Canine Pancreatitis

Einleitung

Bei der caninen Pancreatitis handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse akuter oder chronischer Natur. In akuten Fällen entstehen keine persistierenden Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse, während sich in chronischen Szenarien fibrotische Veränderungen und eine Atrophie entwickeln 1. Trotz der jüngsten Fortschritte im Bereich der analytischen Labordiagnostik, kann sich die Diagnose als Herausforderung erweisen.

Die Ursache einer Pancreatitis bei einem individuellen Hund ist im typischen Fall idiopathischer Natur. Vorgeschlagen werden aber mehrere Risikofaktoren, wie z. B. eine falsche Ernährung, Adipositas und endokrine Erkrankungen, wie zum Beispiel Diabetes mellitus, Hyperadrenocorticismus und Hypothyreose sowie eine Hypertriglyceridämie 2 3 4 5. Darüber hinaus werden zahlreiche Arzneimittel als mögliche Ursachen von Pancreatitiden verantwortlich gemacht, einschließlich Kaliumbromid, Phenobarbital, Thiazid-Diuretika und Furosemid, L-Asparaginase, Azathioprin und Organophosphate 3 6 7. Auch die Babesiose wird als eine auslösende Ursache beschrieben 7.

Mehrere Studien zeigen, dass Zwergschnauzer und Yorkshire Terrier ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung akuter Pancreatitiden aufweisen 2 3 4. Eine Studie über die chronische Pancreatitis bei Hunden in den USA weist auf eine erhöhte Prävalenz bei Zwergrassen und Nicht-Sport-Hunden hin 8, während eine entsprechende Studie aus Großbritannien ein erhöhtes Risiko beim Cavalier King Charles Spaniel, English Cocker Spaniel, Boxer und Collie beschreibt 9.

Pathophysiologie

Unter physiologischen Bedingungen wird die Bauchspeicheldrüse durch mehrere Mechanismen vor einer Autodigestion durch Verdauungsenzyme geschützt. Im Pancreas synthetisierte proteolytische Enzyme werden als Zymogene (inaktive Enzymvorstufen) gespeichert und erst dann aktiviert, wenn sie in das Duodenum eingetreten sind. Azinuszellen des Pancreas synthetisieren und sezernieren zudem Pancreatic Secretory Trypsin Inhibitor (PSTI), und das Plasma enthält mehrere Anti-Proteasen, die sowohl die intrapankreatische Aktivierung von Proenzymen hemmen, als auch proteolytische Enzyme inaktivieren, nachdem diese in den Blutkreislauf hinein freigesetzt wurden 7 10. Eine Pancreatitis entsteht aufgrund einer vorzeitigen Aktivierung von inaktivem Trypsinogen in die aktive Form Trypsin in den Azinuszellen der Bauchspeicheldrüse, die letztlich zu einer Zerstörung von Pancreaszellen führt. Die Trypsinaktivierung triggert die Aktivierung sämtlicher anderer pankreatischer Zymogene, und verursacht dadurch eine Autodigestion, Entzündung und Nekrose des Pancreasgewebes, induziert darüber hinaus aber auch eine systemische entzündliche Reaktion. In einigen Fällen können diese Auswirkungen sehr hochgradiger Natur sein und zu einem Multiorganversagen führen 7 10.

Klinische Symptome und Diagnose

Bei Hunden reichen die klinischen Symptome einer Pancreatitis von geringgradig bis hochgradig und lebensbedrohend und umfassen Erbrechen, Lethargie, Anorexie oder einen verminderten Appetit, Diarrhoe und abdominale Schmerzen 8 11. Patienten mit chronischer Pancreatitis zeigen im Allgemeinen nur geringgradige, intermittierende klinische Symptome, die sich aber auch akut darstellen können 1. Betroffene Hunde können die klassische „Gebetsstellung“ annehmen, wobei die Schultergliedmaßen flach entlang des Bodens nach vorn gestreckt werden und die Hinterhand angehoben wird (Abbildung 1). Die Befunde der klinischen Untersuchung variieren in Abhängigkeit vom Grad der Erkrankung und können abdominale Schmerzen (Abbildung 2), eine Dehydratation, Fieber und einen sekundären Ikterus infolge einer posthepatischen Gallengangsobstruktion umfassen 8 11. 

Die biochemischen und hämatologischen Befunde betroffener Hunde sind unspezifischer Natur und können erhöhte Leberenzyme, Hyperbilirubinämie, Azotämie, Hypalbuminämie, Hypocalcämie, Hypokaliämie, Anämie, Thrombozytopenie sowie eine Leukozytose oder (seltener) eine Leukopenie umfassen 3 11. Die früher als Marker für eine Pancreatitis herangezogenen erhöhten Serumlipase- und Serumamylasewerte werden heute aufgrund ihrer mangelhaften Sensitivität und Spezifität nicht mehr empfohlen. Grund hierfür ist insbesondere die Tatsache, dass sowohl Amylasen als auch Lipasen nicht nur aus der Bauchspeicheldrüse, sondern auch aus mehreren anderen Geweben stammen können, und traditionelle Assays nicht in der Lage sind, diese Enzyme nach geweblicher Herkunft zu differenzieren 12.

Die canine Pancreaslipase-Immunreaktivität (cPLI) ist gegenwärtig der sensitivste und spezifischste Serummarker für canine Pancreatitis. Mehrere Studien evaluierten diesen Assay für den Nachweis von klinischen und histopathologischen Pancreatitisfällen, wobei zu bemerken ist, dass nicht alle in den histopathologischen Studien untersuchten Patienten auch klinische Symptome einer Pancreatitis aufwiesen. Bei Patienten mit mittel- bis hochgradiger Pancreatitis ist die Sensitivität von cPLI nachweislich höher. Zudem verliert der Assay an Spezifität, wenn für eine positive Diagnose ein unterer Cut-Off-Wert (200 μg/l) verwendet wird 12 14. Verfügbar ist heute auch ein kommerzieller praxisinterner Assay, der sich als hoch sensitiv erwiesen hat 14, wobei die Diagnose Pancreatitis bei einem Hund mit einem negativen Ergebnis dieses Tests unwahrscheinlich ist. Jüngst wurde ein neuer Test mit dem Substrat 1,2-o-Dilauryl-Rac-Glycero Glutaric Acid- (6’-Methylresorufin) Ester (DGGR) entwickelt und bei Hunden validiert 15. Die Ergebnisse dieses Assays zeigen eine große Übereinstimmung mit den Ergebnissen des c PLI-Tests 16.

Bildgebende Diagnostik

Auf der Grundlage abdominaler Röntgenaufnahmen kann die Verdachtsdiagnose einer Pancreatitis gestellt werden, eine endgültige Bestätigung der Diagnose ist allein damit aber nicht möglich. Beschrieben werden ein Verlust der Detailzeichnung oder eine erhöhte Röntgendichte im rechten kranialen Abdomen, eine Verlagerung des Duodenums nach rechts oder des Antrum pyloricum nach links sowie Gas in der Pars descendens des Duodenums oder im Colon transversum 11. In dieser Studie wurden röntgenologische Veränderungen, die den Verdacht einer akuten Pancreatitis nahelegten, nur bei 24 % aller Hunde mit letztlich tödlicher akuter Pancreatitis nachgewiesen. 

Das für die Untersuchung der Bauchspeicheldrüse des Hundes am häufigsten eingesetzte bildgebende diagnostische Verfahren ist die abdominale Ultraschalluntersuchung. Sonographische Veränderungen bei akuter Pancreatitis umfassen eine vergrößerte, hypoechogene Bauchspeicheldrüse, oft mit einem hyperechogenen peripancreatischen Mesenterium (Abbildung 3). Weitere mögliche Befunde sind pancreatische Pseudozysten, Abszesse oder Zubildungen und ein peritonealer Erguss 6 11 17. Innerhalb des Pancreasgewebes können hyperechogene Areale auffallen, bei denen es sich um fibrotische Veränderungen handeln kann 12. Bei ausschließlicher Anwendung der abdominalen Sonographie ist die Sensitivität bezüglich der Diagnose der akuten Pancreatitis bei Hunden im Allgemeinen jedoch eher niedrig und liegt einer Studie zufolge bei lediglich 68 % 11.

In der Humanmedizin ist die Computertomographie (CT) das wertvollste bildgebende Verfahren für die Diagnose der Pancreatitis, bei Hunden wurde diese Technik bislang aber nur in geringem Ausmaß evaluiert. In einer jüngsten Pilotstudie umfassten die Befunde einer CT-Angiographie bei Hunden mit akuter Pancreatitis eine vergrößerte, homogen bis heterogen attenuierende und kontrastverstärkende Bauchspeicheldrüse mit schlecht definierten Grenzen bei sämtlichen Hunden 18. Auch wenn es sich hierbei lediglich um eine kleine Studie handelt, sind die Ergebnisse vielversprechend, da die CT-Angiographie eine vollumfängliche bildgebende Untersuchung der gesamten Bauchspeicheldrüse und des Hauptgallengangs ermöglicht. Bei Hunden, bei denen die Aussagekraft der Ultraschalluntersuchung durch eine Überlagerung von gastrointestinalen Gasen und Flüssigkeiten eingeschränkt wurde, erwies sich die CT-Angiographie als das diagnostisch überlegene Verfahren.

Therapie

Da es keine spezifische Behandlung gibt, beschränkt sich die Therapie auf unterstützende Maßnahmen 6. Hauptkomplikationen mittel- bis hochgradiger akuter Pancreatitiden, die behandelt werden müssen, sind Anorexie, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Dehydratation, Elektrolytungleichgewichte und gelegentlich das „Systemische Inflammatorische Response Syndrom“ (SIRS) 19 20. Hier folgt zunächst ein kurzer Überblick über die medikamentösen Behandlungsoptionen und anschließend ausführlichere Empfehlungen für die diätetische Behandlung.

Flüssigkeitstherapie

Außer in klinisch sehr geringgradigen Fällen ist bei allen Patienten eine kontinuierliche intravenöse Flüssigkeitstherapie erforderlich 19. Die meisten betroffenen Hunde haben einen Vorbericht über Inappetenz oder Erbrechen (Abbildung 4), und benötigen dementsprechend eine Flüssigkeitszufuhr zur Rehydratation und zur Substitution von Elektrolyten. Ringer-Lactat-Lösung ist dabei die Flüssigkeit der Wahl für die initiale Behandlung. Zusätzlich kann eine Kaliumsupplementierung erforderlich sein. Kolloidale Lösungen wie Hydroxyethylstärke oder gefrorenes Frischplasma können bei Patienten mit herabgesetztem onkotischem Druck (z. B. bei Hypalbuminämie) hilfreich sein, so behandelte Tiere müssen jedoch eng auf unerwünschte Ereignisse wie zum Beispiel eine Koagulopathie überwacht werden 19 21.

Antiemetika

Erbrechen verursacht eine signifikante Morbidität sowie eine signifikante Verstärkung der Dehydratation und der Ungleichgewichte im Bereich des Säure/Basen- und Elektrolythaushaltes. Neuere Wirkstoffe wie Maropitant oder Seroto ninrezeptor antagonisten (Ondansetron, Dolasetron) sind bezüglich einer Reduzierung der Inzidenz von Erbrechen wirksamer als ältere Arzneimittel, wie zum Beispiel Metoclopramid 19.

Analgetika

Bei der klinischen Untersuchung sind abdominale Schmerzen bei betroffenen Hunden unter Umständen sehr schwierig zu erkennen und bezüglich ihres Grades einzuschätzen. Analgetika sind deshalb in den meisten Fällen angezeigt. Am wirksamsten gegen abdominale Schmerzen sind in der Regel Opioide (μ-Agonisten). NMDA-Antagonisten (z. B. Ketamin) und Lokalanästhetika (z. B. Lidocain) können per Dauertropfinfusion verabreicht werden, entweder allein oder in Kombination 19.

Corticosteroide

Historisch wurden Corticosteroide häufig als Risikofaktoren für Pancreatitis betrachtet. Neuere Evidenzen legen jedoch nahe, dass Corticosteroide keine Ursache für Pancreatitis sind und in der Tat sogar vorteilhafte therapeutische Wirkungen bei betroffenen Patienten haben können. Gelegentlich werden niedrige physiologische Dosen kurzzeitwirksamer Corticosteroide zur Unterstützung der Behandlung eines mittel- bis hochgradigen Entzündungsgeschehens (SIRS) im Zusammenhang mit Pancreatitis eingesetzt 19.

Ernährung

Nach den traditionellen Empfehlungen für die diätetische Unterstützung von Hunden mit akuter Pancreatitis sollten betroffene Patienten zunächst gefastet werden, damit die Bauchspeicheldrüse „ruhen“ kann 22. Man ging davon aus, dass eine Fastenperiode von 48-72 Stunden (oder eine Anorexie von bis zu 5 Tagen) die Stimulation des Pancreas lindern, und damit die übermäßige Freisetzung von Enzymen reduzieren würde 19 22. Pathogenetisch liegt einer akuten Pancreatitis jedoch eher eine intrazelluläre Aktivierung proteolytischer Enzyme zugrunde als eine übermäßige Stimulation des Pancreas 6. Eine länger anhaltende Fastentherapie kann zudem zahlreiche unerwünschte Konsequenzen haben. So kann eine Proteinmangelernährung zu einer katabolen Stoffwechsellage und zu einer Hypoproteinämie führen. Ferner kann eine mangelhafte Nährstoff- und Energiezufuhr die Funktion der gastrointestinalen Barriere beeinträchtigen durch eine Kombination von verminderter intestinaler Durchblutung, Zottenatrophie und herabgesetzter lokaler Produktion von Immunglobulinen. Eine funktionelle Störung der Darmbarriere kann letztlich zu einem Risikofaktor für eine bakterielle Translokation und SIRS werden. Schließlich kann es zu einem Verlust an intestinaler Motilität oder sogar zu einem Ileus kommen und damit zu einer weiteren Exazerbation von Erbrechen und Diarrhoe 6.

Mehrere Studien belegen die Sicherheit und Wirksamkeit einer unterstützten enteralen Ernährung bei Hunden mit experimentell induzierter oder spontaner Pancreatitis 23 24 25 26. Ebenfalls empfohlen wird eine totale parenterale Ernährung (TPN), insbesondere in Fällen eines hochgradigen oder therapieresistenten Erbrechens, auch wenn hierbei höhere Komplikationsraten auftreten können 6. Die unterstützte enterale Ernährung ist jedoch weniger kostspielig, auch in der tierärztlichen Allgemeinpraxis leicht durchführbar und mit hoher Wahrscheinlichkeit sicherer als eine parenterale Ernährung. Heute wird zunehmend eine bereits möglichst frühzeitig im Krankheitsverlauf einsetzende diätetische Unterstützung empfohlen 6 20 26.

Ernährungssonden gibt es in verschiedenen Größen bzw. Durchmessern und aus verschiedenen Materialien. Bei Hunden mit akuter Pancreatitis werden meist nasogastrische Sonden und Ösophagostomiesonden eingesetzt 6. Nasogastrische Sonden lassen sich einfach und ohne Sedierung einsetzen und können über einen Zeitraum von bis zu sieben Tage liegen bleiben. In der Regel reicht diese Zeit für eine Erholung des Patienten und die Wiederaufnahme der freiwilligen Nahrungsaufnahme. Über nasogastrische Sonden können jedoch nur flüssige Nahrungen verabreicht werden, was die Auswahl der in Frage kommenden Produkte deutlich einschränkt. Das Legen einer Ösophagostomiesonde erfordert eine Allgemeinanästhesie und einen chirurgischen Eingriff. Kritische Patienten sollten vor Einleitung einer Anästhesie zunächst stabilisiert werden. Über Ösophagostomiesonden kann eine größere Bandbreite verschiedener Nahrungen verabreicht werden. So können beispielweise die meisten kommerziellen Feuchtnahrungen für Hunde mit Wasser gemischt werden, so dass die Konsistenz ausreichend flüssig ist, um durch die Sonde zu fließen, ohne sie zu verstopfen 27 28.

Die ideale Nahrung zur diätetischen Unterstützung von Hunden mit Pancreatitis wurde bislang noch nicht bestimmt. In den meisten Fällen ist die beste Wahl eine hochverdauliche Nahrung mit reduziertem Fettgehalt 6 19 27, da fettreiche Nahrungen ein potenzielles Risiko für die Entstehung einer Pancreatitis und einer Hyperlipidämie darstellen. Allgemein akzeptiert ist die Empfehlung fettarmer kommerzieller Hundenahrungen, die nicht mehr als 20 Gramm Fett pro 1000 kcal liefern (entspricht ca. 7 % Fett in der Trockensubstanz) 29. Erhältlich sind zudem mehrere kommerzielle therapeutische Diätnahrungen, die speziell für Hunde mit gastrointestinalen Erkrankungen formuliert und darüber hinaus entsprechend fettreduziert sind. Spezifische Diätnahrungen zur Behandlung von Adipositas oder Faser-responsiver Erkrankungen sind für Patienten mit Pancreatitis unter Umständen jedoch nicht geeignet, da sie zum einen nicht ausreichend hoch verdaulich sind und zum anderen die Fütterung größerer Volumina (Tagesrationen) erfordern, um den Energiebedarf zu decken. Kommerzielle Flüssignahrungen sind unter Umständen nicht ausreichend fettreduziert, sie können aber über nasogastrische Sonden verabreicht werden, wenn eine sorgfältige Überwachung des Patienten auf postprandiale Übelkeit, Erbrechen, abdominale Beschwerden oder andere unerwünschte Ereignisse sichergestellt ist 27. In einigen Ländern sind auch fettarme Flüssignahrungen erhältlich.

Vor Beginn einer unterstützten Ernährung (per nasogastrischer Sonde oder Ösophagostomiesonde) steht zunächst die Berechnung des individuellen Ruheenergiebedarfs (Tabelle 1), also der täglich zuzuführenden Kilokalorien, die der Hund für die Erholung von der zugrunde liegenden Erkrankung benötigt 6 19 27 28. Hunde mit geringgradiger Pancreatitis beginnen oft innerhalb von drei Tagen nach Einsetzen der Anorexie wieder mit der freiwilligen Nahrungsaufnahme. In diesen Fällen sind Ernährungssonden nicht erforderlich, der Wiedereinstieg in die freiwillige Futteraufnahme bis zur Aufnahme der vollen Tagesration sollte jedoch Literatur schrittweise und schonend gemäß dieser Richtlinie erfolgen. Bei Hunden mit gering- bis mittelgradiger Pancreatitis wird eine unterstützte enterale Ernährung (mittels Ernährungssonde) empfohlen, wenn die Anorexie über einen Zeitraum von drei Tagen oder länger persistiert und sich eine freiwillige Nahrungsaufnahme nicht andeutet 27 28. 

Nach Erholung und Entlassung aus der Klinik müssen Patienten mit akuter oder chronischer Pancreatitis oft zu Hause durch den Tierhalter weiterhin medizinisch und diätetisch behandelt werden 1 20 27. Hunde mit Hyperlipidämie oder hohem Rezidivrisiko sollten wie oben erwähnt ausschließlich hoch verdauliche Nahrungen mit reduziertem Fettgehalt (max. 20 Gramm Fett pro 1000 kcal oder 7 % Fett in der Trockensubstanz) erhalten 27 29. Einige betroffene Hunde vertragen unter Umständen auch Nahrungen mit moderatem Fettgehalt (bis zu 40 Gramm pro 1000 kcal oder 15 % in der Trockensubstanz), in den meisten Fällen sollten langfristig aber fettreiche Nahrungen, Tischreste, Snacks und Leckerchen mit übermäßigem Fettgehalt vermieden werden.