คำเตือน

บทความต่อไปนี้ มีรูปภาพที่ละเอียดอ่อนและอาจไม่เหมาะสมแก่ เด็ก และ เยาวชน

การจัดการแผล 2: แผลทะลุในสุนัข

เผยแพร่แล้ว 01/08/2021

เขียนโดย Bonnie Campbell

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English

แผลทะลุมักดูไม่อันตรายจากภายนอกแต่ภายใต้รูขนาดเล็กบนผิวหนังจะมีเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายโดยแรงมหาศาล เส้นเลือดที่ฉีกขาดเสียหาย รวมไปถึงอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือสิ่งแปลกปลอมอื่นๆฝังอยู่ (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)

ประเด็นสำคัญ

เมื่อมีสัตว์ป่วยมาด้วยแผลโดนกัดหรือแผลจากกระสุนปืนสัตวแพทย์ต้องเปรียบเทียบปัญหาเหมือนภูเขาน้ำแข็ง (iceberg effect) ที่มียอดภูเขาแทนบาดแผลบริเวณผิวหนังขนาดเล็กและฐานของภูเขาคือความเสียหายที่มากกว่าในเนื้อเยื่อชั้นลึกลงไป

การส่องกล้อง endoscope จะช่วยวินิจฉัยการฉีกขาดของหลอดอาหาร (esophagus) ได้ก่อนที่สัตว์จะแสดงอาการ

แผลทะลุคควรจัดการโดยการเปิดแผลเพื่อสำรวจความเสียหาย ตกแต่งแผล (debride) และทำการชะล้าง (lavage) การรักษาแผลให้หายแบบแผลเปิดจะดีที่สุดแต่หากจำเป็นต้องเย็บปิดแผลควรใส่ท่อ drain คาไว้

หากพบหรือสงสัยว่าเป็นแผลทะลุที่ช่องท้อง หรือช่องท้องมีบาดแผลจากการทับที่เห็นได้ชัดควรทำการเปิดผ่าช่องท้องเพื่อสำรวจ (exploratory celiotomy)

สิ่งแปลกปลอมที่ฝังเข้าไปในร่างกายสัตว์จำเป็นต้องได้รับการนำออกโดยการวางยาสลบและทำการผ่าตัดเพื่อดึงออก

บทนำ

แผลทะลุมักดูไม่รุนแรงแต่ภายใต้รูขนาดเล็กบนผิวหนังจะซ่อนเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายโดยแรงมหาศาล เส้นเลือดที่เสียหาย รวมไปถึงอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือสิ่งแปลกปลอมอื่นๆฝังตัวอยู่ แม้ว่าสัตว์จะดูอาการไม่แย่แต่การเสื่อมสภาพจะเหนี่ยวนำการตายของเนื้อเยื่อ (necrosis) การติดเชื้อ การอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) และถึงแก่ชีวิตได้ การจัดการแผลทะลุให้มีประสิทธิภาพที่สุดเริ่มต้นด้วยการที่สัตวแพทย์ตระหนักถึงปัญหาที่ซ่อนอยู่ภายใต้ปากแผลขนาดเล็ก

แรงกระทำและความเสียหายต่อเนื้อเยื่อ

สุนัขสามารถสร้างแรงกัดได้มากกว่า 450 psi (ปอนด์ต่อตารางนิ้ว) 1 สร้างความเสียหายทั้งทางตรงและทางอ้อมต่อเนื้อเยื่อ เมื่อสุนัขฝังเขี้ยวเข้าที่ผิวหนังแล้วสะบัดหัว ความยืดหยุ่นของผิวหนังจะทำให้ผิวหนังเคลื่อนที่ตามแรงสะบัดจึงพบเห็นแค่รอยกัดเป็นรูที่ผิวหนังแต่ที่ชั้นใต้ผิวหนังซึ่งมีความยืดหยุ่นน้อยกว่าจะเกิดการฉีกขาดที่จะแยกชั้นผิวหนังออกจากกล้ามเนื้อ ทำลายเนื้อเยื่อและโครงสร้างหลอดเลือดเส้นประสาท ทำให้เกิดช่องว่าง (dead space) ที่สามารถสะสมเชื้อแบคทีเรียหรือมีสิ่งแปลกปลอมเข้าไปฝังตัวได้ การบาดเจ็บจะรุนแรงขึ้นด้วยแรงบดที่มาจากฟัน premolar และ molar

การบาดเจ็บจากกระสุนปืนสร้างความเสียหายต่อเนื้อเยื่อทั้งทางตรงและทางอ้อมเช่นเดียวกัน (รูปที่1) สร้างพลังงานเป็นสัดส่วนโดยตรงต่อมวลและความเร็วของกระสุน [พลังงานจลน์= ½ x มวล x ความเร็ว²] เนื้อเยื่อที่มีความหนาแน่นสูงเช่นตับ ม้าม และกระดูกจะดูดซับพลังงานได้ดีกว่าเนื้อเยื่อที่มีความหนาแน่นต่ำกว่าและมีความยืดหยุ่นมากกว่าอย่างเช่นปอดและกล้ามเนื้อ เป็นเหตุให้กระดูกแตกออกเป็นชิ้นเล็กเมื่อถูกยิงด้วยกระสุนและชิ้นเล็กที่แตกออกมาจะเคลื่อนไปในลักษณะเดียวกันกับกระสุน ในขณะที่กระสุนลักษณะเดียวกันและมีพลังงานเท่ากันสามารถทะลุผ่านปอดไปโดยง่าย การเกิดโพรง (cavitation) จากคลื่นของอากาศที่สร้างโดยกระสุนหรือวัตถุอื่นที่มีการเคลื่อนที่คล้ายกันขณะพุ่งผ่านสามารถทำให้กระดูกหัก เส้นเลือดฉีกขาด เจาะทะลุลำไส้ และสร้างความบอบช้ำแก่อวัยวะภายในได้แม้จะไม่ได้สัมผัสกับเนื้อเยื่อโดยตรง

รูป 1

(a) กระสุนเข้ามาในร่างกายนำเอาเชื้อแบคทีเรียและสิ่งสกปรกอื่นๆเข้ามา (สีเขียว) จากบริเวณผิวหนังชั้นนอก โพรงถาวร (cavity) (สีขาว) เกิดขึ้นในทิศทางและตำแหน่งเดียวกับการเคลื่อนที่ไปของกระสุน โพรงชั่วคราว (สีชมพู) เกิดจากแรงของการเกิดโพรง (cavitation energy) ที่เคลื่อนที่ไปข้างหน้าและตั้งฉากกับแนวเคลื่อนที่ของกระสุนอัดเข้ากับเนื้อเยื่อโดยรอบก่อให้เกิดความเสียหาย

(b) แรงของการเกิดโพรงแผ่ขยายไปตามแนวที่มีแรงต้านทานต่ำเช่นแนว fascia ระหว่างกล้ามเนื้อ (เครื่องหมาย*) เนื้อเยื่อที่ขาดความยืดหยุ่นหรือถูกอัดเข้ากับกระดูกด้วยยแรงของการเกิดโพรงจะแตกหักได้ (เส้นประ) และมีเนื้อเยื่อบางส่วนที่สามารถคืนตัวได้หลังจากที่แรงอัดสลายไป เส้นทางของกระสุนยังสร้างสุญญากาศดูดสิ่งสกปรกและแบคทีเรียเข้ามาได้อีก

(c) กระสุนสามารถสร้างความเสียหายต่อเนื้อเยื่อได้(สีเทา)แม้ว่าจะไม่ได้สัมผัสกันโดยตรงแต่ผ่านแรงของการเกิดโพรง

© Bonnie Campbell

นิยาม “iceberg effect” (ผลกระทบแบบภูเขาน้ำแข็ง) ใช้ในการอธิบายบาดแผลจากการถูกกัดและกระสุนปืนยิงจากปริมาณความเสียหายด้านบนที่น้อยแต่ภายใต้กลับซ่อนความเสียหายปริมาณมหาศาลในชั้นใต้ผิวหนังที่อาจพบการตาย (necrosis) ก้อนเลือดคั่ง (hematoma) ความเสียหายต่อเส้นเลือด ช่องว่าง (dead space) แหล่งเพาะแบคทีเรีย และสิ่งแปลกปลอมฝังตัวซึ่งที่กล่าวมาทั้งหมดอาจไปกระตุ้นกระบวนการอักเสบเฉพาะที่ ระบบภูมิคุ้มกัน การจับตัวของเลือด (coagulation) และการสลาย fibrin หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม กระบวนการอักเสบที่กล่าวมาอาจเกิดขึ้นอย่างมากมายจนเกินขีดความสามารถของร่างกายนำไปสู่กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome) หรือ SIRS หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis; SIRS+การติดเชื้อ) 2 3 4 สัตว์ป่วยอาจยังดูปกติถึงแม้ว่าร่างกายกำลังจะเข้าสู่ภาวะ SIRS และดูแย่ลงอย่างฉับพลันในไม่กี่วันหลังจากได้รับอุบัติเหตุ สัตวแพทย์จำเป็นต้องคำนึงถึง iceberg effect และเฝ้าระวังรวมถึงจัดการไม่ให้สัตว์ป่วยเข้าสู่ภาวะ SIRS

แผลทะลุจากสาเหตุอื่นที่พบได้คือจากท่อนไม้ (สุนัขวิ่งไล่เก็บไม้) หรือวัตถุอื่นๆในสิ่งแวดล้อม ปริมาณพลังงานจะขึ้นอยู่กับมวลของวัตถุและความเร็วซึ่งอาจเป็นความเร็วของสุนัขที่วิ่งเข้าหาวัตถุก็ได้ และ iceberg effect ที่เกิดจากการกระแทก (blunt trauma) กับวัตถุที่ไม่เป็นไปตามหลักอากาศพลศาสตร์

การประเมินสภาพสัตว์ป่วย

การบาดเจ็บที่เป็นอันตรายต่อชีวิตควรได้รับการดูแลเป็นอันดับแรกเช่นเลือดออกและความผิดปกติของระบบหายใจ แผลบริเวณอกควรได้รับการปิดด้วยวัสดุปิดแผลปลอดเชื้อทันทีเผื่อในกรณีที่มีการทะลุเข้าไปในช่องอก สัตวแพทย์ควรทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียดรวมไปถึงการตรวจกระดูก ระบบประสาท และการหาตำแหน่งของบาดแผลให้ครบซึ่งอาจจำเป็นต้องโกนขนเป็นบริเวณกว้างโดยเฉพาะสุนัขที่มีแผลโดนกัดมักจะมีแผลมากกว่าหนึ่งตำแหน่ง 5 6

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมควรเป็นไปตามการบาดเจ็บของสัตว์แต่ละตัว การตรวจนับเม็ดเลือดและค่าเคมีในเลือดจะทำให้ได้ค่าเริ่มต้นก่อนการรักษาและอาจบ่งบอกถึงความเสียหายของอวัยวะจากการบาดเจ็บ ทราบถึงภาวะ SIRS และ sepsis ระดับของ lactate และ creatine kinase บ่งบอกถึงความเสียหายของกล้ามเนื้อ การถ่ายภาพรังสีมุม orthogonal การตรวจด้วย ultrasound computed tomography (CT) และ magnetic resonance imaging(MRI) สามารถระบุตำแหน่งและทิศทางการทะลุของแผล สิ่งแปลกปลอมที่ฝังอยู่ ความเสียหายต่อกระดูกและอวัยวะภายใน แต่ความเสียหายต่อเนื้อเยื่อและอวัยวะภายในไม่สามารถตัดออกได้จากการดูภาพวินิจฉัยเพียงอย่างเดียว 3 4 7 8 หากจำนวนกระสุนที่ยังอยู่ในร่างกายเมื่อดูผ่านภาพวินิจฉัยไม่ตรงกับจำนวนรูที่แสดงการเข้าและออกของกระสุนให้ทำการหากระสุนที่เหลือโดยการโกนขนเพิ่มเติมร่วมกับการเปลี่ยนตำแหน่งในการทำภาพวินิจฉัย

หากมีแผลทะลุบริเวณคอจะทำให้โครงสร้างสำคัญหลายตำแหน่งตกอยู่ในความเสี่ยง 9 หากมีเลือดออกรุนแรงอาจบ่งชี้ถึงการฉีกขาดของหลอดเลือด carotid artery หรือ jugular vein ถ้าจำเป็นสามารถทำการผูกมัดเส้นเลือดดังกล่าวทั้งซ้ายและขวาเพื่อห้ามเลือดได้ในสุนัขโดยต้องมั่นใจว่าเส้นเลือดอื่นรอบๆยังมีการไหลเวียนที่เป็นปกติ การฉีกขาดของหลอดลมมักเกิดร่วมกับบาดแผลลึกที่คอและมักตรวจพบ subcutaneous emphysema หรือ pneumomediastinum (รูป 2) หลอดอาหารเป็นอีกโครงสร้างหนึ่งที่อาจเกิดการฉีกขาดได้แต่สุนัขอาจไม่แสดงอาการจนกระทั่งอีกหลายวันต่อมาเมื่อมีเศษอาหารและน้ำเข้าไปสะสมอยู่ในบริเวณคอ การส่องกล้องเพื่อดูหลอดอาหารและหลอดลมจึงเป็นสิ่งที่ควรปฏิบัติเมื่อพบแผลลึกที่คอ

รูป 2a สุนัขพันธุ์ Border Collie อายุ 9 ปี ถูกสุนัขอีกตัวกัดบริเวณลำคอ หลังจากโกนขนพบแผลกัดหลายตำแหน่ง (สุนัขนอนหงายและหันหัวไปทางซ้าย)

© Washington State University

รูป 2b สุนัขพันธุ์ Border Collie อายุ 9 ปี ถูกสุนัขอีกตัวกัดบริเวณลำคอ ภาพถ่ายรังสีบริเวณคอพบ severe subcutaneous emphysema และ pneumomediastinum พบรูขนาด 1 เซนติเมตรที่หลอดลมขณะทำการผ่าตัด

© Washington State University

รูป 2c สุนัขพันธุ์ Border Collie อายุ 9 ปี ถูกสุนัขอีกตัวกัดบริเวณลำคอ ภาพถ่ายรังสีบริเวณคอพบ severe subcutaneous emphysema และ pneumomediastinum พบรูขนาด 1 เซนติเมตรที่หลอดลมขณะทำการผ่าตัด

© Washington State University

การจัดการทางศัลยกรรม

การผ่าตัดเพื่อเข้าไปสำรวจหาขอบเขตของความเสียหายจากแผลทะลุเป็นสิ่งจำเป็น 2 3 7 นอกจากนี้การขจัดเนื้อที่ไม่สะอาด ตาย หรือติดเชื้อเป็นวิธีป้องกัน/รักษาการเกิด SIRS และ sepsis ได้ดีที่สุด บาดแผลทะลุควรได้รับการเปิดผ่า/สำรวจ ขจัดเนื้อตาย และล้าง (lavage) ตั้งแต่แรกพบ 2 3 หากความเสียหายจำกัดอยู่ที่บริเวณใต้ผิวหนังจะทำให้การผ่าตัดเป็นเพียงผ่าตัดย่อย แต่การผ่าตัดจะช่วยป้องกันการเกิดความเจ็บป่วยร่วม(comorbidity)หรือการตายหากว่าแผลลงลึกกว่านั้นหรือมีสิ่งแปลกปลอมฝังอยู่ภายใน

การเตรียมพื้นผิวเพื่อทำการผ่าตัดควรเตรียมเป็นบริเวณกว้างเพราะเส้นทางของแผลอาจเบี่ยงเบนไปสู่เนื้อเยื่อชั้นที่ลึกลงไปและสัตวแพทย์ควรเตรียมพร้อมเพื่อการตามแผลเข้าไปถึงในช่องอกและ/หรือช่องท้อง บาดแผลที่เป็นทางเข้าและออกควรถูกเปิดออกจนเห็นเนื้อเยื่อที่อยู่ด้านใน จากนั้นทำการตามรอยของการทะลุเข้าไปชั้นลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้พร้อมกับการขจัดเนื้อตายระหว่างทาง (รูป 3) 2 ในสุนัขที่โดนกัดเราอาจสามารถสอด hemostat เข้าจากแผลหนึ่งและไปทะลุออกได้อีกหลายทางซึ่งเป็นผลจากการฉีกขาดของผิวหนังที่โดนกัด (รูป 3a) สัตวแพทย์สามารถกรีดเปิดเป็นแนวยาวเพื่อให้เห็นเนื้อเยื่อชั้นลึกของแผลที่มีร่วมกันในกรณีที่มีแผลกัดหลายตำแหน่งบริเวณเดียวกัน

อุปกรณ์ที่สามารถใส่เข้าไปในโพรง(tract)ของแผลหรือใช้ท่อยางจะช่วยให้การเลาะติดตามทำได้ง่ายขึ้น เป็นเรื่องปกติที่เรามีโอกาสพบเนื้อเยื่อที่ตายได้มากขึ้นเมื่อทำการตามโพรงแผลลึกลงไป (รูป 3) สัตวแพทย์ต้องเลาะผนังที่กั้น dead space ออกและขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วให้หมด การเหลือเนื้อเยื่อที่ไม่สมบูรณ์ทิ้งไว้อาจะกระตุ้นกระบวนการอักเสบ ขัดขวางการหายของแผล และเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อ สัญญาณที่บ่งบอกถึงการตายของเนื้อเยื่อคือสี ลักษณะของเนื้อเยื่อ (เนื้อตายแบบแห้งจะมีสีคล้ำและเนื้อดูคล้ายกับหนังสีดำ เนื้อตายแบบเปียกอาจมีสีขาว เทา เหลืองและดูเป็นเมือก) และการมีเลือดออกเมื่อถูกกรีดเปิด (สัตว์ต้องไม่อยู่ในภาวะ hypothermic หรือ hypovolemic) การขจัดเนื้อเยื่อควรทำจนเหลือเพียงเนื้อเยื่อที่ดี แนวทางในการขจัดเนื้อตายที่ไม่มั่นใจจะอยู่ในตารางที่ 1 ด้านล่าง

ตารางที่ 1 แนวทางในการขจัดเนื้อตายเมื่อไม่มั่นใจถึงความอยู่รอดของเนื้อเยื่อ (uncertain viability)*
“เมื่อไม่มั่นใจ ควรจะตัด ถ้าหาก...	“เมื่อไม่มั่น ควรเก็บไว้ ถ้าหาก...
การตัดออกจะทำให้สัตว์มีชีวิตต่อได้	การตัดออกจะทำให้สัตว์มีชีวิตต่อไม่ได้
และ	หรือ
มีโอกาสเดียวที่จะเข้าถึงและตรวจบริเวณนี้	ยังมีโอกาสที่จะเข้าถึงและตรวจบริเวณนี้
และ/หรือ	และ
มีเศษเนื้อเยื่อมากมาย ดังนั้นจะไม่พลาดแน่นอน	เนื้อเยื่อบริเวณนี้มีส่วนต่อการหายของแผล
ตัวอย่างเช่น กล้ามเนื้อเสียหายชั้นลึกของแผล ม้ามที่เสียหาย ลำไส้ส่วน jejunum พูของตับหรือปอดที่เสียหาย	ตัวอย่างเช่น เหลือไตข้างเดียวแล้วเกิดความเสียหาย ความเสียหายต่อผิวหนังส่วนปลายขา

*เนื้อเยื่อที่ไม่มั่นใจถึงความอยู่รอดได้คือมีโอกาสที่จะซ่อมแซมได้และโอกาสที่จะเกิดการตายของเนื้อเยื่อได้พอกัน แต่หากมั่นใจว่าเป็นเนื้อเยื่อที่ตายแน่นอนจำเป็นต้องได้รับการตัดออก

รูป 3a สุนัขพันธุ์ Yorkshire Terrier อายุ 4 ปี ถูกสุนัขกัดที่บริเวณอกส่วนหน้า สามารถสอด hemostat จากรูแผลด้านหนึ่งไปทะลุที่อีกรูหนึ่งซึ่งเกิดจากการเสียหายของเนื้อเยื่อด้านใต้ผิวหนัง ผิวหนังถูกกรีดเปิดตามแนวเส้นประ

© Washington State University

รูป 3b สุนัขพันธุ์ Yorkshire Terrier อายุ 4 ปี ถูกสุนัขกัดที่บริเวณอกส่วนหน้า เนื้อเยื่อที่มีสภาพไม่สมบูรณ์และโพรงแผลลึกเข้าไปที่มีอุปกรณ์ผ่าตัดสอดไว้อยู่ภายใต้ผิวหนังที่ถูกกรีดเปิดออก

© Washington State University

รูป 3c สุนัขพันธุ์ Yorkshire Terrier อายุ 4 ปี ถูกสุนัขกัดที่บริเวณอกส่วนหน้า หลังจากที่ได้เปิดโพรงและตามต่อไปพบความเสียหายต่อเนื้อเยื่อชั้นลึกและโพรงฉีกขาดอีกหลายตำแหน่ง (ในวงกลม) ทำการตามโพรงเหล่านี้ต่อไปอีกพร้อมทั้งตัดแต่งเนื้อเยื่อที่ตายออก ชะล้างเนื้อเยื่อด้วยสารละลายปริมาณมากแล้วจึงทำการเย็บปิดแผลพร้อมทั้งใส่ท่อ drain

© Washington State University

รูป 3d รูปจากสุนัขอีกตัวแสดงการตัดกล้ามเนื้อที่เสียหายออกโดยใช้วิธีการเดียวกัน

© Washington State University

หลังจากทำการตัดเนื้อเยื่อที่เสียหายออกหมดแล้วให้ทำการชะล้าง (lavage) ปริมาณมากที่ความดัน 7-8 psi ซึ่งเหมาะสมที่สุดในการขจัดสิ่งแปลกปลอมรวมถึงแบคทีเรียออกจากแผลโดยสร้างความเสียหายน้อยที่สุดแก่เนื้อเยื่อที่ดี (รูปที่ 4) หลีกเลี่ยงการชะล้างความดันสูงกับอวัยวะภายในบางอย่าง การชะล้างภายในช่องอกและช่องท้องควรทำด้วยสารละลาย normal saline ปลอดเชื้อเท่านั้น แต่อาจใช้สารละลายที่ผสมน้ำยาฆ่าเชื้อที่ไม่ใช่ scrubs ในการล้างชั้นใต้ผิวหนังและกล้ามเนื้อได้ ความเข้มข้นที่เหมาะสมคือสารละลาย chlorhexidine ร้อยละ 0.05 (ใช้ chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 2 ปริมาณ 25 มิลลิลิตรผสมกับตัวทำละลาย 975 มิลลิลิตร) หรือ สารละลาย povidone iodine เข้มข้นร้อยละ 0.1-1 (ใช้ PI (povidone iodine) เข้มข้นร้อยละ 10 ปริมาณ 10 มิลลิลิตร ผสมตัวทำละลาย 990 มิลลิลิตร หรือ PI เข้มข้นร้อยละ 10 ปริมาณ 100 มิลลิลิตร ผสมตัวทำละลาย 900 มิลลิลิตร)

รูป 4a ความดันของการชะล้างที่ 7-8 psi ทำได้โดยการต่อเข็มขนาด 16-22 G เข้ากับset ให้น้ำเกลือแบบมาตรฐานจากนั้นต่อไปยังถุงสารละลายที่ปรับให้มีความดัน 300 mmHg ด้วย emergency pressure sleeve 22

© Washington State University

รูป 4 c แผลที่ได้ทำการตัดเอาเนื้อเยื่อที่ตายออกเรียบร้อยแล้วของสุนัขในรูปที่ 2 ปากแผลถูกถ่างออกด้วย ring retractor (สีเขียว) เพื่อที่จะทำการชะล้างด้วยสาระละลาย chlorhexidine เข้มข้นร้อยละ 0.05

© Washington State University

แผลที่ได้ทำการตัดเอาเนื้อเยื่อที่ตายออกหมดแล้วจะถูกรักษาแบบแผลเปิด (moist wound healing) 10 โดยทำการตัดแต่งเนื้อตายและล้างซ้ำอีกหลายครั้งจนเมื่อสัตวแพทย์มั่นใจว่าแผลปราศจากเนื้อตาย การติดเชื้อ และการปนเปื้อนแล้วจึงจะทำการปิดแผล หากจำเป็นต้องปิดแผลก่อนนั้นควรใส่ท่อแบบ active drain คาไว้และปิดด้วยผ้าพันแผล 11 การดูแลหลังผ่าตัดประกอบไปด้วยการให้สารน้ำ ยาระงับความเจ็บปวด อาหารที่มีโภชนาการสูงเหมาะกับการหายของแผลและการฟื้นตัวของสุนัข ในสุนัขที่อ่อนแอมากอาจพิจารณาใส่ feeding tube ขณะที่ยังวางยาสลบอยู่เพื่อให้มั่นใจว่าสุนัขจะได้รับสารอาหารเพียงพอการตัดเนื้อเยื่อที่ตายและการล้างแผลแบบประคับประคอง (conservative) สามารถทำได้ในกรณีที่เป็นแผลทะลุที่ชั้นผิว และ/หรือมีความรุนแรงต่ำโดยที่ไม่เกี่ยวกับช่องท้อง 12 13 ยกตัวอย่างเช่นบาดแผลเดี่ยวจากกระสุนที่ทะลุเข้าชั้นผิวหนังและกล้ามเนื้อโดยไม่มีการไปรบกวนส่วนอื่นอาจะเกิดเพียง permanent cavity เพราะผิวหนังและกล้ามเนื้อมีความยืดหยุ่นสูงที่สามารถคืนตัวหลังจากแรงของกระสุนหมดไปแล้ว เหตุการณ์แบบเดียวกันเกิดได้ในกรณีของบาดแผลจากของมีคมปลายเรียบที่สะอาด

แผลที่มีการทะลุเข้าช่องอกและช่องท้อง

หากไม่ทำการผ่าตัดเพื่อสำรวจจะบอกได้ยากว่ามีการทะลุเข้าไปในช่องอกหรือช่องท้องหรือไม่ แผลทะลุสามารถใช้อุปกรณ์ในการสอดเพื่อหาขอบเขตของแผลได้แต่ไม่อาจตามไปจนสุดแผลหากเส้นทางมีการคดเคี้ยว การเจาะดูดช่องอก/ช่องท้องอาจได้ผลเป็นอากาศ เลือด ปัสสาวะ น้ำดี อาหารที่ย่อยแล้ว หรือหนองที่แสดงถึงการทะลุเข้าช่องว่างภายในร่างกาย แต่การเจาะแล้วได้ผลเป็นลบไม่ได้ตัดข้อสงสัยในการทะลุ การตรวจภาพวินิจฉัยอาจพบของเหลวหรืออากาศภายในช่องว่างของร่างกาย หรือลักษณะของเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บที่บ่งบอกถึงการทะลุ แต่ภาพวินิจฉัยที่ปกติก็ยังไม่สามารถตัดข้อสงสัยนี้ได้เช่นเดียวกับกรณีข้างต้น 3 4 7 8 14

หากพบหรือสงสัยว่ามีแผลที่ทะลุเข้าในช่องท้องหรือแม้แต่มีการบาดเจ็บที่สงสัยช่องท้องถูกอัดกระแทก ควรทำการเปิดผ่าช่องท้องเพื่อสำรวจด้วยเหตุผลที่ว่า

มีโอกาสสูงที่จะเกิดความเสียหายต่อลำไส้

ลำไส้ที่ทะลุและไม่ได้รับการรักษาเป็นอันตรายอย่างมากเพราะสุนัขอาจไม่แสดงอาการจนกว่าจะมีภาวะช่องท้องอักเสบติดเชื้ออย่างรุนแรงและติดเชื้อในกระแสเลือด

ผลการทดสอบที่เป็นปกติไม่ได้ตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับการบาดเจ็บภายใน

ลำไส้มีการเคลื่อนที่ตลอดเวลาทำให้การระบุตำแหน่งที่เกิดการทะลุของลำไส้จากปากแผลภายนอกเพียงอย่างเดียวไม่น่าเชื่อถือ

ถึงแม้ว่าการเปิดผ่าช่องท้องเพื่อสำรวจจอาจไม่พบการบาดเจ็บภายในแต่เมื่อเทียบผลดีและผลเสียของการผ่าเปิดทำให้มันเป็นตัวเลือกที่ดีกว่า 2 5 13 15

แผลทะลุบริเวณช่องอกต้องได้รับการกรีดเปิด ตัดเนื้อตายออก ชะล้าง และสำรวจเหมือนแผลทะลุอื่นๆ ซึ่งอาจต้องตามเข้าไปถึงด้านในช่องอกที่แตกต่างจากการทะลุของช่องท้องที่สามารถเปิดผ่าเข้าไปสำรวจหากสงสัยการบาดเจ็บภายใน การเปิดผ่าช่องอกจะไม่นิยมทำทันทีเนื่องจาก

กระดูกซี่โครงทำให้สิ่งแปลกปลอมหรือกระสุนที่ไม่ได้มาในแนวที่พอดีเข้าไปในช่องอกได้ยาก

ความยืดหยุ่นของปอดทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลทะลุน้อยกว่ารวมไปถึงความเสียหายต่อเนื้อเยื่อโดยรอบ

ปอดไม่ค่อยมีแบคทีเรีย

การผ่าเปิดสำรวจช่องอกจะแนะนำให้ทำเมื่อพบภาวะ hemothorax หรือ pneumothorax ที่ไม่สามารถแก้ไขให้พ้นขีดอันตรายได้

แผลที่ทะลุเข้าไปยังอวัยวะภายในต้องได้รับการตัดส่วนที่ตายออกและล้างทำความสะอาด ลำไส้ที่มีขนาดเล็กทำให้การตัดแต่งเนื้อส่วนที่เสียหายทำได้ยากจึงนิยมทำการตัดต่อลำไส้มากกว่า การตัดอวัยวะออกเป็นพูอย่าง liver lobectomy splenectomy และ lung lobectomy เป็นวิธีการจัดการแผลในอวัยวะเหล่านี้ที่ดีที่สุด การตัดแค่บางส่วนของอวัยวะสำคัญจำเป็นต้องมีทักษะและประสบการณ์ที่มากขึ้น

การนำสิ่งแปลกปลอมที่เป็นตัวการของการทะลุออกจากแผล

การนำสิ่งแปลกปลอมที่ติดอยู่ภายในร่างกายออกมีความเสี่ยงหลายประการ ตัวอย่างเช่นเลือดไหลออกมาจากรูของเส้นเลือดใหญ่ที่ถูกปิดด้วยสิ่งแปลกปลอม เนื้อเยื่อมีความเสียหายเพิ่มมากขึ้นขณะนำสิ่งแปลกปลอมออกเพราะอาจมีส่วนที่มีลักษณะเป็นเงี่ยงหรือหนาม และ/หรือมีชิ้นส่วนของสิ่งแปลกปลอมหล่นคาอยู่ด้านในขณะนำออก การนำสิ่งแปลกปลอมออกจึงควรทำโดยวิธีทางศัลยกรรมในสถานที่ที่จัดเตรียมไว้และสุนัขต้องอยู่ในสภาวะสลบทั้งตัวเพราะสิ่งแปลกปลอมอาจเคลื่อนไปตามการเคลื่อนไหวของร่างกาย ภาพวินิจฉัยที่ใช้ในการอ้างอิงขณะผ่าตัดควรเป็นภาพล่าสุดเท่าที่จะทำได้

สิ่งแปลกปลอมหากไม่นำออกจากร่างกายอาจก่อให้เกิดการอักเสบ การติดเชื้อ และ/หรือโพรงแผลเรื้อรัง ดังนั้นควรนำสิ่งแปลกปลอมออกหากสุนัขแสดงอาการหรือพบว่าอาจก่ออันตรายต่ออวัยวะสำคัญ การอักเสบในสุนัขที่เกิดจากกระสุนเหล็ก สามารถหายได้เองภายใน2-8สัปดาห์จึงอาจไม่จำเป็นต้องผ่าตัดออก กระสุนตะกั่วที่อยู่ในเนื้อเยื่ออ่อนจะถูกหุ้มด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและไม่ทำให้สุนัขเสี่ยงต่อภาวะตะกั่วเป็นพิษ 12 16 17 แต่หากตะกั่วเข้าไปในทางเดินอาหารหรือน้ำในไขสันหลังจะก่อให้เกิดภาวะเป็นพิษจากตะกั่วได้ เช่นเดียวกับตะกั่วที่อยู่ในข้อจะนำไปสู่ข้ออักเสบแบบทำลายตนเอง(destructive synovitis)จึงจำเป็นต้องนำกระสุนที่พบในบริเวณดังกล่าวออก 17 18 19

วิธีการผ่าตัดเพื่อนำสิ่งแปลกปลอมออกจากร่างกายมี 2 วิธี วิธีแรกคือกรีดเปิดตามแนวของสิ่งแปลกปลอมหรือกรีดลึกลงไปตามโพรงจนกระทั่งสามารถนำสิ่งแปลกปลอมออกได้โดยง่าย อีกวิธีคือการยกสิ่งแปลกปลอมและโพรงที่สิ่งแปลกปลอมอยู่ออกไปทั้งหมดเหมือนการตัดเนื้องอกที่มีขอบเขตแน่นอน (รูปที่ 5) โดยวิธีการที่สองจะทำให้มั่นใจว่ายกเอาสิ่งแปลกปลอมออกได้หมดรวมถึงเนื้อเยื่อที่อาจสกปรกหรือตายด้วย หลังจากนำสิ่งแปลกปลอมออกแล้วให้ทำการตัดแต่งเนื้อเยื่อเพิ่มเติมก่อนที่จะทำการล้างแผลและให้แผลหายแบบเปิดหรือปิดแผลแล้วคาท่อ drainไว้ 11

รูป 5a สุนัขพันธุ์ Border Collie ผสม เพศผู้ทำหมันแล้ว อายุ 4ปี มาด้วยการกลับมาเป็นซ้ำของโพรงที่มีการระบายของหนองบริเวณหน้าไหล่ซ้ายซึ่งเคยได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ใส่ท่อระบาย และยาต้านจุลชีพ ห้าเดือนก่อนหน้านี้สุนัขมาเพื่อการผ่าตัดแก้ไขเพดานแข็งที่เสียหายจากการวิ่งไล่งับไม้ ภาพรังสีวินิจฉัยรอบบริเวณรูระบายไม่พบสิ่งแปลกปลอมใดๆ แต่การตรวจ MRI พบแท่งไม้ที่น่าจะเข้าไปอยู่บริเวณคอหลังจากทะลุผ่าน
© Washington State University

รูป 5b แท่งไม้และโพรงโดยรอบถูกยกออกทั้งส่วนโดยการผ่าตัด© Washington State University
© Washington State University

รูป 5c แท่งไม้ยื่นออกมาจากโพรงที่ถูกตัดยกออกมาจากตัวสุนัช

© Washington State University

การใช้ยาต้านจุลชีพ

คำถามที่สำคัญคือจำเป็นหรือไม่ในการใช้ยาต้านจุลชีพสำหรับสุนัขที่มีแผลทะลุ เพราะธรรมชาติของแผลชนิดนี้ที่มีโอกาสปนเปื้อนแบคทีเรียและสิ่งสกปรกจากสิ่งแวดล้อมได้สูงอีกทั้งยังมีเนื้อเยื่อและเส้นเลือดที่เสียหายซึ่งเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อเพิ่มขึ้น โดยมากแล้วมักมีการให้ยาต้านจุลชีพขณะทำการผ่าตัดแต่การตัดเนื้อเยื่อที่ตายออกรวมถึงการล้างอย่างเหมาะสมคือตัวแปรสำคัญที่จะลดโอกาสที่การปนเปิ้อนจะกลายเป็นการติดเชื้อ ยาต้านจุลชีพจึงไม่อาจทดแทนการดูแลทำความสะอาดแผลได้ 3 20 การใช้ยาต้านจุลชีพอาจหยุดได้ตั้งแต่หลังการผ่าตัดหากเป็นแผลตื้นที่ไมได้มีการปนเปื้อนมากนักและมีการทำความสะอาดดีแล้ว 3 19 การให้ยาต้านจุลชีพหลังผ่าตัดจะมีความสำคัญอย่างมากในกรณีที่มีความเสียหายต่อเนื้อเยื่อสูง การหักของกระดูกหรือข้อแบบเปิด SIRS สัตว์ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และมีการติดเชื้อที่ยังไม่หาย 1 2 19 21 ทางเลือกในการใช้ยาต้านจุลชีพระหว่างสองกลุ่มข้างต้นไม่ได้มีการแบ่งอย่างชัดเจนและควรพิจารณาเป็นรายไป รวมถึงหลีกเลี่ยงการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสมเพื่อลดอัตราการเกิดเชื้อแบคทีเรียดื้อยา ในสัตว์ป่วยที่มีแผลติดเชื้อควรเลือกใช้ยาจากผลการเพาะเชื้อแบบ aerobe และ anaerobe ตัวอย่างที่เก็บจากเนื้อเยื่อในชั้นลึกของแผลจะมีความน่าเชื่อถือมากที่สุด รองลงมาคือหนอง ตามด้วยการเพาะเชื้อจากปากแผลซึ่งมีความน่าเชื่อถือต่ำที่สุด

สรุป

การตระหนักถึง iceberg effect มีความสำคัญในการจัดการกับแผลทะลุ การขจัดเนื้อตายและชะล้างแผลแต่เนิ่นจะช่วยลดโอกาสการเกิด SIRS หรือการติดเชื้อในกระแสเลือดในภายหลังได้ หากไม่สามารถตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับการทะลุของช่องท้องออกไปได้ควรทำการผ่าเปิดเพื่อสำรวจเพราะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดลำไส้ทะลุได้สูง

พิเศษสำหรับสัตวแพทย์ไทย

เข้าทำแบบทดสอบเพื่อสะสม VET-CE ได้ที่นี่

ทำแบบทดสอบ VET-CE

แหล่งอ้างอิง

Morgan M, Palmer J. Dog bites. Brit Med J 2008;334:413-417.
Campbell BG. Surgical treatment for bite wounds. Clin Brief 2013;11:25-28.
Pavletic MM, Trout NJ. Bullet, bite, and burn wounds in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:873-893.
Holt DE, Griffin GM. Bite wounds in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30:669-679, viii.
Shamir MH, Leisner S, Klement E, et al. Dog bite wounds in dogs and cats: a retrospective study of 196 cases. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2002;49:107-112.
Griffin GM, Holt DE. Dog-bite wounds: bacteriology and treatment outcome in 37 cases. J Am Anim Hosp Assoc 2001;37:453-460.
Risselada M, de Rooster H, Taeymans O, et al. Penetrating injuries in dogs and cats. A study of 16 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2008;21:434- 439.
Scheepens ET, Peeters ME, L’Eplattenier HF, et al. Thoracic bite trauma in dogs: a comparison of clinical and radiological parameters with surgical results. J Small Anim Pract 2006;47:721-726.
Jordan CJ, Halfacree ZJ, Tivers MS. Airway injury associated with cervical bite wounds in dogs and cats: 56 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 2013;26:89-93.
Campbell BG. Dressings, bandages, and splints for wound management in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:759-791.
Campbell BG. Bandages and drains. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1^st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;221-230.
Tosti R, Rehman S. Surgical management principles of gunshot-related fractures. Orthop Clin North Am 2013;44:529-540.
Fullington RJ, Otto CM. Characteristics and management of gunshot wounds in dogs and cats: 84 cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc 1997;210:658- 662.
Lisciandro GR. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care 2011;21:104-122.
Kirby BM. Peritoneum and retroperitoneum. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1^st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;1391-1423.
Bartels KE, Staie EL, Cohen RE. Corrosion potential of steel bird shot in dogs. J Am Vet Med Assoc 1991;199:856-863.
Barry SL, Lafuente MP, Martinez SA. Arthropathy caused by a lead bullet in a dog. J Am Vet Med Assoc 2008;232:886-888.
Khanna C, Boermans HJ, Woods P, et al. Lead toxicosis and changes in the blood lead concentration of dogs exposed to dust containing high levels of lead. Can Vet J 1992;33:815-817.
Morgan RV. Lead poisoning in small companion animals: an update (1987-1992). Vet Hum Toxicol 1994;36:18-22.
Brown DC. Wound infections and antimicrobial use. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery: Small Animal (1^st ed) St. Louis: Elsevier, 2012;135-139.
Nicholson M, Beal M, Shofer F, et al. Epidemiologic evaluation of postoperative wound infection in clean-contaminated wounds: A retrospective study of 239 dogs and cats. Vet Surg 2002;31:577-581.
Gall TT, Monnet E. Evaluation of fluid pressures of common wound-flushing techniques. Am J Vet Res 2010;71:1384-1386.

Bonnie Campbell

Bonnie Campbell, College of Veterinary Medicine, Washington State University, USA อ่านเพิ่มเติม

บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้

หมายเลขหัวข้อ 25.3 เผยแพร่แล้ว 01/08/2021

การจัดการแผล 1: การจัดการภาวะฉุกเฉินกรณีกระดูกหักแบบเปิด

กระดูกหักแบบเปิดหมายถึงกระดูกแตกหักที่เปิดรับการปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อมภายนอก ซึ่งมีสาเหตุมาจาก...

โดย James Roush