Cómo abordar... El perro con alteración de las enzimas hepáticas

Introducción

El diagnóstico correcto de las enfermedades hepatobiliares puede ser una tarea difícil. La elevación de las enzimas hepáticas es un hallazgo habitual en la clínica y debemos entender su significado para poder establecer un diagnóstico y un tratamiento adecuado. Comprender las ventajas y las limitaciones de las pruebas diagnósticas de laboratorio es importante para evitar una mala interpretación de los resultados.

Principios básicos de enzimología hepática

La mayoría de los métodos usados para medir los niveles de enzimas se basan en el cálculo de su actividad. La unidad enzimática (U) es la cantidad de enzima que cataliza la transformación de un μmol de sustrato por minuto 1. Los rangos de referencia varían entre los diferentes laboratorios y métodos empleados, y la comparación de resultados siempre debe hacerse en relación con la magnitud de la elevación y no simplemente con los números absolutos. Además, debemos recordar que la hemólisis, la ictericia o la lipemia pueden alterar el resultado de la muestra, dependiendo del método de análisis utilizado.

La magnitud de la elevación de la actividad enzimática suele ser proporcional a la gravedad del daño hepático, sin embargo, no es predictiva de la funcionalidad hepática ni de la causa del proceso o del pronóstico. Por ejemplo, en casos de enfermedad avanzada, como la cirrosis, la elevación de las enzimas hepáticas puede ser leve. Asimismo, la duración de cualquier incremento depende mayoritariamente de la vida media de la enzima, de la causa del daño y de la gravedad del proceso. Debido a estas características, una sola medición no proporciona suficiente información, por lo que la monitorización seriada es mucho más reveladora. El incremento de las enzimas hepáticas puede dividirse en 3 grados 2:

• Leve: < 5 veces el límite superior del rango de referencia.
• Moderado: 5-10 veces el límite superior del rango de referencia.
• Grave: > 10 veces el límite superior del rango de referencia.

Los principales mecanismos causantes de elevaciones de las enzimas hepáticas en sangre son el daño celular y la inducción de la síntesis enzimática. Las enzimas hepáticas se encuentran principalmente en las mitocondrias, el citoplasma o las membranas celulares del hepatocito. En caso de elevación por daño celular, la fuga de enzimas dependerá de su concentración y localización dentro de la célula. Por ejemplo, la elevación de las enzimas localizadas en las mitocondrias sugiere un mayor daño que la elevación de las enzimas que se encuentran sólo en el citoplasma. Por regla general, las enzimas hepáticas se clasifican en dos grupos; las que indican un daño celular (Alanina Transaminasa y Aspartato Transaminasa) o inducción (Fosfatasa Alcalina y Gamma Glutamil Transpeptidasa) 3.

Finalmente, es importante recordar que la medición de las enzimas hepáticas no es una prueba de funcionalidad. La evaluación de la funcionalidad hepática se basa en parámetros que reflejan la capacidad de síntesis y/o excreción del hígado, como la bilirrubina, la glucosa, el colesterol, la urea, la albúmina o la prueba de estimulación de ácidos biliares (Tabla 1). 

Alanina Transaminasa (ALT)

La ALT, también denominada alanina aminotransferasa, y anteriormente transaminasa glutámico-pirúvica sérica (SGPT), se localiza en elevadas concentraciones en el citoplasma de los hepatocitos y las cantidades son mayores en la zona periportal (zona 1) (Recuadro 1) 2. Esta enzima hepática también se encuentra en otros órganos (como el músculo cardíaco y el esquelético, los riñones o los eritrocitos). La concentración de la ALT en el hígado es 4 veces mayor a la del músculo cardíaco y 10 veces superior a la del riñón. En caso de observar una elevación de la ALT es importante excluir un origen no hepático (por ejemplo, la hemólisis o un traumatismo muscular importante). La vida media de la enzima se estima que es de unos 2-3 días. 

La liberación de esta enzima está típicamente asociada a alteraciones de la permeabilidad de la membrana hepatocelular, causadas generalmente por toxinas, procesos inflamatorios, hipoxia, traumatismos tisulares o neoplasias (Tabla 2). Los incrementos más marcados de la ALT se producen en procesos de necrosis e inflamación. La magnitud de la elevación de la ALT se correlaciona con el número de células dañadas, pero no está asociada a ningún proceso en particular. En la cirrosis avanzada o en enfermedades vasculares es frecuente encontrar solo una leve elevación. Es importante recordar que la elevación de la ALT no siempre es sinónimo de enfermedad hepática primaria. Hay un gran número de enfermedades que cursan con elevación de enzimas hepáticas, cuya causa primaria está lejos de encontrarse en el hígado (p. ej., enfermedades metabólicas, procesos inflamatorios sistémicos). Una disminución de más del 50% de los valores séricos de ALT en los primeros días se considera un factor pronóstico positivo en procesos agudos. 

Aspartato Transaminasa (AST)

A diferencia de la ALT, la AST, también denominada aspartato aminotransferasa, anteriormente transaminasa glutámico-oxalacética sérica (SGOT), se encuentra en las mitocondrias en mayores concentraciones que la ALT y su presencia es predominante en la zona 3 del acino hepático (Recuadro 1) 2. La AST tiene una especificidad menor que la ALT y también se localiza en el músculo y en los eritrocitos. Al igual que con la ALT, ante un aumento de la AST es importante excluir un origen no hepático (hemólisis o traumatismo muscular), pero el diagnóstico diferencial de la AST es similar al de la ALT. La vida media de la AST en el perro es de 5 a 12 horas. En la mayoría de los casos, la actividad de la AST y de la ALT aumentan de forma paralela, sin embargo, en algunos pacientes, la AST se normaliza antes que la ALT, debido a su vida media más corta y a su localización mitocondrial.

Fosfatasa alcalina (FA)

La fosfatasa alcalina (FA) está codificada por dos genes: el gen de tejido inespecífico y el gen intestinal. El gen de tejido inespecífico transcribe las isoenzimas de FA que se encuentran en el hígado, el riñón, la placenta y el hueso 2. El gen intestinal produce la isoenzima intestinal y la isoenzima inducida por corticoides. Las isoenzimas se caracterizan por catalizar la misma reacción química, pero tienen una secuencia de aminoácidos diferente. La vida media de la FA intestinal, renal y placentaria es muy corta (menor a 6 minutos). Sin embargo, la vida media de la FA hepática, ósea e inducida por corticoides se aproxima a las 60 horas. En animales de menos de un año, la mayor parte de la FA total está compuesta por FA ósea 5. En animales mayores de un año, la principal isoenzima es la hepática. La FA inducida por corticoides representa un 10-30% del total de la FA y los valores más altos corresponden a los perros de edad avanzada. Debido a esta distribución, la especificidad de la FA para enfermedades hepatobiliares es aproximadamente del 51%, aunque la sensibilidad es del 80% (Tabla 3) (Recuadro 2). 

La FA hepática se localiza en las membranas de los canalículos biliares y de los ductos biliares del hepatocito. Los principales dos mecanismos responsables de la elevación de la FA hepática son la colestasis y la inducción. La colestasis da lugar a la acumulación de ácidos biliares, lo que induce la producción de FA. Por otro lado, el fenobarbital y los corticoides incrementan la FA hepática.

La FA inducida por corticoides también es producida en el hígado. Suele estar elevada en casos de hiperadrenocorticismo, pero esta isoenzima también puede elevarse en otras patologías, como la diabetes mellitus, la enfermedad hepática primaria o en otros procesos crónicos; lo cual limita el uso de esta isoenzima en el diagnóstico de hiperadrenocorticismo.

La FA ósea se localiza en la membrana de los osteoblastos. La elevación en el caso de osteosarcoma suele ser leve. En perros de raza Husky Siberiano se ha descrito una hiperfosfatasemia familiar benigna (FA ósea principalmente) 5.

La elevación de la FA es más marcada en los casos de colestasis (focal o difusa) y hepatitis o asociada a la administración de corticoides. En ciertos tumores hepáticos, como los carcinomas hepatocelulares, también se puede observar una elevación significativa de la FA. Los niveles de actividad de la FA no permiten diferenciar una colestasis hepática de una post-hepática (Tabla 3).

Gamma-glutamil Transpeptidasa (GGT)

La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), también conocida como gamma-glutamil transferasa, es una enzima que se encuentra en las células epiteliales del sistema biliar y en los hepatocitos. También está presente en el páncreas, en los túbulos renales y en el componente epitelial de la glándula mamaria. La vida media de esta enzima en el perro es de 72 horas. Su elevación está asociada a colestasis o hiperplasia biliar, pero la administración de corticoides también incrementa su actividad. Se considera más específica (87%) que la FA pero menos sensible (50%) 3.

Aproximación al paciente con elevación de enzimas hepáticas

Cuando los resultados de la bioquímica sanguínea me hacen sospechar una enfermedad hepatobiliar, mis objetivos principales son:

• Determinar si existe una enfermedad hepatobiliar.
• Evaluar la función hepática.
• Determinar si el origen es primario o secundario.
• Establecer un diagnóstico correcto.
• Monitorizar la respuesta al tratamiento. 

Aunque, en principio, estos objetivos pueden parecer claros, las alteraciones de las enzimas hepáticas representan un desafío clínico, debido a que los signos pueden ser poco específicos o incluso, en algunos casos, estar ausentes. Además, el hígado juega un papel principal en la detoxificación de toxinas endógenas y exógenas, y hay un elevado número de procesos extrahepáticos que afectan al hígado de forma secundaria. El hígado tiene una elevada capacidad de reserva y los signos de disfunción hepática solo se observan en procesos muy avanzados (Figura 1).

El primer paso consiste en integrar la reseña del paciente, la historia clínica, los signos clínicos y el examen físico. Es muy importante obtener la máxima información para determinar la posibilidad de una intoxicación (dieta, fármacos, plantas, etc.) y si existen factores de riesgo de enfermedades infecciosas (p. ej., vacunación incorrecta). Por sus características anatómicas y funcionales y por su capacidad específica para metabolizar compuestos extraños al organismo (xenobióticos), el hígado puede estar expuesto a elevadas concentraciones de sustancias, con el correspondiente riesgo de toxicidad 6. La predisposición racial a ciertas enfermedades hepáticas está ampliamente descrita.

La hepatotoxicidad farmacológica se puede clasificar en dos grupos: intrínseca e idiosincrásica. La primera, provoca un daño hepático a cualquier individuo expuesto a partir de una dosis determinada, mientras que la segunda, solo se produce en algunos individuos y la lesión hepática se manifiesta de manera muy desigual, sin que exista una aparente correlación con la dosificación o pauta de administración.

• Los AINE se han asociado a reacciones idiosincrásicas. En la mayoría de los casos descritos está implicado el carprofeno, aunque todos los AINE son susceptibles de causar el mismo daño. La gravedad depende de cada paciente y se caracteriza por su manifestación temprana, durante los primeros 21 días tras la administración del fármaco. Los signos son variables y la elevación de las enzimas hepáticas es marcada (especialmente de la ALT). Aunque la mayoría de los perros logra recuperarse al cesar la administración del AINE y recibir la terapia de soporte, algunos fallecen por fallo hepático agudo.
• La dosis tóxica del paracetamol en el perro es de unos 150 mg/kg. Los metabolitos de este fármaco (principalmente, el N-acetil-para-benzoquinonaimina, NAPBQ) están implicados en un proceso oxidativo de los eritrocitos y de los hepatocitos. Los hallazgos laboratoriales en la mayoría de los perros afectados incluyen la metahemoglobinemia, la elevación marcada de la ALT y la hiperbilirrubinemia 7. El tratamiento de elección en estos casos es la administración intravenosa de acetilcisteína, ya que disminuye la toxicidad del NAPBQ. La cimetidina, la vitamina C y la S-adenosil metionina (SAMe) pueden contribuir al tratamiento.
• La hepatotoxicidad del fenobarbital descrita es tanto intrínseca como idiosincrásica. La teoría más extendida para explicar la elevación de la FA se basa en la inducción, pero esto es cuestionable, ya que también podría deberse al daño hepático 8 9. Básicamente, las elevaciones de la FA son leves y, en algunos casos, se observa una mínima elevación de la ALT. Entre las indicaciones para interrumpir el tratamiento con fenobarbital se incluyen la presencia de niveles de ALT superiores a la FA y/o la evidencia de disfunción hepática (hipocolesterolemia, hiperbilirrubinemia, incremento de los ácidos biliares o hipoalbuminemia). Aunque las alteraciones clínicas e histopatológicas pueden ser importantes, algunos pacientes pueden recuperar su funcionalidad hepática 10.
• La azatioprina es un análogo de las purinas ampliamente utilizado en el tratamiento de enfermedades inmunomediadas. La incidencia de hepatotoxicidad (definida como un incremento de la actividad de la ALT de más del doble) que se ha descrito es del 15% de los perros tratados y, generalmente, no hay signos clínicos manifiestos 11. La hepatotoxicidad normalmente se produce durante las primeras 2 semanas, antes que la mielotoxicidad (cuya media de aparición es de 53 días) y se sospecha que el Pastor Alemán es una raza predispuesta. Sin embargo, puede haber casos con una elevación enzimática más tardía. Si se observa una leve elevación de la ALT es conveniente realizar un seguimiento, pero ante elevaciones moderadas o graves, lo recomendable es disminuir la dosis o retirar el fármaco.
• La elevación de la FA en perros tratados con glucocorticoides es variable y no suele estar asociada a daño hepático. Sin embargo, en algunos casos, se puede producir una hepatopatía vacuolar importante con signos de colestasis y daño celular. Los efectos se minimizan al disminuir las dosis, aunque la remisión completa puede tardar meses. No es extraño observar elevaciones leves de los ácidos biliares, en ausencia de patología hepática, en pacientes que reciben glucocorticoides. La administración de protectores hepáticos como SAMe no influye en la histopatología, ni en las alteraciones enzimáticas de los pacientes que reciben glucocorticoides 12.
• La lomustina (también llamada CCNU) es un agente quimioterápico alquilante. La hepatotoxicidad que se ha descrito es de aparición retardada en el curso del tratamiento, acumulativa, dependiente de la dosis e irreversible. Se ha descrito una incidencia del 6% en perros tratados. La elevación de las enzimas hepáticas es de moderada a grave, con un incremento medio de la ALT, 11 veces mayor que el límite superior del rango de referencia. El pronóstico es grave debido a la presencia de fallo hepático, pero la administración de SAMe y silibinina durante el tratamiento con lomustina puede minimizar el daño hepático 13.

¿Qué otras pruebas podemos realizar?

Cuando los perros presentan una elevación de las enzimas hepáticas yo siempre realizo un hemograma, una bioquímica general y un urinálisis. Los hallazgos del hemograma pueden ser muy variables. Aunque puede existir un sangrado intestinal debido a una coagulopatía, en la mayoría de los casos, la anemia es no regenerativa. La microcitosis es típica de shunts portosistémicos. En aquellos pacientes con fallo hepático o shunts portosistémicos es frecuente encontrar en el sedimento urinario, cristales de biurato amónico.

Las radiografías nos pueden ayudar a determinar el tamaño, la forma, la posición, la opacidad y los márgenes del hígado, a la vez que permiten detectar la posible presencia de gas o de mineralización (Figura 2). La ecografía es útil para determinar la extensión de las lesiones (focales, multifocales o difusas), así como para evaluar la vascularización y para obtener muestras (para citología, cultivo y biopsia) (Figura 3). Es importante remarcar que la ausencia de cambios ecográficos no descarta la enfermedad hepática. 

La mayor utilidad de la citología del hígado se centra en aquellos casos relacionados con procesos metabólicos o neoplásicos, multifocales o difusos (p. ej., tumores de células redondas, hepatopatías vacuolares, etc.) (Figura 4). Aunque la sensibilidad de la citología es baja en comparación con la histopatología, como es una prueba rápida, poco invasiva y segura, yo la recomiendo en muchos casos como primer paso previo a la toma de biopsias hepáticas. La colecistocentesis ecoguiada es otra prueba útil, mínimamente invasiva, con un bajo porcentaje de complicaciones asociadas 14. 

La histopatología es necesaria para diferenciar las lesiones malignas de las benignas, identificar anomalías vasculares (hipoplasia portal venosa), así como la presencia de cirrosis, procesos inflamatorios o enfermedades por acúmulo de cobre u otros metales/sustancias (Figura 5). Es importante que siempre se realicen pruebas de coagulación y se obtengan muestras de varios lóbulos hepáticos, para lo cual se pueden utilizar diversos métodos (tru-cut^©, laparotomía o laparoscopia). Es de suma importancia que el patólogo siga las guías de histopatología hepática presentadas por la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA)¹.

¹wsava.org/global-guidelines/liver-disease-guidelines

Hiperbilirrubinemia 

Cuando el perro presenta ictericia es crucial determinar si el origen de la hiperbilirrubinemia es prehepático, hepático o poshepático a través de un hemograma y de pruebas de imagen (ecografía) (Figura 6). Estudios recientes en perros indican que la colangitis y la colecistitis bacteriana posiblemente sean más frecuentes de lo que anteriormente se había sugerido 15. Los hallazgos clínico-patológicos más típicos son la elevación de las enzimas hepáticas, la hiperbilirrubinemia y la neutrofilia. Los hallazgos ecográficos más frecuentes son la distensión del colédoco, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, distensión de la vesícula biliar y presencia de sedimento biliar o mucocele. Es importante realizar un cultivo de bilis dada la posible resistencia antibacteriana. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la colecistectomía, que a la vez permite la obtención de biopsias/cultivo. Otras patologías frecuentes de la vesícula biliar y de los conductos billares son el mucocele, la colelitiasis y las neoplasias.

Hepatopatía secundaria

Es posible que la parte más difícil de la aproximación al paciente con elevación de enzimas hepáticas sea la distinción entre una hepatopatía primaria y una secundaria. Los cambios que pueden encontrarse en pacientes con una hepatopatía secundaria están normalmente asociados a una hepatitis reactiva no específica. En la mayoría de estos casos la elevación de las enzimas es compatible con daño celular (ALT y AST) e inducción enzimática (FA y GGT). Sin embargo, no es común la alteración de la funcionalidad hepática, excepto en el caso de colestasis funcional. La biopsia revela un infiltrado inflamatorio en las áreas portales y en el parénquima, sin evidencia de necrosis hepática. Otras alteraciones que también se pueden observar son la degeneración vacuolar, la lipidosis o la colestasis, siendo esta última el hallazgo más común en el estudio histopatológico. Los pacientes con una hepatopatía primaria son más susceptibles de presentar signos más graves, como la hepatomegalia, la microhepatía, la ictericia o la encefalopatía hepática.

Hepatitis crónica

La hepatitis crónica a menudo se presenta en perros con signos clínicos y elevación de las enzimas hepáticas. A nivel histopatológico se caracteriza por la apoptosis o la necrosis asociada a un infiltrado inflamatorio (mixto o linfoplasmocitario) que suele progresar a fibrosis y cirrosis con insuficiencia hepática. La etiología es diversa (almacenamiento de cobre, procesos infecciosos, fármacos, etc.), aunque en alrededor del 50% de los casos, la causa se desconoce (hepatitis crónica idiopática). Algunas razas están predispuestas a la hepatitis crónica y se han realizado más estudios en las razas con predisposición a la hepatitis por almacenamiento de cobre. Es importante recordar que, para cuantificar la cantidad de cobre, es necesario obtener una muestra grande de tejido hepático (1-2 gramos). La hepatitis crónica también puede estar causada por varios agentes infecciosos como especies de Leptospira, Leishmania, Babesia o Ehrlichia. El hallazgo histopatológico hepático más frecuente en animales con leishmaniosis es la inflamación granulomatosa o piogranulomatosa multifocal en las regiones portales del hígado.

¿Qué hacer con el paciente asintomático?

Es frecuente detectar aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas en pacientes asintomáticos. En un estudio realizado en una población de perros sanos de diferentes edades se observó una elevación de las enzimas ALT, AST, FA y GGT en el 17%, 11%, 39% y 19% de los casos respectivamente 16. En esta situación, lo primero que hago es confirmar los resultados (repetir la prueba u obtener una segunda muestra, evitando la hemólisis o la lipemia) para excluir errores laboratoriales. La obtención de la historia clínica es importante para identificar causas potenciales, como la administración de determinados fármacos (incluyendo tratamientos tópicos o gotas) o signos no reconocidos por los propietarios con anterioridad. La edad es un dato importante; en animales jóvenes podemos encontrar elevaciones leves de la FA y en animales mayores las elevaciones enzimáticas suelen ser compatibles con procesos benignos (hiperplasia nodular), neoplasias o con hepatopatías vacuolares. Uno de los pasos más importantes en estos casos es determinar el origen de la alteración enzimática, ya que muchas veces, la patología primaria se encuentra lejos del hígado. El diagnóstico y la resolución de la causa primaria suele dar lugar a la normalización de las enzimas. Por ejemplo, el 50% de los perros con colapso traqueal presenta un incremento de las enzimas hepáticas y los ácidos biliares debido a una posible hipoxia hepática. Al tratar el problema respiratorio, los niveles de ácidos biliares mejoran, las enzimas hepáticas suelen mantenerse elevadas 17.

Es frecuente detectar un incremento de la FA en la analítica de una revisión anual o en la evaluación preanestésica. La obtención de la historia clínica debe ser exhaustiva, puesto que la elevación de la FA puede deberse al aumento de una isoenzima. Las enfermedades endocrinas que con más frecuencia se asocian a un incremento de la FA son la diabetes, el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismo. En un 90% de los casos de hiperadrenocorticismo existe una elevación de la FA debido a la inducción enzimática y a la vacuolización de los hepatocitos con glucógeno, lo que da lugar a la colestasis. Tal y como he mencionado antes, los hallazgos más frecuentes en perros de edad avanzada asintomáticos con elevación de la FA son la hepatopatía vacuolar, la hiperplasia nodular o la neoplasia.

La hepatopatía vacuolar puede estar relacionada con la exposición a corticoides endógenos o exógenos y, en algunos casos, esta puede ser grave, al producirse colestasis y daño celular con elevación de la ALT 18. En el 50% de los casos descritos no hay evidencia de una enfermedad adrenal o de la administración exógena de corticoides, por lo que la causa exacta se desconoce.

La hiperplasia nodular es una lesión benigna en perros de edad avanzada, caracterizada por la presencia de múltiples nódulos en el parénquima hepático. Su etiología se desconoce, pero según la clasificación de la WSAVA de las enfermedades hepáticas se encuentra dentro del grupo de los procesos neoplásicos. Es importante diferenciarla de procesos tumorales o cirrosis. La elevación de la FA puede ir acompañada de un incremento leve de la ALT, pero la función hepática en estos casos es normal. No existe un tratamiento específico, aunque se recomienda realizar un seguimiento de los niveles séricos de las enzimas hepáticas y un control ecográfico cada 6-12 meses.

La elevación de las enzimas hepáticas es un hallazgo habitual en la clínica de pequeños animales y no refleja la funcionalidad hepática del paciente. Existen numerosas causas posibles y el veterinario debe tener en cuenta los resultados de otras pruebas diagnósticas, la historia y los signos clínicos del paciente para emitir el diagnóstico correcto e instaurar el tratamiento adecuado.