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Número de edición 31.2 Otros artículos científicos

Tratamiento de las heridas con plasma frío

Fecha de publicación 09/12/2021

Escrito por Christoph J. Klinger

Disponible también en Français , Deutsch , Italiano y English

El tratamiento con plasma frío a presión atmosférica es una tecnología emergente en medicina veterinaria; este artículo describe esta novedosa técnica y cómo puede ser beneficiosa para el paciente canino.

© Christoph Klinger

A portable cold plasma pen.

Puntos clave

El tratamiento con plasma frío es una técnica simple e indolora que elimina eficazmente los agentes infecciosos y acelera el proceso de curación de las heridas. 


Aunque el PFPA puede ser muy eficaz frente a bacterias multirresistentes, no elimina ninguna causa subyacente y no debe sustituir en ningún caso al diagnóstico clínico. 


Introducción

Ante el aumento en todo el mundo del número de infecciones bacterianas y fúngicas resistentes a fármacos, cada vez cobra mayor importancia el desarrollo de alternativas terapéuticas frente a este tipo de agentes infecciosos. El avance hacia el desarrollo de métodos sostenibles físicos, o de otro tipo, que permitan eliminar estos agentes problemáticos parece ser cada vez más esencial y el tratamiento con Plasma Frío a Presión Atmosférica (PFPA) es una técnica de este tipo con una eficacia probada frente a patógenos bacterianos, víricos y fúngicos resistentes a los antibióticos 12345. Esta técnica también permite alterar y controlar numerosos factores que promueven y aceleran la reparación de tejidos, lo que puede resultar especialmente beneficioso en pacientes con trastornos relacionados con la cicatrización de heridas 67. El tratamiento con PFPA se desarrolló originalmente en medicina humana y cada vez cuenta con mayor aceptación en medicina veterinaria, en parte porque es una técnica indolora que se puede aplicar sin sedación 8, aunque debido a la falta de estudios con animales esta técnica todavía es relativamente desconocida. Este artículo ofrece una perspectiva general de este tratamiento con algunos ejemplos prácticos sobre cómo se puede aplicar de forma efectiva esta técnica en las clínicas veterinarias de pequeños animales (Figura 1).

CAPP therapy using an argon gas cold plasma pen.

Figura 1. Tratamiento con PFPA utilizando un dispositivo de plasma frío con gas argón para el tratamiento de una lesión ulcerativa en la oreja de un perro. © Christoph Klinger

 

Principios físicos básicos y modo de acción

El plasma a veces también se conoce como el "cuarto estado de la materia" (después de sólido, líquido y gas) y básicamente consiste en una mezcla gaseosa de iones o electrones libres en un espacio cerrado reducido 9. Algunos ejemplos de este estado se encuentran en la naturaleza, como en los rayos y las auroras boleares, pero el plasma también se puede producir artificialmente, a temperatura ambiente y bajo presión atmosférica normal, por ejemplo, acelerando partículas gaseosas cargadas en un campo electromagnético. Se ha demostrado que el tratamiento con PFPA tiene efectos positivos en la reparación de los tejidos, acelerando el proceso de curación y reduciendo la formación de una cicatriz. Todavía no se comprende del todo el modo de acción, aunque se sabe que el PFPA afecta en gran medida a ciertos factores de crecimiento (p. ej., el FGF-7 para la migración de los queratinocitos), moléculas de señalización antiinflamatorias (p. Ej., TGF-β) y vías de señalización inflamatorias 67891011.

El uso del PFPA se reservó inicialmente para desinfectar heridas y promover la curación de quemaduras en personas, pero actualmente también se utiliza en muchas otras situaciones. Es un tratamiento eficaz para las infecciones cutáneas, tanto simples como complicadas (especialmente por la presencia de patógenos multirresistentes), así como para otros trastornos de cicatrización de heridas, como los que se pueden desarrollar como consecuencia de diabetes 136. Se ha documentado ampliamente su efectividad para combatir patógenos bacterianos, víricos y fúngicos, incluso en caso de formación de biofilms 2359, y debido a su modo de acción físico cualquier resistencia a antibióticos, antimicóticos o antivirales resulta irrelevante. Los estudios han demostrado que el PFPA tiene un excelente efecto bacteriostático sobre Staphylococcus aureus spp. resistente a la meticilina (SARM), S. pseudintermedius resistente a la meticilina (SPRM) y Pseudomonas aeruginosa multirresistente (MRPA), que son algunas de las bacterias patógenas de la piel más frecuentes en medicina veterinaria 1234.

Diseño y aplicaciones de los dispositivos

Actualmente están disponibles en el mercado tres tipos básicos de dispositivos, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Todos los dispositivos conllevan la creación de plasma frío mediante la ionización de un gas hacia su estado de plasma, generalmente utilizando aire atmosférico (es decir, oxígeno y nitrógeno) o un gas inerte como el argón.

  1. El tipo más sencillo y económico (a partir de 2.000 €) genera una carga eléctrica en el cátodo del dispositivo y utiliza la propia piel como el ánodo, de tal manera que se genera plasma en el estrecho espacio que queda entre ambos (Figura 2). Las principales ventajas de este dispositivo, además del menor coste, son la facilidad de uso y el diseño relativamente simple, permitiendo que el dispositivo funcione con pilas. A algunos pacientes les puede molestar el ruido o la sensación de "hormigueo", dependiendo de la intensidad de la corriente.
     
  2. El segundo tipo de dispositivo utiliza un medio intermedio (como la gomaespuma) como conductor eléctrico entre el cátodo y la piel. Así se disminuye o elimina cualquier sensación de hormigueo (Figura 3), aunque a algunos pacientes les puede desagradar el contacto directo con la herida. Con este tipo de dispositivos se pueden tratar superficies relativamente grandes, por lo que es más eficiente en cuanto al tiempo empleado en el tratamiento de heridas extensas o en perros grandes. Sin embargo, el hecho de colocar correctamente la gomaespuma puede dificultar su uso en pacientes de pequeño tamaño, con heridas más pequeñas o en lesiones de los pliegues cutáneos. Además, se debe cambiar de gomaespuma con cada paciente y, aunque los dispositivos son portátiles, tienen que estar conectados a la red eléctrica para poder funcionar.
     
  3. Existe un tercer tipo de dispositivo que genera plasma a partir de un gas inerte como el argón, liberándolo en forma de una pequeña llama que sale del extremo del dispositivo más cercano a la piel (Figura 1). Se utiliza realizando movimientos circulares sobre la superficie de la piel, de forma que el chorro esté cerca de la herida, pero sin llegar a tocarla. Este diseño permite realizar un tratamiento en “puntos” o localizaciones más selectivas, incluso en pliegues cutáneos o en cavidades de las heridas y puede facilitar el secado rápido de heridas húmedas y purulentas, sin apenas causar irritación o molestias por el ruido. El inconveniente es su coste (de hasta 15000 €), el consumo de gas y la portabilidad, significativamente limitada, del dispositivo.
     

Figura 2. Dispositivo de plasma frío portátil que utiliza la piel como ánodo para generar el plasma. Se pueden ver pequeños destellos de luz entre el dispositivo y la lesión. © Christoph Klinger

Some devices use foam to provide a wide surface area.

Figura 3. En algunos dispositivos se utiliza la gomaespuma para abarcar áreas más grandes, lo que resulta idóneo para el tratamiento de lesiones de mayor tamaño. © Christoph Klinger

Christoph Klinger

Está ampliamente documentada la efectividad del PFPA para combatir patógenos bacterianos, víricos y fúngicos, incluso cuando se forma un biofilm y debido a su modo de acción físico, cualquier resistencia a antibióticos, antimicóticos o antivirales resulta irrelevante

Christoph Klinger

Los tres tipos de dispositivos son fáciles de utilizar y los auxiliares veterinarios pueden aprender a manejarlos tras un breve periodo de formación, por lo que el tratamiento con PFPA se puede integrar fácilmente en la rutina diaria de la clínica y se puede aplicar tanto en condiciones no estériles en una sala de consulta, como en un quirófano aséptico. Al ser un tratamiento indoloro, no suele ser necesaria la anestesia. No obstante, para tratar con éxito al paciente obviamente hay que identificar la causa del problema 67. La duración y la frecuencia de aplicación dependerá en parte de las características del dispositivo (la profundidad de penetración puede variar de nanómetros a unos pocos milímetros) y del tipo, la profundidad y la naturaleza de la lesión. La pauta inicial que suele utilizarse y que consiste en tratar el área afectada cada 2 o 3 días durante dos semanas y después, una vez a la semana, suele ser efectiva.

Hasta la fecha, los efectos secundarios del tratamiento con PFPA parecen ser mínimos, aparte de la mínima irritación donde haya existido contacto prolongado con la piel 8. A pesar de que existen pocos estudios que comparen la eficacia de los diferentes dispositivos 12, según la opinión del autor, la tolerancia del paciente y la velocidad de curación parecen ser mejores con el tercer tipo. No obstante, los propietarios normalmente se han mostrado muy satisfechos con los resultados de cualquiera de los dispositivos de PFPA, estando dispuestos a pagar el coste adicional que supone este tratamiento.

Posibles aplicaciones en veterinaria

Actualmente, los dispositivos están diseñados para un uso principalmente tópico y la característica más significativa e innovadora del tratamiento con PFPA es que se obtiene una desinfección física de bacterias, virus u hongos, en casi cualquier localización 145, siendo altamente eficaz frente a bacterias, incluyendo las cepas resistentes a fármacos 112. Dada la limitada capacidad de penetración tisular, la aplicación ideal de esta técnica parecen ser las heridas abiertas y superficiales; los efectos beneficiosos en localizaciones de difícil acceso (como los espacios interdigitales, las cavidades corporales, el conducto auditivo y las heridas profundas) son más cuestionables. Al menos por el momento, las posibles aplicaciones dependen en gran medida del tipo de dispositivo y de la lesión tratada, por lo que algunos dispositivos pueden resultar más adecuados para el tratamiento de la pododermatitis u otitis externa, mientras que otros son más apropiados para áreas extensas de la piel.

Además del efecto desinfectante, también se están haciendo más evidentes otros beneficios de este tratamiento. Por ejemplo, esta técnica se está utilizando cada vez más para tratar lesiones relacionadas con la vasculitis, como las lesiones observadas en perros con leishmaniosis. El perro de la Figura 4 es un Labrador con leishmaniosis tratado previamente con un ciclo de cuatro semanas de antimoniato de meglumina, miltefosina y alopurinol. A pesar de la buena respuesta al tratamiento, tanto en los parámetros clínicos como en el título de anticuerpos, la vasculitis asociada dio lugar a un agravamiento progresivo de la lesión ulcerativa de la cara interna del pabellón auricular, quedando expuesto el cartílago subyacente. Mediante el tratamiento con PFPA se logró una remisión casi completa a los 28 días, aunque los signos reaparecieron seis meses después como consecuencia de la leishmaniosis asociada.

 

The concave aspect of the pinna in a four-year-old Labrador.

Figura 4a. Parte cóncava del pabellón auricular de un Labrador de 4 años con leishmaniosis que presentaba una lesión ulcerativa que profundizaba hasta el cartílago el día 0. © Christoph Klinger

The concave aspect of the pinna in a four-year-old Labrador.

Figura 4b. Parte cóncava del pabellón auricular de un Labrador de 4 años con leishmaniosis que presentaba una lesión ulcerativa que profundizaba hasta el cartílago el día 28 después del tratamiento con PFPA. © Christoph Klinger

Es importante señalar que, aunque el PFPA promueve la curación de las heridas, si la enfermedad subyacente no se trata, es probable que se produzcan recidivas a corto plazo como, por ejemplo, en el caso pacientes inmunodeprimidos 13. La Figura 5 muestra a un Boyero de Berna de ocho años de edad con septicemia secundaria a un íleo necrotizante por cuerpo extraño. Este perro había sido previamente diagnosticado de hipoadrenocorticismo y fue tratado con desoxicorticosterona durante varios años. Como consecuencia de la septicemia desarrolló fascitis necrotizante en varias áreas de los flancos, mostrando una respuesta limitada al tratamiento triple con antibióticos, presumiblemente debido a la corticoterapia. Sin embargo, mediante la aplicación de PFPA se obtuvo una rápida mejoría en el transcurso de tres semanas y, aunque durante ese tiempo aparecieron nuevas áreas de fascitis, estas también se pudieron tratar con éxito y todas las lesiones se resolvieron a los 24 días de tratamiento y sin producirse ninguna recidiva.

Figura 5a. Fascitis necrotizante en un Boyero de Berna de 8 años de edad inmunodeprimido tratado con PFPA, el día 0. © Christoph Klinger

Figura 5b. Fascitis necrotizante en un Boyero de Berna de 8 años de edad inmunodeprimido tratado con PFPA, el día 7. © Christoph Klinger

Necrotizing fasciitis in an eight-year-old immunosuppressed Bernese Mountain dog treated with CAPP, from day 11.

Figura 5c. Fascitis necrotizante en un Boyero de Berna de 8 años de edad inmunodeprimido tratado con PFPA, el día 11. © Christoph Klinger

También se ha demostrado que el PFPA es beneficioso en pacientes con diversas enfermedades inmunomediadas, como es el caso del Pastor Alemán de tres años de edad que se muestra en la Figura 6. Este perro presentaba fístulas perianales y fue tratado con PFPA, junto con ciclosporina y tacrolimus por vía tópica. Para poder comparar el resultado, solo se aplicó tratamiento con PFPA a la mitad izquierda del ano y el lado derecho se cubrió con un papel durante las sesiones de plasma frío. A los 18 días se hizo evidente que, si bien el tratamiento farmacológico había sido eficaz, el lado izquierdo de la herida se cerró de forma significativamente más rápida y con menos cicatrices que el lado derecho.

Perianal fistulae in a three-year-old German Shepherd dog.

Figura 6a. Fístula perianal en un Pastor Alemán de 3 años de edad antes del tratamiento. © Christoph Klinger

Perianal fistulae in a three-year-old German Shepherd dog at day 18.

Figura 6b. Fístula perianal en un Pastor Alemán de 3 años de edad a los 18 días. Nótese que solo se trató con PFPA la mitad izquierda del ano. © Christoph Klinger

Otro enfoque que actualmente se está utilizando se basa en el efecto beneficioso del plasma frío sobre la fibrosis 11. La Figura 7 muestra a un Boyero de Berna de cuatro años de edad con calcinosis cutis grave secundaria a hiperadrenocorticismo iatrogénico, como consecuencia del tratamiento de pénfigo foliáceo. En este tipo de casos, las opciones de tratamiento farmacológico para controlar el pénfigo, aparte de la aplicación local de antiinflamatorios (p. ej., DMSO) y la sustitución de glucocorticoides por otros agentes como la ciclosporina, son muy limitadas. La calcinosis cutis muchas veces da lugar al desarrollo de cicatrices importantes, pero en este caso, se obtuvo una respuesta muy rápida con el tratamiento con PFPA y, a las cuatro semanas, se obtuvo la resolución completa en el 90% de la piel sin que se formaran cicatrices, además de conseguir que todo el pelo volviera a crecer de nuevo.

Por último, el PFPA podría tener más aplicaciones en otras áreas. Actualmente se están investigando opciones para que la técnica pueda aplicarse internamente mediante intervenciones mínimamente invasivas (como la endoscopia) 14. Su aplicación quirúrgica sigue siendo controvertida; puede ser beneficiosa para la desinfección posoperatoria de heridas y la prevención de cicatrices, pero existe cierta incertidumbre respecto al uso intraoperatorio. Aunque puede reducir la carga bacteriana de la cirugía, el procedimiento se alarga y se puede producir la pérdida de líquido tisular, dando lugar a una cicatrización más deficiente 1115.

Severe iatrogenic calcinosis cutis in a four-year-old Bernese Mountain dog.

Figura 7a. Calcinosis cutis iatrogénica grave en un Boyero de Berna de 4 años con pénfigo foliáceo. © Christoph Klinger

The same dog at day 28 following CAPP.

Figura 7b. Mismo perro 28 días después del tratamiento con PFPA. © Christoph Klinger

Conclusión

El tratamiento con plasma frío a presión atmosférica (PFPA) es una técnica física sencilla que puede acelerar significativamente la curación de muchas heridas de la piel. Elimina eficazmente los agentes infecciosos, independientemente de la resistencia a fármacos, y acelera la recuperación del paciente, especialmente cuando existen factores que podrían retrasar el proceso de curación. La aplicación de PFPA es rápida, indolora y sencilla, por lo que es una técnica que se puede utilizar de forma rutinaria en la clínica, aunque su eficacia todavía no se ha evaluado de forma objetiva. Es importante destacar que el PFPA no debe reemplazar en ningún caso al diagnóstico veterinario, ya que no resuelve ninguna enfermedad subyacente.

 

Referencias

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  2. Hüfner A, Steffen H, Holtfreter B, et al. Effects of non-thermal atmospheric pressure plasma and sodium hypochlorite solution on Enterococcus faecalis biofilm: an investigation in extracted teeth. Plasma Process Polym 2017;14(3):1600064.

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  13. Classen J, Dengler B, Klinger CJ, et al. Cutaneous alternariosis in an immunocompromised dog successfully treated with cold plasma and cessation of immunosuppressive medication. Tierärztl Prax K 2017;45(05):337-343.

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Christoph J. Klinger

Christoph J. Klinger

El Dr. Klinger se licenció en Múnich en el 2011 y trabajó en una clínica de pequeños animales antes de realizar un internado de un año de duración en la Leer más

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