Tritrichomonas foetus en gatos jóvenes

Introducción

La diarrea en un gato joven es un motivo de consulta frecuente en la clínica de primera opinión. Generalmente, los veterinarios son plenamente conscientes de la necesidad de incluir en el diagnóstico diferencial de la diarrea las enfermedades parasitarias intestinales y muchos de estos pacientes reciben un tratamiento antiparasitario empírico sin realizar ninguna otra investigación. En muchos casos, dicho tratamiento es aparentemente efectivo y se observa una mejoría relativamente rápida e incluso la desaparición de los signos. Aunque probablemente, Giardia spp. y varios helmintos respondan completamente al tratamiento empírico utilizado, con este tipo de tratamientos no se consigue erradicar al protozoo Tritrichomonas foetus, de aspecto similar a Giardia spp., pero menos considerado que este último. La trichomonosis puede resultar muy frustrante, tanto para los propietarios del gato como para los veterinarios, ya que inicialmente, se observa una respuesta clínica al tratamiento antiparasitario estándar, pero una vez finalizado dicho tratamiento, es frecuente la rápida reaparición de los signos clínicos. Además, es un parásito difícil de diagnosticar, a menos que se busque en concreto. Por este motivo, si se sospechara con más frecuencia su presencia, este parásito podría identificarse con mayor rapidez e instaurar un tratamiento más efectivo para la diarrea que, aparentemente, no responde al tratamiento o es recurrente en el gato joven.

Incidencia, prevalencia y predisposición

Tritrichomonas foetus (T. foetus) es un parásito que se encuentra distribuido por todo el mundo y se ha estimado que tiene una prevalencia comprendida entre el 10-59% 1. Existen relativamente pocos datos sobre su prevalencia geográfica específica; sin embargo, en un estudio en gatos de Reino Unido se estimó que aproximadamente el 20% de los gatos sanos podrían ser portadores del protozoo, y en otro estudio diferente sobre la prevalencia de T. foetus en heces diarreicas remitidas a un laboratorio de Reino Unido se identificó al parásito en el 14,4 % de las muestras 2. Por otro lado, en EE. UU., se ha indicado que los gatos de exposiciones tienen una prevalencia de T. foetus más elevada, siendo esta del 31% 3.

Aparentemente, los gatos de raza pura y los que viven en colonias tienen la prevalencia de T. foetus más elevada. Se ha demostrado que los gatos que tienen menos metros cuadrados habitables por individuo también tienen una mayor probabilidad de ser portadores, por lo que la densidad de población puede desempeñar un importante papel como factor de riesgo de la infección. Del mismo modo, se ha asociado un mayor riesgo de infección al uso compartido de bandejas de arena y al acicalamiento social 2 3.

La diarrea causada por T. foetus suele afectar a gatos jóvenes, con una media de edad de 8 meses y el 75% de los gatos afectados tienen menos de un año de edad. No obstante, los gatos de cualquier edad pueden ser portadores, y parte de ellos podrá desarrollar signos clínicos 1 4.

Etiología y patogenia 

T. foetus es un protozoo flagelado que solo existe en estado de trofozoíto. Por tanto, no se forman quistes (a diferencia de las giardias), y la reproducción es por fisión binaria simple. Morfológicamente, este organismo se caracteriza por tener aproximadamente 10-26 µm de largo, unos 3-5 µm de ancho y una forma “de pera” o “de huso”. Cada organismo posee tres flagelos anteriores (a diferencia de Pentatrichomonas, que tiene cinco) que le confieren motilidad (Figura 1) 1 5.

En el gato, T. foetus es fundamentalmente un parásito del tracto gastrointestinal, y se localiza principalmente en el intestino grueso y, en menor medida, en el íleon distal 6. Provoca inflamación de la mucosa, la cual se manifiesta como una colitis linfoplasmocitaria o neutrofílica 7. Otros signos clínicos que también se han indicado en repetidas ocasiones son la irritación anal y la incontinencia fecal ocasional. Este parásito, cuando se encuentra en el intestino grueso, se localiza muy próximo a la superficie de la mucosa intestinal y muchas veces puede estar asociado a las células epiteliales y a las criptas del colon. Cuando el parásito entra en contacto con la pared del colon, se adhiere mediante la interacción específica ligando-receptor, cuya unión es competitiva y saturable. Se une a varias moléculas de superficie celular, incluyendo las lectinas que reconocen el ácido siálico, los lipofosfoglicanos, las cisteinproteasas y las proteínas de adhesión. Una vez unido, este organismo es capaz de degradar inmunoglobulinas y lactoferrinas, lo que le permite evadir al sistema inmune 8.

La vía de transmisión del parásito es casi exclusivamente fecal-oral. Los trofozoítos se eliminan a través de las heces de los gatos colonizados y otros gatos se infectan al ingerirlas. Actualmente, no se ha demostrado que existan hospedadores intermediarios, sin embargo, se ha observado que los trofozoítos de T. foetus pueden sobrevivir a la ingesta y pasaje a través de los moluscos gasterópodos terrestres, como las babosas, que serán infecciosos si un gato sensible los ingiere (Figura 2) 9. Los trofozoítos pueden sobrevivir en el medio durante varios días si las heces están húmedas, pero en un entorno seco y aeróbico, se desecan y mueren 10. 

Presentación clínica

T. foetus puede afectar a gatos de cualquier edad, raza y sexo. La presentación clínica descrita con más frecuencia es la diarrea de intestino grueso crónica o intermitente. Las heces diarreicas suelen tener una consistencia semiformada (“heces de vaca”) en lugar de líquida y, en algunos casos, puede contener sangre y/o moco. No es rara la manifestación de tenesmo y algunos individuos pueden presentar incontinencia fecal parcial intermitente. Muchas veces las heces son muy malolientes. Como consecuencia de la diarrea y del lamido repetido secundario (Figura 3), es frecuente la aparición de eritema y edema marcados en la región perineal y anal, lo cual puede ser doloroso para el gato; con menor frecuencia se puede desarrollar prolapso rectal secundario a la inflamación y al tenesmo 1 5. 

La mayoría de los gatos afectados muestran un buen estado de salud, salvo por la diarrea y la inflamación de la región perineal. Algunos gatos pueden mostrar un aspecto un poco desaliñado y, ocasionalmente, los gatos pueden encontrarse por debajo de su puntuación corporal ideal. También se han descrito otros signos inespecíficos, como la deficiente calidad del pelaje, pero no es de esperar que se observen otros signos clínicos específicos 1 5.

Diagnóstico

Los datos sobre el paciente y su historia clínica deben hacernos sospechar de Tritrichomonas foetus. El diagnóstico diferencial se muestra en la Tabla 1 y se debe llevar a cabo una profunda investigación para diferenciar la infección de T. foetus del resto de trastornos posibles. 

Los análisis de sangre rutinarios generalmente son inespecíficos, y los valores suelen encontrarse dentro de los intervalos de referencia. Sin embargo, si consideramos que los pacientes con mayor riesgo de T. foetus son jóvenes, es importante no sobreinterpretar las alteraciones, puesto que algunos parámetros están alterados en los animales jóvenes (por ejemplo, el aumento de la fosfatasa alcalina y del fósforo). También se pueden observar alteraciones secundarias a los signos clínicos crónicos. Los ejemplos más frecuentes de estas alteraciones son los desequilibrios electrolíticos secundarios a la diarrea persistente, particularmente, la hipopotasemia, la hiponatremia y la hipocloremia. Estas alteraciones suelen ser leves y subclínicas, no obstante, se pueden producir cambios más importantes cuando la enfermedad es más grave 1 5.

Aunque en la analítica sanguínea no hay alteraciones específicas de T. foetus, la realización de estas pruebas constituye una parte esencial del procedimiento diagnóstico, ya que permite descartar otros trastornos del diagnóstico diferencial, identificar comorbilidades y evaluar las alteraciones electrolíticas que deben manejarse como parte del plan terapéutico.

Al igual que los análisis de sangre, las pruebas de imagen proporcionan relativamente poca información en cuanto a hallazgos específicos del gato con T. foetus 5. En casos graves, con lesiones más profundas en el colon, se puede evidenciar en la ecografía un engrosamiento de la mucosa del colon (ya sea local o difuso), aunque la ausencia de este hallazgo no permite excluir T. foetus. Si se observa un engrosamiento de la pared, no cabría esperar la pérdida de la arquitectura intestinal —  en caso de presentarse, se podría sospechar de una enfermedad neoplásica infiltrativa más que de T. foetus.

Tal y como ocurre con los análisis de sangre, sigue estando justificada la realización de pruebas de diagnóstico por imagen. La ausencia de otros hallazgos clínicos apoya indirectamente el diagnóstico de T. foetus y las pruebas de imagen son una herramienta muy útil para la investigación del diagnóstico diferencial. 

Diagnóstico definitivo

El diagnóstico definitivo de T. foetus se puede obtener mediante la visualización directa del organismo o con pruebas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en heces. También se puede realizar un cultivo antes de la preparación de la muestra para el examen fecal en fresco o para la PCR y así, obtener un mayor número de organismos, lo cual aumenta la sensibilidad de las pruebas.

La muestra fecal se examina con el microscopio de luz. Es un examen relativamente sencillo para el que solo se necesita un microscopio y porta/cubreobjetos, siendo la prueba de elección para T. foetus. Por tanto, a todos los gatos con diarrea de intestino grueso se les debe realizar esta prueba en la primera consulta. Es importante señalar que Giardia y Pentatrichomonas hominis pueden parecerse mucho a T. foetus cuando se observan al microscopio, por lo que se debe prestar especial atención para identificar con precisión al parásito 3 11. Esto es importante en gran medida porque influye en la toma de decisiones del tratamiento, ya que P. hominis es un protozoo no patológico que no necesita tratamiento 1, mientras que las giardias suelen responder mejor al tratamiento que T. foetus y se pueden erradicar con antiparasitarios rutinarios (p. ej., fenbendazol), a diferencia de T. foetus.

Para realizar el examen directo se pueden preparar las muestras de diferentes formas. La obtención de muestras de material fecal expulsado voluntariamente es el método más sencillo, sin embargo, si el paciente rechaza defecar en la clínica se han descrito otros métodos. Es importante señalar que cuando las muestras provienen de heces normales, no diarreicas, es raro que los resultados sean positivos, por lo que no se recomienda realizar esta prueba en dichas muestras 1.

Se ha indicado que la sonda rectal es adecuada para la obtención de una muestra de heces del colon, ya que permite obtener material de dicha localización 1. La irrigación de colon es una técnica similar al lavado traqueal ya que se instila líquido en el recto y el colon con el gato sedado. Tras la instilación se puede realizar una suave palpación transabdominal del intestino grueso para facilitar la mezcla del material antes de extraerlo. Esta técnica puede crear dos tipos de muestra: en primer lugar, una suspensión que se puede colocar sobre un portaobjetos para examinarla con el microscopio; en segundo lugar, una muestra más grande que se puede centrifugar para obtener un precipitado y realizar la PCR.

Con la preparación húmeda se puede realizar un examen fecal en fresco. Las muestras de irrigación del colon se pueden preparar colocando rápidamente una gota del material suspendido en un portaobjetos y dejando que se seque al aire. Las muestras de heces diarreicas o de material fecal obtenido con una sonda rectal se suspenden en una solución salina estéril antes de procesarlas. Una vez que la muestra se ha secado, se puede fijar y teñir con la tinción de Romanowsky para facilitar la visualización de parásitos en la propia clínica. Después, se coloca el cubreobjetos y se examina la muestra con el microscopio utilizando objetivos de 20x o 40x. Si el condensador se cierra, los parásitos se pueden identificar mejor.

Para realizar el examen fecal, las muestras deben ser frescas (de menos de seis horas tras su obtención) 10, por lo que enviarlas a un laboratorio externo no es lo más óptimo. Después de seis horas, la sensibilidad del examen de heces en fresco como prueba diagnóstica de T. foetus comienza a disminuir; por este motivo es recomendable realizar el examen fecal en la clínica tan pronto como esté preparada la muestra 12. El examen fecal en fresco es un método de diagnóstico muy sencillo y barato, y es una prueba diagnóstica de elevada especificidad (es decir, si se identifica el parásito, significa que es muy probable su presencia); sin embargo, la sensibilidad es muy baja. En un estudio que tenía por objeto la cuantificación de la sensibilidad del examen fecal en fresco, se encontró que la sensibilidad de una única muestra era de solo el 14%, por lo que es muy recomendable examinar varias muestras para tener más posibilidades de identificar al organismo 3. La sensibilidad puede disminuir debido a la presencia de contaminantes en la muestra, como la arena higiénica del gato, y por este motivo, si la muestra se envía a un laboratorio externo es indispensable separar este tipo de contaminantes antes de realizar el envío 12. La sensibilidad también puede verse reducida por la utilización de antibióticos como el metronidazol, por lo que al menos unos días antes de realizar el examen fecal, se debe interrumpir el tratamiento antibiótico para mitigar su efecto 1.

La prueba alternativa para el diagnóstico de T. foetus es la PCR fecal. Esta puede ser la primera prueba diagnóstica a realizar, pero es más cara y requiere más tiempo que el examen fecal en fresco, por lo que se suele realizar cuando el resultado del examen fecal en fresco es negativo. Dada la baja sensibilidad del examen fecal, siempre que se sospeche de T. foetus y no se haya podido identificar dicho organismo al microscopio, se debe realizar la PCR fecal. Esta prueba también se puede utilizar para confirmar el diagnóstico del examen fecal en caso de duda en la identificación del parásito.  

La prueba de la PCR se basa en la detección de una de las regiones altamente conservadas del genoma de T. foetus y lo más frecuente es utilizar la región ITS1 y la ITS2 13. La PCR puede detectar tanto al parásito vivo como al muerto, y se ha indicado que la muestra debe contener tan solo 10 organismos 14. La sensibilidad de la PCR no se ha reportado, sin embargo, probablemente sea bastante superior a la del examen fecal en fresco. También es probable que la sensibilidad varíe en función de la densidad de organismos en la muestra, de forma que cuanto mayor sea el número de parásitos, mayor será la sensibilidad.

Una característica importante de la prueba de la PCR es la elevada especificidad para Tritrichomonas. Esto implica que cuando se malinterpreta un examen fecal y se identifica T. foetus en un gato que realmente es portador de Giardia o Pentatrichomonas, la prueba de PCR será negativa y no detectará a estos otros parásitos, a no ser que exista una coinfección junto con T. foetus 11. Esto hace que la PCR sea una prueba valiosa para confirmar el resultado del examen fecal en fresco y es muy recomendable realizar esta prueba junto con el examen fecal 15.

Las muestras para la PCR se pueden obtener de forma similar a las del examen fecal en fresco. Una vez más, para aumentar la sensibilidad de la prueba, es recomendable obtener varias muestras de diferentes días, mezclarlas y remitir la muestra final al laboratorio, ya que se ha indicado la eliminación intermitente del parásito 7. Las muestras de diarrea se pueden remitir frescas y las muestras obtenidas por irrigación del colon se pueden centrifugar para conseguir un precipitado y enviarlo.

Aunque se cree que la sensibilidad de la PCR es mayor que la del examen fecal en fresco, con esta prueba también se pueden obtener falsos negativos como consecuencia del reducido número de parásitos en la muestra. Para mejorar la sensibilidad de la prueba es necesario obtener un mayor número de organismos, por lo que para solucionar esto se puede realizar previamente un cultivo del organismo. 

Está disponible un kit comercial (Figura 4) para el cultivo de T. foetus a partir de muestras fecales¹. Consiste en una unidad cerrada en la que es necesario inocular una muestra de heces muy pequeña (como del tamaño de un grano de arroz). Se puede incubar a 37 ^oC durante 72 horas, aunque si se incuba a temperatura ambiente pueden ser necesarios hasta 12 días 16. El inconveniente de esta prueba es, por tanto, el largo periodo de tiempo que puede transcurrir antes del diagnóstico, pero también existen ventajas. La primera es que aumenta el número de organismos, con lo que aumenta la sensibilidad, tanto del examen de heces en fresco como de la prueba de PCR. La segunda ventaja es que el kit también contiene una serie de inhibidores de crecimiento que evita el co-cultivo de Giardia o Pentatrichomonas. Por tanto, estos inhibidores evitan el crecimiento de ambos parásitos y es muy probable que cualquier protozoo que se detecte en el examen fecal posterior al cultivo sea T. foetus antes que otro tipo de parásito 16.

¹ “InPouch TF” (Biomed Diagnostics, White City, OR)

En vista de toda la información anterior, se debe considerar que la prueba de referencia o “gold standard” para el diagnóstico de Tritrichomonas foetus es el cultivo fecal seguido del examen fecal directo y de la PCR fecal.

Tratamiento

El tratamiento y la eliminación de T. foetus puede ser un proceso complejo y frustrante. Muchas veces los pacientes parecen responder clínicamente al tratamiento con metronidazol, pero con este fármaco, no se consigue erradicar la infección y tras la mejoría inicial de los signos clínicos, si el tratamiento se interrumpe, la diarrea vuelve a aparecer 12. Actualmente, parece que el tratamiento con metronidazol puede alargar la duración de los signos clínicos y no se recomienda su uso cuando se ha confirmado la etiología 1. Del mismo modo, no se considera apropiado utilizar el metronidazol como tratamiento de prueba para diferenciar Giardia (que a veces se erradica con metronidazol) de T. foetus (que nunca se erradica con metronidazol).

Lamentablemente, T. foetus parece ser relativamente resistente a tratamientos convencionales antibióticos y antiparasitarios. Actualmente, solo se ha descrito la eficacia de un fármaco en la erradicación de la infección. Se trata del ronidazol, que es un fármaco de la familia del nitroimidazol 17. El ronidazol no está registrado, ni aprobado de ninguna otra forma, para su uso en gatos en ningún país en el momento de escribir este artículo, pero se puede adquirir en algunas farmacias que preparan productos veterinarios y poder utilizarlos ante la ausencia de un tratamiento aprobado efectivo. Esta forma de adquirir el fármaco es relativamente cara, pero es recomendable, ya que la farmacia proporciona fórmulas y dosis fiables. Si no se dispone de esta opción, o si los costes son prohibitivos, también se puede obtener el fármaco en polvo, el cual se utiliza para el tratamiento de enfermedades parasitarias en palomas. Esta forma del fármaco no se puede recomendar como primera elección, puesto que se desconoce la calidad de la fórmula, y esta podría cambiar, aunque de manera anecdótica se ha demostrado su efectividad en la erradicación de infecciones en gatos.

La pauta de dosificación que se ha descrito para el ronidazol es de 30 mg/kg cada 24h PO durante 14 días 18. Muchos gatos toleran bien el fármaco, aunque se han indicado varios efectos adversos. Estos suelen ser de naturaleza similar a los observados con el metronidazol a dosis elevadas y la mayoría de ellos están relacionados con la neurotoxicidad. Los efectos adversos que se observan con más frecuencia son la letargia, la disminución del apetito, la ataxia y, si el tratamiento continúa, las convulsiones 19. La mayoría de los efectos adversos se resuelven rápidamente al interrumpir el tratamiento, pero puede ser necesario instaurar medidas importantes de apoyo si el tratamiento no se interrumpe tan pronto como se observen los efectos adversos 1. Los efectos adversos son mucho más frecuentes que los del metronidazol, y se piensa que esto puede estar relacionado con la mayor vida media del ronidazol en comparación con la del metronidazol.

Si después del tratamiento se vuelve a presentar la diarrea, podría parecer razonable en un principio, repetir el tratamiento, particularmente, cuando se ha observado una notable mejoría con el fármaco y, al suspenderlo, se produzca un rápido empeoramiento. Sin embargo, si tras el primer curso de tratamiento existe un periodo de buena salud, seguido de un empeoramiento de semanas a meses de duración, lo más sensato sería confirmar de nuevo la presencia de T. foetus por si los signos clínicos se deben a otras causas.

Aparte del tratamiento con ronidazol, hay pocas evidencias sobre otras estrategias para el manejo de la enfermedad. El autor desconoce si existen publicaciones sobre las recomendaciones dietéticas para esta enfermedad en particular, pero se pueden tener en cuenta los principios generales para el manejo de las enteropatías; se debe investigar en detalle si se ha producido cualquier cambio en la alimentación, puesto que a veces, puede provocar diarrea de intestino grueso, especialmente, cuando la alimentación es de calidad deficiente o desequilibrada. No es adecuado suplementar con antibióticos. No hay evidencias que respalden o refuten el uso de nutraceúticos y probióticos, por lo que no se puede hacer ninguna recomendación al respecto.

Pronóstico

Con el tratamiento con ronidazol se suele producir una mejoría relativamente rápida tanto de la consistencia como de la calidad de las heces durante los primeros 14 días de tratamiento. Sin embargo, en casos más graves, se puede necesitar más tiempo para observar una mejoría y se cree que esto refleja el nivel de la inflamación del colon debido a la elevada carga parasitaria 1. En los gatos no tratados por T. foetus, es posible que finalmente la diarrea se resuelva sola en aproximadamente el 88% de los casos, pero para que esto se produzcan pueden transcurrir hasta dos años 20. El 55% de los gatos que tienen una resolución espontánea permanecen infectados y, por tanto, continúan eliminando trofozoítos, lo que les convierte en una fuente de riesgo de infección para otros gatos. Este tipo de estrategia no es recomendable.

La diarrea de intestino grueso es una afección relativamente frecuente en gatos jóvenes que acuden a clínicas veterinarias de primera opinión. Tritrichomonas foetus constituye una parte importante del diagnóstico diferencial de diarrea, por lo que se deben realizar pruebas para identificarlo precozmente durante el procedimiento diagnóstico. Las pruebas de referencia incluyen el cultivo fecal, seguido tanto del examen fecal en fresco, como de la PCR fecal. El tratamiento se debe instaurar una vez obtenido un diagnóstico, y actualmente, el único tratamiento efectivo conocido consiste en el ronidazol.