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Veterinary Focus

Número da edição 29.3 Pâncreas exócrino

Técnicas de diagnóstico por imagem do fígado e pâncreas

Publicado 11/11/2021

Escrito por Laurent Blond

Disponível em Français , Deutsch , Italiano , Español e English

A obtenção de imagens do fígado e pâncreas pode fornecer informações valiosas ao se investigar possíveis doenças ligadas a esses órgãos. Laurent Blond analisa as opções de técnicas de diagnóstico por imagem. .

Imaging of the liver and pancreas

Pontos-chave

A radiografia permite avaliar o tamanho e os contornos do fígado, mas não possibilita a avaliação de alterações parenquimatosas, a menos que haja a presença de gás ou mineralização.


A ultrassonografia é uma modalidade diagnóstica muito útil para complementar a avaliação do fígado por ser um exame de baixo custo e não invasivo, podendo ser na maioria dos casos realizado sem sedação.


A tomografia computadorizada requer o paciente sob anestesia geral, mas é extremamente útil para obter imagens de todo o fígado, sobretudo em cães de grande porte, em que a ultrassonografia pode ser limitada.


A ultrassonografia também é de grande utilidade para a obtenção de imagens do pâncreas, embora a avaliação e interpretação completas exijam alguma experiência.


Introdução

As várias modalidades de técnicas de diagnóstico por imagem disponíveis atualmente na clínica de pequenos animais oferecem oportunidades excepcionais para o diagnóstico de muitas condições que acometem o fígado e o pâncreas. Este artigo faz uma breve revisão da anatomia de ambos os órgãos e discute os prós e contras de cada técnica.

O fígado

O fígado é o maior órgão presente na cavidade abdominal, ocupando a maior parte de seu aspecto cranial. Localizado entre o diagrama e o estômago, o fígado é dividido em vários lobos: o lobo direito (lateral e medial), o lobo esquerdo (lateral e medial), o lobo quadrado, e o lobo caudado, o qual possui um processo papilar e outro processo caudado. O fígado tem dois sistemas venosos: portal e sistêmico.

O fígado está intimamente associado à vesícula biliar, localizada entre os lobos medial direito e quadrado, e o rim direito está em contato com o processo caudado do fígado.

Radiografia

Os exames radiográficos possibilitam a avaliação do tamanho e dos contornos do fígado, mas não permitem avaliar as alterações do parênquima, a menos que associadas a gás ou mineralização. Além de haver a necessidade de duas projeções ortogonais do abdome do paciente (lateral e ventrodorsal), essas radiografias devem ser tiradas à expiração. É importante incluir a borda cranial do diafragma nas radiografias abdominais para avaliar todo o fígado.

Embora não seja possível diferenciá-la do diafragma, a silhueta hepática é delimitada caudalmente pelo estômago. O aspecto caudoventral do fígado normal tem bordas angulares (Figura 1a,b). O eixo gástrico pode ajudar a avaliar o tamanho do fígado, pois ele deve ser visualizado em uma projeção radiográfica lateral entre uma linha traçada a 90° em relação à coluna vertebral e uma linha paralela ao último par de costelas. Se o eixo gástrico estiver deslocado além do último par de costelas ou se a borda caudoventral do fígado se estender caudalmente ao aspecto ventral do estômago, isso é indicativo de hepatomegalia. Se o estômago estiver deslocado cranialmente, então é provável que o fígado esteja pequeno, embora isso possa ser normal em cães de tórax profundo, como Boxer, Doberman ou Dogue alemão. As hepatopatias estão frequentemente associadas à ascite, o que pode impedir a avaliação do fígado; no entanto, a presença de líquido peritoneal, caracterizada pela perda de detalhe da serosa e, em casos graves, por abdome pendular, deve ser facilmente reconhecida em radiografias abdominais.

Abdominal radiograph of a dog (ventrodorsal projection) showing a normal liver (white arrows). The caudoventral aspect of the normal liver has angular margins.
Figura 1a. Radiografias abdominais de cão (projeções ventrodorsal [a] © Laurent Blond
Abdominal radiograph of a dog (lateral projection) showing a normal liver (white arrows). The caudoventral aspect of the normal liver has angular margins.
Figura 1b. exibindo um fígado normal (setas brancas). O aspecto caudoventral do fígado normal apresenta bordas angulares. [b] © Laurent Blond
A lateral abdominal radiograph showing cholelithiasis in the intrahepatic bile ducts, with a typical branching appearance.
Figura 2. Radiografia abdominal lateral, mostrando a presença de colelitíase nos ductos biliares intra-hepáticos, com aparência ramificada típica. © Laurent Blond

A existência de massa no fígado pode deformar o contorno desse órgão e induzir a diversos efeitos expansivos (i. e., efeitos patológicos secundários causados pela compressão ou pelo deslocamento do tecido circundante pela massa). Um tumor hepático deslocará o piloro no sentido caudomedial se vier do lado direito ou provocará a distorção do contorno cranial do fundo gástrico caso se origine do centro ou do lado esquerdo do fígado.

Normalmente, a vesícula biliar não pode ser visualizada nas radiografias. Em alguns gatos, entretanto, o aspecto ventral da vesícula biliar pode se projetar além da borda ventral da silhueta hepática na gordura falciforme e não deve ser confundido com a presença de alguma massa. A colelitíase é uma causa comum de mineralização do fígado e, se envolver os ductos biliares intra-hepáticos, terá uma aparência ramificada no exame radiográfico (Figura 2).

Ultrassonografia

O exame ultrassonográfico é uma modalidade bastante útil para complementar a avaliação do fígado por ser uma técnica de baixo custo e não invasiva, podendo ser na maioria dos casos realizado sem sedação. A ultrassonografia é particularmente recomendada caso se detecte a presença de hepatomegalia ou líquido peritoneal à radiografia, mas sua utilidade pode ser limitada em cães de grande porte ou se houver distensão gástrica acentuada com gás. As imagens do fígado podem ser obtidas com a sonda posicionada imediatamente abaixo do processo xifoide, fazendo uma varredura da esquerda para a direita em um plano sagital ou da porção cranial à caudal no plano transversal, o que permitirá a avaliação de todo o órgão. A profundidade deve ser devidamente definida de modo a incluir o fígado inteiro. Não é possível diferenciar o diafragma do parênquima hepático, e a borda diafragmática delimitará o aspecto cranial do fígado, tal como na radiografia. Essa borda diafragmática caracteriza-se por uma linha curva de artefatos de reverberação produzidos pelo ar dentro dos pulmões. A imagem em espelho, um artefato comumente encontrado na ultrassonografia hepática, caracteriza-se pela projeção da imagem do fígado cranial ao diafragma; isso deve ser reconhecido e não confundido com hérnia diafragmática ou massa torácica.

O fígado apresenta parênquima homogêneo com ecotextura levemente granular e hipoecoico em relação à gordura falciforme e ao baço (Figura 3a,b,c), mas iso a hipoecoico em relação ao rim direito 1

. Os contornos do fígado devem ser lisos e regulares, delineados por uma fina cápsula hiperecoica. A separação dos lobos hepáticos deve ser evidente, a menos que haja líquido livre dentro da cavidade peritoneal. As veias hepáticas são facilmente visualizadas no interior do parênquima do órgão como estruturas tubulares anecoicas, enquanto as veias porta-hepáticas são diferenciadas das veias sistêmicas por suas paredes hiperecoicas. Além disso, o grau de visibilidade dos vasos portais também pode ser utilizado para avaliar a ecogenicidade hepática.

Ultrasound of a normal canine liver. Left aspect of the liver on a sagittal view; the liver has a homogenous parenchyma and is hypoechoic to the spleen (S). The portal vessels (white arrow) have hyperechoic walls.
Figura 3a. Ultrassonografia de fígado canino normal. (a) © Laurent Blond
Ultrasound of a normal canine liver. Transverse view with the gall bladder (GB) on the right; the portal vessels (white arrow) have hyperechoic walls.
Figura 3b. Segmento esquerdo do fígado em uma projeção sagital; além de ter parênquima homogêneo, o fígado é hipoecoico em relação ao baço (S, do inglês spleen). Os vasos portais (seta branca) possuem paredes hiperecoicas. (b) © Laurent Blond
Ultrasound of a normal canine liver. Right aspect of liver on a sagittal view.
Figura 3c. Projeção transversal com a vesícula biliar (GB, do inglês gallbladder) à direita; os vasos portais (seta branca) apresentam paredes hiperecoicas. (c) Segmento direito do fígado em uma projeção sagital. © Laurent Blond

Tal como acontece na radiografia, o tamanho do fígado será avaliado de forma subjetiva, uma vez que o aspecto caudoventral não deve se estender além dos limites do fundo gástrico. Os lobos do lado direito projetam-se mais dorsalmente e, muitas vezes, são mais bem avaliados por meio de uma janela intercostal caudal, entre o 10º ou 11º espaço intercostal direito. Essa janela também é útil para avaliar a vesícula biliar, o que é normalmente visível com um conteúdo anecoico e uma parede hiperecoica muito fina. Na maioria dos cães de meia-idade, observa-se um material ecoico móvel dentro da vesícula biliar. Isso é bastante incomum no gato e, se observado, pode levar a uma investigação mais aprofundada da função biliar. Os ductos biliares intra-hepáticos não são geralmente visíveis.

As principais mudanças que podem ser visualizadas ao exame ultrassonográfico incluem a existência de alterações no tamanho do fígado (mais frequentemente hepatomegalia) e na ecogenicidade ou a presença de nódulo(s) ou massa(s). A ultrassonografia é um exame muito sensível para detectar alterações parenquimatosas, porém é inespecífico; por isso, qualquer alteração deve ser interpretada à luz dos sinais clínicos. Por exemplo, a hepatomegalia hiperecoica pode levar mais a um diagnóstico de lipidose em um gato ictérico e será um achado comum em um cão diabético. Nessas duas doenças em particular, o parênquima hepático também será hiperatenuante (Figura 4). A hepatite aguda pode ser caracterizada por hepatomegalia hipoecoica, enquanto nos casos crônicos o fígado pode se tornar heterogêneo com bordas irregulares.

An ultrasound scan of a liver with hyperechoic parenchyma that is also hyperattenuating (reduced echogenicity in the deep field).
Figura 4. Imagem ultrassonográfica de fígado com parênquima hiperecoico e hiperatenuante (diminuição da ecogenicidade em campo profundo). © Laurent Blond

Embora a aparência de massa(s) hepática(s) possa variar, isso geralmente será visto como uma imagem heterogênea, podendo deformar a borda do fígado. Apesar da possibilidade de identificação da porção envolvida desse órgão, pode não ser uma tarefa fácil focar corretamente no lobo hepático exato acometido.

É importante não interpretar as alterações da vesícula biliar como uma massa hepática, e isso se aplica especialmente aos casos de mucocele, quando essa vesícula se encontra repleta de material heterogêneo, organizado e estático.

A ultrassonografia também é uma técnica muito sensível para detectar a presença de nódulos hepáticos, mas novamente não é específica para identificar a natureza desses nódulos, e muitos deles são benignos. O cisto hepático aparecerá como uma estrutura arredondada anecoica em planos ortogonais, o que induz a um realce acústico. Aspirados por agulha fina ou biopsias, ambos guiados por ultrassom, podem ser realizados, se necessários.

A redução no tamanho do fígado pode ser uma das consequências de hepatite crônica e cirrose; nesse caso, pode-se observar uma marginação irregular à ultrassonografia. Frequentemente, também pode haver ascite. No entanto, um fígado pequeno também pode ser indicativo de desvio ( shunt ) portossistêmico congênito em pacientes mais jovens, sobretudo nos casos em que há um desvio extra-hepático. De modo geral, um desvio intra-hepático pode ser facilmente observado como um vaso anormalmente calibroso, curvo e tortuoso no interior do parênquima hepático, conectando o fluxo portal à porção hepática da veia cava caudal.

Laurent Blond

A ultrassonografia é um exame muito sensível para detectar a presença de nódulos hepáticos, mas não é específico para identificar sua natureza; isso é um dado importante, pois muitos nódulos hepáticos podem ser de natureza benigna.

Laurent Blond

Na presença de obstrução biliar crônica, os ductos biliares intra-hepáticos podem ser vistos ao exame ultrassonográfico como estruturas tubulares anecoicas levemente tortuosas; a técnica de Doppler colorido pode ajudar a diferenciar entre os ductos e os vasos sanguíneos.

Tomografia computadorizada (TC)

CT images of a liver tumor in a cat. Transverse images (above) and dorsal and sagittal reformatted images in maximal intensity projection (below). This large mass can be seen in the center of the liver (arrows), with clearly delineated contours which aid planning for surgical removal.
Figura 5. Imagens de tumor hepático em gato, obtidas por tomografia computadorizada (TC). Imagens no plano transversal (figura de cima) e imagens reformatadas nos planos dorsal e sagital em projeção de intensidade máxima (figura de baixo). Essa grande massa pode ser visualizada no centro do fígado (setas), com contornos bem delineados, o que ajuda no planejamento da remoção cirúrgica. © Laurent Blond

O fígado normalmente apresenta uma atenuação homogênea de tecidos moles. A tomografia computadorizada é particularmente recomendada para avaliar o local exato e a possível disseminação de massa hepática caso a cirurgia seja considerada (Figura 5). Também é de extrema utilidade para avaliar anomalias vasculares e, especialmente, desvios ( shunts ) portossistêmicos (intra ou extra-hepáticos); nesse caso, são necessários três tempos de aquisição pós-injeção do meio de contraste, durante as fases arterial, portal e venosa 2.

Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética do fígado não é frequentemente utilizada na medicina veterinária, e suas aplicações ainda são limitadas. Todavia, sua resolução de contraste superior pode ajudar a diferenciar entre lesões hepáticas benignas e malignas. Essa técnica requer anestesia geral do paciente, injeção do contraste gadolínio e aparelho de RM de alto campo (de, pelo menos, 1,5 Tesla) para evitar artefatos de movimento induzidos pela respiração do paciente.

O pâncreas

O pâncreas é um pequeno órgão que pode ser dividido em três segmentos anatômicos; o lobo direito está situado ao longo da borda mesentérica do duodeno, o corpo do pâncreas acompanha o aspecto caudal do estômago e o lobo esquerdo fica ao lado do cólon descendente. Os contornos do órgão são normalmente irregulares.

Radiografia

O pâncreas normal geralmente não pode ser identificado no exame radiográfico, pois se trata de um órgão muito pequeno. Em alguns gatos com sobrepeso e grande quantidade de gordura peritoneal, entretanto, é possível observar o lobo esquerdo do pâncreas ao lado do aspecto medial do baço, adjacente ao polo cranial do rim direito, e isso não deve ser confundido com uma anormalidade. Contudo, as radiografias ainda podem ser úteis na suspeita de doença pancreática, pois a pancreatite pode induzir alterações indiretas, como perda de detalhe da serosa na porção cranial do abdome, aumento do ângulo piloroduodenal e dilatação gasosa do duodeno atribuída à indução secundária de íleo funcional. Além disso, alguns tumores pancreáticos podem sofrer mineralização, e uma massa abdominal cranial com focos de mineralização pode ser de origem pancreática.

Ultrassonografia

O exame ultrassonográfico é extremamente útil para obter imagens do pâncreas, embora a avaliação completa e minuciosa exija alguma experiência. O pâncreas normal é discretamente heterogêneo e, em geral, um pouco hipoecoico em relação à gordura circundante, com bordas mal definida 3. Pode ser isoecoico em relação à gordura circundante em gatos e hiperecoico no Yorkshire Terrier 4. A avaliação do pâncreas depende principalmente da identificação de pontos específicos de referência. Para avaliar o lobo direito, é importante obter imagens do duodeno, desde o rim direito caudalmente até o piloro cranialmente. No cão, a veia pancreaticoduodenal pode ser identificada com facilidade como uma estrutura tubular anecoica tortuosa, paralela ao aspecto medial do duodeno (Figura 6a); o tecido ao redor desse vaso corresponde ao pâncreas. O Doppler colorido pode ser usado para caracterizar melhor esse vaso. No gato, é o ducto pancreático que será visualizado nesse local, mas isso ajudará a situar o lobo direito do pâncreas. O ducto pancreático é fisiologicamente dilatado no gato (e, sobretudo, nos mais idosos, com até 3 mm de diâmetro); nessa espécie, tal estrutura se une ao ducto biliar comum ao nível da papila duodenal maior. O corpo do pâncreas está situado caudalmente ao piloro e ventralmente à veia porta entre o estômago e o cólon transverso. O lobo pancreático esquerdo pode ser visualizado no aspecto lateral do cólon descendente, caudalmente ao fundo gástrico, medialmente ao baço e cranialmente ao polo cranial do rim esquerdo. O ducto pancreático também pode ajudar a localizar esse lobo no gato (Figura 6b). A espessura do pâncreas pode ser medida em gatos e não deve ultrapassar 1 cm 5

Ultrasound of a normal pancreas (white arrows) in a dog. The right pancreatic lobe is found alongside the duodenum and can be localized by visualization of the pancreatico-duodenal vein (PDV).
Figura 6a. Imagem ultrassonográfica de pâncreas normal (setas brancas) em cão. O lobo pancreático direito encontra-se ao lado do duodeno, podendo ser localizado pela visualização da veia pancreaticoduodenal (PDV, do inglês pancreaticoduodenal vein). (a) © Laurent Blond
Ultrasound of a normal pancreas (white arrows) in a cat; the pancreatic duct can help identification of the pancreas.
Figura 6b. Imagem ultrassonográfica de pâncreas normal (setas brancas) em gato; o ducto pancreático pode ajudar na identificação desse órgão. (b) © Laurent Blond
Ultrasound image of pancreatitis in a dog: the pancreas is thickened and hypoechoic (green arrow heads) and is surrounded by hyperechoic fat. The adjacent duodenal wall is thickened.
Figura 7. Imagem ultrassonográfica de pancreatite em cão: o pâncreas encontra-se espessado, hipoecoico (pontas de seta verdes) e circundado por gordura hiperecoica. A parede duodenal adjacente também está espessa. © Laurent Blond

De modo geral, a pancreatite aguda caracteriza-se por espessamento hipoecoico e heterogêneo do pâncreas, circundado por gordura hiperecoica e hiperatenuante. Com frequência, há líquido presente nas proximidades do pâncreas. A parede duodenal adjacente costuma estar espessada e pregueada, com perda de definição de suas camadas (Figura 7). Muitas vezes, a presença de dor abdominal pode limitar o exame do pâncreas e exigir analgesia ou sedação. Pode ocorrer a formação concomitante de abcesso(s) ou cisto(s) que será(ão) identificado(s) como estrutura(s) arredondada(s) repleta(s) de líquido hipo a anecoico. Tais lesões podem ser drenadas sob orientação ultrassonográfica. Apesar de sua identificação ser mais difícil, a pancreatite crônica pode ser caracterizada por áreas heterogêneas dentro do parênquima pancreático e focos de gordura hiperecoica adjacentes a ele.

Ultrasound image of a pancreatic carcinoma in a cat visualized as a well-defined hypoechoic nodule.
Figura 8. Imagem ultrassonográfica de carcinoma pancreático em gato, visto como nódulo hipoecoico bem definido. © Laurent Blond

Em gatos mais idosos, comumente se observa hiperplasia nodular, caracterizada por nódulos hipoecoicos bem definidos com menos de 1 cm de diâmetro 6. Os tumores do pâncreas costumam ser hipoecoicos e levemente heterogêneos, provocando a distorção dos contornos desse órgão (Figura 8). O carcinoma pancreático está geralmente associado à carcinomatose, o que se caracteriza pelo acúmulo de líquido peritoneal e nódulos hipoecoicos dispersos no mesentério e peritônio.

Os insulinomas normalmente aparecem como pequenos nódulos hipoecoicos, podendo ser de difícil visualização. Com frequência, são detectadas metástases no fígado ou nos linfonodos adjacentes antes de se identificar o tumor primário.

Tomografia computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada é útil para avaliar todo o pâncreas, aparecendo como um órgão atenuante de tecidos moles com margens irregulares ao longo dos pontos de referência, descritos na seção anterior. A técnica pode ser particularmente proveitosa na pesquisa de insulinomas, pois não será limitada pela presença de gás no trato gastrointestinal; além disso, ela é mais sensível para a detecção de pequenas lesões, embora isso geralmente exija uma tomografia computadorizada em duas fases. As imagens do insulinoma caracterizam-se pela presença de nódulo hipoatenuante com forte realce durante a fase arterial do estudo, mas não durante as outras fases 7.

Embora as imagens possam ser valiosas na investigação de doenças do fígado e pâncreas, é essencial que o clínico esteja familiarizado com a anatomia e a aparência normais desses órgãos na modalidade de imagem escolhida. Também é necessário estar ciente das limitações ao utilizar tais técnicas de diagnóstico por imagem, mas a implementação dos devidos cuidados e o uso de abordagem padronizada devem permitir a obtenção de resultados benéficos na maioria dos casos.

Referências

  1. Larson MM. Ultrasound imaging of the hepatobiliary system and pancreas. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2016;46(3):453-80.
  2. Zwingenberger AL, Schwarz T, Saunders HM. Helical computed tomographic angiography of canine portosystemic shunts. Vet Radiol Ultrasound 2005;46(1):27-32.
  3. Hecht S, Henry G. Sonographic evaluation of the normal and abnormal pancreas. Clin Tech Small Anim Pract 2007;22(3):115-121.
  4. Granger LA, Hilferty M, Francis T, et al. Variability in the ultrasonographic appearance of the pancreas in healthy dogs compared to dogs with hyperadrenocorticism. Vet Radiol Ultrasound 2015;56(5):540-548.
  5. Etue SM, Penninck DG, Labato MA, et al. Ultrasonography of the normal feline pancreas and associated anatomic landmarks: a prospective study of 20 cats. Vet Radiol Ultrasound 2001;42(4):330-336.
  6. Larson MM, Panciera DL, Ward DL, et al. Age-related changes in the ultrasound appearance of the normal feline pancreas. Vet Radiol Ultrasound 2005;46(3):238-242.
  7. Mai W, Cáceres AV. Dual-phase computed tomographic angiography in three dogs with pancreatic insulinoma. Vet Radiol Ultrasound 2008;49(2):141-148.
Laurent Blond

Laurent Blond

O Dr. Blond se formou na Faculdade Nacional de Veterinária de Toulouse em 1999 e fez estágio na University of Montreal, Quebec, Canadá, antes de fazer residência em técnicas de diagnóstico por imagem na North Carolina State University, Estados Unidos. Leia mais

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