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Veterinary Focus

Ausgabe nummer 31.2 Sonstiges Wissenschaft

Diagnostische Herausforderungen der atopischen Dermatitis beim Hund

veröffentlicht 30/09/2021

Geschrieben von Ana Rostaher

Auch verfügbar auf Français , Italiano , Español und English

Praktische Tierärzte stehen vor einer großen Herausforderung, wenn sie mit dem Verdachtsfall einer atopischen Dermatitis bei einem Hund konfrontiert werden; Ana Rostaher erläutert uns die diagnostischen Optionen und gibt einige wertvolle praktische Tipps. 

The reactions are read after 15 minutes; here four of the allergens produced positive erythema and wheal formation (arrowed) comparable to the positive (+) control (score = 4).

Kernaussagen

Die Diagnose der caninen atopischen Dermatitis ist problematisch, weil es gegenwärtig keinen verlässlichen Biomarker gibt, mit dessen Hilfe man diese Erkrankung von anderen dermatologischen Erkrankungen unterscheiden kann.


Bei einem Hund mit Verdacht auf Atopie muss der Tierarzt eine Vielzahl verschiedener Aspekte berücksichtigen, einschließlich Vorbericht, charakteristische klinische Merkmale und differenzialdiagnostischer Ausschluss anderer Dermatosen.


Intradermaltests (IDT) sind die von Dermatologen bevorzugte Methode für die Diagnose der caninen atopischen Dermatitis und für die Bestätigung der kausalen Allergene.


Die allergen-spezifische IgE-Serologie hat mehrere Vorteile gegenüber Intradermaltests und wird oft als Alternative für die Diagnose der caninen atopischen Dermatitis eingesetzt. Es gibt aber auch Nachteile, und falsch-positive Ergebnisse sind ein potenzielles Risiko.


Einleitung

Die canine atopische Dermatitis (CAD) ist eine häufige entzündliche Hauterkrankung, die bis zu 15 % der globalen Hundepopulation betrifft 1. Die Pathogenese ist multifaktoriell, man weiß aber, dass sowohl eine Dysfunktion der Hautbarriere als auch eine immunologische Dysregulation zentrale Rollen spielen, und beide Aspekte können von genetischen und umweltbedingten Faktoren beeinflusst werden. Schlüsselmerkmale der Pathogenese sind IgE-vermittelte und nicht-IgE-vermittelte immunologische Ereignisse, wobei Allergene die wichtigsten auslösenden Faktoren sind 2. Das am häufigsten mit CAD assoziierte labordiagnostische Kriterium sind die allergenspezifischen IgE-Konzentrationen im Serum. Im Unterschied zum Menschen können erhöhte Gesamt-IgE-Level beim Hund die Diagnose einer CAD jedoch nicht stützen. Untersuchungen zufolge weisen Hunde sehr viel höhere IgE-Konzentrationen als Menschen auf, wahrscheinlich aufgrund ihrer häufigeren Exposition gegenüber Parasiten 3.

Beim Hund kennen wir zwei Hauptrisikofaktoren für die atopische Dermatitis: Rasseprädisposition (z. B. können 50 % aller West Highland White Terrier betroffen sein) und eine familiäre Vorgeschichte von CAD 4. Da aber sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren eine Rolle spielen, ist die phänotypische Ausprägung der klinischen Erkrankung in hohem Maße variabel – und zwar nicht nur bei verschiedenen Rassen, sondern auch unter verschiedenen Individuen derselben Rasse. In Anbetracht der Tatsache, dass es sich bei CAD um eine komplexe und sehr facettenreiche Erkrankung handelt und zudem andere Hauterkrankungen ein ganz ähnliches Erscheinungsbild haben können, gilt der Weg zu einer endgültigen Diagnose als große Herausforderung.

Diagnostische Überlegungen

Da es gegenwärtig keinen verlässlichen Biomarker für eine klare Unterscheidung zwischen CAD und anderen dermatologischen Erkrankungen gibt, erfolgt die Diagnose der CAD nach wie vor in erster Linie auf klinischem Weg. Bei einem Hund mit Verdacht auf Atopie muss der Tierarzt deshalb eine Vielzahl verschiedener Aspekte berücksichtigen, einschließlich Vorbericht, charakteristische klinische Merkmale und differenzialdiagnostischer Ausschluss anderer Dermatosen. Abbildung 1 zeigt ein Stufenschema für die Diagnose der CAD. Der erste Schritt ist der differenzialdiagnostische Ausschluss anderer Erkrankungen, die einer CAD ähneln. Dies ist insbesondere wichtig, weil Juckreiz zwar der regelmäßigste klinische Befund ist, aber keineswegs exklusiv auf CAD beschränkt ist. In dieser ersten diagnostischen Phase sollten deshalb in erster Linie ein Ektoparasitenbefall, bakterielle Infektionen und Infektionen durch Hefen als sekundäre Folgen einer nicht-pruriginösen Erkrankung (z. B. Endokrinopathie, Talgdrüsenentzündung) oder seltener auch neoplastische Erkrankungen (z. B. kutanes Lymphom, häufiger bei älteren Patienten zu beobachten) auf der Grundlage des Signalements, des Vorberichts und zielgerichteter ergänzender Tests ausgeschlossen werden (Tabelle 1). Zu beachten ist, dass ein für CAD sehr typischer Aspekt bereits zu Beginn des diagnostischen Prozesses festzustellen sein kann, nämlich die Asaisonalität des Juckreizes oder der Zusammenhang des Juckreizes mit primären Effloreszenzen wie Erythemen und gelegentlich auch Papeln. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung und der Entwicklung zusätzlicher sekundärer Infektionen können sich schließlich weitere dermatologische Symptome wie Pusteln, Alopezie, Exkoriationen, Lichenifikation, Krusten und Seborrhoe entwickeln. Bei den meisten Hunden mit CAD sind die typischen Prädilektionsstellen der Effloreszenzen das Gesicht, die Innenflächen der Ohrmuscheln, der Achselbereich, das Abdomen, der Inguinalbereich und/oder der Perinealbereich und die distalen Extremitätenabschnitte (Abbildung 2), wobei die betroffenen Körperregionen je nach Rasse variieren können 5.

 

Tabelle 1. Ergänzende Tests im Rahmen des  CAD Work-ups zur Beurteilung möglicher begleitender oder CAD-ähnlicher Erkrankungen, zusätzlich zu einer Eliminationsdiät.
Flohkammprobe Flöhe
Hautzytologie
Malassezia-Dermatitis
Bakterielle Dermatitis
Hautgeschabsel / Trichogramm (ausgezogene Haarbüschel) / Klebebandabklatsch
Räudemilben
Andere Ektoparasiten: Demodex spp., Cheyletiella spp., Neotrumbicula autumnalis 
Dermatophytose
Pilzkultur Dermatophytose
Hautbiopsie
Sebadenitis 
Kutanes Lymphom

 

Im Anschluss an den differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer potenzieller Ätiologien können standardisierte klinische Kriterien für die CAD-Diagnose angewendet werden – die so genannten „Favrot-Kriterien“ – um die weitere Interpretation der klinischen Befunde bei einem Hund mit Juckreiz zu unterstützen (Tabelle 2). Diese Kriterien sollten jedoch nicht vor Erreichen dieser Stufe des diagnostischen Prozesses angewendet werden, da zwar ca. 80 % aller Hunde, bei denen fünf dieser Kriterien erfüllt sind, tatsächlich eine CAD aufweisen, die restlichen 20 % aber andere Erkrankungen haben. Umgekehrt ist festzustellen, dass bei etwa 20 % der Hunde, die tatsächlich eine CAD aufweisen, weniger als fünf dieser Kriterien erfüllt sind.

 

Tabelle 2. Klinische Kriterien für die Diagnose der caninen atopischen Dermatitis.
Favrot-Kriterien – die 8 Hauptindikatoren für CAD5
Vorbericht
Beginn im Alter von unter 3 Jahren
Hund lebt überwiegend Indoor
Glukokortikoid-responsiver Juckreiz
„Aläsionaler” Juckreiz zu Beginn 
Klinische Untersuchung
Vorderpfoten betroffen
Innenfläche der Ohrmuscheln betroffen
Ohrränder nicht betroffen
Dorsolumbalregion nicht betroffen
Spezifische klinische Kriterien für CAD
Zusätzliche Körperstellen können betroffen sein
Lippen
Augenlider
Ohren (Außenseite)
Dorsolumbalregion
Thorax
Beugeregionen des Körpers
 
Rezidivierende Haut-/Ohreninfektionen

 

Tests auf Umweltallergene

Sobald die Diagnose einer CAD mit Hilfe der ersten drei Schritte des oben beschriebenen Stufenmodells gestellt wurde, ist eine weitergehende Beurteilung des Patienten angezeigt, um insbesondere zu bestimmen, welche Allergene für eine Exazerbation der klinischen Symptome verantwortlich sind. Zum einen ermöglicht diese Vorgehensweise die Wahl geeigneter Maßnahmen zur Vermeidung einer zukünftigen Allergenexposition des Patienten (insbesondere bei Futtermittelallergenen, aber auch gegen Hausstaubmilben können einige wirksame Maßnahmen ergriffen werden), zum anderen aber auch die gezielte Auswahl von Allergenen für die anschließende allergenspezifische Immuntherapie. Bei einem Hund mit eindeutig saisonaler CAD ist im Allgemeinen eine sofortige Abklärung möglicher ursächlicher Umweltallergene gerechtfertigt, während in Fällen mit ganzjährigem Juckreiz und/oder gastrointestinalen klinischen Symptomen zunächst eine futtermittelinduzierte Dermatitis ausgeschlossen werden sollte, bevor gezielt auf Umweltursachen getestet wird. Die Autorin setzt hierfür häufig Eliminationsdiäten mit kommerziellen hydrolysierten Diätnahrungen ein. Wenn die klinischen Symptome der CAD trotz Eliminationsdiät persistieren, folgen im nächsten Schritt gezielte Tests auf Umweltallergene, entweder in vivo mit Hilfe von Hauttests (meist Intradermaltests) oder in vitro mittels allergenspezifischer IgE-Serologie (ASIS). Weitere Gründe für die Durchführung von Allergietests wären neben einem schlechten Ansprechen des Patienten auf eine Eliminationsdiät hochgradige klinische Symptome, die in jedem Jahr über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten persistieren oder eine erfolglose symptomatische Therapie (entweder aufgrund signifikanter Arzneimittelnebenwirkungen oder mangelhafter Besitzercompliance) 6.

An dieser Stelle muss betont werden, dass keine der erwähnten Methoden als Screeningtest für CAD eingesetzt werden kann, sie unterstützen lediglich die Bestätigung der auf klinischem Weg gestellten Diagnose und den Nachweis der ursächlichen Allergene. Bei den meisten Hunden mit klinisch bestätigter CAD werden in diesen Tests allergenspezifische IgE gegen Umweltallergene nachzuweisen sein, während in einigen Fällen die IgE-Konzentrationen nicht erhöht sind („Atopie-ähnliche Dermatitis).

Beide Tests haben ihre spezifischen Einschränkungen und Vorteile, wobei letztlich keiner dem anderen überlegen ist. Da die zu beobachtenden Erfolgsraten der allergenspezifischen Immuntherapie nahelegen, dass beide Methoden durchaus vergleichbare Ergebnisse liefern 7, können sie als komplementär betrachtet werden. Die Autorin zieht es deshalb vor, bei einem betroffenen Patienten sowohl Hauttests als auch eine allergenspezifische IgE-Serologie durchzuführen, wenn die ökonomischen Rahmenbedingungen dies zulassen. Sollten Hauttests im Einzelfall potenzielle Risiken mit sich bringen oder der Patient unkooperativ sein, kann die allergenspezifische IgE-Serologie auch als primäre Option in Betracht gezogen werden. Lassen sich mit beiden Methoden keine eindeutigen Ergebnisse erzielen, werden die vorliegenden Resultate im Hinblick auf die anschließende allergenspezifische Immuntherapie kombiniert. Ansonsten stützt sich die Auswahl der Allergene für die allergenspezifische Immuntherapie im Allgemeinen auf die Ergebnisse der allergenspezifischen IgE-Serologie. Wichtig ist, dass für beide diagnostische Methoden die im Einzelfall tatsächlich klinisch relevanten Allergene ausgewählt werden, und dies ist sehr stark abhängig vom Vorbericht des Patienten und von der Einschätzung der gesamten Situation durch den behandelnden Tierarzt.

In letzter Zeit kommt auch wieder der Haut-Pricktest etwas mehr in Mode, obgleich dieses Verfahren in der Tiermedizin bislang noch nicht validiert wurde. Kommerziell erhältlich sind heute auch Speicheltests für die Allergiediagnostik, die jedoch zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels mangels Evidenzen nicht empfohlen werden können.

 

Intradermaltests (IDTs)

Intradermaltests dienen der indirekten Messung der Reaktivität kutaner Mastzellen, basierend auf dem Vorhandensein allergenspezifischer IgEs auf der Mastzelloberfläche. Es handelt sich hierbei um die von Dermatologen im Allgemeinen bevorzugte diagnostische Methode, unter anderem, weil Mastzellen individuelle allergenspezifische IgE-Moleküle über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr binden können 8. Daten zur Sensitivität und Spezifität von IDTs sind eher spärlich, wobei in der Literatur Größenordnungen von 30-90 % bzw. >50-95 % beschrieben werden 6 9. Eine präzise Beurteilung ist jedoch sehr schwierig, da eine große Zahl intrinsischer Faktoren (z. B. immunologischer Status des Patienten) und extrinsischer Faktoren (z. B. Allergenqualität, Fachkönnen bei der praktischen Durchführung von IDTs, Jahreszeit, Medikation) einen Einfluss hat.

Wahl der Allergene

Die Wahl der Allergene mit der höchsten Relevanz für Intradermaltests richtet sich nach dem geographischen Standort des Tiers und kann durch externe Ressourcen unterstützt werden, wie z. B. spezialisierte veterinär- und humanmedizinische Praxen, Allergielabors, einschlägige Lehrbücher oder Institutionen wie ein nationales Allergiereferenznetzwerk. Die Auswahl sollte jedoch regelmäßig überprüft und angepasst werden, wobei gegebenenfalls einzelne Allergene aus dem Profil entfernt, und andere hinzugefügt werden müssen. So wurde zum Beispiel das anfangs aus 43 Allergenen bestehende IDT-Profil der Autorin mit der Zeit reduziert auf die 13 relevantesten und am häufigsten gefundenen Umweltallergene (Box 1), und abgestimmt mit den in der örtlichen humanmedizinischen dermatologischen Praxis verwendeten Allergenen. Mit diesem revidierten Profil wurde über einen Zeitraum von inzwischen sieben Jahren keine Abnahme der Wirksamkeit der allergenspezifischen Immuntherapie beobachtet.

 

Box 1. Die aktuelle Auswahl der Autorin: 13 Allergene für den Intradermaltest.
Hausstaubmilben: D. farinae, Acarus siro
Pollen
  -  Gräser: Phleum pratense, Dactylis glomerata, Secale cereale
  - Bäume: Fraxinus spp., Betula spp.
  - Kräuter: Rumex crispus, Chenopodium album, Plantago lanceolata, Ambrosia spp., Artemisia vulgaris
Hefen: Malassezia spp.

 

Für Intradermaltests können entweder lyophilisierte Allergene verwendet werden oder vorverdünnte wässrige Allergenlösungen für die Immuntherapie (die in der Regel eine Haltbarkeit von 6-12 Monaten haben), die für den Test nach den Angaben in Tabelle 3 weiter verdünnt werden. In Plastikspritzen bleiben diese Lösungen bei 4 °C über zwei Wochen stabil, in Glasfläschchen sogar bis zu 8 Wochen, generell nimmt die Potenz der Allergenextrakte jedoch mit der Zeit 9, bei Verdünnung und bei höheren Temperaturen ab. Glycerinextrakte, wie sie gewöhnlich für Pricktests bei Menschen verwendet werden, sollten bei Hunden aufgrund der möglichen Reizwirkungen des zur Konservierung eingesetzten Glycerins nicht eingesetzt werden.

 

Tabelle 3. Intradermaltest beim Hund: Beschriebene Allergene und empfohlene Konzentrationen.
Allergene 
Veröffentlichte
 Konzentrationen / Verdünnungen
Pollen  1000 bis 8000 PNU*/ml
Schimmel 1000 bis 8000 PNU/ml
Hausstaubmilben :
         D. pteronyssinus 100–200 PNU/ml 
         D. farinae
         Tyrophagus putrescentiae
         Lepidoglyphus destructor
75 PNU/ml
         Acarus siro
         Blomia tropicalis
50 PNU/ml
Epidermisextrakte
mindestens 1250 PNU/ml
300 PNU/ml für humane Hautschuppen
Ganzflohextrakt 1:500 w/v

 

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