Diagnostische Herausforderungen der atopischen Dermatitis beim Hund

Einleitung

Die canine atopische Dermatitis (CAD) ist eine häufige entzündliche Hauterkrankung, die bis zu 15 % der globalen Hundepopulation betrifft 1. Die Pathogenese ist multifaktoriell, man weiß aber, dass sowohl eine Dysfunktion der Hautbarriere als auch eine immunologische Dysregulation zentrale Rollen spielen, und beide Aspekte können von genetischen und umweltbedingten Faktoren beeinflusst werden. Schlüsselmerkmale der Pathogenese sind IgE-vermittelte und nicht-IgE-vermittelte immunologische Ereignisse, wobei Allergene die wichtigsten auslösenden Faktoren sind 2. Das am häufigsten mit CAD assoziierte labordiagnostische Kriterium sind die allergenspezifischen IgE-Konzentrationen im Serum. Im Unterschied zum Menschen können erhöhte Gesamt-IgE-Level beim Hund die Diagnose einer CAD jedoch nicht stützen. Untersuchungen zufolge weisen Hunde sehr viel höhere IgE-Konzentrationen als Menschen auf, wahrscheinlich aufgrund ihrer häufigeren Exposition gegenüber Parasiten 3.

Beim Hund kennen wir zwei Hauptrisikofaktoren für die atopische Dermatitis: Rasseprädisposition (z. B. können 50 % aller West Highland White Terrier betroffen sein) und eine familiäre Vorgeschichte von CAD 4. Da aber sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren eine Rolle spielen, ist die phänotypische Ausprägung der klinischen Erkrankung in hohem Maße variabel – und zwar nicht nur bei verschiedenen Rassen, sondern auch unter verschiedenen Individuen derselben Rasse. In Anbetracht der Tatsache, dass es sich bei CAD um eine komplexe und sehr facettenreiche Erkrankung handelt und zudem andere Hauterkrankungen ein ganz ähnliches Erscheinungsbild haben können, gilt der Weg zu einer endgültigen Diagnose als große Herausforderung.

Diagnostische Überlegungen

Da es gegenwärtig keinen verlässlichen Biomarker für eine klare Unterscheidung zwischen CAD und anderen dermatologischen Erkrankungen gibt, erfolgt die Diagnose der CAD nach wie vor in erster Linie auf klinischem Weg. Bei einem Hund mit Verdacht auf Atopie muss der Tierarzt deshalb eine Vielzahl verschiedener Aspekte berücksichtigen, einschließlich Vorbericht, charakteristische klinische Merkmale und differenzialdiagnostischer Ausschluss anderer Dermatosen. Abbildung 1 zeigt ein Stufenschema für die Diagnose der CAD. Der erste Schritt ist der differenzialdiagnostische Ausschluss anderer Erkrankungen, die einer CAD ähneln. Dies ist insbesondere wichtig, weil Juckreiz zwar der regelmäßigste klinische Befund ist, aber keineswegs exklusiv auf CAD beschränkt ist. In dieser ersten diagnostischen Phase sollten deshalb in erster Linie ein Ektoparasitenbefall, bakterielle Infektionen und Infektionen durch Hefen als sekundäre Folgen einer nicht-pruriginösen Erkrankung (z. B. Endokrinopathie, Talgdrüsenentzündung) oder seltener auch neoplastische Erkrankungen (z. B. kutanes Lymphom, häufiger bei älteren Patienten zu beobachten) auf der Grundlage des Signalements, des Vorberichts und zielgerichteter ergänzender Tests ausgeschlossen werden (Tabelle 1). Zu beachten ist, dass ein für CAD sehr typischer Aspekt bereits zu Beginn des diagnostischen Prozesses festzustellen sein kann, nämlich die Asaisonalität des Juckreizes oder der Zusammenhang des Juckreizes mit primären Effloreszenzen wie Erythemen und gelegentlich auch Papeln. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung und der Entwicklung zusätzlicher sekundärer Infektionen können sich schließlich weitere dermatologische Symptome wie Pusteln, Alopezie, Exkoriationen, Lichenifikation, Krusten und Seborrhoe entwickeln. Bei den meisten Hunden mit CAD sind die typischen Prädilektionsstellen der Effloreszenzen das Gesicht, die Innenflächen der Ohrmuscheln, der Achselbereich, das Abdomen, der Inguinalbereich und/oder der Perinealbereich und die distalen Extremitätenabschnitte (Abbildung 2), wobei die betroffenen Körperregionen je nach Rasse variieren können 5.

Im Anschluss an den differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer potenzieller Ätiologien können standardisierte klinische Kriterien für die CAD-Diagnose angewendet werden – die so genannten „Favrot-Kriterien“ – um die weitere Interpretation der klinischen Befunde bei einem Hund mit Juckreiz zu unterstützen (Tabelle 2). Diese Kriterien sollten jedoch nicht vor Erreichen dieser Stufe des diagnostischen Prozesses angewendet werden, da zwar ca. 80 % aller Hunde, bei denen fünf dieser Kriterien erfüllt sind, tatsächlich eine CAD aufweisen, die restlichen 20 % aber andere Erkrankungen haben. Umgekehrt ist festzustellen, dass bei etwa 20 % der Hunde, die tatsächlich eine CAD aufweisen, weniger als fünf dieser Kriterien erfüllt sind.

Allergenspezifische IgE-Serologie (ASIS)

Die Anwendung des in vitro-Verfahrens der allergenspezifischen IgE-Serologie ist in der Veterinärmedizin weit verbreitet, da es einige Vorteile gegenüber den Intradermaltests hat. Dazu gehören in erster Linie der Ausschluss lebensbedrohender Risiken für den Patienten (im Zusammenhang mit der Sedierung oder anaphylaktischen Reaktionen), die Anwenderfreundlichkeit (kein Scheren, keine Zwangsmaßnahmen, kurze Dauer) und die geringe Wahrscheinlichkeit einer negativen Beeinflussung der Ergebnisse durch vorangegangene oder aktuelle medikamentöse Behandlungen 9. Zur Verfügung stehen verschiedene Tests, entweder in Form eines Festphasen-RAST oder als ELISA (wird am häufigsten eingesetzt) oder als Flüssigphasen-Immunoenzym-Assay 9. Bei ihrer erstmaligen Einführung in der Veterinärmedizin zeigten diese IgE-Tests einige Nachteile, darunter vor allem die niedrige Spezifität. Zahlreiche Fortschritte, insbesondere die Entwicklung optimierter Anti-Hund-IgE-Reagenzien haben jedoch zu einer Verbesserung der diagnostischen Präzision dieser Tests geführt 11. Zu den weiteren Einschränkungen der allergenspezifischen IgE-Serologie gehören eine Interlabor- und eine Intralabor-Variabilität sowie Kreuzreaktivitäten 12. Jüngste Daten zeigen zudem, dass IgE-Antikörper gegen kreuzreagierende Kohlenhydrat-Determinanten (anti-CCD-Antikörper) zum Teil für falsch-positive Ergebnisse verantwortlich sein können, insbesondere bei Pollen 13. Untersuchungen zufolge führt eine Blockade von anti-CCD-Antikörpern zu einer deutlich verbesserten Korrelation zwischen Intradermaltests und der allergenspezifischen IgE-Serologie bei Hunden 12 und zu einer deutlichen Abnahme positiver Reaktionen auf Pollenallergene bei Katzen 14. Klinisch relevant ist das Faktum, dass die mit der allergenspezifischen Immuntherapie erzielten Behandlungsergebnisse nicht von der Wahl der Methode der allergenspezifischen IgE-Serologie abhängig zu sein scheinen 9 – und wie oben erwähnt, ist die Wirksamkeit der allergenspezifischen Immuntherapie vergleichbar, unabhängig davon, ob die Wahl der therapeutisch eingesetzten Allergene auf Intradermaltests oder auf der allergenspezifischen IgE-Serologie basiert. In erstbehandelnden tierärztlichen Praxen, für die Intradermaltests keine Option sind, kann sich die allergenspezifische IgE-Serologie deshalb als bevorzugte diagnostische Wahl anbieten, entweder praxisintern oder auf den Weg einer Überweisung an ein Spezialistenzentrum.

Weitere Testoptionen

Bei humaner atopischer Dermatitis ist der Haut-Pricktest aus mehreren Gründen die Methode der Wahl für den Nachweis einer Überempfindlichkeit vom Typ I: niedrige Allergenkosten (mit Glycerin konservierte Allergene sind über lange Zeit haltbar), schnelle Interpretation der Ergebnisse, keine Nebenwirkungen und hohe Spezifität 15. Zudem sind Pricktests dem Vernehmen nach für den Patienten signifikant weniger schmerzhaft.

Ein Bericht über die Anwendung von Pricktests in der veterinärmedizinischen Allergologie aus den 1990er Jahren 16 kommt zu der Schlussfolgerung, dass diese Methode des Intradermaltests in Sachen Ergebnisinterpretation unterlegen ist. Weitere Versuche, Pricktests in der tierärztlichen klinischen Praxis zu etablieren, fanden danach zunächst nicht mehr statt. Erst in den vergangenen Jahren hat sich ein neu erwachtes klinisches und wissenschaftliches Interesse für die potenziellen Vorteile dieses diagnostischen Werkzeugs bei Hunden und Katzen entwickelt. So wurde der Pricktest in einer Studie bei 20 gesunden Hunden mit acht unterschiedlichen Umweltallergenen durchgeführt 17, und es wurden keine Anzeichen von Schmerzen oder Beschwerden während der einfachen Prozedur beobachtet (die im Durchschnitt fünf Minuten dauerte, einschließlich Scheren und Allergenapplikation). Die Intensität positiver Resultate reichte bei den Probanden von 3 bis 12 mm (median 9 mm), in dieser Studie wurden jedoch lediglich Schwellenwerte bei gesunden Hunden untersucht. Eine ähnliche Studie beurteilte die Sensitivität und Spezifität dieser Methode für 11 häufige Umweltallergene bei nicht-allergischen Hunden und bei Hunden mit spontaner atopischer Dermatitis 18. Die Sensitivität wurde auf 66 % geschätzt (d. h., die auslösenden Allergene konnten bei 3 von 5 Hunden identifiziert werden, während die anderen beiden Hunden falsch-negative Ergebnisse zeigten), und die Spezifität wurde mit 100 % angegeben (d. h., keiner der getesteten Hunde zeigte ein falsch-positives Resultat). Auch wenn eine Validierung in der veterinärmedizinischen Allergologie noch aussteht, legen solche Studien nahe, dass Pricktests in der Zukunft durchaus eine praktische und präzise Methode sein könnten, die bei Patienten mit CAD als ein wichtiges ergänzendes diagnostisches Mittel eingesetzt werden kann. Die Autorin wendet diese Tests gegenwärtig hauptsächlich an, um hochgradige Überempfindlichkeitsreaktionen gegen die Gifte von Hymenoptera (z. B. Bienen und Wespen) zu verifizieren 19 (Abbildung 4).

Und schließlich gibt es heute in einigen Ländern verschiedene speichel- und haarbasierte Assays für die Diagnose von Futtermittelunverträglichkeitsreaktionen und/oder Umweltallergien. Jüngste Studien an Hunden zeigen jedoch bei allen diesen Tests einen Mangel an Sensitivität und Spezifität 202122, so dass von ihrer Anwendung zumindest gegenwärtig abgeraten wird.

Schlussfolgerung

Die Diagnose einer atopischen Dermatitis kann nur auf der Grundlage von Daten aus dem Vorbericht und der klinischen Untersuchung, kombiniert mit dem differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer Erkrankungen gestellt werden. Einen spezifischen Labortest für die Diagnose der atopischen Dermatitis gibt es nämlich nicht, und vor der übermäßigen Nutzung entsprechender Testangebote sollte daher abgeraten werden, um Fehldiagnosen zu vermeiden. Die spezifische Bestimmung des kausalen Allergens ist der entscheidende letzte Schritt beim diagnostischen Work-up einer atopischen Dermatitis und hat einen signifikanten Einfluss auf die Langzeitbehandlung und die Lebensqualität des Patienten.