Pancreatite canina

Introduzione

La pancreatite canina è una malattia infiammatoria del pancreas che può essere acuta o cronica. Nei casi acuti non si evidenziano alterazioni permanenti del pancreas, mentre la patologia cronica è associata a fibrosi ed atrofia pancreatiche 1. Nonostante i recenti progressi nei test analitici disponibili, l’emissione di una diagnosi può essere difficile.

La causa di pancreatite in un cane è tipicamente idiopatica, ma sono stati suggeriti diversi fattori di rischio, tra i quali alimentazione inappropriata, obesità e malattie endocrine come diabete mellito, iperadrenocorticismo, ipotiroidismo e ipertrigliceridemia 2 3 4 5. Numerosi farmaci sono stati sospettati di provocare una pancreatite; tra questi bromuro di potassio, fenobarbitale, diuretici tiazidici e furosemide, L-asparaginasi, azatioprina e organofosfati 3 6 7. Anche la babesiosi è stata segnalata come agente causale 7.

Numerosi studi hanno mostrato che Schnauzer Nani e Yorkshire Terrier hanno un rischio aumentato di sviluppare una pancreatite acuta 2 3 4. Uno studio sulla pancreatite cronica canina condotto negli Stati Uniti ha dimostrato un aumento della prevalenza nelle razze toy e in quelle non sportive 8. Tuttavia, uno studio sulla stessa malattia condotto nel Regno Unito ha segnalato un rischio aumentato per Cavalier King Charles Spaniel, Cocker Spaniel Inglese, Boxer e Cane da Pastore Scozzese 9.

Fisiopatologia

In condizioni normali, diversi meccanismi proteggono il pancreas dall’autodigestione ad opera degli enzimi digestivi. Gli enzimi proteolitici sintetizzati all’interno del pancreas vengono immagazzinati sotto forma di zimogeni inattivi ed attivati solo una volta che hanno raggiunto il duodeno. Le cellule acinose pancreatiche sintetizzano e secernono l’inibitore della secrezione pancreatica di tripsina e il plasma contiene diverse antiproteasi che limitano l’attivazione dei proenzimi all’interno del pancreas e, allo stesso tempo, inattivano gli enzimi proteolitici eventualmente rilasciati nel circolo sanguigno 7 10.

La pancreatite si sviluppa a causa dell’attivazione prematura del tripsinogeno a tripsina all’interno delle cellule acinose del pancreas, che porta alla distruzione delle cellule pancreatiche. L’attivazione della tripsina innesca l’attivazione di tutti gli altri zimogeni pancreatici, causando autodigestione, infiammazione e necrosi del pancreas, nonché una reazione infiammatoria sistemica. In alcuni casi gli effetti possono essere gravi e causare insufficienza multiorgano 7 10.

Segni clinici e diagnosi

I segni clinici della pancreatite canina possono variare da lievi a gravi e potenzialmente letali, e possono includere vomito, letargia, anoressia o riduzione dell’appetito, diarrea e dolore addominale 8 11. I pazienti con pancreatite cronica mostrano generalmente segni clinici lievi e intermittenti, anche se possono presentare sintomi acuti 1. I cani possono assumere la classica posizione “di preghiera”, con gli arti anteriori allungati in avanti e appoggiati a terra e gli arti posteriori estesi (Figura 1). I riscontri dell’esame obiettivo variano a seconda della gravità della malattia, ma possono includere dolore addominale (Figura 2), disidratazione, febbre e ittero post-epatico in caso di ostruzione secondaria del dotto biliare 8 11.

I riscontri biochimici ed ematologici nei cani colpiti sono aspecifici e possono includere enzimi epatici elevati, iperbilirubinemia, azotemia, ipoalbuminemia, ipocalcemia, ipokaliemia, anemia, trombocitopenia, leucocitosi e (meno spesso) leucopenia 3 11. In passato, livelli sierici elevati di lipasi e amilasi venivano usati come marcatori per la pancreatite, ma il loro utilizzo non viene più raccomandato a causa della loro mancanza di sensibilità e specificità. Infatti, sia l’amilasi che la lipasi provengono da diversi tessuti, oltre che dal pancreas, e i metodi tradizionali di analisi non sono in grado di differenziare il tessuto d’origine 12.

Il test per l’immunoreattività della lipasi pancreatica canina (cPLI) è il marcatore sierico più sensibile e specifico attualmente disponibile per la pancreatite canina. Diversi studi hanno esaminato questo test per quanto riguarda l’individuazione dei casi sia clinici che istopatologici di pancreatite, ed è degno di nota il fatto che negli studi istopatologici non tutti i pazienti mostravano segni clinici di pancreatite. Si è visto che la sensibilità del test cPLI migliora nei pazienti con pancreatite da moderata a grave. Inoltre, la specificità del test diminuisce se per una diagnosi positiva si utilizza un valore soglia più basso (200 µg/l) 12 13 14. In commercio è anche disponibile un test ambulatoriale che si è dimostrato molto sensibile 14: nei cani che risultano negativi a questo test la pancreatite è improbabile.

Più di recente è stato sviluppato e validato per il cane un nuovo test per l’attività della lipasi che utilizza come substrato l’acido 1,2-o-dilauril-rac-glicero-glutarico (6’-metilresorufina) estere (DGGR) 15. Questo test ha mostrato di avere una concordanza elevata con cPLI 16.

Diagnostica per immagini

In base alle radiografie addominali è possibile esprimere un sospetto di pancreatite, ma non una diagnosi definitiva. I riscontri radiografici segnalati nei cani colpiti includono perdita di dettaglio o radiopacità aumentata a livello del quadrante addominale craniale destro, spostamento del duodeno verso destra o dell’antro pilorico verso sinistra, e presenza di gas nel duodeno discendente o nel colon trasverso 11. Tuttavia, in questo studio erano presenti anomalie radiografiche suggestive di pancreatite acuta in appena il 24% dei cani con pancreatite acuta fatale.

Il metodo di diagnostica per immagini più comunemente usato per esaminare il pancreas del cane è l’ecografia addominale. Le alterazioni che si osservano ecograficamente in caso di pancreatite acuta includono un pancreas ingrandito e ipoecogeno, che spesso si accompagna ad un mesentere peripancreatico iperecogeno (Figura 3). Possono essere inoltre presenti altre anomalie come pseudocisti, ascessi o masse a livello del pancreas e versamento peritoneale 6 11 17. All’interno del pancreas si possono osservare aree iperecogene, che potrebbero rappresentare una fibrosi 12. Tuttavia, se l’ecografia addominale viene usata da sola, la sua sensibilità per la diagnosi di una pancreatite acuta nel cane è generalmente bassa: secondo i risultati di uno studio corrisponde ad appena il 68% 11.

La tomografia computerizzata (TC) è il metodo di diagnostica per immagini più rilevante per la diagnosi di pancreatite nell’uomo, ma è stata valutata meno nel cane. Secondo un recente studio pilota, i riscontri dell’angiografia TC nei cani affetti da pancreatite acuta comprendono un pancreas di dimensioni aumentate, con attenuazione da omogenea a eterogenea, incremento contrastografico e margini indefiniti in tutti i soggetti 18. Anche se si è trattato di un piccolo studio, i risultati sono promettenti, in quanto l’angiografia TC ha permesso di visualizzare l’intero pancreas e il dotto biliare comune: da questo punto di vista si è dimostrata superiore all’esame ecografico in alcuni soggetti, nei quali la sovrapposizione dei gas e dei fluidi presenti a livello gastrointestinale limitava l’esame ecografico.

Terapia

Poiché non esiste una cura specifica, il trattamento si limita a delle misure di supporto 6. Le principali complicanze da gestire in caso di pancreatite acuta da moderata a grave sono: anoressia, vomito, dolore addominale, disidratazione, squilibri elettrolitici e, a volte, la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) 19 20. Di seguito si riporta una breve rassegna sulla gestione medica della pancreatite e una guida più dettagliata sulla gestione nutrizionale.

Fluidoterapia

La somministrazione continua di fluidi per via endovenosa è necessaria in tutti i casi di pancreatite, eccetto in quelli più lievi 19. La maggior parte dei cani ha un’anamnesi di inappetenza o vomito (Figura 4) e i fluidi sono necessari per ripristinare lo stato di idratazione e sostituire gli elettroliti persi. I fluidi di prima scelta all’inizio della terapia sono la soluzione di Ringer lattato o la soluzione di Hartmann. Può essere necessaria anche un’integrazione di potassio. Le soluzioni colloidali come l’amido idrossietilico o il plasma fresco congelato possono essere utili se la pressione oncotica è diminuita (ad esempio in caso di ipoalbuminemia), ma gli animali devono essere monitorati attentamente per identificare eventuali effetti avversi come una coagulopatia 19 21.

Antiemetici

Il vomito può provocare il peggioramento della disidratazione e dello squilibrio elettrolitico e acido/base. I farmaci più recenti, come maropitant e gli antagonisti dei recettori della serotonina (ondansetron, dolasetron) sono più efficaci nel ridurre l’incidenza del vomito rispetto a quelli più datati come la metoclopramide 19.

Analgesici

Il dolore addominale può essere difficile da riconoscere nei cani colpiti, quindi gli analgesici dovrebbero essere somministrati nella maggior parte dei casi. Gli oppioidi (µ-agonisti) sono generalmente i farmaci più efficaci per alleviare il dolore addominale. Gli antagonisti dei recettori NMDA (ad esempio la ketamina) e gli anestetici locali (ad esempio la lidocaina) possono essere utilizzati in infusione continua, da soli o in combinazione 19.

Corticosteroidi

Sebbene i corticosteroidi siano stati storicamente considerati un fattore di rischio per la pancreatite, secondo dati più recenti tale rapporto causale non esiste e i corticosteroidi potrebbero, di fatto, essere utili nella terapia. Basse dosi fisiologiche di corticosteroidi a breve durata d’azione sono a volte utilizzate per aiutare a gestire l’infiammazione da moderata a grave (SIRS) associata alla pancreatite 19.

Nutrizione

Le raccomandazioni tradizionali per la gestione della pancreatite acuta nei cani includevano il digiuno per far “riposare il pancreas” 22. Si pensava che consigliare di non somministrare niente per bocca (nil per os o NPO) per 48–72 ore (o fino a 5 giorni di anoressia) riducesse la stimolazione pancreatica e l’eccessivo rilascio di enzimi 19 22. Tuttavia, la patogenesi prevede molto verosimilmente l’attivazione intracellulare di enzimi proteolitici e non un’eccessiva stimolazione pancreatica 6. A questo si aggiunge che una terapia NPO prolungata comporta molti effetti avversi. La malnutrizione proteica può causare uno stato catabolico accompagnato da ipoproteinemia. La barriera gastrointestinale può essere compromessa in seguito alla riduzione del flusso ematico intestinale, all’atrofia dei villi e alla diminuzione della produzione locale di immunoglobuline, che è un fattore di rischio per la traslocazione batterica e la SIRS. Inoltre, una perdita di motilità intestinale o addirittura un ileo possono peggiorare il vomito e la diarrea 6.

Diversi studi hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia della nutrizione enterale assistita fornita ai cani con pancreatite sperimentale o naturale 23 24 25 26. Anche la nutrizione parenterale totale (TPN) è stata raccomandata, soprattutto nei casi di vomito grave o refrattario, sebbene possa essere associata ad un tasso più elevato di complicanze 6. L’alimentazione enterale assistita è meno costosa, facilmente disponibile nella pratica e verosimilmente più sicura. Fornire un supporto nutrizionale nelle prime fasi della malattia, piuttosto che più tardi, sta diventando una misura sempre più raccomandata 6 20 26.

Le sonde per la nutrizione enterale sono disponibili in varie misure e materiali. Nei casi di pancreatite acuta i tipi più comunemente utilizzati sono le sonde nasogastriche (NG) e quelle esofagostomiche (E) 6. Le sonde NG sono facili da inserire senza necessità di sedazione e possono rimanere in sede fino a 7 giorni, un tempo solitamente abbastanza lungo da permettere la guarigione e la ripresa dell’assunzione volontaria di cibo. Attraverso le sonde NG è possibile somministrare solo diete liquide, il che limita la scelta dei prodotti. L’inserimento di una sonda E richiede l’anestesia generale e un approccio chirurgico, e i pazienti in condizioni critiche devono essere stabilizzati prima di poter essere anestetizzati. Attraverso le sonde E possono essere somministrate molte diete diverse: la maggior parte degli alimenti umidi (in scatola) per cani può essere miscelata con acqua in modo che la consistenza sia abbastanza fluida da permettere il passaggio attraverso la sonda senza provocare l’ostruzione della stessa 27 28.

Non è ancora stato stabilito quale sia la dieta ideale per supportare i cani affetti da pancreatite. Nella maggior parte dei casi, una dieta altamente digeribile e a basso tenore di lipidi è la scelta più appropriata 6 19 27, poiché le diete ad alto tenore di grassi sono un rischio potenziale sia di pancreatite che di iperlipidemia. Una raccomandazione comunemente accettata è quella di selezionare le diete commerciali per cani che non superino i 20 grammi di grassi ogni 1.000 kcal (circa il 7% di grassi sulla sostanza secca) 29. Diverse diete terapeutiche veterinarie formulate per le malattie gastrointestinali presentano anche un basso tenore di lipidi. Tuttavia, le diete destinate al trattamento dell’obesità o delle patologie che rispondono alla somministrazione di fibre potrebbero non essere adatte, in quanto non sono molto digeribili e richiedono grandi quantità di cibo per soddisfare i fabbisogni energetici. Le diete liquide disponibili in commercio potrebbero non essere a basso tenore di lipidi, ma possono essere utilizzate per la somministrazione attraverso le sonde NG purché si effettui un attento monitoraggio per valutare la presenza di nausea, vomito, disagio addominale o altri segni indesiderati dopo la somministrazione dell’alimento 27. In alcuni Paesi sono disponibili diete liquide a basso tenore di grassi.

Un punto di partenza per la nutrizione assistita (con sonda NG o sonda E) consiste nel calcolare il fabbisogno energetico a riposo (Tabella 1), ovvero la quantità giornaliera di chilocalorie adatta ad un cane che si sta riprendendo da una malattia 6 19 27 28. I cani con pancreatite lieve iniziano spesso a mangiare volontariamente entro tre giorni dall’esordio dell’anoressia e in questi casi le sonde per la nutrizione enterale non sono necessarie. Tuttavia, l’utilizzo di queste linee guida consente il ritorno graduale ad un’alimentazione completa. Nei cani con pancreatite da moderata a grave è raccomandata la nutrizione enterale (con l’inserimento di una sonda) se l’anoressia si è protratta per tre o più giorni e non c’è assunzione volontaria di cibo 27 28.

Dopo il recupero e la dimissione dall’ospedale, l’assistenza a casa dei pazienti con pancreatite acuta o cronica include spesso la somministrazione di medicinali e l’utilizzo continuo di diete terapeutiche 1 20 27. Se il cane presenta iperlipidemia o in caso di rischio elevato di ricadute, il cibo dev’essere limitato a diete molto digeribili e a basso tenore di lipidi, come indicato in precedenza 27 29. Altri soggetti possono essere in grado di tollerare diete a tenore moderato di grassi (fino a 40 grammi/ 1000 kcal, cioè il 15% sulla sostanza secca); tuttavia, nella maggior parte dei casi, le diete a maggior tenore di grassi vanno evitate a lungo termine, così come la somministrazione di avanzi di cibo e di bocconcini che contengano quantità eccessive di grassi alimentari.