Bildgebende Untersuchung der Leber und des Pankreas

Einleitung

Die verschiedenen heute in der Kleintierpraxis zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren bieten hervorragende Möglichkeiten für die Diagnose zahlreicher Erkrankungen mit Beteiligung der Leber und der Bauchspeicheldrüse. Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die Anatomie beider Organe und diskutiert die Vor- und Nachteile der einzelnen bildgebenden Techniken.

Die Leber

Die Leber ist das größte Organ des Abdomens und nimmt den größten Teil der kranialen Bauchhöhle ein. Zwischen Zwerchfell und Magen liegend, ist die Leber in mehrere Leberlappen unterteilt: Lobus hepatis dexter lateralis, Lobus hepatis dexter medialis, Lobus quadratus und Lobus caudatus mit einem Processus papillaris und einem Processus caudatus. Die Leber besitzt zwei venöse Systeme, ein portales und ein systemisches.

An der Leber anliegend zwischen Lobus hepatis dexter medialis und Lobus quadratus befindet sich die Gallenblase, und die rechte Niere hat Kontakt zum Processus caudatus.

Röntgen

Röntgenaufnahmen ermöglichen eine Beurteilung von Größe und Konturen der Leber, gestatten aber keine Evaluierung von Veränderungen des Parenchyms, es sei denn, Gas oder Mineralisierungen sind vorhanden. Zwei orthogonale Aufnahmen des Abdomens sind erforderlich (lateral und ventrodorsal) und sollten in der Exspirationsstellung aufgenommen werden. Um die Leber vollständig beurteilen zu können, müssen abdominale Röntgenaufnahmen stets den kranialen Rand des Zwerchfells miterfassen.

Die Lebersilhouette ist nicht vom Zwerchfell abgrenzbar und wird kaudal durch den Magen begrenzt. Die kaudoventrale Seite der Leber weist spitzwinklige Ränder auf (Abbildung 1a) (Abbildung 1b). Die Magenachse kann bei der Beurteilung der Lebergröße hilfreich sein und sollte in der lateralen Röntgenaufnahme sichtbar sein zwischen einer im 90-Grad-Winkel zur Wirbelsäule gezogenen Linie und einer parallel zum letzten Rippenpaar verlaufenden Linie. Ist die Magenachse über das letzte Rippenpaar hinaus verschoben oder ragt der kaudoventrale Rand der Leber kaudal über die ventrale Seite des Magens hinaus, so weist dies auf eine Hepatomegalie hin. Ist der Magen in kraniale Richtung verlagert, liegt wahrscheinlich eine verkleinerte Leber vor, es kann sich hierbei aber auch um einen physiologischen Befund bei Hunden mit tiefem Brustkorb handeln, wie zum Beispiel bei Boxern, Dobermännern oder Doggen. Lebererkrankungen gehen oft mit Aszites einher, der eine röntgenologische Beurteilung der Leber ausschließen kann. Das Vorhandensein peritonealer Flüssigkeit sollte in Röntgenaufnahmen des Abdomens leicht zu erkennen sein und ist gekennzeichnet durch einen Verlust der Detailzeichnung der Serosa und in hochgradigen Fällen durch ein hängendes Abdomen. 

Eine Leberzubildung kann zur Deformation der Leberkonturen führen und verschiedene Masseneffekte induzieren (d. h. sekundäre pathologische Effekte durch die auf das umliegende Gewebe drückende oder das umliegende Gewebe verdrängende Zubildung). Ein von der rechten Leberseite ausgehender Lebertumor, wird den Pylorus in kaudomediale Richtung verlagern, während ein vom Zentrum oder von der linken Seite der Leber ausgehender Tumor die kraniale Kontur des Magenfundus deformieren kann.

Die Gallenblase ist in Röntgenaufnahmen normalerweise nicht zu sehen. Bei einigen Katzen kann der ventrale Teil der Gallenblase jedoch über den ventralen Rand der Lebersilhouette hervorstehen und in das Fettpolster des Ligamentum falciforme hineinragen und sollte in diesen Fällen nicht mit einer Zubildung verwechselt werden. Cholelithiasis ist eine häufige Ursache von Mineralisierungen der Leber und kann bei einer Beteiligung der intrahepatischen Gallengänge zu einem verzweigten Erscheinungsbild in der Röntgenaufnahme führen (Abbildung 2).

Ultraschall

Die Sonographie ist ein sehr hilfreiches diagnostisches Verfahren für eine vollständige Evaluierung der Leber – sie ist kostengünstig, nicht-invasiv und in den meisten Fällen ohne Sedierung durchführbar. Besonders zu empfehlen ist eine Ultraschalluntersuchung, wenn in Röntgenaufnahmen eine Hepatomegalie oder Peritonealflüssigkeit nachgewiesen wird. Bei großen Hunden oder im Falle eines stark durch Gas erweiterten Magens kann der Nutzen der Sonographie jedoch eingeschränkt sein. Die Leber kann mit der unmittelbar unter dem Processus xyphoideus angesetzten Sonde dargestellt werden. Durch Scannen von links nach rechts in der Sagittalebene oder von kranial nach kaudal in der Transversalebene kann das gesamte Organ beurteilt werden. Die Eindringtiefe muss so eingestellt werden, dass die gesamte Leber erfasst wird. Das Zwerchfell kann nicht von Leberparenchym unterschieden werden, und der Zwerchfellrand begrenzt wie in Röntgenaufnahmen die kraniale Seite der Leber. Sonographisch gekennzeichnet ist der Zwerchfellrand durch eine gebogene Linie von Wiederholungsartefakten, die durch die Luft in der Lunge hervorgerufen werden. Spiegelechos sind ein häufiges Artefakt bei der Lebersonographie und sind gekennzeichnet durch die Projektion des Leberbildes kranial des Zwerchfells. Spiegelechos sollten als solche erkannt und dürfen nicht mit einer Zwerchfellshernie oder einer Zubildung im Thorax verwechselt werden.

Die Leber besitzt ein homogenes Parenchym mit feingranulärer Schalltextur und ist hypoechogen gegenüber dem Fettgewebe im Ligamentum falciforme und gegenüber der Milz (Abbildung 3a) (Abbildung 3b) (Abbildung 3c), sowie iso- bis hypoechogen gegenüber der rechten Niere 1. Die Leberkonturen sollten glatt und regelmäßig sein, begrenzt von einer dünnen hyperechogenen Kapsel. Die Trennung der Leberlappen sollte deutlich erkennbar sein, wenn keine freie Flüssigkeit in der Peritonealhöhle vorhanden ist. Die Lebervenen sind innerhalb des Leberparenchyms leicht darzustellen als tubuläre, anechogene Strukturen. Die portalen Venen können anhand ihrer hyperechogenen Wand von den systemischen Venen unterschieden werden. Der Grad der Sichtbarkeit der Portalgefäße kann zudem auch für die Beurteilung der Echogenität der Leber herangezogen werden. 

Wie bei der Röntgenuntersuchung wird die Lebergröße subjektiv beurteilt, das heißt, die kaudoventrale Leberanteile sollten nicht über den Magenfundus hinausragen. Die rechten Leberlappen liegen etwas dorsaler und sind oft besser über ein kaudales interkostales Fenster zwischen 10. und 11. Interkostalraum zu beurteilen. Dieses Fenster ist auch hilfreich für die Beurteilung der Gallenblase, die sich normalerweise mit anechogenem Inhalt und einer sehr dünnen hyperechogenen Wand darstellt. Bei den meisten Hunden mittleren Alters beobachtet man bewegliches echogenes Material in der Gallenblase. Bei der Katze ist dieser Befund eher ungewöhnlich und kann Anlass für weitere Untersuchungen der biliären Funktion geben. Intrahepatische Gallengänge sind sonographisch normalerweise nicht zu erkennen.

Die Hauptveränderungen bei einer sonographischen Untersuchung der Leber sind Veränderungen der Lebergröße (meist Hepatomegalie) und der Echogenität des Lebergewebes oder das Vorhandensein von Knoten oder Zubildungen. Ultraschall ist sehr sensitiv für den Nachweis parenchymatöser Veränderungen. Aufgrund der geringen Spezifität sollten jegliche sonographischen Veränderungen aber stets vor dem Hintergrund der klinischen Symptome interpretiert werden. So kann zum Beispiel eine hyperechogene Hepatomegalie bei einer ikterischen Katze in Richtung einer Lipidose deuten, während es sich bei Hunden um einen häufigen Befund bei Diabetes mellitus handelt. Bei diesen beiden Erkrankungen wird das Leberparenchym betroffener Patienten zudem auch hyperattenuierend sein (Abbildung 4). Eine akute Hepatitis kann durch eine hypoechogene Hepatomegalie gekennzeichnet sein, während sich die Leber in chronischen Fällen sonographisch heterogen mit unregelmäßigen Rändern darstellen kann. 

Leberzubildungen können unterschiedliche Erscheinungsbilder haben; sie stellen sich in der Regel aber heterogen dar und können zu Deformationen des Leberrandes führen. Der beteiligte Anteil der Leber kann zwar identifiziert werden, eine exakte Bestimmung des betroffenen Leberlappens kann sich aber als schwierig erweisen. Auf der anderen Seite kann Ultraschall hilfreich sein, um die Leber bei der Abklärung des Ursprungs einer großen abdominalen Zubildung zu identifizieren. Wichtig ist, dass Veränderungen der Gallenblase nicht als hepatische Zubildung fehlinterpretiert werden. Dies gilt insbesondere bei einer Mukozele der Gallenblase, bei der die Gallenblase mit heterogenem, organisiertem und statischem Material gefüllt ist.

Ultraschall ist sensitiv für den Nachweis von Knoten in der Leber, aber auch hier wiederum nicht spezifisch bezüglich der Natur dieser Knoten. Viele hepatische Knoten können benigne Prozesse widerspiegeln. Leberzysten stellen sich in orthogonalen Ebenen als anechogene, abgerundete Strukturen dar, die eine Schallverstärkung induzieren. Je nach Indikation können Feinnadelaspirate oder Biopsieproben unter Ultraschallkontrolle entnommen werden.

Eine verminderte Lebergröße kann die Folge einer chronischen Hepatitis oder einer Zirrhose sein. Bei Patienten mit Zirrhose sieht man sonographisch unter Umständen unregelmäßige Leberränder und möglicherweise auch Aszites. Bei jüngeren Patienten kann eine kleine Leber ein Hinweis auf einen kongenitalen portosystemischen Shunt sein, insbesondere, wenn es sich um einen extrahepatischen Shunt handelt. Ein intrahepatischer Shunt ist sonographisch in der Regel leicht zu erkennen als ein im Leberparenchym verlaufendes, abnorm großes, gebogenes, gewundenes Gefäß, das eine Verbindung zwischen dem portalen System und dem hepatischen Abschnitt der Vena cava caudalis herstellt.

Bei Patienten mit chronischer Gallengangsobstruktion stellen sich die intrahepatischen Gallengänge sonographisch als geringgradig gewundene, tubuläre anechogene Strukturen dar. Die Farbdoppler-Technik unterstützt die Unterscheidung zwischen Gallengängen und Blutgefäßen.

Computertomographie (CT) 

Die bildgebende Untersuchung mittels CT erfordert eine Allgemeinanästhesie, gefolgt von einer intravenösen Injektion eines iodhaltigen Kontrastmittels. Die CT ist sehr hilfreich für die bildgebende Erfassung der gesamten Leber. Insbesondere bei großen Hunden ist dies von Vorteil, da die Sonographie hier an ihre Grenzen stoßen kann. Die zu untersuchenden Hunde werden entweder in Rückenlage oder in Sternallage positioniert, und die in der Transversalebene gewonnenen Bilder können in verschiedenen Ebenen reformatiert werden. Die Leber zeigt normalerweise eine homogene Weichteilgewebeattenuierung. Besonders zu empfehlen ist die CT für die Beurteilung der exakten Lokalisation und einer möglichen Disseminierung von Leberzubildungen im Rahmen der Planung eines eventuellen chirurgischen Eingriffs (Abbildung 5). Sehr hilfreich ist die CT zudem bei der Beurteilung vaskulärer Anomalien, insbesondere portosystemischer Shunts (intra- oder extrahepatisch). In diesen Fällen sind unmittelbar nach der Injektion des Kontrastmittels drei zeitlich aufeinanderfolgende Aufnahmen erforderlich während der arteriellen Phase, der portalen Phase und der venösen Phase 2.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT der Leber wird in der Veterinärmedizin nicht häufig eingesetzt, und die Anwendungsmöglichkeiten sind nach wie vor begrenzt. Die höhere Kontrastauflösung der MRT kann die Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen in der Leber unterstützen. Erforderlich sind eine Allgemeinanästhesie, die Injektion eines Gadolinium-Kontrastmittels und ein Hochfeld-MRT (mindestens 1,5 Tesla), um respirationsinduzierte Bewegungsartefakte zu vermeiden.

Das Pankreas

Die Bauchspeicheldrüse ist ein im kranialen Abdomen lokalisiertes, kleines Organ, das in drei Abschnitte unterteilt wird: Der rechte Lappen (Lobus pancreatis dexter, Duodenalschenkel) liegt entlang des mesenterialen Randes des Duodenums, der Pankreaskörper (Corpus pancreatis) verläuft entlang der kaudalen Magenseite, und der linke Lappen (Lobus pancreatis sinister, Milzschenkel) verläuft entlang des Colon descendens. Die Konturen der Bauchspeicheldrüse sind typischerweise unregelmäßig.

Röntgen

Die normale Bauchspeicheldrüse ist in Röntgenaufnahmen in der Regel nicht zu erkennen, da sie zu klein ist. Bei einigen übergewichtigen Katzen mit großer Menge an peritonealem Fettgewebe kann der Lobus pancreatis sinister entlang der medialen Seite der Milz, angrenzend an den kranialen Pol der rechten Niere, zu erkennen sein und sollte nicht mit einer pathologischen Veränderung verwechselt werden. Röntgenaufnahmen können bei Verdacht auf eine Erkrankung des Pankreas aber dennoch hilfreich sein, da eine Pankreatitis indirekte Veränderungen induzieren kann, wie zum Beispiel einen Verlust der Detailzeichnung der Serosa im kranialen Abdomen, eine Vergrößerung des pyloroduodenalen Winkels und eine gasbedingte Erweiterung des Duodenums infolge eines sekundären funktionellen Ileus. Zudem können einige Pankreastumore Mineralisierungen aufweisen, so dass eine im Röntgenbild nachweisbare Zubildung mit mineralisierten Herden im kranialen Abdomen in der Bauchspeicheldrüse lokalisiert sein kann.

Ultraschall

Ultraschall ist hilfreich für die bildgebende Untersuchung der Bauchspeicheldrüse, eine sorgfältige Beurteilung erfordert jedoch Erfahrung auf Seiten des Untersuchers. Die normale Bauchspeicheldrüse stellt sich feinkörnig homogen und im Allgemeinen geringgradig hypoechogen in Relation zum umgebenden Fett dar und weist schlecht definierte Ränder auf 3. Sie kann bei Katzen isoechogen zum umliegenden Fettgewebe sein, und beim Yorkshire Terrier hyperechogen 4. Die sonographische Beurteilung des Pankreas basiert hauptsächlich auf der Identifikation spezifischer Orientierungspunkte. Für die Beurteilung des Lobus pancreatis dexter muss das Duodenum von der rechten Niere in kraniale Richtung bis zum Pylorus geschallt werden. Beim Hund kann die V. panreaticoduodenalis leicht identifiziert werden als eine gewundene, tubuläre, anechogene Struktur, parallel entlang der medialen Seite des Duodenums verlaufend (Abbildung 6a). Bei dem diese Struktur umgebenden Gewebe handelt es sich um die Bauchspeicheldrüse. Mit Hilfe der Farbdoppler-Sonographie lässt sich dieses Gefäß noch besser identifizieren. Bei der Katze wird der Ductus pancreaticus an dieser Lokalisation dargestellt und unterstützt damit die Lokalisierung des Lobus pancreatis dexter. Der Ductus pancreaticus ist bei der Katze physiologischerweise erweitert (insbesondere bei älteren Katzen, mit bis zu 3 mm im Durchmesser) und mündet bei dieser Spezies gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major. Das Corpus pancreatis liegt kaudal des Pylorus und ventral der Portalvene zwischen Magen und Colon transversum. Der Lobus pancreatis sinister kann an der lateralen Seite des Colon descendens kaudal des Magenfundus, medial der Milz und kranial des kranialen Pols der linken Niere dargestellt werden. Der Ductus pancreaticus kann bei der Katze ebenfalls hilfreich sein um den Lobus pancreatis sinister zu lokalisieren (Abbildung 6b). Die Dicke der Bauchspeicheldrüse kann sonographisch gemessen werden und sollte nicht über 1 cm liegen 5. 

Eine akute Pankreatitis ist im Allgemeinen gekennzeichnet durch eine hypoechogene und heterogene Verdickung des Pankreas, umgeben von hyperechogenem und hyperattenuierendem Fett. Häufig ist in der Nachbarschaft der betroffenen Bauchspeicheldrüse auch Flüssigkeit vorhanden. Die angrenzende Duodenalwand ist oft verdickt und gefaltet und weist einen Verlust des Schichtenaufbaus auf (Abbildung 7). Abdominale Schmerzen können die Untersuchung des Pankreas häufig beeinträchtigen und machen in diesen Fällen eine Analgesie oder Sedierung des Patienten erforderlich. Begleitend können Abszesse oder Zysten vorhanden sein, die sich sonographisch als runde, mit hypo- bis anechogener Flüssigkeit gefüllte Strukturen darstellen. Solche Läsionen können unter Ultraschallkotrolle drainiert werden. Eine chronische Pankreatitis kann sonographisch schwieriger nachzuweisen sein und ist gekennzeichnet durch heterogene Areale im Pankreasparenchym und benachbarte Herde hyperechogenen Fettgewebes. 

Eine noduläre Hyperplasie wird häufig bei älteren Katzen festgestellt und ist gekennzeichnet durch hypoechogene, gut umschriebene Knoten mit einem Durchmesser von unter 1 cm 6. Pankreastumore sind oft hypoechogen, geringgradig heterogen und deformieren die Konturen der Bauchspeicheldrüse (Abbildung 8). Pankreaskarzinome gehen oft mit einer Karzinomatose einher, die gekennzeichnet ist durch eine peritoneale Flüssigkeitsansammlung und hypoechogene Knoten, die disseminiert im Mesenterium sowie auf dem Peritoneum verteilt sind.

Insulinome stellen sich in der Regel als kleine hypoechogene Knoten dar und können schwierig zu visualisieren sein. Oft werden Metastasen in der Leber oder in den angrenzenden Lymphknoten früher entdeckt als der Primärtumor der Bauchspeicheldrüse.

Computertomographie

Die CT ist hilfreich für die Beurteilung des Pankreas, das als unregelmäßig berandetes Organ mit Weichteilgewebeattenuierung entlang der oben beschriebenen Orientierungspunkte dargestellt werden kann. Diese Technik kann besonders hilfreich sein bei der Suche nach Insulinomen, da die Visualisierung nicht eingeschränkt wird durch Gas im Gastrointestinaltrakt und sensitiver für den Nachweis kleiner Läsionen ist, auch wenn hierfür in der Regel eine Zweiphasen-CT erforderlich ist. Im CT stellt sich ein Insulinom als ein hypoattenuierender Knoten dar mit deutlicher Verstärkung während der arteriellen Phase, nicht aber während der anderen Phasen 7.

Die bildgebende Diagnostik kann unschätzbar wertvolle Dienste bei der Untersuchung von Erkrankungen der Leber und der Bauchspeicheldrüse leisten. Wichtig ist, dass der Tierarzt mit der Anatomie und dem normalen Erscheinungsbild der Organe im gewählten Verfahren vertraut ist. Zudem muss der Untersucher die Grenzen der einzelnen diagnostischen Techniken kennen. Bei entsprechender Sorgfalt und standardisiertem Vorgehen sollten bildgebende Verfahren aber in den meisten Fällen hilfreiche diagnostische Informationen liefern.