Traitement de la dermatite atopique canine

Introduction

La dermatite atopique canine (DAC) est une affection cutanée allergique fréquente dirigée contre les principaux allergènes environnementaux, tels que les acariens de la poussière de maison et les pollens de graminées, d’arbres ou d’autres végétaux. L’étiologie est considérée comme multifactorielle : un dysfonctionnement de la barrière cutanée, associé à un dérèglement du système immunitaire, entraîne le développement des symptômes chez les chiens présentant une prédisposition génétique à la DAC. La plupart du temps, le problème commence dans le jeune âge, mais le chien souffrira de dermatite et de prurit toute sa vie.

Plusieurs traitements ont été développés pour la DAC, chacun ayant des avantages et des inconvénients en termes d’efficacité et d’effets sur la santé. Cet article propose de répondre logiquement à la redoutable question : par où commencer ? Le défi consiste non seulement à bien traiter le patient, mais aussi à éviter les poussées sévères. C’est pourquoi le traitement de la DAC nécessite une prise en charge holistique (Figure 1). Obtenir une rémission implique d’associer plusieurs approches afin de contrôler les signes cliniques et de prévenir les poussées ; les options dépendront des besoins individuels du patient et de l’évolution de la maladie au fil du temps. 

Éviter les allergènes

Puisque les allergènes causaux les plus courants sont les glycoprotéines des acariens et des aéroallergènes tels que les pollens, empêcher tout contact avec les allergènes est difficile, voire impossible à obtenir. Dans une étude non contrôlée, la vaporisation d’un acaricide à base de benzoate de benzyle dans l’environnement pour tenter de réduire la quantité d’allergènes d’acariens a produit une certaine amélioration clinique chez les chiens atopiques 1. D’autres sprays environnementaux sont actuellement commercialisés pour l’Homme : ils contiennent des probiotiques produisant des enzymes qui isolent les protéines fécales des acariens. Des études contrôlées sont nécessaires pour établir une corrélation entre l’amélioration clinique des chiens atopiques et la réduction des allergènes d’acariens grâce à ces sprays. Sinon, l’utilisation de matelas anti-acariens, le passage régulier de l’aspirateur et le lavage des tissus à 60 °C sont susceptibles de réduire l’exposition de la peau du chien aux allergènes d’acariens.

Dans de rares cas, un chien atopique peut être sensibilisé à des allergènes émis par d’autres animaux de la maison (un perroquet ou un cobaye, par exemple). Dans ce cas, il est conseillé de faire vivre les animaux dans deux foyers différents.

En cas de dermatite atopique d’origine alimentaire, les allergènes alimentaires et les allergènes environnementaux jouent un rôle causal 2. Les allergènes alimentaires peuvent être particulièrement importants lors des poussées, et il est toujours nécessaire d’envisager une éventuelle allergie alimentaire en mettant en place un régime d’éviction, puis de provocation, chez le chien atopique. Si l’allergie est confirmée, il est en général relativement facile d’éviter l’exposition aux allergènes alimentaires identifiés.

Restauration de la barrière cutanée

Il est bien connu que les chiens atopiques souffrent d’une altération de la barrière épidermique, ce qui augmente les pertes d’eau transépidermiques (TEWL pour transepidermal water loss en anglais). Une peau sèche et squameuse (xérose) peut être observée dans certaines races. Soutenir la barrière grâce à des topiques hydratants tels que le glycérol, la glycérine, le propylène glycol, le panthénol et l’urée améliore la capacité de fixation de l’eau par l’épiderme, en particulier lorsqu’ils sont utilisés après le bain. Cela a été récemment démontré chez le chien dans un modèle de barrière cutanée canine chroniquement altérée 3. Les produits contenant de la phytosphingosine et de l’ophytrium, un ingrédient naturel extrait de la racine d’une plante japonaise, le mondo grass, peuvent également aider à améliorer la barrière cutanée et réduire le prurit, ainsi que la colonisation microbienne de l’épiderme 4. 

Les chiens atopiques présentent aussi une désorganisation des lamelles lipidiques intercellulaires au sein du stratum corneum. Pour améliorer les choses, un aliment enrichi en acides gras essentiels (AGE), et des suppléments par voie orale, ont été testés avec des résultats variables. Une étude de bonne qualité a montré une réduction significative de la dose de prednisolone nécessaire chez des chiens atopiques recevant des AGE par voie orale pendant 12 semaines 5. Il est également possible d’utiliser un aliment complet contenant des nutriments qui soutiennent la barrière cutanée. Des AGE topiques en spot-on se sont également révélés efficaces 6, bien que cette option puisse être coûteuse si une application à long terme est nécessaire. D’autres formulations topiques, notamment des shampooings, des sprays et des lotions contenant des acides gras et des céramides, ont été proposées pour la DAC. Si l’efficacité de ces produits n’est malheureusement pas toujours avérée, le clinicien doit garder à l’esprit que la restauration de la barrière épidermique limite probablement la pénétration cutanée des allergènes environnementaux.

Contrôle des infections cutanées secondaires

La plupart des chiens atopiques souffrent de pyodermite superficielle récurrente et présentent fréquemment des papules, pustules, collerettes, squames et de la séborrhée (Figure 2). Par rapport à une peau saine, une peau atopique est plus souvent colonisée par des Staphylococci spp. pathogènes (généralement S. pseudintermedius), ce qui s’explique en partie par une moindre activité des peptides antimicrobiens du système immunitaire naturel de la peau. Pendant les poussées, une dysbiose du microbiote cutané atopique apparaît, avec une augmentation relative du taux de staphylocoques. Cette dysbiose disparaît avec le traitement antimicrobien et la guérison des lésions 7. 

Environ 40 % des chiens atopiques présentent des infections cutanées récurrentes dues à la levure Malassezia pachydermatis, avec une forte odeur, un aspect gras, des croûtes en nid d’abeille, des squames et une paronychie ; la couleur brune des ongles est souvent remarquée (Figure 3). Une réaction d’hypersensibilité de type I aux Malassezia peut également se produire, entraînant un prurit sévère 8. Les infections cutanées secondaires par des bactéries et des levures doivent donc toujours être contrôlées, grâce à l’application régulière d’un traitement topique antimicrobien (shampooings, mousses, sprays, lingettes et gels). Il a été démontré qu’un shampooing à 3 % de chlorhexidine est cliniquement aussi efficace contre les bactéries et les levures qu’une solution de chlorhexidine à 2 % associée au miconazole 9. Deux shampooings par semaine sont généralement suffisants mais, selon la gravité de l’infection, le traitement topique peut être administré plus fréquemment au début. L’auteur recommande un shampooing quotidien pendant une semaine, puis un shampooing tous les deux jours pendant une semaine avant de passer à deux shampooings par semaine. Les protocoles demandant d’appliquer une mousse, un gel ou un spray sur les lésions deux fois par semaine, en plus du shampooing hebdomadaire, semblent également fonctionner.

Les antibiotiques systémiques ne doivent être utilisés initialement que lorsque la pyodermite est profonde (par exemple, en cas de furonculose [Figure 4]), généralisée ou lorsque le propriétaire ne peut pas traiter le chien par voie topique. Le choix du médicament approprié se fera après culture et antibiogramme, ou en suivant les principes de base de l’antibiothérapie. On utilisera la clindamycine (10 mg/kg q12h), les céphalosporines (céphalexine 10-30 mg/kg q8-12h) ou l’amoxicilline potentialisée par l’acide clavulanique (12,5 mg/kg q12h). Il faut traiter jusqu’à ce que les signes cliniques et les signes cytologiques de pyodermite aient disparu. L’utilisation récurrente d’antibiotiques doit être évitée en raison du risque d’induction de résistance bactérienne. De même, le traitement oral des levuroses par le kétoconazole (10 mg/kg q24h ou 5 mg/kg q12h) ou l’itraconazole (5 mg/kg q24h) ne doit être entrepris que dans les cas très graves, car les levures peuvent (rarement) devenir résistantes aux dérivés azolés 10. Il faut cependant se rappeler que de nombreuses interactions médicamenteuses existent, surtout avec le kétoconazole.

Contrôle de l’inflammation cutanée et du prurit 

Lors de DAC, plusieurs traitements symptomatiques du prurit et de la dermatite sont documentés par des publications : l’intérêt respectif des glucocorticoïdes, de la ciclosporine, de l’oclacitinib et du lokivetmab seront discutés successivement. Rappelons qu’un traitement préventif contre les puces est toujours indispensable pour réduire le seuil de prurit. Il n’y a pas d’élément prouvant que les antihistaminiques oraux de type 1 traitent efficacement les lésions actives ou chroniques de DAC 11 mais, si nécessaire, les meilleures options sont la cétirizine (0,5-1 mg/kg q24h) ou l’hydroxyzine (2 mg/kg q12h) 12.

Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes (GC) agissent en interférant avec de multiples facteurs de transcription ubiquitaires ; ils entraînent l’inhibition des gènes codants pour les cytokines, les récepteurs de cytokines, les facteurs d’adhésion, les enzymes pro-inflammatoires et les protéines chimiotactiques. Ils désactivent donc de nombreuses cellules inflammatoires et réduisent les démangeaisons. Comme ils agissent rapidement, ils peuvent être utilisés à la fois pour faire rétrocéder les signes aigus et pour contrôler la DAC à long terme. Cependant, en raison de leur impact sur de nombreux mécanismes cellulaires différents, une administration systémique prolongée entraîne fréquemment des effets secondaires : polyurie, polydipsie, polyphagie, atrophie musculaire et cutanée, susceptibilité aux infections bactériennes et fongiques, démodécie et hyperadrénocorticisme iatrogène (Figure 5). Les formulations parentérales ne doivent donc pas être administrées de manière répétée mais les glucocorticoïdes à action courte sont recommandés en cas de signes cliniques sévères. La prednisolone par voie orale (0,5-1 mg/kg q24h) ou la méthylprednisolone (0,4-0,8 mg/kg q24h) doivent être administrées pendant 5 à 14 jours, en fonction de la réponse du patient au traitement. Distribuer la dose quotidienne en deux fois aide à réduire la polydipsie et la polyurie chez certains chiens. La dose peut ensuite être lentement diminuée et administrée en jours alternés à mesure que les signes cliniques diminuent. 

Les présentations topiques de GC (pommade, spray ou lotion) sont à privilégier. Les sprays d’acétonide de triamcinolone et d’acéponate d’hydrocortisone sont très efficaces pour contrôler des lésions localisées 13. Ils doivent être utilisés tous les jours pendant environ deux semaines pour induire la rémission, puis appliqués deux fois par semaine sur les lésions. Théoriquement, l’acéponate d’hydrocortisone pourrait induire une légère atteinte du derme (à cause de l’inhibition des pro-peptides du collagène I et III) mais une étude sur des cas de DAC n’a montré aucune atrophie cutanée visible à long terme avec une application topique deux fois par semaine 14. Des préparations humaines, telles que des crèmes à base de bétaméthasone ou de furoate de mométasone, se sont également révélées efficaces en pratique vétérinaire. L’objectif ultime du traitement d’entretien avec un GC topique est de réduire activement le risque de poussées et de prolonger la durée de rémission, plutôt que de traiter lorsque les lésions deviennent cliniquement visibles 14. 

Oclacitinib

L’oclacitinib est un inhibiteur de Janus kinases (JAK). Les JAK sont des tyrosine kinases non réceptrices qui sont activées par divers récepteurs de cytokines. Chez les mammifères, il existe quatre familles de JAK (JAK1, JAK2, JAK3 et tyrosine kinase 2) qui régulent l’expression de multiples gènes inflammatoires. En inhibant sélectivement les cytokines dépendantes des JAK1 (et dans une moindre mesure des JAK2), l’oclacitinib peut réduire les effets des cytokines pro-inflammatoires et pro-allergiques ; il est donc considéré comme ayant un spectre d’action assez large lors de DAC.

Comme il agit rapidement sur le prurit, l’oclacitinib est très utile pour traiter les poussées de démangeaisons aiguës. Il sera administré deux fois par jour pendant 14 jours, puis en dose quotidienne unique (0,4-0,6 mg/kg). L’administration biquotidienne est surtout nécessaire en cas de dermatite chronique. Ce médicament est considéré comme sûr pour traiter une DAC à long terme chez les animaux âgés d’au moins 12 mois 15. Théoriquement, l’oclacitinib peut avoir des propriétés immunosuppressives lorsque la dose est supérieure aux recommandations 16, et son utilisation chez les chiens sensibles peut favoriser des infections opportunistes, des papillomes viraux ou une démodécie. Le traitement sera alors interrompu. En général, il n’est cependant pas nécessaire de faire en routine des évaluations hématologiques, une analyse du sérum et une culture urinaire chez les chiens recevant de l’oclacitinib 17.

Cyclosporine et tacrolimus

La cyclosporine A est un inhibiteur de la calcineurine avec un mode d’action immunosuppresseur spécifique. Elle se lie aux immunophilines intracellulaires, entraînant l’inhibition de la cytokine interleukine-2 (IL-2), ce qui conduit à une réduction de la prolifération des cellules T et de la production d’anticorps par les cellules B dépendantes des cellules T-helper. La ciclosporine possède également un mécanisme d’action à large spectre et doit être dosée à 5 mg/kg q24h. Ses effets sont cependant longs à apparaître ; il peut s’écouler entre 4 et 8 semaines avant que les signes cliniques de prurit et de dermatite ne rétrocèdent, de sorte qu’elle ne peut être utilisée que comme traitement d’entretien de la DAC. Dans la phase de démarrage, traiter concomitamment avec d’autres médicaments à action rapide se révèle efficace et sûr. La prednisolone (administrée à raison de 1 mg/kg q24h pendant une semaine, puis à raison d’une dose tous les deux jours pendant deux semaines) peut être administrée pendant les trois premières semaines de traitement par la ciclosporine 18. De même, l’administration concomitante d’oclacitinib (0,4-0,6 mg/kg q12h) pendant 14 jours, puis une fois par jour pendant sept jours, est bien tolérée 17. Une fois que la cyclosporine a induit une rémission chez un chien atopique, la dose sera progressivement réduite (environ 1 mg/kg toutes les deux semaines) ou administrée en jours alternés pour évaluer la dose efficace la plus basse possible. Des effets secondaires auto-limitants (par exemple, vomissements et diarrhée) surviennent chez 30 % des patients, principalement au cours de la première semaine d’administration. L’auteur utilise donc souvent une dose plus faible au début (par exemple, 1,5 mg/kg q24h pendant 3 jours, puis 3 mg/kg q24h pendant 3 autres jours), en particulier chez les chiens sensibles sur le plan digestif. L’administration avec de la nourriture contribue aussi à diminuer les troubles gastro-intestinaux. Parmi les effets secondaires moins fréquents, qui peuvent être dose-dépendants, il y a l’hyperplasie gingivale, la croissance excessive du pelage (Figure 6), la susceptibilité aux infections (fongiques) opportunistes, les lésions verruqueuses hyperplasiques et les dermatites de type psoriasis lichéniforme. Cependant, ces effets secondaires régressent généralement à l’arrêt du traitement.

Le tacrolimus, un inhibiteur de la calcineurine, réduit les scores lésionnels lorsqu’il est utilisé par voie topique pendant plusieurs semaines 19. Bien que le tacrolimus puisse irriter la peau au cours des premiers jours de traitement, une application biquotidienne à l’aide d’une préparation à 0,1 % semble être bien tolérée par les chiens.

Lokivetmab

Le lokivetmab est un anticorps monoclonal canin (anti-interleukine-31 ou IL-31) dont le mode d’action est ciblé ; c’est le traitement symptomatique de l’atopie le plus spécifique, avec le moins d’effets secondaires. Il est capable de neutraliser l’IL-31, une cytokine canine impliquée dans le prurit. Son mécanisme d’action diffère de celui de l’oclacitinib ; l’IL-31 est fixée par le lokivetmab avant même de pouvoir se lier à son récepteur, empêchant ainsi les principaux effets pruritogènes de la molécule. Des injections sous-cutanées mensuelles de lokivetmab peuvent être réalisées, à raison de 1 à 2 mg/kg (selon les données légales nationales) pour obtenir une rémission de 4 à 8 semaines ; certains chiens répondent bien à une dose plus élevée. Le médicament a une très longue demi-vie et peut être associé sans risque à d’autres médicaments pour le traitement symptomatique de la DAC. Son efficacité pour réduire à la fois le prurit (score PVAS : Pruritus Visual Analog Score) et les lésions cutanées (évaluées par le score CADESI ou Canine Atopic Dermatitis Extent and Severity Index) s’est révélée non inférieure, après 28 jours de traitement, à celle de la ciclosporine à large spectre. La réponse initiale au lokivetmab est rapide (réduction du PVAS de plus de 50 % chez 77 % des chiens atopiques) et, après neuf mois de traitement, son efficacité globale est de 59 % 20. Selon l’expérience de l’auteur, le lokivetmab a peu ou pas d’effets secondaires et il convient très bien aux chiens présentant un prurit léger à modéré, notamment dans les cas où la réponse à l’oclacitinib est insuffisante. Le médicament est cependant moins efficace pour traiter les chiens atopiques présentant des lésions (chroniques) sévères. Bien qu’il soit considéré comme un produit à action rapide et sûr pour la DAC, son coût élevé peut limiter son utilisation comme traitement d’entretien pour de nombreux propriétaires.

Immunothérapie spécifique d’allergènes

La modification de la réponse immunitaire par l’immunothérapie spécifique d’allergènes (ASIT), également appelée désensibilisation ou hyposensibilisation, est la seule thérapie modificatrice de la maladie qui neutralise un système immunitaire hyper réactif aux allergènes environnementaux et induit une tolérance. L’ASIT peut être définie comme une pratique consistant à « administrer progressivement des quantités croissantes d’un extrait allergénique à un sujet allergique pour améliorer les signes entraînés par une exposition ultérieure à l’allergène responsable ». Son mode d’action comprend l’induction de cellules T régulatrices spécifiques de l’allergène et de la cytokine IL-10, l’induction de niveaux d’IgG4 spécifiques de l’allergène, et la réduction du ratio des cytokines Th2/Th1 ainsi que des niveaux d’IgE spécifiques de l’allergène 21.

Dans des études antérieures sur des chiens atopiques, le taux de réussite global de la SCIT a été estimé à 50-70 % après 9 à 12 mois de traitement 22. Un protocole « rush » a été testé pour augmenter l’efficacité clinique et diminuer son délai d’apparition, et des études chez des chiens atopiques montrent que cette méthode est sûre et efficace 23. Cependant, cette approche n’est actuellement pas recommandée par l’auteur, sauf si elle est entreprise par des spécialistes dans des centres de référés. 

L’immunothérapie sublinguale (SLIT) est une alternative à la SCIT : une dose spécifique d’allergène est administrée par voie orale une ou deux fois par jour. L’observance du propriétaire est essentielle dans ce cas, car le chien ne doit ni manger, ni boire pendant les 10 minutes précédant et suivant l’application. Les quelques études ouvertes non contrôlées réalisées n’ont pas démontré l’efficacité accrue de la SLIT par rapport à la SCIT 24.

Le nouveau mode d’application intralymphatique (ILIT) présenterait en revanche un intérêt particulier : des études récentes font état d’un début d’amélioration clinique plus rapide et peut-être d’une efficacité plus durable dans le temps 25. 

Quel que soit le mode d’application de l’ASIT, un traitement symptomatique visant à contrôler l’inflammation cutanée et le prurit doit être administré temporairement afin de maintenir une bonne qualité de vie jusqu’à ce que l’immunothérapie soit jugée efficace. Comme l’ASIT est un traitement sur mesure, il faut ajuster la dose et les intervalles pour obtenir les meilleurs résultats, tout en contrôlant les poussées. 

Conclusion

Le chien atopique a besoin d’un traitement multimodal à long terme pour conserver une bonne qualité de vie. Pour obtenir les meilleurs résultats thérapeutiques, les propriétaires ont besoin d’information, d’explications claires et d’accompagnement. Les exacerbations du prurit et de la dermatite par des infections cutanées secondaires doivent être contrôlées par un traitement topique, en tentant aussi de restaurer la barrière épidermique. En général, plus un médicament a un large spectre, plus les effets secondaires sont susceptibles de se développer, et les associations de médicaments tels que les glucocorticoïdes, la ciclosporine et l’oclacitinib doivent être prescrites avec parcimonie, en raison du risque élevé d’immunosuppression lors d’utilisation à long terme. L’immunothérapie spécifique des allergènes est la seule thérapie modificatrice de la maladie pour la dermatite atopique canine et doit être adaptée au patient.