le risque de passage de la bactérie à un grand nombre de personnes et aux patients potentiellement à haut risque est ainsi réduit.

Chez les personnes en bonne santé, le risque d’infection par le SPRM est faible mais les personnes immunodéprimées et celles présentant des plaies ouvertes ou chirurgicales courent de plus grands risques. Elles doivent être conseillées sur la manière de réduire le risque d’infection et être invitées à consulter leur médecin pour obtenir plus d’aide. Dans la mesure du possible, il convient d’éviter tout contact entre le patient, son environnement et une personne à haut risque. Sinon, il faut tenter de limiter les contacts directs en logeant l’animal et la personne à haut risque dans des endroits différents de la maison. Voici quelques mesures qui peuvent être prises pour minimiser la transmission domestique :

• Laver quotidiennement le couchage et les jouets ; ces objets ont été associés à l’infection et au portage de SMR chez les animaux de compagnie 16.
• Appliquer du gel hydro-alcoolique sur les mains et se laver les mains après un contact avec l’animal. 
• Empêcher l’animal de lécher les gens. 
• Si d’autres chiens du foyer doivent être sortis, les tenir en laisse et éviter les zones où d’autres animaux sont susceptibles d’être rencontrés, comme les parcs à chiens.
• Enlever rapidement les déjections et se laver les mains ensuite.
• Utiliser des gants et autres équipements de protection individuelle pour intervenir sur le site de l’infection.
• Nettoyer et désinfecter fréquemment l’environnement de l’animal. Envisager de l’isoler dans une zone de la maison facile à nettoyer. 
• Interdire à l’animal de dormir sur le lit du propriétaire.

 

Options thérapeutiques lors d’infection à SMR

Traiter l’infection peut être difficile en raison du nombre réduit de médicaments antimicrobiens utilisables et des protocoles obligatoirement stricts pour contrôler l’infection. Malgré cela, le pronostic de guérison d’une infection par un SMR est identique à celui d’une infection par une bactérie sauvage, à condition que toute affection sous-jacente prédisposant à l’infection (une dermatite atopique par exemple) puisse être traitée 16. Le choix de l’agent antimicrobien dépend de la gravité de l’infection (superficielle ou profonde) et de son extension (localisée ou étendue) (Tableau 2). Un traitement antimicrobien topique doit être envisagé pour toutes les infections bactériennes cutanées car les concentrations locales obtenues sont plus élevées qu’avec les antimicrobiens systémiques.

 

Traitement topique

Comme pour toute infection bactérienne superficielle cutanée ou auriculaire, le traitement de première intention de l’infection par un SMR passe par un antimicrobien topique, par exemple, la chlorhexidine à 2-4 %, qui est efficace contre un SMR in vivo 19. Une étude a montré une nette amélioration des signes cliniques chez sept chiens sur dix atteints de pyodermite superficielle, lavés avec un shampooing à base de chlorhexidine à 3 % pendant 10 minutes, 2 à 3 fois par semaine pendant 21 jours 20. Ce traitement serait approprié pour une pyodermite superficielle causée par un SMR. La chlorhexidine topique est aussi disponible dans le commerce sous forme de lingettes, de mousses et de sprays. L’utilisation quotidienne de ces produits peut compléter les shampooings et accélérer la résolution de l’infection ; certains propriétaires les trouvent également plus faciles à utiliser. 

Un autre antiseptique topique s’est révélé efficace contre les SMR, l’hypochlorite de sodium (NaOCl), l’ingrédient actif de l’eau de javel. In vitro, une solution d’hypochlorite de sodium à 6,15 % a montré son activité bactéricide contre les SPRM à des dilutions comprises entre 1 : 32 et 1 : 265 21. L’eau de javel non parfumée peut être utilisée une à deux fois par semaine, lors du rinçage suivant le shampooing : 5 mL d’eau de Javel à 5 % seront par exemple dilués dans 2 litres d’eau pour le rinçage. Le NaOCl est le sel de sodium de l’acide hypochloreux (HOCl), un agent oxydant largement utilisé comme désinfectant et disponible commercialement en sprays et en gels aqueux pour traiter les infections cutanées chez les animaux. Dans une étude pilote in vitro, l’acide hypochloreux s’est révélé efficace contre les SPRM, les Escherichia coli productrices de β-lactamase à spectre large et les MRA associées à P. aeruginosa 22.

Les effets indésirables graves d’un traitement topique sont rares ; ils se limitent à des réactions d’hypersensibilité aiguë et à des dermatites de contact. Cependant, des shampooings réguliers à la chlorhexidine et des rinçages au NaOCl peuvent dessécher excessivement la peau, nécessitant l’utilisation d’un shampooing hydratant ou d’un conditionneur. 

Traitement systémique

Pour les pyodermites bactériennes profondes ou les infections qui ont peu de chances de répondre au seul traitement topique (par exemple, une pyodermite bactérienne superficielle étendue chez un animal immunodéprimé), des antimicrobiens systémiques sont généralement indiqués. Ce type de traitement exerce une pression de sélection sur les bactéries responsables de l’infection mais aussi sur le microbiote cutané et intestinal. Pour cette raison, il est recommandé de choisir un antimicrobien au spectre le plus étroit possible et de l’utiliser pendant la période minimale nécessaire à la résolution de l’infection bactérienne, pour réduire le risque de développement et d’excrétion d’une MRA chez d’autres micro-organismes. Lorsque des antimicrobiens systémiques sont jugés nécessaires, le choix du médicament sera toujours guidé par les tests de sensibilité, et des antimicrobiens topiques seront utilisés en complément pour accélérer la résolution de l’infection et réduire le besoin de médicaments systémiques. Le cas échéant, les antimicrobiens topiques peuvent être considérés comme un traitement de première intention et seront administrés en attendant les résultats des tests de sensibilité. En complément des antimicrobiens, des anti-inflammatoires peuvent aussi être utiles dans certains cas, en particulier pour résoudre les infections cutanées qui concernent le conduit auditif. Lorsque l’infection est consécutive à une inflammation cutanée ou si une inflammation sévère est présente en raison d’une maladie chronique, un traitement à court-terme par des corticostéroïdes systémiques ou topiques peut être bénéfique chez les animaux immunocompétents.

Les preuves concernant la durée optimale de traitement d’une infection à SMR sont actuellement limitées. Un nouvel antibiogramme peut être effectué sur les sites de portage à la fin du traitement pour surveiller la réponse, et il sera renouvelé au plus tôt tous les sept jours. Il est actuellement préconisé de traiter une pyodermite superficielle pendant trois semaines, (ou une semaine après la résolution clinique) et pendant quatre à six semaines lors de pyodermite profonde (ou deux semaines après la résolution clinique) 16.

 

Comment contrôler le biofilm ?

L’un des nombreux mécanismes de défense des staphylocoques est leur capacité à produire un biofilm. Cela peut gravement gêner le traitement des infections à SMR, en particulier celles qui touchent les plis cutanés, les conduits auditifs et les implants chirurgicaux. Les biofilms sont formés par une communauté de staphylocoques qui se développent au sein d’une matrice extracellulaire protectrice, servant de barrière physique entre les bactéries et les agents antimicrobiens systémiques et topiques. En médecine humaine, plusieurs initiatives ont été prises pour tenter de combattre les biofilms, notamment en retirant les implants et les corps étrangers infectés, ainsi qu’en administrant des antimicrobiens topiques et systémiques à forte dose. Éliminer physiquement le biofilm en lavant, essuyant ou rinçant est indispensable à la résolution de l’infection. De nouveaux traitements sont actuellement à l’étude, reposant notamment sur des chélateurs de métaux tels que l’acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA), les enzymes, les substances phytochimiques et les bactériophages, mais des études supplémentaires sont nécessaires 23. La N-acétylcystine en topique est utilisée pour perturber le biofilm en médecines vétérinaire et humaine. Disponible sous forme de solution, en association avec le tris-EDTA, elle peut être utilisée pour rincer la peau et les oreilles afin de décomposer le biofilm avant d’utiliser un agent antimicrobien. La N-acétylcystine et le tris-EDTA se sont révélés être des agents efficaces in vitro contre le biofilm de S. pseudintermedius et P. aeruginosa 24.

Conclusion

La gestion et la prévention à long terme d’une infection à staphylocoque résistant à la méthicilline (SMR) nécessitent d’identifier et de contrôler tout processus pathologique primaire prédisposant à une infection bactérienne. Il n’existe pas de consensus fondé sur des preuves à propos de l’utilisation d’agents antimicrobiens pour prévenir une infection à SMR, mais les antimicrobiens systémiques favorisent le développement des infections à SMR et ils doivent donc être évités, sauf en cas de force majeure. Bien qu’une résistance aux agents antimicrobiens topiques soit possible, l’utilisation régulière de ces traitements peut aider à prévenir la prolifération bactérienne et l’infection chez les animaux sensibles. Le succès du traitement à long terme est indissolublement lié à celui de la cause sous-jacente de l’infection ; si celle-ci peut être identifiée et contrôlée avec succès, le pronostic est généralement bon. Si la maladie sous-jacente n’est pas traitée, une infection par un SMR risque de récidiver.