Les entéropathies exsudatives canines

Introduction

Les entéropathies exsudatives (EPE) représentent un ensemble de maladies digestives caractérisées par une fuite intestinale de protéines. Ces dernières concernent principalement l’albumine mais aussi les globulines dans certains cas. Cette perte intestinale de protéines peut avoir lieu dans n’importe quel segment du tube digestif, mais les maladies orales et oesophagiennes sont rarement causes d’EPE. Les maladies de l’estomac et du côlon peuvent parfois entraîner une EPE. Les maladies chroniques de l’intestin grêle sont les causes les plus fréquentes. Cet article résume les caractéristiques cliniques, la démarche diagnostique et les considérations thérapeutiques pour les causes les plus courantes d’EPE du grêle chez le chien (Tableau 1). Le lecteur pourra trouver plus de détails sur chaque cause d’EPE dans la littérature 1

Signalement et caractéristiques cliniques

N’importe quel chien peut développer une EPE, mais plusieurs races y sont prédisposées : le Yorkshire Terrier, le Rottweiler, le Wheaten Terrier, le Chien Norvégien de Macareux et le Berger Allemand. L’EPE canine peut apparaître à tout âge et ses signes cliniques sont variables. Une perte de poids (associée à un appétit normal ou diminué), des vomissements ou une diarrhée sont fréquemment observés. Certains chiens développent de l’hématémèse ou du méléna lors de saignements du tube digestif proximal. S’il existe une diarrhée, ses caractéristiques permettent généralement, mais pas toujours, de la localiser à l’intestin grêle. Cependant, les animaux souffrant d’EPE ne présentent pas tous des vomissements ou une diarrhée, et l’absence de ces signes ne permet pas d’exclure l’hypothèse d’une EPE si d’autres signes cliniques sont présents. Certains propriétaires signalent comme principal signe clinique une distension abdominale (due à une ascite) ou des oedèmes périphériques, ou bien des modifications de la fréquence ou de la courbe respiratoire (dues à un épanchement pleural). Occasionnellement, une EPE est diagnostiquée après la découverte fortuite d’une hypoalbuminémie au bilan biochimique et l’exclusion des autres causes d’hypoalbuminémie. Rarement, des crises convulsives secondaires à une hypocalcémie sont observées 2.

Les anomalies observées à l’examen clinique lors d’EPE sont également variables. Un état corporel dégradé est prévisible chez les animaux ayant perdu du poids. Des oedèmes périphériques, une distension abdominale avec un signe du flot positif sont possibles chez les sujets en hypoalbuminémie sévère. Dans certains cas, des anses intestinales épaissies ou des masses intestinales sont palpables. La palpation abdominale minutieuse est donc un élément crucial de l’examen clinique, surtout en l’absence d’épanchement abdominal. Un examen digité rectal peut révéler une hypertrophie des noeuds lymphatiques souslombaires chez les chiens atteints de lymphome digestif ou d’autres maladies gastro-intestinales infiltrantes. Du méléna, pouvant également être détecté à l’examen rectal, peut faire partie du tableau clinique chez les animaux présentant des lésions hémorragiques de l’appareil digestif supérieur.

Considérations diagnostiques

Examens de laboratoire

L’approche diagnostique classique du chien ayant des signes cliniques compatibles avec une EPE consiste à réaliser une analyse coprologique par flottation, ou une vermifugation avec un anthelminthique large spectre, ainsi qu’une numération et formule sanguine (NFS), un bilan biochimique et une analyse urinaire. Les résultats de la NFS varient en fonction de la cause sous-jacente de l’EPE. Un leucogramme inflammatoire peut être présent avec n’importe quelle maladie associée à une inflammation (maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou MICI, tumeur, par exemple) mais n’est pas présent chez tous les patients. Une éosinophilie périphérique peut être présente. Une hyperéosinophilie d’origine paranéoplasique a été décrite lors de lymphome digestif canin. Une anémie peut être la conséquence d’une inflammation chronique ou d’une hémorragie digestive aiguë ou chronique. Des signes de carence en fer (microcytose, hypochromie) peuvent être présents si la cause de l’EPE elle-même induit une hémorragie digestive modérée chronique. L’absence de leucogramme de stress peut suggérer un hypocorticisme qui est une cause d’EPE rarement envisagée par les vétérinaires (voir plus loin). La présence d’une lymphopénie est variable chez les chiens souffrant de lymphangiectasie intestinale (LI). Le nombre de plaquettes peut être normal ou augmenté (du fait de l’inflammation chronique), mais une thrombocytopénie est inhabituelle dans la plupart des causes d’EPE.

Les anomalies caractéristiques d’une EPE observables à l’examen biochimique sanguin sont l’hypoalbuminémie avec ou sans hypoglobulinémie. Notons qu’une hyperglobulinémie peut être présente dans certains cas. Une hypocholestérolémie est fréquente chez les chiens atteints de LI mais peut également être présente lors d’autres causes d’EPE. L’hypocorticisme est aussi une hypothèse importante du diagnostic différentiel de l’hypocholestérolémie. Lorsqu’une hypocalcémie est constatée, elle est soit une conséquence de l’hypoalbuminémie soit une hypocalcémie vraie secondaire à une maladie muqueuse. Un dosage du calcium ionisé (iCa) permet de savoir si l’hypocalcémie totale est uniquement liée à la diminution de la fraction liée à l’albumine (taux d’iCa normal) ou une hypocalcémie vraie (iCa faible). Enfin, les enzymes hépatiques peuvent être augmentées chez certains chiens.

Une analyse urinaire, même si elle donne rarement des informations spécifiques sur la nature de l’EPE, aide à exclure une fuite urinaire d’albumine. Une protéinurie peut s’observer chez certaines races (comme le Wheaten Terrier) connues pour développer de manière concomitante une EPE et une néphropathie protéinurique. Une analyse urinaire est importante pour évaluer les animaux en hypoalbuminémie qui ne présentent pas de signes digestifs et ceux qui ne présentent pas d’hypoglobulinémie (il n’existe généralement pas de fuite urinaire de globulines car ces molécules sont trop grosses pour passer à travers le glomérule). Une EPE devra être envisagée même en l’absence de signes de maladie digestive dès lors que les autres causes d’hypoalbuminémie ont été écartées : absence de protéinurie, absence de signe de dysfonction hépatique (augmentation des acides biliaires, hyperammoniémie) et absence de 3e secteur inflammatoire (épanchements exsudatifs, oedème dû à une vascularite).

Quand un épanchement cavitaire se développe secondairement à une EPE, le liquide d’épanchement est à priori un transsudat pur. Il est la conséquence de l’hypoalbuminémie et de la diminution de pression oncotique. Dans ce cas, le transsudat pur est très pauvre en protéines, souvent < 1,0 g/ dL (10 g/L), contient peu de cellules nucléées et présente un aspect « eau de roche ». L’association d’un transsudat pur et d’une albuminémie > 1,5 g/dL (15 g/L) doit faire suspecter une anomalie veineuse porte sinusoïdale ou présinusoïdale (thrombose de la veine porte). En effet, un transsudat pur n’est généralement pas associé à une albuminémie aussi élevée. Des thromboses veineuses portales ont été décrites chez des chiens souffrant d’EPE 3.

Un dosage de la cobalamine est conseillé lors de suspicion d’EPE car la cobalaminémie peut être réduite secondairement à une malabsorption. Un dosage de la lipase pancréatique canine (cPLI) doit être réalisé si l’hypothèse d’une pancréatite est envisagée. Un résultat négatif réduit la probabilité de cette hypothèse.

Le fait qu’un hypocorticisme puisse ressembler à une EPE a déjà été évoqué et cette dysendocrinie doit être envisagée comme une cause possible d’EPE 4. Dans ce cas, les anomalies fréquentes incluent : perte de poids, mauvais état corporel, commémoratifs de vomissements et/ou de diarrhées intermittents et souvent chroniques, hypoalbuminémie et hypocholestérolémie. L’absence de leucogramme de stress, notamment l’absence de lymphopénie, est une anomalie significative chez ces chiens. Notons qu’il est possible de ne pas observer les habituels déséquilibres électrolytiques d’hyponatrémie et d’hyperkaliémie, et il peut alors être difficile de suspecter un hypocorticisme. En raison du risque d’examens complémentaires inutilement réalisés chez un chien atteint d’hypocorticisme ou de l’administration de doses excessives de corticoïdes si un traitement empirique de MICI est mis en place, l’auteur propose de doser la cortisolémie basale lors d’EPE avec absence de leucogramme de stress. Si la cortisolémie basale est < 2 μg/dL (< 55 nmol/L), un test de stimulation à l’ACTH devra être réalisé avant d’envisager d’autres démarches diagnostiques.

Imagerie diagnostique

L’imagerie abdominale est utile dans la démarche diagnostique d’un cas d’EPE. La radiographie abdominale sans préparation est rarement aussi informative que l’échographie mais peut aider à exclure certains corps étrangers digestifs subobstructifs chroniques parfois responsables d’un tableau mimant une EPE. Chez certains animaux, une masse intestinale ou une dilatation de l’intestin grêle évoquant une obstruction peut être observée à la radiographie sans préparation si le contraste séreux est suffisant. Il est toutefois rare que ce contraste soit suffisant lors d’EPE en raison de la diminution de la graisse intra-abdominale ou de la présence d’épanchement abdominal. La radiographie avec produit de contraste permet d’exclure ou de suspecter une maladie obstructive, des lésions ulcéreuses ou des masses de manière plus fiable que sans préparation.

L’échographie abdominale est la technique d’imagerie préférée de l’auteur pour les chiens présentant des signes d’EPE 5. Son interprétation peut aider à décider la réalisation de biopsies digestives et à choisir la méthode (chirurgicale vs. endoscopique) la plus adaptée. L’observation d’une lésion jéjunale ou d’une maladie localisée et potentiellement traitable par résection chirurgicale oriente plutôt vers une approche chirurgicale. Les anomalies échographiques compatibles avec une EPE peuvent inclure des stries muqueuses hyperéchogènes perpendiculaires au grand axe de l’intestin. Ces dernières sont caractéristiques de vaisseaux chylifères dilatés mais pas spécifiques de LI (Figure 1). Il est également possible d’observer un épaississement de la paroi intestinale, une musculeuse épaissie (plus fréquente lors de lymphome que lors d’autres causes), une disparition de la stratification pariétale normale, une dilatation de segments intestinaux (maladie obstructive) ou des masses (tumeurs, corps étrangers). La perte de stratification pariétale, bien que non pathognomonique, est fortement corrélée aux maladies digestives tumorales. Une hypertrophie des noeuds lymphatiques mésentériques peut être observée et une ponction échoguidée peut permettre de diagnostiquer un lymphome digestif de haut grade/à grandes cellules ou une histoplasmose. Des glandes surrénales anormalement petites évoquent un hypocorticisme en présence d’autres signes de la maladie. 

Il faut cependant souligner certaines limites de l’échographie abdominale. Premièrement, les lésions présentes peuvent être invisibles ou mal interprétées par l’échographiste. L’auteur a eu l’occasion de voir des animaux souffrant d’obstructions intestinales (corps étrangers, tumeurs focales) qui n’avaient pas été détectées ou qui avaient été confondues avec des anomalies d’autres organes ou tissus, par des radiologues certifiés. Deuxièmement, les images échographiques ne permettent pas d’établir un diagnostic cytologique ou histologique. La nature d’une lésion devra donc toujours être confirmée par un prélèvement pour examen cytologique ou histopathologique.

Résultats de biopsie

Le diagnostic définitif des causes courantes d’EPE nécessite une biopsie intestinale de qualité suffisante. Les biopsies intestinales peuvent être prélevées endoscopiquement ou chirurgicalement par laparotomie ou coelioscopie. Notons que l’hypoalbuminémie n’est pas une contre-indication absolue aux biopsies chirurgicales – les études n’ont pas montré de risque accru de déhiscence intestinale chez ces patients – mais la faible pression oncotique peut rendre l’anesthésie et la période péri-opératoire plus difficiles à gérer. Dans ce sens, l’endoscopie est moins risquée.

Macroscopiquement, l’endoscopie du duodénum peut révéler des images évocatrices d’une LI lors de chylifères dilatés, apparaissant souvent comme des points de couleur blanche sur la muqueuse duodénale (Figure 2). Des villosités proéminentes peuvent être visibles lors d’entérite lymphocytaire ou plasmocytaire ou de lymphome digestif. Des lésions ulcéreuses de l’estomac et du duodénum peuvent également être visualisées à l’examen endoscopique. Si une laparotomie exploratrice est réalisée, une LI peut être suspectée par la visualisation de vaisseaux lymphatiques sur la surface séreuse du tube digestif ou au sein du mésentère. De petits nodules, souvent identifiés comme étant des lipogranulomes à l’examen histologique, peuvent être visibles sur la surface séreuse de l’intestin ou disséminés le long des vaisseaux lymphatiques mésentériques. Certains chiens présentent des accumulations de substance granuleuse dans la séreuse intestinale (Figure 3). Des biopsies du duodénum, du jéjunum, de l’iléon et des noeuds lymphatiques hypertrophiés (le cas échéant) doivent être réalisées pendant l’intervention chirurgicale. 

Pour être de bonne qualité, les biopsies endoscopiques doivent s’étendre des extrémités des villosités à la sous-muqueuse et contenir plusieurs villosités. Il est important d’inclure aussi l’épithélium des cryptes car certaines lésions d’EPE sont plus notables dans les cryptes que dans les villosités. Dans la plupart des cas, l’examen microscopique de biopsies de bonne qualité prélevées au niveau des zones représentatives permettra d’établir un diagnostic lésionnel. Les diagnostics histologiques les plus fréquents chez les chiens atteints d’EPE sont les MICI, la LI et le lymphome digestif, mais d’autres causes sont possibles (Tableau 1).

Traitement

Le traitement dépend de la cause sous-jacente. Lors de lésions focales (corps étrangers, tumeurs, par exemple), le traitement sera chirurgical, éventuellement suivi d’une chimiothérapie le cas échéant (lors de lymphome intestinal, par exemple). Le traitement des MICI et de la LI implique généralement la modification du régime alimentaire et l’administration d’immunomodulateurs. Actuellement, il n’existe aucun consensus sur le meilleur traitement pharmacologique pour ces maladies, bien que la prednisone soit largement considérée comme un bon point de départ dans la plupart des cas. Le Tableau 2 détaille les médicaments décrits comme bénéfiques chez les chiens souffrant de MICI ou de LI 1 6 7, avec leur posologie. La prednisone peut être associée à d’autres médicaments si l’animal ne répond pas à cette molécule seule. 

La modification diététique (aliments à base de protéines hydrolysées ou sélectionnées) est un élément important du traitement des MICI comme de la LI. Les aliments hypolipidiques sont indiqués chez les animaux atteints d’EPE car une certaine malassimilation des graisses est présente, surtout lors de LI 8. Certains cas d’EPE sont améliorés uniquement avec les adaptations diététiques. Plusieurs tentatives sont parfois nécessaires. Dans certains cas réfractaires aux premières tentatives diététiques et médicamenteuses, l’auteur propose un régime restreint à une source de protéines originale et à une source de glucides. Les propriétaires font cuire (à l’eau, au four ou à la poêle) les deux ingrédients sans rien ajouter (pas d’épices, ni huiles ou autres). Si une réponse clinique est observée (souvent dans les 10-14 jours dans l’expérience de l’auteur), une consultation avec un nutritionniste est recommandée pour équilibrer la ration en vue d’une consommation prolongée.

Pour les animaux carencés en cobalamine, une supplémentation est indiquée. Un article récent 9 a montré qu’une supplémentation orale en cobalamine chez des chiens atteints d’entéropathie chronique permet de normaliser la cobalaminémie. L’administration sous-cutanée de cobalamine reste cependant une voie d’administration acceptable. La cobalamine étant extrêmement bien tolérée – l’auteur n’a connaissance d’aucune toxicité associée à l’administration de cobalamine – le traitement empirique d’un cas d’EPE avec de la cobalamine est, de l’avis de l’auteur, une option raisonnable qui limite les coûts associés au suivi de la cobalaminémie.

Le traitement du lymphome digestif repose habituellement sur la chimiothérapie. Une consultation avec un vétérinaire oncologue est recommandée pour choisir un protocole aussi adapté que possible aux besoins du patient et du client. Au minimum, une administration de prednisone peut être envisagée et peut entraîner une amélioration des signes cliniques chez certains chiens.

Résumé

En résumé, une EPE doit être suspectée chez tous les chiens présentant une hypoalbuminémie, avec ou sans troubles digestifs, dès lors que les autres causes d’hypoalbuminémie ont été exclues. Rappelons que l’hypocorticisme peut mimer une EPE. Il est donc prudent de doser la cortisolémie basale chez les chiens ayant des signes compatibles avec une EPE sans leucogramme de stress. L’imagerie abdominale et la biopsie intestinale jouent des rôles importants dans l’approche diagnostique des suspicions d’EPE. La diététique et les immunosuppresseurs sont les pierres angulaires du traitement des MICI et de la LI. Enfin, il est essentiel de souligner que le pronostic d’un chien atteint d’EPE est variable et dépend de la maladie sous-jacente.