Pancreatitis canina

Introducción

La pancreatitis canina es una enfermedad inflamatoria del páncreas de naturaleza aguda o crónica. En la pancreatitis aguda no se producen alteraciones permanentes del páncreas, mientras que en la crónica se desarrolla fibrosis y atrofia del mismo 1. El diagnóstico de pancreatitis puede resultar complicado a pesar de los avances en los test diagnósticos.

En el perro, la causa de pancreatitis normalmente es idiopática, pero se han sugerido diversos factores de riesgo, entre los que se incluyen la pica o indiscreción alimentaria, la obesidad, la hipertrigliceridemia y las endocrinopatías como la diabetes mellitus, el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismo 2 3 4 5. Numerosos fármacos, como el bromuro potásico, el fenobarbital, los diuréticos tiazídicos, la furosemida, la L-asparraginasa, la azatioprina y los organofosforados 3 6 7, se han involucrado como posible causa de pancreatitis; también se ha descrito la babesiosis como agente causal 7. En diversos estudios se ha indicado que los perros de raza Schnauzer Miniatura y Yorkshire Terrier presentan un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis agu-da 2 3 4. En un estudio en EE. UU. se demostró una mayor prevalencia de pancreatitis crónica en perros de razas toy y razas no deportivas 8, pero según otro estudio en el RU los perros de raza Cavalier King Charles Spaniel, Cocker Spaniel Inglés, Bóxer y Collie fueron los de mayor riesgo de presentar esta misma patología 9.

Fisiopatología

En condiciones normales, existen diversos mecanismos que protegen al páncreas de su autodigestión por las enzimas digestivas. Las enzimas proteolíticas que se sintetizan en el páncreas se almacenan como zimógenos inactivos y únicamente se activan cuando alcanzan el duodeno. Las células acinares pancreáticas sintetizan y secretan un inhibidor de la tripsina pancreática; además, el plasma sanguíneo contiene varias antiproteasas que limitan la activación de proenzimas en el páncreas e inactivan las enzimas pro­teolíticas en caso de liberarse al torrente sanguíneo 7 10.

La pancreatitis se desarrolla como consecuencia de la activación prematura del tripsinógeno a tripsina dentro de las células acinares del páncreas, provocando la destrucción de las células pancreáticas. La activación de la tripsina desencadena la activación del resto de zimógenos pancreáticos, dando lugar a la autodigestión, inflamación y necrosis del páncreas, así como a una reacción inflamatoria sistémica. En algunos casos, las consecuencias pueden ser graves y conducir al fallo multiorgánico 7 10.

Signos clínicos y diagnóstico

En el perro, los signos clínicos de pancreatitis pueden variar de leves a graves, e incluso comprometer la vida del animal. Entre los signos clínicos se incluyen vómitos, letargia, anorexia o disminución del apetito, diarrea y dolor abdominal 8 11. Los pacientes con pancreatitis crónica generalmente presentan signos leves e intermitentes, aunque también pueden aparecer de forma aguda 1. Los perros pueden adoptar la típica postura de “orador” con las extremidades anteriores extendidas en el suelo y las extremidades posteriores levantadas (Figura 1). Los hallazgos de la exploración física varían en función de la gravedad de la enfermedad, pero pueden incluir dolor abdominal (Figura 2), deshidratación, fiebre y, en caso de obstrucción secundaria posthepática del conducto biliar, ictericia 8 11. 

Las alteraciones bioquímicas y hematológicas son inespecíficas, pudiendo incluir la elevación de las enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia, azotemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipopotasemia, anemia, trombocitopenia, leucocitosis y, con menor frecuencia, leucopenia 3 11. Los marcadores que se utilizaban antes para el diagnóstico de pancreatitis eran la elevación sérica de la lipasa y de la amilasa, pero actualmente no se recomienda su uso dada la falta de sensibilidad y de especificidad de estas pruebas. Esto es debido a que la amilasa y la lipasa tienen su origen en varios tejidos además del pancreático, y las pruebas tradicionales no permiten diferenciar su origen 12.

El marcador sérico de la pancreatitis canina más sensible y específico en la actualidad es la prueba de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática canina (cPLI). En varios estudios se han evaluado las pruebas para detectar a los pacientes tanto con signos clínicos como histopatológicos de pancreatitis, y cabe señalar, que no todos los pacientes con histopatología de pancreatitis mostraron signos clínicos. Se ha indicado que la sensibilidad de la cPLI es mayor en pacientes con pancreatitis de moderada a grave. Además, esta prueba pierde especificidad cuando se utiliza un punto de corte inferior (200 μg/l) para el diagnóstico positivo 12 13 14. Actualmente se dispone de un test rápido que se puede realizar en la propia clínica y que ha demostrado una elevada sensibilidad 14, siendo poco probable obtener un resultado falso negativo en perros con pancreatitis.

Más recientemente, se ha desarrollado y validado en perros una nueva prueba que mide la actividad de la lipasa utilizando el sustrato 1,2-O-dilauril-rac-glicero-3-ácido glutárico-(6-metil resorufina)-éster (DGGR) 15. Esta prueba ha demostrado tener una elevada correlación con la prueba de la cPLI 16.

Diagnóstico por imagen

La pancreatitis se puede sospechar, aunque no confirmar, mediante el estudio de las radiografías abdominales. Entre los hallazgos descritos en un estudio en perros con pancreatitis se incluyen la pérdida de detalle o un aumento de la radiopacidad en el abdomen craneal derecho, el desplazamiento del duodeno hacia la derecha o del antro pilórico hacia la izquierda, y la presencia de gas en el duodeno descendente o en el colon transverso 11. Sin embargo, según ese estudio, las alteraciones radiográficas que sugieren pancreatitis aguda solo se encontraron en el 24% de los perros con pancreatitis aguda de evolución fatal. 

La prueba de diagnóstico por imagen que se utiliza con más frecuencia para evaluar el páncreas canino es la ecografía abdominal. Las alteraciones ecográficas que se pueden observar en la pancreatitis aguda incluyen el aumento de tamaño del páncreas, un aspecto hipoecogénico, y frecuentemente, un mesenterio peripancreático hiperecogénico (Figura 3). Otras anomalías que también pueden estar presentes son los pseudoquistes pancreáticos, abscesos, masas y efusiones peritoneales 6 11 17. Se pueden observar áreas hiperecogénicas dentro del páncreas que pueden corresponderse con zonas de fibrosis 12. Sin embargo, generalmente, cuando se emplea la ecografía como única prueba diagnóstica de pancreatitis aguda la sensibilidad es baja, alcanzando el 68% según un estudio 11.

La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de diagnóstico por imagen más útil para el diagnóstico de pancreatitis en personas, técnica que se ha estudiado menos en perros. En un estudio reciente los hallazgos de la angiografía en la TC incluyeron la imagen de un páncreas hipertrofiado, atenuado de forma homogénea a heterogénea, con una mayor captación de contraste y con bordes mal definidos en todos los perros con pancreatitis 18. Aunque se trata de un estudio a pequeña escala, los resultados fueron prometedores, puesto que la angiografía por TC permitió visualizar todo el páncreas y el conducto biliar común; demostrando ser una técnica superior a la ecografía en algunos perros, en los que la exploración ecográfica se encontraba limitada por la superposición de gas y líquido.

Tratamiento

Puesto que no existe una cura específica, el tratamiento de la pancreatitis se basa en el control de los signos 6. Las principales complicaciones de la pancreatitis de moderada a grave son la anorexia, los vómitos, el dolor abdominal, la deshidratación, los desequilibrios electrolíticos y, en ocasiones, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) 19 20. A continuación, en este artículo, se realiza una breve revisión del manejo médico de la pancreatitis, centrándose en el manejo dietético.

Fluidoterapia 

La fluidoterapia intravenosa es necesaria en todos los casos, a excepción de las pancreatitis más leves 19. La mayoría de los perros se presentan con una historia de pérdida de apetito o vómitos (Figura 4), siendo necesaria la administración de fluidos para restablecer la hidratación y restaurar el equilibrio electrolítico. Inicialmente, las soluciones de elección son las de Ringer Lactato o Hartmann. También puede ser necesaria la suplementación con potasio. Las soluciones coloidales, como el hidroxietilalmidón o el plasma fresco congelado, pueden ser útiles cuando la presión oncótica se encuentra disminuida (p.ej., hipoalbuminemia), pero se debe realizar un estrecho seguimiento a los pacientes para detectar efectos adversos como la coagulopatía 19 21.

Antieméticos

Los vómitos son una causa importante de morbilidad y agravamiento de la deshidratación y del desequilibrio ácidobase o electrolítico. Los fármacos más novedosos, como el maropitant y los antagonistas de los receptores de la serotonina (ondansetrón, dolasetrón), son más efectivos reduciendo la incidencia de vómitos que otros fármacos más tradicionales como la metoclopramida 19.

Analgésicos

En los animales afectados puede resultar complicado reco­nocer el dolor abdominal, por lo que hay que proporcionar analgésicos en la mayoría de los casos. Los opioides (agonistas mu) suelen ser los fármacos más efectivos para el control del dolor abdominal. Se pueden utilizar antagonistas NMDA (p.ej., ketamina) y anestésicos locales (p.ej., lidocaína) administrándolos en infusión continua, tanto solos como en combinación 19.

Corticoesteroides

Aunque antes se pensaba que los corticoesteroides constituían un factor de riesgo de pancreatitis, las evidencias más recientes sugieren que estos fármacos no causan pancreatitis y, de hecho, pueden ser beneficiosos para el tratamiento. En algunos casos se utilizan dosis bajas de corticoesteroides de acción corta como ayuda al manejo de la inflamación, de moderada a grave (SRIS), asociada con la pancreatitis 19.

Nutrición

Anteriormente, entre las recomendaciones tradicionales para el manejo de la pancreatitis aguda en el perro se incluía el ayuno para que el “páncreas descansara” 22. Se creía que la recomendación nil per os (NPO) durante 48-72 horas (o hasta 5 días de anorexia) podría reducir la estimulación pancreática y la liberación excesiva de enzimas 19 22. Sin embargo, lo más probable es que en la patogenia esté involucrada la activación intracelular de enzimas proteolíticas más que la estimulación excesiva del páncreas 6; además, la recomendación NPO durante un periodo prolongado conlleva numerosos efectos adversos. Una nutrición deficiente en proteínas puede derivar en un estado catabólico e hipoproteinemia. La barrera gastrointestinal se puede ver comprometida debido a la disminución del flujo sanguíneo intestinal, a la atrofia de las microvellosidades y a la disminución de la producción local de inmunoglobulinas, lo cual representa un riesgo de translocación bacteriana y SRIS. Además, la pérdida de motilidad intestinal, e incluso el íleo, pueden agravar los vómitos y la diarrea 6.

En varios estudios se ha demostrado la seguridad y eficacia de la nutrición enteral asistida en perros con pancreatitis inducida experimentalmente o espontánea 23 24 25 26. También se ha recomendado la nutrición parenteral total (NPT), especialmente cuando los vómitos son graves o refractarios, aunque este tipo de nutrición puede estar asociado a un mayor porcentaje de complicaciones 6. La nutrición enteral asistida es más económica, se puede administrar fácilmente en cualquier clínica y es la más segura; de hecho, actualmente, cada vez se recomienda más instaurar un soporte nutricional temprano en lugar de tardío 6 20 26.

Las sondas de alimentación pueden variar según el tamaño y el material de fabricación. Las sondas de alimentación que se utilizan con más frecuencia para el manejo de la pancreatitis aguda son las sondas nasogástricas (NG) y las de esofagostomía (E) 6. Las sondas NG se colocan fácilmente, sin necesidad de sedación y pueden permanecer hasta 7 días, siendo normalmente este plazo suficiente para la recuperación del paciente y el inicio de la ingesta voluntaria de alimento. A través de las sondas NG solo se pueden administrar dietas líquidas, lo cual limita la elección de los posibles productos. Para la colocación de las sondas de E es necesaria la anestesia general y la preparación del campo quirúrgico. Antes de proceder con la anestesia el paciente debe estar estabilizado. Existen varios tipos de dietas que se pueden utilizar con las sondas de E; la mayoría son dietas húmedas (latas) para perros que se pueden mezclar con agua para obtener una consistencia lo suficientemente líquida como para fluir por la sonda sin causar obstrucciones 27 28.

Todavía no se han determinado las características de la dieta ideal para el manejo del perro con pancreatitis. En la mayoría de los casos, la dieta de elección debe ser muy digestible y restringida en grasas 6 19 27, ya que una dieta alta en grasas puede representar un factor de riesgo tanto de pancreatitis como de hiperlipidemia. Una recomendación que se suele seguir es la de elegir una dieta comercial para perros que no tenga más de 20 gramos de grasa por 1.000 kcal (aproximadamente un 7% de grasa sobre materia seca) 29. Existen varias dietas de prescripción veterinaria formuladas para el manejo de trastornos gastrointestinales que también son restringidas en grasas. No obstante, las dietas formuladas para el manejo de la obesidad o de los trastornos que responden a la fibra no son adecuadas, puesto que no son muy digestibles y es necesario administrar una gran cantidad de volumen de alimento para cubrir las necesidades energéticas del animal. Algunas de las dietas líquidas disponibles comercialmente no son restringidas en grasas, pero pueden utilizarse para su administración por sonda NG siempre y cuando se realice un estrecho seguimiento del paciente para detectar la presencia de náuseas, vómitos, dolor abdominal o de cualquier reacción adversa que surja como consecuencia de la ingesta de alimento 27. Las dietas líquidas bajas en grasas están disponibles en algunos países.

Como punto de partida para instaurar el soporte nutricional (sondas NG o de E) se pueden calcular las necesidades energéticas de reposo (Tabla 1), que corresponden a las kilocalorías necesarias para que un perro se recupere de una enfermedad 6 19 27 28. Los perros con pancreatitis leve suelen empezar a comer de forma voluntaria en el transcurso de los tres primeros días desde el inicio de la anorexia, no siendo necesaria la alimentación con sonda, aunque en estos casos también se deben seguir las recomendaciones para reintroducir la alimentación gradualmente. En los perros con pancreatitis de moderada a grave es recomendable instaurar la nutrición enteral (mediante una sonda) cuando la anorexia se prolongue durante más de tres días sin que se haya producido la ingesta voluntaria de alimento 27 28. 

Tabla 1. Cálculo de las NER.

Una vez que el paciente con pancreatitis crónica o aguda se haya recuperado y dado de alta en la clínica, son necesarios los cuidados en el hogar, incluyendo generalmente un tratamiento farmacológico y la administración de una dieta de prescripción 1 20 27. Si el perro presenta hiperlipidemia o un riesgo elevado de recaída, la dieta que se debe proporcionar debe ser muy digestible y restringida en grasas, tal y como se ha mencionado anteriormente 27 29. Aunque algunos perros pueden llegar a tolerar una dieta moderada en grasas (hasta 40 gramos/1.000 kcal o un 15% de grasas sobre materia seca), en general se debe evitar el uso a largo de plazo de alimentos ricos en grasas, así como la ingesta de restos de comida o premios con un contenido muy alto en grasas.