Infecciones cutáneas por estafilococos multirresistentes

 

Introducción

Las infecciones por estafilococos multirresistentes (SMR) son frecuentes tanto en medicina humana como veterinaria y suponen un reto, no solo a nivel individual, sino también a nivel comunitario. Prevenir la colonización y la infección por SMR es importante para la salud de los pacientes y del personal de la clínica, así como para la salud pública en general. En los últimos años se ha publicado mucha información sobre los factores de riesgo para la aparición de SMR, las pruebas para detectar SMR y el tratamiento a seguir. En este artículo se ofrece una revisión práctica y general sobre la infección por SMR en perros, incluyendo la realización de pruebas, las implicaciones en el hogar y el entorno de la práctica veterinaria y las estrategias terapéuticas para resolver la infección y prevenir la reinfección.

El contexto de Staphylococcus spp. 

 
Staphylococcus es un género de bacterias Gram-positivas con forma de cocos que se pueden clasificar en diferentes grupos. En el ámbito veterinario los grupos más significativos de Staphylococcus son los coagulasa positivos S. intermedius (S. pseudintermedius, S. delphini and S. intermedius) y S. aureus 1.

S. pseudintermedius es la bacteria que se aísla con más frecuencia en perros sanos, encontrándose en proporciones elevadas (en orden decreciente) en la mucosa oral, la piel perianal, la mucosa nasal y la región inguinal 1. Se ha demostrado que en los perros con dermatitis atópica la colonización es mayor que en los perros sanos 2. S. aureus es una bacteria comensal de la piel y la nasofaringe del ser humano y, al igual que S. pseudintermedius, también puede convertirse en un patógeno oportunista 3. 

La colonización y la consiguiente infección por estafilococos se produce por la adhesión bacteriana a los corneocitos. Se sabe que S. pseudintermedius se adhiere con mayor afinidad al corneocito canino que al humano 1, mientras que S. aureus tiene una menor afinidad por el corneocito canino que por el humano y se cree que la presencia nasal de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) en el perro puede resolverse rápidamente sin tratamiento 4. La transmisión de S. pseudintermedius del perro al ser humano es posible, pero poco frecuente. Tras la adhesión a los corneocitos se produce la diseminación de estafilococos, tanto sensibles como resistentes, a través de la dispersión de células de descamación al ambiente y, por tanto, es importante implementar medidas para controlar la infección activa e incluso la simple colonización de SMR.

¿Cómo se define la multirresistencia? 

El término “multirresistencia” no se refiere únicamente a los estafilococos, sino a cualquier bacteria que muestre resistencia a tres clases diferentes de antibióticos como mínimo (uno o varios de cada clase); por ejemplo, S. pseudintermedius mostrando resistencia a la cefalexina, la clindamicina y la doxiciclina, o Pseudomonas aeruginosa mostrando resistencia a la marbofloxacina (o enrofloxacina), gentamicina y polimixina B 5. El término estafilococo resistente a la meticilina hace referencia a un grupo de estafilococos genéticamente diferentes con resistencia a los antibióticos β-lactámicos. La resistencia se debe al gen mecA que codifica una proteína fijadora de penicilinas (PBP2a) involucrada en la síntesis de la pared celular bacteriana. La PBP2a es una transpeptidasa con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos que otras transpeptidasas 6 y el gen mecA confiere resistencia frente a la mayoría de antibióticos β-lactámicos como la meticilina, la penicilina y la mayoría de las cefalosporinas. El SARM se hace multirresistente debido a la acumulación de varios genes resistentes alrededor del gen mecA, en el denominado “cassette” bacteriano (SCCmec) 7.

En el ser humano existen dos vías principales de infección por SARM: la asociada a la hospitalización y la adquirida en la comunidad. Las infecciones hospitalarias son las nosocomiales (adquiridas durante la hospitalización del paciente o durante una intervención médica) mientras que las adquiridas en la comunidad se producen en pacientes sin que exista un contacto relacionado con la atención médica, presentando este SARM un genotipo y fenotipo diferentes 8. En el perro, las infecciones cutáneas por SARM son mucho menos frecuentes que las infecciones por S. pseudintermedius resistente a la meticilina (SPRM) 9. 

¿Cómo se identifica y trata la multirresistencia?

Siempre que se sospeche una infección por bacterias multirresistentes se deben tomar ciertas medidas para proteger la salud y el bienestar del paciente, los clientes, el personal y otros animales que puedan tener contacto directo o indirecto con la bacteria. Una vez confirmada la infección en la citología, se podrá determinar mediante el cultivo y las pruebas de sensibilidad (PS) si existe un organismo multirresistente. Cuando la infección esté producida por un Staphylococcus multirresistente se debe establecer el estado del portador, tomando muestras de las localizaciones portadoras de estafilococos. Posteriormente, se deben implementar medidas para controlar eficazmente la infección y reducir la diseminación de SMR, en el hogar y en la clínica veterinaria, con el objetivo de minimizar el riesgo de transmisión a otros animales y personas. Por último, se debe elegir un tratamiento apropiado que resuelva eficazmente la infección, evitando a la vez el desarrollo de nuevas resistencias antimicrobianas. 

¿Cómo se confirma la infección? 

El primer paso en la investigación de una posible infección bacteriana cutánea consiste en la identificación de las lesiones compatibles durante la exploración física (Figura 1), seguido de la toma de muestras de la piel para el estudio citológico. Es importante tener en cuenta que la presencia de estafilococos en cultivos procedentes de áreas del cuerpo no estériles (como la piel o el conducto auditivo) no confirma una infección. La infección bacteriana se confirma cuando en la citología se evidencia la fagocitosis de bacterias por neutrófilos y/o macrófagos en una muestra, obtenida correctamente, de una lesión cutánea (Figuras 2 y 3).

¿Cómo se realiza la prueba para SMR?

Una vez que en la evaluación citológica se ha confirmado una infección bacteriana, se puede realizar un cultivo y PS para determinar las especies implicadas y su sensibilidad a los antimicrobianos sistémicos. Cabe señalar que las pruebas rutinarias de sensibilidad no proporcionan información sobre la sensibilidad a antimicrobianos tópicos. Las pruebas de sensibilidad se deben realizar siempre que sea necesario el tratamiento con antimicrobianos sistémicos. Para comprobar que la bacteria causante de la infección sea la misma que la del cultivo, la morfología de la bacteria fagocitada observada en la citología debe coincidir con la morfología de la bacteria del cultivo. 

Al igual que las infecciones bacterianas convencionales, las infecciones por SMR también se pueden identificar en muestras obtenidas asépticamente con un hisopo estéril. La muestra se debe enviar al laboratorio en un medio de transporte adecuado para las bacterias aerobias (p. ej., medio de transporte Amies), con o sin carbón, para el cultivo y las PS rutinarias. La prueba de elección para la identificación de resistencia a la meticilina es la PCR que detecta el gen mecA 10, pero no todos los laboratorios disponen de esta prueba, por lo que el diagnóstico se suele basar en el cultivo selectivo. El cultivo y las PS se pueden utilizar para confirmar la infección por SMR, bien sea en el lugar de la infección y/o en localizaciones portadoras de estafilococos (es decir, al valorar el estado del portador).

1. Ante la sospecha de infección por SMR, el cultivo y las PS deben realizarse en el lugar de la infección. En las infecciones bacterianas en las que la antibioterapia tópica probablemente sea adecuada (es decir, la mayoría de las infecciones bacterianas de la piel y el oído), el cultivo permitirá determinar la presencia de SMR, informando sobre el control más adecuado de la infección. Reconocer los factores de riesgo para el desarrollo de multirresistencias o de resistencia a la meticilina ayudará al veterinario a realizar las pruebas más adecuadas (Tabla 1). Uno de los factores de riesgo más importantes de colonización por SPRM es la exposición previa a antibióticos, por lo que siempre se debe considerar el cultivo y las PS en cualquier paciente con una infección bacteriana y, que por el motivo que sea, haya recibido recientemente un tratamiento antibiótico. Se ha demostrado que numerosas clases de antibióticos seleccionan multirresistencias y que, incluso después de la resolución de una pioderma por una bacteria multirresistente, se pueden aislar SPRM en las localizaciones portadoras 11. Por tanto, se debe evitar el uso empírico de antimicrobianos a no ser que exista un riesgo vital o una morbilidad significativa por el retraso en el tratamiento.

 

2. En animales con una infección confirmada por SMR, lo más adecuado es valorar la colonización en las localizaciones portadoras de SMR. La colonización por sí sola no indica que se deba descontaminar, pero es importante conocer su existencia para controlar la infección; un perro colonizado tiene el potencial de diseminar y transmitir bacterias de localizaciones diferentes a las del lugar de la infección. En cuanto a las pruebas a realizar en esta situación, no es necesaria la citología, puesto que basta evidenciar la presencia de SMR para confirmar la colonización. Para realizar el cultivo se puede enviar una muestra con la mezcla de tres hisopos bacteriológicos de la mucosa nasal, de la mucosa gingival y de la piel perianal. Un resultado positivo indica la presencia de SMR en una o más localizaciones portadoras. Como en la mayoría de los casos la descolonización activa no es necesaria, tampoco es necesario realizar PS en las localizaciones portadoras, aunque cuando se han realizado PS, alrededor del 80% de las especies de Staphylococcus aisladas en las localizaciones portadoras son las mismas que las de las pústulas de localizaciones distantes 14. Algunos perros, particularmente los que viven en entornos sin protocolos estrictos de higiene, pueden ser portadores de SPRM durante más de 12 meses 15.

 

¿Qué papel juegan los animales portadores?

Los animales portadores son individuos que en las localizaciones portadoras de estafilococos (la mucosa nasal y la oral, la piel perianal) tienen colonias de SMR sin que exista una infección activa en cualquier otra parte del cuerpo. Los perros pueden ser portadores de SPRM a largo plazo, pero solo son portadores y diseminadores de SARM a corto plazo (días a semanas). En medicina humana no se realizan pruebas para identificar a las personas asintomáticas portadoras de SARM, pero sí se realizan pruebas cuando existe riesgo de infección (p. ej. en la preparación para una cirugía) y se descolonizan según corresponda. La descolonización también se realiza cuando conviven en el mismo hogar personas de alto riesgo o cuando un miembro de la familia presenta infecciones recurrentes 16. En medicina veterinaria se debe adoptar un enfoque proactivo y realizar pruebas a los pacientes con riesgo de infección por SMR, y al igual que en medicina humana, a los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones complicadas (particularmente cirugías de implantes permanentes) realizando la correspondiente descolonización en caso necesario.

A veces está recomendado realizar pruebas rutinarias para determinar el estado de portador en pacientes recuperados de una infección por SMR puesto que, como se ha indicado anteriormente, los perros pueden diseminar SPRM hasta un año después de la resolución de la infección. En países con una prevalencia baja de SPRM es recomendable tomar las medidas adecuadas para el control del entorno y realizar un tratamiento antimicrobiano de las localizaciones portadoras hasta obtener dos resultados negativos consecutivos (un tiempo razonable entre pruebas es de 3 semanas) para reducir la diseminación de SPRM 16.

Control de la infección en la clínica

En varios estudios se ha identificado que el personal veterinario tiene más riesgo de ser portador de SARM y de SPRM que la población general 17. Por lo tanto, es esencial que existan protocolos en la clínica para prevenir la transmisión y la infección por SMR en el personal de la clínica y en los pacientes. Se pueden implementar unas medidas sencillas para reducir tanto la transmisión directa de SMR entre pacientes y el personal, como la indirecta a través de fómites. Una medida que ha demostrado reducir activamente la propagación de bacterias consiste en lavarse las manos con agua y jabón, o si no es posible, utilizar un desinfectante de manos a base de alcohol 16.

Para reducir la contaminación ambiental con SMR es necesario limpiar y desinfectar. Se ha demostrado que, entre los desinfectantes utilizados con más frecuencia en la clínica veterinaria, los que contienen amonio cuaternario y peróxido de hidrógeno son eficaces frente a Staphylococcus spp. 16. Antes de aplicar el desinfectante es importante realizar una limpieza rutinaria de las superficies para eliminar cualquier resto de materia orgánica, ya que los desinfectantes no pueden filtrarse a través de desechos orgánicos y biopelículas o biofilms y los SMR pueden sobrevivir en estos microambientes.

Para reducir el riesgo de transmisión directa y la contaminación ambiental de SMR en pacientes ambulatorios con una infección activa y/o portadores de SMR se puede utilizar el siguiente protocolo:

• El paciente se debe atender al finalizar el día y debe esperar fuera de la clínica hasta pasar a la consulta.
• Las heridas infectadas se deben cubrir antes de entrar en la clínica.
• El paciente debe pasar directamente a la consulta, evitando quedarse en la sala de espera en la medida de lo posible.
• Si es posible el paciente se debe transportar en un trolley o transportín para reducir la posible contaminación del suelo antes de limpiarlo y desinfectarlo. 
• La consulta debe estar limpia y solo se debe disponer del material necesario para explorar al paciente. 
• Nada más terminar la consulta se debe limpiar y desinfectar la consulta (y el transportín/trolley en caso de usarlo).

Todo el personal en contacto directo con el paciente debe utilizar un equipo de protección personal (EPP) adecuado. Este equipo consiste en guantes, delantal/bata/mono, protectores de mangas (si no está cubierto el brazo por debajo del codo) y cubrezapatos. El personal se debe cambiar de ropa tras haber estado en contacto con pacientes con SMR, a menos que se hayan protegido completamente con un EPP. La ropa se debe guardar inmediatamente en una bolsa, se lava a 60 ° C durante 10 minutos y si es posible se seca en secadora 18. Las mascarillas no son necesarias para evitar una infección respiratoria, ya que las bacterias no se transmiten por el aire, pero pueden ser útiles para evitar que el personal se toque la cara y, por lo tanto, reducir el riesgo de colonización por SMR 16.

En pacientes hospitalizados con SMR se pueden tomar las siguientes medidas para minimizar el riesgo de transmisión de SMR al personal de la clínica y a otros pacientes, así como la contaminación ambiental: 

• Las áreas infectadas con SMR se deben cubrir con una venda o apósito impermeables.
• El paciente debe mantenerse en una sala aislada. 
• Se debe reducir al mínimo el número de personas que atiendan al paciente y deben llevar puesto un EPP (antes descrito).
• Para trasladar al paciente se debe utilizar un trolley/transportín para evitar la contaminación del suelo.
• Tras retirar el vendaje de heridas infectadas y antes de poner uno nuevo es necesario cambiar los guantes.

Control de la infección en casa

El manejo del paciente con SMR en el hogar plantea varios desafíos, ya que tanto el animal como el entorno son posibles reservorios de la infección para las personas y demás animales en contacto con él. Los protocolos de limpieza y desinfección también suelen ser más difíciles de llevar a cabo en el hogar que en el entorno clínico. No obstante, las infecciones por SMR también se pueden manejar en el hogar y se puede conseguir la descolonización natural. Además, es preferible que el animal no esté hospitalizado, ya que en el hogar el número de personas y los pacientes de alto riesgo que se puedan infectar es menor.

En las personas sanas el riesgo de infección por SPRM es bajo, pero en personas inmunodeprimidas, con heridas abiertas o heridas quirúrgicas, el riesgo de infección es mayor, por lo que a estas personas se les debe aconsejar sobre cómo reducir el riesgo de infección, siendo recomendable que consulten con su médico. Siempre que sea posible, se debe evitar el contacto directo con el paciente, su entorno y con cualquier persona de alto riesgo. Si esto no es posible, el animal y la persona de alto riesgo deben estar separados y mantenerse en diferentes áreas del hogar. Para minimizar la diseminación en el hogar, las medidas que se pueden tomar incluyen:

• Lavar diariamente la ropa de cama y los juguetes de la mascota; son objetos o materiales considerados como posibles fuentes de infección o diseminación de SMR 16.
• Aplicarse gel de manos a base de alcohol o lavarse las manos tras el contacto con la mascota.
• Evitar que la mascota lama a las personas.
• Utilizar la correa al pasear con otros perros del hogar, todos deben ir sujetos y se deben evitar los lugares donde se junten con otros animales, como los parques. 
• Recoger las heces rápidamente y lavarse las manos.
• Utilizar guantes (u otras partes del EPP) al manipular el área infectada.
• Limpieza y desinfección frecuente del entorno del animal – considerar el aislamiento del animal en un área de la casa que sea fácil de limpiar. 
• Evitar que el animal duerma en la cama con su propietario.

Opciones para el tratamiento de infecciones por SMR

El tratamiento de este tipo de infecciones puede suponer un desafío, debido al reducido número de antimicrobianos que se pueden utilizar y a la necesidad de instaurar un estricto protocolo para el control de la infección. A pesar de esto, el pronóstico para la recuperación de una infección por SMR es el mismo que el de la infección por una cepa salvaje, siempre que se pueda tratar cualquier enfermedad subyacente que predisponga a la infección (por ejemplo, una dermatitis atópica) 16. La elección del antimicrobiano depende de la gravedad de la infección (de superficie, superficial o profunda) y la extensión (localizada o generalizada) (Tabla 2). El tratamiento tópico antimicrobiano se debe considerar en todas las infecciones bacterianas cutáneas, puesto que se alcanza una mayor concentración local que con los antimicrobianos sistémicos.

 

Tratamiento tópico

Al igual que con cualquier infección bacteriana superficial de la piel o el oído, el tratamiento de primera elección para la infección por SMR se basa en antimicrobianos tópicos, como la clorhexidina al 2-4%, cuya eficacia frente a SMR se ha demostrado in vivo 19. En un estudio se demostró una mejoría notable de los signos clínicos en 7 de 10 perros con pioderma superficial tras instaurar un tratamiento a base de baños utilizando un champú con clorhexidina al 3% durante 10 minutos, 2-3 veces a la semana durante 21 días 20. Esta pauta puede ser útil para piodermas superficiales en la que estén involucrados SMR. También existen presentaciones de clorhexidina tópica en apósitos, geles, espumas y sprays; estos productos se pueden utilizar como medida adicional al baño, pueden contribuir a una resolución más rápida de la infección y resultan fáciles de utilizar para algunos propietarios. 

Otro antiséptico tópico que ha demostrado ser eficaz frente a SMR es el hipoclorito de sodio (NaOCl), ingrediente activo de la lejía. En un estudio in vitro se ha demostrado la acción bactericida frente a SMR de una solución al 6,15% de hipoclorito de sodio en diluciones comprendidas entre 1:32 y 1:265 21. La lejía doméstica no perfumada se puede utilizar diluida (por ejemplo, 5 ml de lejía al 5% en 2 litros de agua) después del champú habitual como enjuague una o dos veces a la semana. El NaOCl es la sal sódica del ácido hipocloroso (HOCl), un agente oxidante ampliamente utilizado como desinfectante, disponible en spray e hidrogel para el tratamiento de infecciones cutáneas en animales. En un estudio piloto in vitro se ha demostrado que el HOCl es eficaz contra SPRM, Escherichia coli productora de β-lactamasa de amplio espectro y P. aeruginosa MR 22.

Los efectos adversos graves del tratamiento tópico son poco frecuentes y se limitan a reacciones de hipersensibilidad aguda y dermatitis de contacto. Sin embargo, la piel puede secarse en exceso como consecuencia del uso frecuente de champús con clorhexidina y/o enjuagues con NaOCl por lo que puede ser necesario utilizar un champú hidratante o un acondicionador en spray.

Tratamiento sistémico

Para las piodermas bacterianas profundas o las infecciones con poca probabilidad de respuesta al tratamiento tópico único (p. ej.; una pioderma superficial generalizada en un animal inmunodeprimido) suele estar indicado el uso de antimicrobianos sistémicos. El tratamiento sistémico ejerce una presión selectiva sobre las bacterias responsables de la infección y sobre la microbiota digestiva y cutánea. Por tanto, para evitar el riesgo de desarrollo y diseminación de organismos más resistentes es recomendable utilizar el antimicrobiano con el espectro de acción más estrecho y durante el tiempo mínimo necesario para resolver la infección. Cuando sea necesario el tratamiento sistémico, el antibiótico de elección se debe basar siempre en las pruebas de sensibilidad y se debe acompañar del tratamiento antimicrobiano tópico para acelerar la resolución de la infección y reducir la necesidad de la administración sistémica. En caso necesario, se puede considerar el tratamiento antimicrobiano tópico como el de primera línea y se debe instaurar mientras se esperan los resultados de las pruebas de sensibilidad. Además de los antimicrobianos, también pueden resultar útiles en algunos casos los antiinflamatorios, particularmente en infecciones del canal auditivo. En algunos casos en los que la infección se produce como consecuencia de una inflamación cutánea y/o existe una inflamación grave debido a una enfermedad crónica puede ser útil el tratamiento sistémico y/o tópico a corto plazo con corticoesteroides a dosis antiinflamatorias en animales inmunocompetentes.

Actualmente no existe suficiente evidencia sobre la duración necesaria para el tratamiento de las infecciones por SMR. Al finalizar un ciclo de tratamiento se puede hacer un seguimiento, repitiendo PS en las localizaciones portadoras, no antes de los siete días. Las recomendaciones actuales sobre la duración del tratamiento de la pioderma superficial es de tres semanas, o una semana después de la resolución clínica y para la pioderma profunda, de cuatro a seis semanas o dos semanas después de la resolución clínica 16. 

¿Cómo se trata el biofilm?

Uno de los muchos mecanismos de defensa de los estafilococos se basa en la capacidad de producir una biopelícula o biofilm. Esto puede dificultar en gran medida el tratamiento de las infecciones por SMR, especialmente cuando afecta a pliegues cutáneos, conducto auditivo e implantes quirúrgicos. El biofilm es una comunidad donde los estafilococos crecen y se desarrollan integrados en una matriz extracelular protectora, que les sirve como barrera física frente a los agentes antimicrobianos, tanto sistémicos como tópicos. En medicina humana se han aplicado diversos métodos para tratar de combatir estas biopelículas, incluyendo la extracción de implantes y cuerpos extraños infectados y la administración de antimicrobianos tópicos y sistémicos a altas dosis. La eliminación física de la biopelícula mediante el lavado, la limpieza o la irrigación es crucial para resolver la infección. También se están investigando nuevos tratamientos, incluyendo el uso de quelantes de metales (como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), enzimas, fitoquímicos y bacteriófagos, pero todavía se necesitan más estudios 23. La N-acetilcisteína (NAC) tópica se utiliza, tanto en medicina veterinaria como humana por su capacidad para disgregar el biofilm. Está disponible en forma de solución en combinación con tris-EDTA y se usa como enjuague de la piel y los oídos para descomponer el biofilm antes de administrar agentes antimicrobianos. Se ha demostrado in vitro que tanto la NAC como el tris-EDTA son agentes eficaces frente a biofilms de S. pseudintermedius y P. aeruginosa agentes 24.

Conclusión

Para tratar y prevenir a largo plazo una infección por SMR es necesario identificar y tratar cualquier proceso patológico primario que predisponga a la infección bacteriana. Se carece de recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de agentes antimicrobianos para la prevención de infecciones por SMR, pero es sabido que los antimicrobianos sistémicos pueden estimular su desarrollo, por lo que se debe evitar su uso a menos que sea absolutamente necesario. Aunque también se pueden desarrollar resistencias a los antimicrobianos tópicos, este tipo de tratamientos puede ser útil para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano y la infección en animales susceptibles. El éxito del tratamiento a largo plazo está indisolublemente ligado a la causa subyacente de la infección y si se identifica y trata con éxito, el pronóstico generalmente es bueno. Si la enfermedad subyacente no se trata, las infecciones recurrentes por SMR serán más probables.