Guía rápida sobre... Sondas de alimentación nasales en el perro

Introducción

Las sondas de alimentación nasales son fáciles de utili­zar en la clínica de pequeños animales y son útiles en diversas situaciones. Están indicadas para un uso a corto plazo (1-7 días) y permiten instaurar de forma tem­prana la nutrición enteral en un paciente convaleciente. La dieta utilizada debe ser líquida, puesto que el diámetro de la sonda se encuentra limitado por el diámetro del meato nasal ventral del paciente.

La colocación de una sonda nasal es más rápida y se­gura que la colocación de una sonda esofágica, espe­cialmente cuando no se puede administrar anestesia general debido al estado del paciente, o cuando se puede producir un sangrado excesivo (p.ej., en caso de coagulopatías) durante su colocación. Mediante la sonda de alimentación, el veterinario puede determinar si el tracto gastrointestinal del paciente con anorexia puede tolerar la nutrición enteral, así como valorar los diferentes factores que favorecen una óptima nutrición (cantidad y composición de la dieta, modo administración: en infu­sión continua (IC) o en bolos).

Materiales

Hay varios factores que se deben considerar en la elección de una sonda de alimentación adecuada (Tabla 1), puesto que el veterinario debe utilizar la más apropiada para el paciente. El material necesario para la colocación de la sonda es básico y se muestra en la Figura 1.

Colocación de la sonda

Las sondas nasales se pueden colocar mediante dos métodos:

• Sonda nasoesofágica: el extremo distal de la sonda queda situado en el esófago, a nivel del 9º espacio intercostal. La ventaja de este método es que se reduce el reflujo gástrico, así como el posible desarrollo de una esofagitis por reflujo y de una estenosis esofágica. Sin embargo, existe un mayor riesgo de aspiración pulmonar al administrar el alimento, especialmente si el paciente se encuentra postrado en decúbito lateral.

• Sonda nasogástrica: el extremo distal de la sonda queda situado en el estómago, a nivel caudal de la última costilla. Con este método, el veterinario puede comprobar si existe retención de alimento en el estómago antes de administrar el siguiente bolo; además, el riesgo de aspiración de alimento es menor si el paciente está postrado en decúbito lateral. Sin embargo, el riesgo de reflujo gástrico y de esofagitis por reflujo es mayor al verse afectada la función del cardias.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, las ventajas y desventajas de ambos métodos no se han analizado detalladamente en medicina veterinaria, y no existe ninguna recomendación en cuanto a qué método es mejor. La elección del veterinario dependerá de sus preferencias personales, de las características del paciente y de los aspectos relacionados con la enfermedad del paciente.

Preparación

• Es esencial medir y marcar la sonda antes de introducirla. Se señala el punto que corresponde a la entrada torácica de la sonda con un rotulador permanente (Figura 2). Si la colocación es nasoesofágica la sonda debe llegar al 9º espacio intercostal; mientras que si es nasogástrica la sonda alcanza la parte caudal de la última costilla. En ambos casos, poniendo la sonda en la situación deseada, se marca también el punto de salida de la fosa nasal utilizando una cinta adhesiva pequeña, cortada en forma de alas de mariposa (Figura 3).

• Es importante que la sonda sea lo suficientemente larga; en ocasiones puede que sea necesario utilizar un tubo de extensión. La parte externa de la sonda o del tubo de extensión debe poder discurrir desde la punta de la nariz hasta el cuello sin ningún tipo de tensión.

• La sonda de alimentación se puede colocar en el animal totalmente consciente o bajo sedación ligera. En cualquier caso, es necesario aplicar un analgésico local en la mucosa nasal, por lo que unos 2-5 minutos antes de introducir la sonda, se aplica una gota de lidocaína en ambas fosas nasales (si cuesta introducir la sonda en una fosa nasal se puede intentar en la otra). Es preferible utilizar lidocaína con epinefrina, ya que produce vasoconstricción local en el lecho capilar nasal.

Introducción de la sonda

• La sonda se debe lubricar con un spray de lidocaína o silicona. El perro puede estar en estación, sentado o en decúbito esternal, y se sostiene la cabeza hacia adelante, dirigiendo la nariz hacia arriba. Con el pulgar u otro dedo se introduce la punta de la sonda en direc­ción medial y ventral para dirigirla hacia el meato ven­tral de la nariz; la sonda debe poder desplazarse sin ofrecer ninguna resistencia (Figura 4).

• Se hace avanzar la sonda en la faringe, comprobando el reflejo de deglución en el perro; en ese momento, se continúa introduciendo la sonda hasta alcanzar la primera marca (indicando que la punta de la sonda se encuentra en la entrada torácica) (Figura 5). Se debe prestar atención a cualquier signo de tos o arcadas, puesto que podría indicar que la sonda se ha colocado accidentalmente en la tráquea. 

• Este es el momento de retirar la guía de la sonda (en caso de haberla utilizado para proporcionar mayor rigidez a la sonda) (Figura 6). Con una jeringuilla de 10-20 ml se puede comprobar la correcta colocación de la sonda en el esófago (Figura 7a) (Figura 7b). Primero, se aspira con la jeringuilla; debiendo evidenciarse el vacío. Después, se introduce algo de aire para verificar que la sonda no se haya enroscado accidentalmente en la tráquea (ver más adelante). 

• Si la sonda se ha colocado correctamente, se puede seguir avanzando hasta que la marca de la cinta adhesiva llegue a la punta de la nariz, indicando que se ha alcanzado la posición deseada.

Fijación de la sonda

• La sonda se puede suturar a la piel del hocico, tan cerca como sea posible del margen lateral del plano nasal (Figura 8). Es posible guiar la sonda por el surco lateral que se encuentra debajo de las fosas nasales. Es importante que la sonda no se gire fuertemente y dejar algo de holgura para que no se doble. 

• En general, no es recomendable utilizar pegamento tisular; aunque el pegamento se aplica fácilmente y, al principio mantiene asegurada la sonda, tiende a perder fuerza y la sonda se puede llegar a desprender al poco tiempo de fijarla.

• La sonda se puede dirigir, por encima de la nariz y entre los ojos, hacia la frente donde se fija mediante una sutura; como alternativa, la sonda se puede llevar por todo el lateral de la cabeza (por encima de los bigotes y bajo el arco cigomático) y suturarla para mantenerla en su posición.

• Por último, se puede colocar un vendaje alrededor del cuello para que la sonda pueda adherirse a él (Figura 9).

• Generalmente, es necesario colocar un collar isabelino para que el paciente no se quite la sonda, pero también puede afectar negativamente a la ingesta voluntaria, por lo que, regularmente, se debe retirar el collar para comprobar si el paciente tiene ganas comer de forma voluntaria.

Colocación correcta de la sonda

En el momento de colocar la sonda, y antes de proporcionar cada toma de alimento, se debe comprobar el estado de la sonda. Además del método de comprobación descrito anteriormente 1 para colocar la sonda con éxito, también son útiles los siguientes consejos;

• Si el perro deglute cuando la punta de la sonda atraviesa la nasofaringe/orofaringe hay una mayor seguridad de que la sonda esté pasando a través del esófago.

• Para verificar la correcta colocación cuando la sonda desciende por el esófago se puede ir comprobando, visual y manualmente, cómo avanza por el lado izquierdo del cuello.

Una vez que se ha colocado la sonda es conveniente, por mayor seguridad, comprobar que se mantiene en la posición correcta antes de administrar cada toma de alimento. Esto se puede realizar de varias maneras:

• Utilizando una jeringuilla tal y como se ha indicado antes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la disnea o las arcadas pueden provocar que el paciente trague aire y, por tanto, se aspire gas con la jeringuilla, dando la falsa impresión de que la sonda se encuentra en la tráquea. No obstante, en caso de aerofagia, la cantidad de aire que se aspira es limitada. Además, si con la jeringuilla se puede inyectar aire fácilmente, también se tiene mayor seguridad de que la sonda no se ha doblado o enroscado.

• Administrando a presión 2-20 ml (dependiendo del tamaño del perro) de solución isotónica en la sonda; si la sonda está en la vías respiratorias se provoca la tos (pero hay que tener en cuenta que los pacientes con un reducido nivel de consciencia o bajo sedación pueden no toser).

• Inyectando 5-15 ml de aire en la sonda nasogástrica; se puede auscultar borborigmos en la parte craneal del abdomen.

• Ninguna de las técnicas anteriores son infalibles, a menos que la sonda se pueda ver/sentir en el esófago cervical. En caso de duda, se puede realizar una radiografía torácica lateral para comprobar la correcta colocación de la sonda (Figura 10). 

Contraindicaciones y complicaciones

Existen varias situaciones en las que la alimentación por sonda está contraindicada o se debe utilizar con especial cuidado, como en caso de vómitos, disnea, o cuando existe un mayor riesgo de aspiración del contenido gástrico (p.ej., ausencia del reflejo de deglución, grado de consciencia disminuido, postración en decúbito lateral). Además, es posible que no se pueda colocar una sonda a un paciente con una lesión en la que esté involucrada la nariz/cavidad nasal o la faringe, así como en caso de coagulopatías, puesto que la colocación de la sonda puede causar epistaxis.

Entre las complicaciones asociadas con la alimentación por este tipo de sondas se encuentran:

• Epistaxis

• Rinitis/sinusitis

• Dacriocistitis

• Neumonía por aspiración (por colocación accidental de la sonda en las vías respiratorias o por reflujo de alimento)

• Retorcimiento o doblamiento de la sonda (generalmente, en el lugar de salida por la fosa nasal; también depende del material de la sonda y de su colocación)

• Obstrucción de la sonda (más frecuente cuando la sonda tiene un diámetro pequeño y/u orificios en los laterales en lugar de un final abierto; la falta de mantenimiento también puede provocar obstrucciones). Es importante lavar la sonda con frecuencia (ver a continuación); se puede desatascar con agua, con bebidas carbonatadas o con soluciones de enzimas pancreáticas.

• Irritación esofágica o esofagitis por reflujo.

• Desplazamiento de la sonda por vómitos o estornudos.

Además, se puede producir la retirada de la sonda, ya sea accidental o deliberadamente. El animal puede quitarse la sonda cuando presenta molestias, por ejemplo, debido a la irritación provocada por las suturas, al dolor asociado a la rinitis o cuando la sonda interfiere en el campo de visión del paciente o con los bigotes (más frecuente en gatos).

Si la causa no se puede determinar o resolver, puede ser necesario tener que colocar un collar isabelino (Figura 11) o considerar otro método de alimentación asistida (p.ej., una sonda de alimentación esofágica). 

¿Alimentación continua o intermitente?

En un estudio retrospectivo en perros y gatos alimentados por sonda nasoenteral durante 24 horas, no se encontraron diferencias significativas entre la alimentación en infusión continua (IC) y en bolos con respecto a las complicaciones gastrointestinales (vómitos, regurgitación y diarrea) 2. No obstante, cada paciente se debe valorar individualmente y el veterinario debe conocer los posibles problemas asociados al modo de administración del alimento; por ejemplo, se ha indicado que los gatos con lipidosis hepática pueden tener menor volumen gástrico y, por tanto, mayor riesgo de vómitos, arcadas y molestias asociadas a la alimentación en bolos 3.

• La infusión continua está recomendada en pacientes con debilidad y con anorexia durante un periodo de tiempo prolongado, ya que pueden tener limitada la capacidad gastrointestinal. En estos casos, se suele combinar la infusión de alimento con la administración de procinéticos (p.ej., metoclopramida o cisaprida). Este método es menos laborioso y es menos probable provocar distensión gástrica y molestias mientras se administra el alimento. Sin embargo, la IC no se asemeja a la ingesta fisiológica, y el alimento se puede acumular inadvertidamente dando lugar a regurgitación y vómitos. La dieta se debe mantener a temperatura ambiente (sin refrigerar) y es importante asegurarse de que no se produce la precipitación del alimento en la jeringuilla o en el envase; lo cual se puede evitar agitando la mezcla con regularidad.

• La alimentación intermitente (en bolos) se puede utilizar en pacientes con un mejor estado de salud, por ejemplo, cuando después de dar el alta hospitalaria, el propietario debe seguir administrando el alimento por la sonda. Este método es más fisiológico y permite controlar el proceso de alimentación, además, el veterinario puede asegurarse de que no se sobrecarga el estómago. Sin embargo, requiere más trabajo y puede provocar molestias y arcadas en algunos pacientes.

El alimento siempre debe estar templado y se debe administrar lentamente (< 3 ml/kg/min): la distensión rápida del estómago en un paciente con anorexia puede dar lugar a molestias, arcadas y vómitos. Para administrar cantidades pequeñas de alimento a una presión determinada se puede utilizar una bomba de jeringa. Cuando el alimento se administra manualmente se puede aplicar una fuerza excesiva, haciendo que vibre la punta de la sonda e induciendo el vómito; siendo esto más probable en las sondas nasoesofágicas. Después de administrar el alimento, se debe lavar la sonda a presión, tapando el extremo para que no pueda salir agua o alimento.

Mantenimiento de la sonda

Regularmente se debe comprobar la colocación de la sonda, como mínimo cada 2-4 horas si se utiliza la IC y antes de cada toma en caso de alimentación en bolos.

Esto conlleva:

• Comprobar visualmente que la sonda se encuentra correctamente colocada y bien fijada por las suturas. Si la sonda no está, se debe comprobar si el perro la ha vomitado o ha mordido la parte externa de la sonda.

• Aspirar la sonda para comprobar si hay alimento; si en la sonda nasogástrica se aspira una gran cantidad de alimento, puede que exista contenido residual en el estómago debido a una menor motilidad gastrointestinal y a un aumento del tiempo de vaciado gástrico. La sonda de IC se debe lavar con regularidad – al menos cada 4- 6 horas, o incluso con más frecuencia en caso necesario – con 5-10 ml de agua tibia (dependiendo del tamaño de la sonda) a la vez que se observa si el paciente muestra molestias (p.ej., salivación, tos, arcadas o vómitos); esta misma técnica se debe emplear antes de cada toma cuando el alimento se administra en bolos.