Мой подход к решению проблемы… пододерматит у собак

Пододерматит у собак встречается в ветеринарной дерматологии очень часто и может быть обусловлен множеством различных причин, поэтому для выявления вызвавшего его первичного заболевания важно придерживаться логического и последовательного диагностического подхода. При правильной диагностике терапия станет проще и будет более целенаправленной. Однако, как часто бывает в дерматологии, независимо от основной причины клиническую картину часто осложняют вторичные инфекции и хронические поражения кожи, поэтому всегда важно учитывать первичные, вторичные и способствующие развитию пододерматита факторы (Таблица 1).

Важно знать связь различных типов первичных поражений (например, папулы, пустулы, буллы) с определенными болезнями. К примеру, контактный дерматит сопровождается первичным папулезным высыпанием, поэтому при контактной аллергии на ковровые покрытия или на траву можно ожидать появления зудящих папул на пальмарной и плантарной стороне всех четырех лап 1. Также часто страдают другие области, контактирующие с аллергеном: морда, промежность, брюшная стенка (Рисунки 1, 2a и 2b).

Примером первичного пустулезного поражения может быть листовидная пузырчатка. Поскольку пустулы легко повреждаются, во многих случаях на месте их высыхания образуются корки (Рисунок 3). Листовидная пузырчатка у собак обычно поражает морду (клинически проявляясь так называемой «бабочкой»: поражением окологлазничной области, спинки носа и самого носа) и внутреннюю поверхность ушных раковин 2. Слои высохших пустул могут обнаруживаться на подушечках лап (Рисунок 4), особенно по краям.

Еще одна чрезвычайно важная основная причина пододерматита – инфекция клещами Demodex. Демодекоз всегда следует включать в список дифференциальной диагностики при пододерматите у собак 3, поскольку это заболевание может проявляться в различных формах. Он может начинаться с покраснения и зуда, и может внешне очень напоминать аллергическое поражение стоп; во многих случаях у собак также появляется зуд морды, и это состояние можно ошибочно расценить как аллергию (Рисунок 5). Поэтому при любом зуде на стопах необходимо провести соскоб на Demodex spp., и только при отрицательном результате диагностировать аллергию и начинать терапию, например, глюкокортикоидами или оклацитинибом. Комедоны – еще одно проявление демодекоза (Рисунок 6); они имеют характерный серый цвет из-за закупорки волосяных фолликулов большим количеством клещей. Обнаружив их, всегда следует выполнить соскоб кожи, хотя, если конечность слишком отечна и болезненна (Рисунок 7), для обоснования диагноза можно использовать выщипанные волоски. При этом нужно понимать, что диагностическая чувствительность будет ниже, чем при соскобах. Фолликулит вызывает у большинства (но не всех) пораженных собак потерю шерсти. Интересно, что у длинношерстных пород, таких как йоркширский терьер и мальтийская болонка, алопеция развивается не так часто, как у короткошерстных пород.

Что еще помогает при диагностике?

При рассмотрении других причин пододерматита важно помнить, что и волосистая часть кожи, и подушечки лап поражаются не при всех заболеваниях. Например, при атопическом дерматите поражена только волосистая часть кожи, а при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при листовидной пузырчатке, могут также быть поражены подушечки лап и образовываться корки и гиперкератоз. Круг дифференциальной диагностики пододерматита и гиперкератоза очень широкий. Одно из наиболее важных заболеваний – поверхностный некролитический дерматит (ПНД), при котором поражаются подушечки лап и другие участки тела, такие как гениталии и спайки губ (Рисунки 8 и 9) 4. Это заболевание пожилых животных, связанное с нарушением обмена веществ и дефицитом аминокислот. Подушечки лап при этой болезни растрескиваются, что отличается от вида высохших слоев пустул при пузырчатке. Ранжировать диагнозы и выбрать более вероятный между эксфолиативной пузырчаткой и ПНД клиницисту помогают внешний вид очагов поражения, различия распространения поражений и возраст пациента.

Для обоих заболеваний диагноз устанавливают при биопсии кожи. Важно подчеркнуть, что окончательный диагноз устанавливается по результатам биопсии, а не просто клинического наблюдения, поскольку лечение этих заболеваний совершенно различное. Отличительными чертами листовидной пузырчатки считают наличие акантолитических клеткок и поверхностных пустул, а для ПНД характерны паракератоз, спонгиоз и гиперплазия базальноклеточного слоя эпидермиса («красно-бело-синие» слои). Стандартом лечения пузырчатки являются глюкокортикоиды и другие иммуносупрессоры, в то время как при ПНД глюкокортикоиды обычно противопоказаны, так как многие больные собаки страдают также диабетом или пограничным преддиабетом. В этих случаях крайне важно исследовать первичные метаболические заболевания и внедрить соответствующую диетотерапию аминокислотами, цинком и незаменимыми жирными кислотами.

Важно подчеркнуть, что присутствие акантолитических клеток, которое традиционно считается признаком пузырчатки, может быть также вызвано другими заболеваниями, такими как контактная аллергия и дерматофития. При любом заболевании, сопровождающемся тяжелым нейтрофильным воспалительным инфильтратом, может развиться акантолиз вследствие протеолитического воздействия активных нейтрофилов. Поскольку некоторые случаи трихофитии (инфекция грибами рода Trychophyton) клинически могут напоминать листовидную пузырчатку (Рисунок 10), важно рассматривать их как дифференциальный диагноз; ошибочная диагностика дерматофитий как пузырчатки может приводить к неблагоприятным клиническим последствиям, так как глюкокортикоидами дерматофитию не лечат. Этим больным необходима системная противогрибковая терапия в течение многих месяцев, обычно итраконазолом (5 мг/кг внутрь каждые 24 ч), поскольку он концентрируется в кератине и после прекращения терапии обеспечивает остаточную активность. Также отличным выбором будет тербинафин (по 20 мг/кг внутрь каждые 12 ч) благодаря кератинофилическим свойствам и способности длительно сохраняться в кератине.

Какие еще заболевания могут поражать стопы?

Среди других заболеваний, поражающих стопы, можно назвать такие синдромы, как васкулит и полиморфная эритема. Васкулит – это реакция гиперчувствительности III типа, которую могут вызывать множество причин и различные антигенные раздражители 5. Иммунные комплексы могут располагаться на стопах и ушных раковинах, а также в других областях тела. Реакцию могут инициировать лекарства, вакцины или инфекции, например, передающиеся через клещей. Типичные проявления на стопах – язвы в центре подушечек лап (Рисунок 11), различного размера в зависимости от тяжести и диаметра пораженных сосудов. Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных биопсии раннего поражения. Врачу важно выявить и лечить (где это возможно) первичную причину. Во многих из этих случаев требуется назначать глюкокортикоиды в иммунодепрессивных дозах в комбинации с пентоксифиллином, а у некоторых пациентов полностью купировать иммунологическую реакцию удается только после длительного лечения.

В категорию иммуноопосредованных заболеваний, которые могут вызвать пододерматит, также следует включить полиморфную эритему. Это клинический синдром, а не отдельный диагноз, поэтому врачу, чтобы успешно его лечить, нужно определить вызывающие этот синдром заболевания. Классически он проявляется эритематозными макулами с бледной центральной областью (Рисунок 12). Они могут обнаруживаться на многих участках тела, в том числе на стопах. Важно тщательно собрать анамнез принимаемых лекарств и введенных вакцин, поскольку этот тип кожной реакции могут вызывать даже лекарства, хорошо переносимые ранее. Окончательный диагноз устанавливают при биопсии по выявлению отдельных апоптозных клеток. Обычно назначают иммуносупрессивное лечение и стараются устранить причину эритемы.

Не игнорируйте когти!

Некоторые причины пододерматита влияют не только на волосистую часть кожи, но и на когти 6. Выделяют различные изменения структуры когтей (Таблица 2). Два классических примера: симметричная люпоидная ониходистрофия и дерматофитии (Рисунок 13). В регионах, эндемичных по простейшим рода Leishmania, это заболевание требуется исключать при выявлении онихогрифоза (гипертрофия и искривление ногтевой пластинки). В Таблице 3 представлен более полный перечень заболеваний, которые могут проявляться пододерматитом и поражениями когтя.

Симметричная люпоидная ониходистрофия описана у лабрадоров, немецких овчарок, ротвейлеров и боксеров 7. Проявляется некоторыми характеристиками, типичными для волчанки, хотя системного заболевания при этом не развивается. Заболевают, как правило, молодые животные, у которых внезапно выпадают когти (Рисунок 14) и развиваются боли и зуд различной степени выраженности. Можно обнаружить паронихии. Часто развиваются вторичные бактериальные инфекции, усиливающие боли и зуд. Без лечения происходит частичный повторный рост ломких, патологически выглядящих когтей, которые продолжают выпадать. Анализы крови (т. е., развернутый общий анализ крови, биохимические анализы, определение антиядерных антител – АНА) неинформативны, и диагноз устанавливают путем ампутации и гистопатологического исследования третьей фаланги (P3). Терапия включает использование высоких доз незаменимых жирных кислот или глюкокортикоидов. Используют тетрациклин и ниацинамид, обладающие иммуномодулирующими свойствами, но улучшение может развиваться только спустя несколько месяцев. В некоторых случаях эффективен пентоксифиллин (по 15–20 мг/кг внутрь каждые 8 ч с пищей, чтобы свести к минимуму желудочно-кишечные нарушения); его эффект может быть связан с множественными иммуномодулирующими свойствами препарата. Одновременно необходимо выявлять вторичные инфекции. В некоторых случаях заболевание связано с реакцией на пищу, и некоторые дерматологи рекомендуют элиминационную диету, чтобы исключить пищевую этиологию заболевания. В некоторых случаях может потребоваться удаление третьей фаланги (P3) и когтя пораженных пальцев.

Как лечить хронические поражения и некупируемые причины?

Как отмечалось ранее, независимо от основной причины пододерматита, в дерме могут развиваться рубцевание и реакция на инородное тело (свободный кератин) вследствие инфекции и разрушения волосяных фолликулов (фурункулеза). Воспалительный ответ на бактерии и фрагменты волос приводит к образованию отека, болям, а с течением времени – к фиброзу (Рисунок 15). У некоторых собак развиваются кистозные поражения, поскольку организм стремится отграничить инородную субстанцию (Рисунок 16) 8. Инфекция из этих узелков часто рецидивирует, вызывая обострения заболевания. Этот тип реакции чаще развивается у собак короткошерстных пород; считается, что короткие колючие волосы в межпальцевых промежутках механически переносят бактерий в кожу противолежащего пальца. Лечение таких случаев может быть малоэффективным, часто требуются длительные курсы антибиотиков внутрь и местная терапия (например, вихревые ванны) с антибактериальными препаратами, такими как хлоргексидин или бензоилпероксид. В этих случаях настоятельно рекомендуется для выявления наиболее эффективных антибиотиков провести бакпосев с определением чувствительности флоры; обычно эффективны клиндамицин или фторхинолоны, так как они отлично проникают в глубокие слои дермы. Кроме того, во многих случаях эффективны глюкокортикоиды и антибиотики местного применения, такие как мупироцин. Глюкокортикоиды могут уменьшить фиброз и чрезмерную воспалительную реакцию, которая иногда препятствует разрешению пододерматита. Также эффективно мытье мылом с веществами, облегчающими вскрытие и дренирование этих узелков (например, с сульфатом магния). В тяжелых случаях могут понадобиться лазерное хирургическое вмешательство 9 или подопластика. 

Итак, каков диагностический подход? 

Устанавливая причины пододерматита, учитывая их многочисленность, необходимо провести как минимум цитологическое исследование, глубокий соскоб кожи и посев на грибы (Таблица 4). Соскоб можно получить с помощью ленты или марлевого тампона, в зависимости от состояния кожи. На сухой коже лучше провести мазок-отпечаток лентой, а из области экссудата получить прямой мазок-отпечаток или мазки тампоном. Образцы легко окрашиваются, их анализируют для выявления воспалительного инфильтрата, оценки его типа, определения бактерий и дрожжей и, возможно, акантолитических клеток. Грибковые инфекции диагностируют путем посева на агар фрагментов когтей (отрезанных или схваченных зажимом из наиболее проксимальных участков когтя) для выделения грибов-дерматофитов (DTM).

У пожилых собак можно рекомендовать взять кровь на общеклинический и биохимический анализ, особенно при подозрении на ПНД, а решение о проведении биопсии должно приниматься по результатам оценки риска, клинических проявлений и анамнеза. Для диагностики некоторых состояний (например, аутоиммунных или иммуноопосредованных) потребуется биопсия, но она позволяет диагностировать не все заболевания (например, аллергические заболевания кожи). Затем врач должен по распределению и наличию зуда ранжировать спектр дифференциальной диагностики и сформулировать план диагностического поиска.

Клиническое обследование при пододерматите требует хорошего знания предмета и точной идентификации первичных, вторичных и хронизирующих факторов. Если при начальной оценке не провести основные исследования, можно просмотреть часто встречающиеся заболевания. Важно также соответствующее лечение вторичных инфекций. Многие заболевания клинически могут выглядеть сходно, поэтому очень важно не просто лечить клинические проявления, а установить диагноз.