Tritrichomonas foetus nei gatti giovani

Introduzione

La diarrea è un motivo comune che spinge a portare i gatti giovani dal veterinario di base. In genere, i veterinari sanno bene che la parassitosi intestinale è una diagnosi differenziale per la diarrea, e molti di questi pazienti ricevono un trattamento empirico con medicinali antiparassitari, senza ulteriori indagini. In molti casi, questo approccio sembra efficace, con un miglioramento relativamente rapido e la cessazione dei segni clinici. Mentre è probabile che parassiti tipo la Giardia e vari elminti rispondano completamente a tali medicinali, il misconosciuto Tritrichomonas foetus, un protozoo apparentemente simile a Giardia spp., non può essere eliminato da tali trattamenti empirici. Questo parassita può essere fonte di profonda frustrazione, sia per i proprietari di gatti, sia per i medici veterinari, poiché i segni clinici sembrano inizialmente rispondere alla terapia con i medicinali antiparassitari standard, ma spesso ricompaiono rapidamente dopo l'interruzione del trattamento. Inoltre, il parassita può essere difficile da diagnosticare se non si eseguono indagini specifiche. È quindi probabile che una maggiore consapevolezza di questo patogeno possa produrre un riconoscimento più rapido e un trattamento più efficace nei gatti giovani con diarrea apparentemente non responsiva o ricorrente.

Incidenza, prevalenza e predisposizione

Tritrichomonas foetus (T. foetus) ha distribuzione mondiale, con una prevalenza stimata del 10-59% 1. Esistono dati relativamente limitati sulle specifiche prevalenze geografiche; tuttavia, uno studio su una popolazione di gatti nel Regno Unito ha stimato che circa il 20% dei gatti sani può essere portatore del protozoo e uno studio separato sulla prevalenza di T. foetus in campioni fecali diarroici inviati a un laboratorio del Regno Unito ha identificato il parassita nel 14,4% dei campioni 2. Negli Stati Uniti d'altra parte, una popolazione di gatti da esposizione ha mostrato una prevalenza di T. foetus maggiore, del 31% 3.

La massima prevalenza di T. foetus sembra riguardare i gatti di razza pura e i gatti che vivono in colonie. È stato inoltre dimostrato che gli animali alloggiati in spazi con meno metri quadrati per gatto erano più facilmente portatori della malattia, suggerendo che la densità demografica svolga un ruolo significativo nel rischio d'infezione. Allo stesso modo, un aumento nel rischio d'infezione è stato associato all'uso di vaschette per lettiera condivise e al grooming sociale 2 3.

La diarrea causata da T. foetus è più spesso una malattia dei gatti giovani, con un'età media di 8 mesi e con più del 75% degli animali affetti d'età inferiore a un anno. Tuttavia, sono potenziali portatori della malattia gatti di qualsiasi età, e una percentuale di questi può sviluppare i segni clinici 1 4.

Eziologia e patogenesi 

T. foetus è un microrganismo protozoario flagellato che esiste solo nella forma di trofozoite. Come tale, non c'è formazione di cisti (a differenza della giardiasi) e la riproduzione è ottenuta per fissione binaria semplice. Visivamente, i microrganismi sono lunghi circa 10-26 μm e larghi circa 3-5 µm, e la loro forma è spesso descritta come "piriforme" o "fusiforme". Ogni microrganismo ha tre flagelli anteriori (rispetto a Pentatrichomonas, che ne ha cinque), che forniscono la motilità al protozoo (Figura 1) 1 5.

Nel gatto, T. foetus è principalmente un parassita del tratto gastrointestinale, e si localizza soprattutto nell'intestino crasso e, in misura minore, nell'ileo distale 6. Ciò causa l'infiammazione della mucosa che si manifesta come una colite linfoplasmocitica o neutrofila 7. Altri segni clinici che sono stati documentati ripetutamente includono irritazione anale e incontinenza fecale occasionale. Quando risiedono nell'intestino crasso, i protozoi vivono vicinissimi alla superficie della mucosa intestinale e possono spesso essere associati alle cellule epiteliali e alle cripte del colon. Una volta a contatto con la parete del colon, i microrganismi si legano attraverso specifiche interazioni recettore-ligando, per cui il legame è sia competitivo, sia saturabile. Il legame è su varie molecole della superficie cellulare, tra cui lectine dell'acido sialico, lipofosfoglicani, proteasi della cisteina e proteine di adesione. Una volta legati, i microrganismi sembrano capaci di degradare sia le immunoglobuline, sia le lattoferrine, riuscendo così a sfuggire al sistema immunitario 8.

La trasmissione del parassita avviene quasi esclusivamente per via oro-fecale. I trofozoiti si diffondono nelle feci dei gatti che vivono in colonie e sono contagiosi in questa forma se assunti da un altro gatto. Non ci sono attualmente ospiti intermedi documentati, ma è stato dimostrato che i trofozoiti di T. foetus possono sopravvivere all'ingestione e al transito attraverso molluschi gasteropodi terrestri come le lumache, rimanendo infettivi se successivamente mangiati da un gatto sensibile (Figura 2) 9. Nell'ambiente, i trofozoiti possono sopravvivere per diversi giorni se rimangono nelle feci umide, ma si disidratano e muoiono negli ambienti secchi e aerobici 10. 

Presentazione clinica

Possono essere colpiti gatti di qualsiasi età, razza o sesso. La presentazione clinica spesso segnalata è una diarrea dell'intestino crasso, cronica, con alternanza di miglioramenti e peggioramenti. La diarrea è spesso semi-formata ("a sterco di mucca") e non acquosa, e in alcuni casi può contenere sangue vivo e/o muco. Il tenesmo è un riscontro tutt'altro che raro, e alcuni soggetti possono sviluppare un'incontinenza fecale parziale intermittente. In molti casi, le feci possono anche essere molto maleodoranti. Conseguenza della diarrea e del grooming regolare secondario (Figura 3) è spesso lo sviluppo di eritema ed edema significativi della regione perineale e anale, apparentemente dolorosi per il gatto; meno spesso, si può avere un prolasso del retto dovuto all'infiammazione e al tenesmo 1 5. 

A parte la diarrea e l'infiammazione della regione perineale, in genere la maggior parte dei pazienti più colpiti sembra essere sana. Per alcuni gatti è stata segnalata una crescita stentata, e sono stati talvolta osservati pazienti con punteggio delle condizioni fisiche inferiore al valore ideale. Altre anomalie descritte includono riscontri aspecifici generali come mantello scadente, ma non sono previste altre anomalie cliniche specifiche 1 5.

Diagnosi

La compatibilità del segnalamento e dell'anamnesi giustifica il sospetto di Tritrichomonas foetus. La Tabella 1 mostra le diagnosi differenziali, e devono essere eseguiti accertamenti diagnostici clinici accurati per differenziare T. foetus da queste altre condizioni. 

I riscontri dei test ematologici di routine nei casi di T. foetus sono generalmente aspecifici, con tutti i parametri che rientrano spesso negli intervalli di riferimento. Tuttavia, tenendo presente che la popolazione di pazienti più a rischio per T. foetus è costituita dai giovani, in presenza di anomalie nei test ematologici è importante non sovrainterpretare i parametri che sono alterati negli animali giovani (ad esempio, aumento della fosfatasi alcalina e del fosfato). Alcune anomalie possono inoltre essere osservate come secondarie ai segni clinici cronici. Gli esempi più comuni sono alterazioni nei livelli di elettroliti associate ai casi di diarrea in corso, in particolare ipokaliemia, iponatriemia e ipocloremia. Queste sono generalmente di natura lieve e subclinica, sebbene possano verificarsi alterazioni più profonde nelle forme più gravi della malattia 1 5.

Anche quando nei campioni di sangue non ci sono alterazioni specifiche per T. foetus, gli accertamenti diagnostici restano comunque importanti per escludere le diagnosi differenziali, identificare le comorbilità e valutare le alterazioni elettrolitiche da affrontare nel piano di trattamento.

Analogamente ai test ematologici, l'imaging diagnostico offre relativamente pochi riscontri specifici nel gatto con T. foetus 5. Nei casi più gravi, in presenza di colite intensa, l'ecografia addominale può rivelare un'evidenza di ispessimento della mucosa del colon (localmente o diffusamente), sebbene l'assenza di tali riscontri non escluda il parassita come causa. Nei casi in cui si osserva un aumento dello spessore parietale, non ci si aspetta alcuna perdita di stratificazione della parete intestinale; se questa fosse presente, aumenterebbe il sospetto di malattia neoplastica infiltrativa invece che di T. foetus.

Come nel caso dei test ematologici, in questi casi esistono ancora buoni motivi per l'imaging diagnostico. L'assenza di altri riscontri clinici è indirettamente favorevole al fatto che T. foetus sia l'agente causale, e l'imaging è uno strumento prezioso per valutare le diagnosi differenziali.

Diagnosi definitiva

La diagnosi definitiva di T. foetus può essere ottenuta mediante visualizzazione diretta del microrganismo, o tramite test di reazione a catena della polimerasi (PCR) sulle feci. Prima di preparare lo striscio o eseguire la PCR è inoltre possibile effettuare la coprocoltura per incrementare il numero di microrganismi presenti e aumentare di conseguenza la sensibilità dei test.

Si analizza quindi uno striscio fecale sotto visualizzazione diretta in microscopia ottica. È un esame relativamente semplice e richiede solo un microscopio ottico e alcuni vetrini, cosa che lo rende un test di prima linea ideale per T. foetus. Dovrebbe quindi essere eseguito in tutti i casi di diarrea dell'intestino crasso del gatto alla prima presentazione. È importante notare quando si valuta uno striscio fecale in microscopia ottica, che tanto Giardia quanto Pentatrichomonas hominis possono essere molto simili a T. foetus; pertanto, è richiesta molta attenzione per identificare accuratamente gli eventuali parassiti visualizzati 3 11. L'importanza di questo fattore riguarda principalmente le decisioni terapeutiche, poiché P. hominis è un protozoo non patologico che non richiede alcun trattamento 1, mentre di solito la giardiasi è sostanzialmente più responsiva di T. foetus al trattamento e può essere tipicamente eliminata con medicinali antiparassitari di routine (ad es. fenbendazolo), a differenza di T. foetus.

Gli strisci possono essere preparati da più tipi di campioni. Il prelievo dei campioni dal materiale fecale espulso volontariamente è il metodo più semplice; tuttavia, se il paziente rifiuta di defecare nell'ambiente ospedaliero, sono stati segnalati alcuni metodi alternativi di successo. È importante notare che i campioni acquisiti dalle feci normali, non diarroiche, producono raramente risultati positivi e pertanto il test di questi campioni non è raccomandato 1.

L'uso di un'ansa rettale per acquisire materiale fecale dall'interno del colon è risultato adeguato per recuperare un campione, così come l'idrocolonterapia 1. L'idrocolonterapia è una tecnica simile a quella del lavaggio tracheale, con la differenza che il liquido viene instillato nel retto e nel colon con il gatto sotto sedazione. Dopo l'instillazione, è possibile eseguire una delicata palpazione trans-addominale dell'intestino crasso per facilitare la miscelazione, prima di estrarre il fluido. Questo meccanismo può generare due tipi di campione: il primo è una sospensione che può essere fatta gocciolare su un vetrino per creare una preparazione umida da analizzare in microscopia ottica diretta; il secondo è un campione più voluminoso da centrifugare per ottenere un pellet su cui eseguire successivamente la PCR.

Dalla preparazione umida si ottiene uno striscio fecale per l'analisi. Dai campioni di idrocolonterapia, una goccia del materiale in sospensione viene subito messa su un vetrino e lasciata asciugare all'aria. In caso di diarrea evacuata volontariamente o ansa rettale, il campione deve essere prima sospeso in soluzione fisiologica sterile prima di proseguire con la procedura. Una volta asciutto, il campione può essere fissato e colorato in situ utilizzando la colorazione di Romanowsky per facilitare la visualizzazione. Dopo l'applicazione di un vetrino coprioggetti, il campione può essere quindi visualizzato al microscopio ottico con ingrandimento di 20x o 40x. Abbassare il condensatore può contribuire a migliorare l'identificazione.

I campioni per striscio fecale devono essere esaminati freschi (entro sei ore dalla raccolta) 10, cosa che rende tutt'altro che ottimale il trasporto a un laboratorio esterno. Dopo sei ore, la sensibilità degli strisci fecali come test diagnostici per T. foetus inizia a diminuire, per cui si raccomanda di eseguire l'esame in situ, subito dopo la preparazione dello striscio 12. La valutazione dello striscio fecale è un metodo diagnostico molto semplice e poco costoso, e il test ha una specificità molto alta (cioè, l'identificazione visiva del parassita significa che la sua presenza è molto probabile); tuttavia, soffre di bassa sensibilità. Uno studio per quantificare il problema ha rilevato che un singolo striscio fecale può avere una sensibilità di appena il 14%; pertanto, si raccomanda caldamente di valutare strisci multipli da più campioni per aumentare le possibilità di identificare il microrganismo 3. La sensibilità è ulteriormente peggiorata dalla presenza di contaminanti nel campione come ad esempio la lettiera dei gatti; pertanto, nei casi in cui i campioni sono inviati a laboratori esterni, è imperativo che tali contaminanti siano separati dal campione prima della spedizione 12. La sensibilità del test è inoltre ridotta dal trattamento antimicrobico come ad esempio con il metronidazolo; pertanto, per attenuarne gli effetti, l'intera terapia antimicrobica deve essere sospesa per almeno alcuni giorni prima del test 1.

Il mezzo alternativo per la diagnosi di T. foetus è la PCR fecale. Questa può essere eseguita come test di prima linea, ma è più costoso e richiede più tempo rispetto alla valutazione dello striscio fecale, per cui viene spesso eseguita dopo un risultato negativo dello striscio. Data la bassa sensibilità dello striscio fecale, in tutti i casi sospetti di T. foetus dove la microscopia è negativa, deve essere effettuata la PCR fecale. Il test può essere utilizzato anche per confermare una diagnosi eseguita sullo striscio, se ci sono dubbi sull'accurata identificazione del parassita.

La PCR funziona rilevando una delle numerose componenti estremamente conservate del genoma di T. foetus, e utilizza più spesso i primer per i geni ITS1 e ITS2 13. La PCR riesce a rilevare sia i parassiti vivi che quelli morti, ed è stato segnalato che bastano appena 10 microrganismi per la rilevazione 14. La sensibilità della PCR non è stata segnalata, ma è verosimile che sia molto più alta di quella dello striscio fecale. È inoltre probabile che vari a seconda della densità dei microrganismi nel campione, con più singoli parassiti che producono una maggiore sensibilità.

Una caratteristica importante del test PCR è la sua specificità elevata per Tritrichomonas. Ciò significa che, laddove un gatto sia portatore di Giardia o Pentatrichomonas, che può essere interpretato erroneamente come T. foetus sullo striscio, la PCR non rileverà questi altri parassiti e sarà negativa, salvo in caso di coinfezione con T. foetus 11. Ciò rende la PCR un valido test di conferma dopo l'identificazione sullo striscio; pertanto si raccomanda fortemente di eseguire sempre la PCR assieme all'analisi dello striscio fecale 15.

I campioni per la PCR possono essere acquisiti in modo simile a quelli usati per lo striscio fecale. Anche in questo caso, si raccomanda di raggruppare e inviare campioni multipli di più giorni per aumentare la sensibilità, poiché è stata segnalata una diffusione intermittente 7. I campioni prelevati dalla diarrea possono essere inviati freschi, mentre quelli ottenuti mediante idrocolonterapia possono essere centrifugati per produrre un pellet da inviare per l'analisi.

Anche se si ritiene che la sensibilità della PCR sia maggiore di quella di uno striscio fecale, è anche affetta da risultati falsi negativi dato il numero ridotto di microrganismi nei campioni. Per migliorare la sensibilità del test, è necessario un numero maggiore di microrganismi, e una soluzione consiste nel metterli prima in coltura. 

In commercio è disponibile un kit¹ (Figura 4) per la coltura di T. foetus da campioni fecali. Questo kit è un dispositivo chiuso che richiede l'inoculazione di un pellet fecale molto piccolo (delle dimensioni approssimative di un chicco di riso). La coltura richiede circa 72 ore se la sacca viene incubata a 37 °C, mentre a temperatura ambiente può richiedere fino a 12 giorni 16. Lo svantaggio di questo test è quindi il rischio di allontanare molto il momento della diagnosi, ma esistono dei vantaggi. Il primo è che un numero maggiore di microrganismi migliora la sensibilità, sia dello striscio fecale, sia del test PCR. Il secondo vantaggio è che il kit contiene anche una serie di inibitori della crescita che impediscono la co-coltura di Giardia o Pentatrichomonas. Questi inibitori prevengono la crescita di entrambi i parassiti, quindi qualsiasi protozoo rilevato sullo striscio fecale dopo la coltura è più facilmente T. foetus che un parassita alternativo 16.

¹ "InPouch TF" (Biomed Diagnostics, White City, OR)

Alla luce delle informazioni succitate, il test standard di riferimento per Tritrichomonas foetus è la coprocoltura, seguita dalla valutazione dello striscio fecale e anche dalla PCR fecale.

Trattamento

Il trattamento e l'eradicazione di T. foetus possono essere impegnativi e frustranti. I pazienti sembrano spesso rispondere clinicamente a cicli di metronidazolo, ma questo medicinale non riesce a eradicare l'infezione; pertanto, nonostante i miglioramenti iniziali dei segni clinici, l'interruzione del medicinale esita nella recidiva della diarrea 12. In realtà, si ritiene che il trattamento con metronidazolo possa aumentare la durata complessiva dei segni clinici mostrati dall'animale, e non è pertanto raccomandato per i casi confermati 1. Analogamente, il trattamento ex-adiuvantibus con metronidazolo non è considerato un metodo appropriato per differenziare la Giardia (che a volte può essere eradicata dal metronidazolo) da T. foetus (che non viene mai eradicato dal metronidazolo).

Sfortunatamente, T. foetus sembra essere relativamente resistente al trattamento antimicrobico e antiparassitario convenzionale. Attualmente è stato segnalato che un solo medicinale è efficace per eradicare le infezioni. Si tratta del ronidazolo, un altro medicinale della famiglia del nitroimidazolo 17. All'epoca della redazione del presente articolo, l'uso di ronidazolo non è autorizzato o comunque approvato nel gatto in qualsiasi paese, ma è disponibile presso alcune farmacie veterinarie galeniche per l'uso off-label in assenza di un trattamento efficace autorizzato. Questa forma del medicinale è relativamente costosa, ma è raccomandata grazie alla dose affidabile e alla formulazione fornita da una farmacia galenica. Se questa opzione non è disponibile, o se i costi sono proibitivi, il medicinale può anche essere acquistato in forma di polvere poiché viene usato per trattare la parassitosi nei piccioni. Questa formulazione non può essere raccomandata come medicinale di prima scelta, data la qualità sconosciuta e la formulazione potenzialmente variabile, ma in rari casi è stata efficace nell'eradicazione delle infezioni feline.

La dose segnalata per il ronidazolo è di 30 mg/kg ogni 24 ore PO per 14 giorni 18. Il medicinale è ben tollerato in molti gatti, ma sono stati segnalati vari effetti indesiderati. Questi tendono a essere di natura simile a quelli osservati con il metronidazolo ad alto dosaggio, e sono per lo più riferibili alla neurotossicità. Gli effetti indesiderati più spesso osservati includono letargia, riduzione dell'appetito, atassia e, se la terapia non viene interrotta, crisi epilettiche 19. La maggior parte degli effetti indesiderati si risolve rapidamente una volta interrotto il medicinale, ma potrebbe essere necessaria una terapia di supporto importante se il trattamento non viene interrotto non appena rilevati tali effetti 1. Gli effetti indesiderati sono molto più comuni di quelli associati al trattamento con metronidazolo e si ritiene che questo sia correlato all'emivita relativamente lunga del ronidazolo rispetto al metronidazolo.

In linea di principio, se la diarrea recidiva dopo il trattamento, sembrerebbe ragionevole ripetere il ciclo, in particolare se si osserva un miglioramento marcato con il medicinale seguito da un netto declino al termine del ciclo. Tuttavia, se c'è un periodo di buona salute dopo il ciclo iniziale seguito da un peggioramento settimane o mesi dopo, allora è prudente riconfermare la presenza di T. foetus nell'ipotesi che i segni clinici siano causati da una malattia alternativa.

Oltre al trattamento con ronidazolo, esiste un'evidenza limitata per altre strategie terapeutiche. L'autore non è a conoscenza di alcuna pubblicazione riguardante le raccomandazioni dietetiche per questa specifica malattia, ma possono essere considerate le regole generali valide per la gestione delle enteropatie; qualsiasi variazione dietetica deve essere attentamente valutata, poiché potrebbe talvolta causare diarrea dell'intestino crasso, specialmente se si utilizza una dieta di scarsa qualità o sbilanciata. Non è appropriato fornire antimicrobici supplementari. Non esiste alcuna evidenza a sostegno o contro l'uso di nutraceutici e probiotici, per i quali non può quindi essere formulata alcuna raccomandazione.

Prognosi

Il trattamento con ronidazolo produce solitamente un miglioramento relativamente rapido, sia della consistenza fecale, sia della qualità delle feci entro il periodo iniziale di trattamento di 14 giorni. Tuttavia, nei casi più gravi, il tempo necessario per il miglioramento può essere più lungo, e si ritiene che rifletta il livello di infiammazione del colon dovuto al carico parassitario maggiore 1. Nei gatti non trattati per T. foetus, la diarrea finisce per risolversi in circa l'88% dei casi, ma ciò può richiedere fino a due anni 20. Il 55% dei gatti che guarisce da solo rimane infetto e quindi può continuare a diffondere i trofozoiti, cosa che li rende un rischio continuo d'infezione per gli altri gatti. Pertanto questa strategia di gestione non è raccomandata.

La diarrea dell'intestino crasso è una condizione relativamente comune nei gatti giovani visitati nelle strutture veterinarie di prima valutazione. Tritrichomonas foetus è una diagnosi differenziale importante per questa presentazione e va quindi incluso negli accertamenti diagnostici iniziali. Il test standard di riferimento coinvolge la coprocoltura seguita dalla valutazione di uno striscio fecale e anche dalla PCR fecale. Il trattamento deve essere effettuato dopo la diagnosi e il ronidazolo è attualmente l'unico trattamento efficace noto.