Diagnóstico de la pancreatitis en el perro

Introducción

La síntesis y el almacenamiento de enzimas digestivas en el páncreas conlleva el riesgo de autodigestión, lo que puede dar lugar a la inflamación del páncreas, es decir, a la pancreatitis. Estrictamente hablando, el término “pancreatitis” hace referencia a la inflamación (infiltración de células inflamatorias) del páncreas exocrino, pero este término generalmente también engloba a las enfermedades del páncreas exocrino, que principalmente se caracterizan por la necrosis (pancreatitis necrotizante) o por los cambios estructurales irreversibles, como la fibrosis (pancreatitis crónica), a pesar de que el componente inflamatorio a veces sea mínimo 1.

El páncreas exocrino dispone de diversos mecanismos que evitan la autodigestión (p. ej., los precursores enzimáticos, el almacenamiento de enzimas en gránulos separados de los lisosomas, el pH alto y localizado, la buena irrigación, etc.). Para que se desarrolle una pancreatitis todos estos mecanismos de protección deben fallar a la vez. Esta enfermedad consta de dos fases. En una primera fase, se produce la liberación de tripsina (activada por el tripsinógeno) que, a su vez, activa a otras enzimas digestivas y localmente se producen alteraciones, incluyendo la presencia de edema, hemorragia, infiltrados de células inflamatorias y necrosis de las células acinares y de la grasa peripancreática. En una segunda fase, el proceso inflamatorio avanza y se produce el reclutamiento de células inflamatorias y la liberación de citoquinas, lo que puede provocar alteraciones en órganos sistémicos y finalmente conducir a la muerte.

La pancreatitis se clasifica en aguda (PA) o crónica (PC), dependiendo de si las alteraciones histopatológicas son permanentes (PC) o no (PA). Histopatológicamente, la PA consiste en una inflamación neutrofílica asociada a edema intersticial y necrosis de la grasa mesentérica (Figura 1). En la PC la fibrosis predomina sobre la inflamación y se observa una degeneración quística del tejido que, gradualmente, va avanzando a medida que aumenta la fibrosis.

Etiología

La pancreatitis es el trastorno más frecuente del páncreas exocrino en el perro. A pesar de ello, la fisiopatología no está clara y, en la mayoría de los casos, la etiología se desconoce. Los perros de raza Schnauzer miniatura tienen un mayor riesgo de padecer pancreatitis que otras razas 2, y, probablemente, esto se debe a mutaciones en el gen SPINK, que codifica al inhibidor de la tripsina secretora pancreática. Otras razas que potencialmente presentan un mayor riesgo de pancreatitis son el Spaniel Cavalier King Charles, el Cócker Spaniel, el Bóxer, el Border Collie y el Yorkshire terrier 3. Entre los factores de riesgo de pancreatitis se incluyen la ingesta de alimentos ricos en grasas, los traumatismos, la isquemia local, los trastornos endocrinos (hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus e hipotiroidismo) y la administración de diversos fármacos. En el perro se consideran factores de riesgo el calcio, los glucocorticoides, la L-asparraginasa, la azatioprina, el bromuro potásico, el zinc y el amoniato de meglumina, aunque realmente no se ha demostrado una causa-efecto. Si tenemos en cuenta la bibliografía de medicina humana, también se pueden considerar como posibles inductores de pancreatitis a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los diuréticos tiazídicos, la furosemida, los alcaloides de la vinca, lo inhibidores de la colinesterasa, los estrógenos y los salicilatos. La hiperlipidemia y especialmente la hipertrigliceridemia se han indicado como causa de pancreatitis en el perro. Por otro lado, las infecciones bacterianas y fúngicas raramente desencadenen la enfermedad; también se ha descrito Babesia caniscomo agente causal 4.

Diagnóstico

El diagnóstico ante mortem de pancreatitis sigue siendo un reto para el veterinario. Esto se debe a diversos motivos, entre los que se incluye la etiología indeterminada, los signos clínicos, que con frecuencia son leves e inespecíficos, la poca sensibilidad y especificidad de la mayoría de los hallazgos clinicopatológicos y de los resultados de las pruebas de imagen, la frecuente concomitancia de otros trastornos y la dificultad en la obtención e interpretación de las muestras de biopsia. La histopatología se sigue considerando la prueba diagnóstica de referencia, aunque se utiliza en raras ocasiones.

Signos clínicos

La manifestación clínica de la pancreatitis puede variar en gran medida y comprender desde una presentación subclínica hasta un fallo multiorgánico. El cuadro clínico se suele corresponder con el de un abdomen agudo y lo más frecuente es observar anorexia, vómitos, dolor abdominal y deshidratación, con o sin diarrea. Si la pancreatitis es grave pueden presentarse complicaciones sistémicas (p. ej., coagulación intravascular diseminada (CID), tromboembolia pulmonar, shock cardiovascular y fallo multiorgánico). La PC (con signos clínicos todavía más inespecíficos que los de la forma aguda) es menos frecuente en perros que en gatos.

Pruebas de imagen

Las radiografías abdominales pueden revelar la pérdida del detalle de la serosa en el abdomen craneal y/o la presencia de un efecto masa. Sin embargo, la radiografía es una prueba que carece de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de pancreatitis y está principalmente recomendada para descartar la presencia de enfermedades concomitantes, como la obstrucción intestinal y los cuerpos extraños. La ecografía abdominal se considera el método de elección para el diagnóstico de pancreatitis y también es útil para diagnosticar o descartar otras enfermedades cuyos signos clínicos puedan ser similares. Los estudios en los que se ha evaluado sistemáticamente la utilidad de la ecografía abdominal en el diagnóstico de la pancreatitis canina, son limitados e indican, como mucho, una sensibilidad del 69%. Además, dichos estudios se publicaron hace más de una década. Desde entonces, se han producido importantes avances, tanto en la calidad de los equipos como en la formación de los ecografistas. Es muy importante resaltar que la utilidad de la ecografía abdominal para el diagnóstico de pancreatitis depende en gran medida de la experiencia del ecografista y del equipo empleado. Los hallazgos ecográficos, como la presencia de un páncreas hipoecogénico, el mesenterio hiperecogénico y la efusión abdominal, son relativamente específicos de la pancreatitis, aunque otras lesiones pancreáticas (p. ej., neoplasias, nódulos hiperplásicos) pueden mostrar una imagen similar. Es importante tener en cuenta que algunos de los cambios detectados en la evaluación ecográfica del abdomen pueden estar relacionados con la edad, como la dilatación del conducto pancreático – que anteriormente se pensaba que era un hallazgo específico de la pancreatitis.

La tomografía computarizada (TC) es una herramienta extremadamente valiosa en medicina humana para la evaluación de los pacientes con sospecha de pancreatitis. Hasta la fecha, hay pocos estudios que evalúen la utilidad de la TC como prueba diagnóstica de la pancreatitis canina, pero en una publicación reciente se ha indicado que la angiografía por TC es superior a la ecografía en cuanto a la identificación de perros con PA grave y trombosis de la vena porta 5. En medicina humana, la resonancia magnética (RM) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) se están convirtiendo en las pruebas de imagen de elección para evaluar el tracto biliar y el tracto pancreático, pero hasta la fecha, la experiencia con estas técnicas en perros solo es limitada.

Análisis de sangre rutinarios

Las pruebas de hematología y de bioquímica no son específicas para la pancreatitis y aparentemente no existen diferencias significativas entre el paciente con PA y el paciente con PC. Los hallazgos más frecuentes en la bioquímica sérica son la elevación de la fosfatasa alcalina y de la alanina aminotransferasa, la presencia de azotemia (principalmente prerrenal), ictericia (principalmente posthepática) e hipercolesterolemia; normalmente el 50-70% de estos parámetros se encuentran fuera del intervalo de referencia. La actividad sérica de la lipasa y la amilasa no son específicas del páncreas ni particularmente sensibles para la pancreatitis, pero se pueden utilizar para el diagnóstico en caso de emergencia, siempre que el cuadro clínico sea compatible. Por último, la elevación de la concentración de la inmunorreactividad similar a la tripsina (TLI) es bastante específica de la pancreatitis, pero solo tiene una sensibilidad del 30-50%.

Pruebas DGGR-lipasa

Los niveles de la lipasa se pueden determinar mediante pruebas que miden la actividad enzimática de la lipasa o mediante pruebas inmunológicas. Tal y como sugiere su nombre, las pruebas enzimáticas miden la actividad de las enzimas, mientras que las pruebas inmunológicas detectan determinadas porciones de una proteína/isoenzima mediante el uso de anticuerpos 6 7. La mayoría de las pruebas enzimáticas utilizan como sustrato al 1,2-diglicérido, otras a la trioleína y otras al DGGR (1,2-o-dilaurilo-rac-glicero-3-ácido glutárico-(6’-metilresorufina) éster).

Recientemente, algunos estudios han sugerido que las pruebas que se basan en el DGGR son más específicas para la medición de la actividad de la lipasa pancreática sérica en el perro que otras pruebas que miden la actividad de la lipasa total 8 9. Sin embargo, en otro estudio se ha indicado que la especificidad de la prueba basada en el DGGR para la medición de la actividad de la lipasa sérica en el perro es inferior a la tradicional prueba basada en el 1,2-diglicérido 10. Si el DGGR fuera un sustrato específico de la lipasa pancreática, los perros con insuficiencia pancreática exocrina (IPEX) deberían mostrar una insignificante actividad de la lipasa sérica en la prueba del DGGR. De hecho, la actividad de la lipasa sérica ha demostrado ser significativamente inferior en perros con IPEX que en los perros sanos del grupo control 11. Sin embargo, 33 de los 48 (69%) perros con IPEX del estudio presentaron unos valores de la actividad de la lipasa sérica dentro del intervalo de referencia, lo que sugiere que el DGGR no se hidroliza exclusivamente por la lipasa pancreática y, por tanto, las pruebas basadas en el DGGR no son específicas de esta enzima. Esto parece indicarnos que el DGGR también actúa como sustrato de lipasas no pancreáticas, pero todavía queda por determinar qué otras enzimas se detectan mediante la prueba del DGGR.

Teniendo en cuenta todo esto, si únicamente se usa del DGGR como sustrato, probablemente no se obtengan resultados similares en diferentes pruebas de DGGR. Sin embargo, se ha indicado una sensibilidad y una especificidad de moderada a buena en dos pruebas para medir la lipasa basadas en el DGGR. Una de las pruebas de DGGR-lipasa¹ ha demostrado tener una elevada concordancia con la prueba que mejor se ha establecido para medir la inmunorreactividad de la lipasa pancreática (Spec cPL^®, Idexx, EE. UU.) en perros con sospecha de pancreatitis 9, pero la concordancia entre la ecografía y ambos resultados de las pruebas de la lipasa solo fue buena. Existe otra prueba DGGR-lipasa² que ha demostrado una excelente precisión, reproducibilidad y linealidad, y existe una notable concordancia entre la prueba DGGR-lipasa y la prueba Spec cPL^®, con una sensibilidad y una especificidad en el diagnóstico pancreatitis aguda y crónica similar, aunque en el estudio, el tamaño de la población era pequeño 9.

¹ Lipasa colorimétrica, Roche Cobas Integra 800, Diagnósticos Roche, Rotkreuz, Suiza.

Inmunorreactividad de la lipasa pancreática (PLI)

A diferencia de la actividad de la lipasa sérica, la PLI únicamente mide la lipasa que es sintetizada por las células acinares del páncreas exocrino. Los anticuerpos que se utilizan en esta prueba² son específicos y no se ha descrito reactividad cruzada con otras lipasas 6 7 12. La PLI sérica es muy específica de la función del páncreas exocrino y muestra una elevada sensibilidad cuando la pancreatitis es de moderada a grave 13. Además, esta prueba ha demostrado tener, en términos generales, las mejores características (sensibilidad y especificidad) respecto a las pruebas de la amilasa, la lipasa y la TLI canina en el diagnóstico de lesiones histopatológicas de pancreatitis en el perro 13.

² DiaSys lipasa DC FS, Holzheim, Alemania.

En estos últimos años, también se ha comercializado una prueba que se puede realizar en la propia clínica (SNAP cPL^®, Idexx, EE. UU.). Esta prueba es semicuantitativa y se debe utilizar para descartar la pancreatitis en caso de obtener un resultado negativo. Si el resultado es positivo, también se debe determinar la concentración sérica de PLI para confirmar el diagnóstico y tener una referencia para el posterior seguimiento. Parece existir una buena correlación entre la prueba SNAP cPL^® y la prueba Spec cPL^® test – ambas pruebas se han desarrollado por el mismo laboratorio y emplean los mismos anticuerpos para el diagnóstico 14 (Figura 2). En otro estudio también se ha demostrado una elevada correlación entre ambas pruebas, por lo que se puede deducir que la prueba SNAP cPL^® es la prueba más sensible que se puede realizar en la clínica 15.

De cara al futuro, se están lanzando al mercado nuevas pruebas inmunológicas de la lipasa, pero algunas de ellas todavía no cuentan con bibliografía que las respalde. Por ejemplo, en un estudio reciente se indicó que una de las pruebas recientemente desarrolladas para medir la lipasa pancreática canina mostraban un importante sesgo, una deficiente concordancia y daba lugar a diferentes interpretaciones clínicas con respecto a las pruebas que actualmente se han validado 16. Se necesita una mayor investigación para poder recomendar el uso clínico de las pruebas recientemente disponibles.

Como actualmente no existe un método de referencia para el diagnóstico ante mortem de la pancreatitis canina, el mejor enfoque para realizar un diagnóstico no invasivo de pancreatitis se basa en la combinación de una historia clínica completa, la exploración física, la medición de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática y la evaluación ecográfica del páncreas. Lo ideal es confirmar el diagnóstico mediante la citología pancreática y/o la histopatología pancreática (ecoguiada, por laparoscopia o por laparotomía), pero esto solo se realiza en raras ocasiones. La ecografía abdominal es una prueba útil, pero es necesaria cierta experiencia y los hallazgos normales no permiten descartar una pancreatitis.