Retos en el diagnóstico de la dermatitis atópica canina

Introducción

La dermatitis atópica canina (DAC) es una enfermedad cutánea inflamatoria frecuente que afecta hasta al 15% de la población canina mundial 1. La patogenia es multifactorial y tanto la disfunción de la barrera cutánea, como la desregulación inmunitaria desempeñan un papel fundamental en el que intervienen además factores genéticos y ambientales. La participación de mecanismos mediados por IgE y no IgE es una característica clave de la patogenia, siendo los alergenos los principales factores desencadenantes 2. El hallazgo laboratorial asociado con más frecuencia a la DAC es la presencia de niveles séricos elevados de IgE alergeno específicas, pero (a diferencia de las personas), el aumento de IgE totales en el perro no contribuye al diagnóstico de DAC. Se ha demostrado que los perros presentan unos niveles de IgE mucho más elevados que las personas, probablemente debido a su mayor exposición a los parásitos 3.

Hay dos factores de riesgo principales para la dermatitis atópica; la predisposición racial (p. ej., puede afectar hasta al 50% de los West Highland White Terriers) y los antecedentes familiares de DAC 4. Sin embargo, dado que están implicados tanto factores genéticos como ambientales, la manifestación fenotípica de la enfermedad es muy variable, no solo entre una raza y otra, sino también entre ejemplares de una misma raza. El hecho de que la DAC sea una enfermedad compleja con múltiples aspectos a considerar y de que existan otras enfermedades cutáneas similares, hace que el diagnóstico clínico definitivo sea todo un reto para el veterinario.

Consideraciones diagnósticas

Actualmente no existe ningún biomarcador fiable para diferenciar la DAC de otros trastornos cutáneos, por lo que el diagnóstico de DAC sigue siendo clínico y es necesario que el veterinario interprete adecuadamente la información y considere varios aspectos de la historia del paciente, los hallazgos clínicos y la exclusión de otras dermatosis del diagnóstico diferencial. En la Figura 1 se muestra un esquema con los pasos a seguir durante el proceso diagnóstico de la DAC. El primer paso consiste en descartar otras enfermedades de manifestación similar porque, aunque el prurito sea el hallazgo más consistente, no es exclusivo de la DAC. Las infecciones por ectoparásitos, bacterias o levaduras, secundarias a trastornos no pruriginosos (p. ej., endocrinopatías, adenitis sebácea), o con menos frecuencia, a neoplasias (p. ej., linfoma cutáneo, aunque suele afectar a pacientes mayores) se deben descartar al inicio del diagnóstico, en función de la anamnesis, la historia clínica y los resultados de pruebas adicionales específicas (Tabla 1). Cabe señalar que, en la fase inicial de la DAC pueden observarse signos muy típicos, como lesiones no inducidas por prurito o lesiones cutáneas primarias como eritema y, a veces, pápulas. Con el tiempo se producen infecciones secundarias y se pueden observar otros signos, incluyendo la presencia de pústulas, alopecia, excoriaciones, liquenificación, formación de costras y seborrea. Las áreas afectadas con más frecuencia en la mayoría de los perros con DAC son la cara, la parte interna del pabellón auricular, las axilas, la región abdominal, inguinal y/o perineal y las extremidades distales (Figura 2), aunque las zonas afectadas pueden variar dependiendo de la raza 5.

Tras descartar otras posibles etiologías pueden utilizarse los criterios clínicos estandarizados para la DAC ("criterios de Favrot") como ayuda en la interpretación de los hallazgos clínicos en un perro con prurito (Tabla 2). Estos criterios no deben aplicarse antes, puesto que, aunque el ~ 80% de los perros que cumplan cinco de estos criterios tengan DAC, el 20% restante tendrá otra enfermedad. Y, por el contrario, alrededor del 20% de los perros con DAC no cumplirá con el mínimo de cinco criterios.

Una vez que se ha llegado al diagnóstico clínico de DAC, está indicado realizar una investigación adicional, particularmente para identificar a los alergenos responsables de la exacerbación de los signos clínicos. Este enfoque permite elegir adecuadamente las medidas para evitar la exposición a alergenos (especialmente alimentarios, aunque también se pueden tomar algunas medidas contra los ácaros del polvo), así como seleccionar los alergenos para la inmunoterapia alergeno específica. En general, si un perro tiene DAC estacional, está justificada la realización de pruebas de alergenos ambientales, pero si el perro presenta prurito no estacional y/o signos clínicos gastrointestinales, antes de realizar estas pruebas, se debe descartar la dermatitis inducida por alimentos. Una pauta utilizada por la autora es la de empezar con una dieta hidrolizada comercial para realizar la prueba de eliminación. Si los signos clínicos persisten con la dieta se realizarán las pruebas de alergenos ambientales, ya sean pruebas cutáneas in vivo (generalmente, pruebas intradérmicas) o pruebas serológicas de IgE alergeno específicas in vitro (ASIS). Estás pruebas, además de realizarse cuando los signos no mejoran con la dieta de eliminación, también están indicadas en perros con signos clínicos graves persistentes durante más de 3 meses al año, o cuando el tratamiento sintomático no es satisfactorio (ya sea por efectos secundarios importantes o por falta de cumplimiento por parte del propietario) 6.

Hay que recalcar que no hay ninguna prueba de cribado para la DAC; las pruebas simplemente ayudan a confirmar el diagnóstico clínico y a identificar los alergenos. La mayoría de los perros con DAC presentan IgE alergeno específicas frente a los alergenos ambientales identificados en las pruebas, aunque en algunos casos, los niveles de IgE no se encuentran elevados (“dermatitis similar a la atópica”).

Ambas pruebas tienen sus limitaciones y sus ventajas, no siendo ninguna superior a la otra y la tasa de éxito de la inmunoterapia alergeno específica (ITAE) sugiere que los resultados de ambas pruebas son comparables 7, por lo que se pueden considerar pruebas complementarias. Por tanto, la autora prefiere realizar ambas pruebas si el coste lo permite, aunque si las pruebas cutáneas conllevan algún riesgo potencial, o el paciente no coopera, las pruebas serológicas deben ser la primera opción. Los resultados de ambas pruebas se pueden combinar para la ITAE cuando no son concluyentes, de lo contrario, la ITAE generalmente se basa en los resultados de las pruebas serológicas. Es importante destacar que sea cual sea la prueba realizada, se deben elegir siempre alergenos clínicamente relevantes, lo que depende en gran medida de la historia del paciente y del criterio del veterinario.

Además, se están volviendo a poner de moda las pruebas por punción de la piel o prick test, aunque todavía no se ha validado su uso en medicina veterinaria. También se encuentran comercialmente disponibles las pruebas de saliva, pero en este momento, no se pueden recomendar como herramienta de diagnóstico.

Pruebas intradérmicas (ID)

Las pruebas ID permiten medir indirectamente la reactividad de los mastocitos cutáneos, en función de la presencia de IgE alergeno específicas en su superficie y son las pruebas diagnósticas de elección de los dermatólogos, en parte porque los mastocitos pueden estar unidos a moléculas individuales IgE alergeno específicas durante más de un año 8. Hay pocos datos sobre la sensibilidad y especificidad de estas pruebas, aunque la literatura al respecto sugiere que es del 30-90% y > 50-95%, respectivamente 69. Sin embargo, es muy difícil valorarlo con precisión debido a la cantidad de factores implicados, tanto intrínsecos (p. ej., sistema inmune del paciente) como extrínsecos (p. ej., calidad del alergeno, habilidad para realizar la prueba, estación del año, fármacos).

Selección de los alergenos

La selección de los alergenos más relevantes para las pruebas ID depende de la localización geográfica del animal y también puede ser útil consultar con clínicas veterinarias o de medicina humana especializadas, laboratorios de alergia, bibliografía y sociedades nacionales de alergología. No obstante, la selección de los alergenos se debe revisar periódicamente, eliminando o añadiendo alergenos individualmente según sea adecuado. Por ejemplo, el panel ID inicial de la autora que constaba de 43 alergenos, se ha visto reducido a los 13 alergenos ambientales más frecuentes (Recuadro 1), considerando además los que utilizan las clínicas de dermatología humana locales. Este panel revisado no ha demostrado una menor eficacia de la ITAE durante un periodo de 7 años.

Los alergenos de las pruebas ID pueden ser liofilizados o acuosos prediluidos, como los que se utilizan para inmunoterapia (su vida media útil suele ser de 6-12 meses), diluyéndolos tal y como se indica en la Tabla 3. Pueden permanecer estables hasta 2 semanas si se almacenan a 4° C en jeringuillas de plástico u 8 semanas en viales de cristal, de lo contrario la potencia de los extractos de alergenos disminuirá con el tiempo 9, la dilución y las altas temperaturas. Se debe evitar el uso de alergenos glicerinados (frecuentes en las pruebas de punción o prick de medicina humana) debido al posible efecto irritante de la glicerina.

Pruebas serológicas de Ig-E alergeno específicas 

Las pruebas serológicas in vitro se utilizan mucho en medicina veterinaria ya que ofrecen varias ventajas respecto a las pruebas intradérmicas. Entre ellas se encuentran la eliminación de riesgos potencialmente mortales para el paciente (relacionados con la sedación o las reacciones anafilácticas), la mayor comodidad (no es necesario rasurar el pelo, ni inmovilizar al animal y requiere menos tiempo) y la menor probabilidad de que el tratamiento farmacológico previo interfiera en los resultados 9. Existen varios tipos de pruebas, que se pueden basar en técnicas de RAST o de ELISA en fase sólida (esta última es la más utilizada) o en la técnica de ensayo inmunoenzimático en fase líquida 9. Cuando las pruebas de IgE se empezaron a utilizar presentaban algunas desventajas, especialmente la baja especificidad. Pero desde entonces, se han producido varias mejoras, particularmente gracias al desarrollo de reactivos de detección de IgE anti-canina apropiados con los que se ha mejorado la precisión diagnóstica 11. Otras limitaciones de las pruebas serológicas son la variabilidad entre diferentes laboratorios e incluso en un mismo laboratorio, así como la reactividad cruzada 12. Además, recientemente se ha demostrado que la presencia de anticuerpos IgE frente a determinantes de reacción cruzada de los carbohidratos (anticuerpos anti-CCD) puede ser en parte responsable de los falsos positivos, especialmente en paneles de pólenes 13. Mediante el bloqueo de los anticuerpos anti-CCD se ha conseguido mejorar notablemente la correlación entre las pruebas ID y las serológicas en perros 12 y disminuir significativamente las reacciones positivas a alergenos del polen en gatos 14. Un hecho clínicamente relevante es que los resultados de la inmunoterapia no parecen depender de la técnica empleada 9 y, tal y como se ha señalado anteriormente, su eficacia es comparable tanto si la elección de alergenos se basa en las pruebas ID como en las serológicas. Por este motivo, muchos veterinarios eligen la serología cuando la realización de pruebas ID no es una opción.

Otras pruebas posibles

Las pruebas por punción o prick test son el método de elección para detectar hipersensibilidad de tipo I en la dermatitis atópica humana, por varios motivos; el bajo coste de los alergenos (los alergenos glicerinados tienden a ser estables durante períodos prolongados), la rápida interpretación de los resultados, la ausencia de efectos secundarios y la alta especificidad 15, además de que el procedimiento en sí es mucho menos doloroso.

Existe un estudio sobre estas pruebas en veterinaria que se remonta a la década de los 90 16, pero se concluyó que estas pruebas eran inferiores a las ID en términos de interpretación de resultados y, por tanto, no se han intentado incorporar a la clínica veterinaria. Sin embargo, en los últimos años, se ha vuelto a despertar el interés clínico y científico por estas pruebas para valorar los beneficios para los perros y los gatos. En un estudio se realizó esta prueba a 20 perros sanos utilizando 8 alergenos ambientales diferentes 17 y no se observó ningún signo de dolor o molestias durante la realización de este procedimiento simple (de 5 minutos de duración incluyendo el rasurado y la aplicación de los alergenos). La intensidad de los resultados positivos varió entre 3 y 12 mm (mediana de 9 mm), pero en este estudio solo se evaluaron los valores umbrales en perros sanos. En un estudio similar se evaluó la sensibilidad y la especificidad de este método en 11 alergenos ambientales frecuentes en perros no alérgicos y en perros con dermatitis atópica espontánea 18, estimándose una sensibilidad del 66% (en 3/5 de los perros se consiguió identificar al alergeno provocador y en el resto se obtuvieron falsos negativos) y una especificidad del 100% (no se obtuvo ningún falso positivo). Aunque el uso de estas pruebas todavía no se ha validado en alergología veterinaria, los estudios sugieren que en un futuro podrían ser unas pruebas prácticas y precisas, útiles como herramientas complementarias para el diagnóstico de la DAC. La autora utiliza actualmente estas pruebas principalmente para verificar reacciones de hipersensibilidad graves al veneno de himenópteros (p. ej., abejas y avispas) 19, siguiendo el procedimiento de la Figura 4.

Por último, en algunos países están disponibles pruebas de saliva y pelo para el diagnóstico de reacciones adversas a los alimentos (RAA) y / o alergias ambientales. Sin embargo, en estudios recientes en perros se ha demostrado la falta de sensibilidad y de especificidad de cualquiera de estas pruebas 202122, por lo que, de momento, se desaconseja su uso.

Conclusión