Urolithiase de l’appareil urinaire supérieur

Introduction

Intervenir chirurgicalement sur les voies urinaires supérieures est le plus souvent indiqué lorsqu’une urolithiase entraîne une obstruction partielle ou complète du flux urinaire. Chez le chat, plus de 90 % des calculs des voies urinaires supérieures sont composés d’oxalate de calcium (OxCa) bien que d’autres types de calculs, y compris des calculs de struvite et des calculs constitués de sang séché solidifié, soient observables 1 2. Chez le chien, les calculs d’OxCa et de struvite sont observés à une fréquence plus égale : l’incidence rapportée des calculs de struvite dans les voies urinaires supérieures va de 20 à 60 % 3. En l’absence d’obstruction, un traitement moins invasif par dissolution médicale est recommandé pour certains types de calculs (de struvite et éventuellement de cystéine ou de purine) mais les calculs d’OxCa ne peuvent pas être dissous médicalement et une intervention chirurgicale est donc souvent nécessaire pour lever l’obstruction et prévenir les lésions rénales.

La chirurgie rénale et urétérale chez les chats et les chiens peut être difficile, même pour un chirurgien très expérimenté, principalement en raison de la taille de l’uretère, en particulier chez le chat. Une technique chirurgicale méticuleuse et un grossissement approprié sont essentiels pour prévenir les complications à court et long termes. Le choix du traitement chirurgical dépend souvent de l’état du patient (qui peut varier selon le nombre et la localisation des calculs urétéraux), et aussi du fait que la maladie soit unilatérale ou bilatérale, de la présence ou de l’absence de lithiase rénale concomitante et de toute infection ou dysfonctionnement rénal sous-jacent. De plus, la durée de l’obstruction est susceptible d’influencer le rétablissement de la fonction rénale ; malheureusement, dans de nombreux cas, et particulièrement chez les patients atteints unilatéralement, cette information est inconnue. Selon le type de calcul et sa localisation dans l’appareil urinaire, le traitement peut associer des mesures médicales, interventionnelles et/ou chirurgicales.

Diagnostic

Historique et examen clinique

Les commémoratifs (incluant l’apparition et la progression des signes cliniques), les observations cliniques ainsi que les tests biochimiques et les résultats d’imagerie aident le clinicien à choisir la meilleure approche thérapeutique pour un animal donné. Une évaluation approfondie est essentielle car de nombreux patients touchés sont âgés et peuvent présenter une maladie concomitante. Les animaux avec des calculs non obstructifs sont souvent asymptomatiques. Les chats présentant des urétérolithes peuvent être asymptomatiques ou présenter des signes non spécifiques, notamment : léthargie, dépression, perte de poids, fièvre, anorexie, vomissements, polydipsie et polyurie. Des ulcères urémiques oraux peuvent être observés et l’hématurie peut être ou non présente. Les chiens présentent plus souvent des signes de dysurie (par exemple : pollakiurie, strangurie, hématurie, polyurie et incontinence) et leur état général est fréquemment affecté car une pyélonéphrite accompagne souvent l’obstruction. La palpation abdominale peut révéler de la douleur, une contracture ou une néphromégalie. Un examen du fond de l’œil devrait être effectué afin de déceler un éventuel décollement rétinien ou une hémorragie, qui sont des signes potentiels d’hypertension.

Analyses biochimiques

La plupart des chats avec des calculs urétéraux sont azotémiques, même si l’obstruction est unilatérale, et des études confirment que de nombreux chats affectés ont une maladie rénale chronique (MRC) préexistante 2 4 5. De plus, les chats présentent souvent un petit rein marginalement fonctionnel, sans obstruction, alors que le rein controlatéral est hypertrophié et présente une hydronéphrose et une obstruction (syndrome « du gros rein et du petit rein ») 6. Une anémie est souvent présente et suggère la chronicité. Un taux élevé de globules blancs peut être observé dans les cas d’urétérite ou permet d’étayer un diagnostic de pyélonéphrite secondaire à une urolithiase obstructive.

Une analyse d’urine de routine, incluant une culture et une évaluation du sédiment urinaire, devrait être effectuée. La mesure du pH urinaire peut aider à différencier les calculs d’OxCa de ceux de struvite et orienter la prise en charge médicale pendant la période postopératoire. Chez le chien, des antécédents d’infection urinaire ou la présence de bactéries, de pyurie et/ou d’hématurie lors de l’évaluation du sédiment doivent faire suspecter une urolithiase à struvites. Les bactéries productrices d’uréase, dont Staphylococcus, Klebsiella et Proteus spp., sont les plus souvent identifiées chez le chien. Jusqu’à 32 % des chats examinés présentaient des infections urinaires, Escherichia coli étant le plus souvent isolé 4 7.

Imagerie

Les calculs sont souvent visualisés sur de simples radiographies de contrôle, bien que les calculs petits ou radiotransparents passent parfois inaperçus, ainsi que ceux cachés par les corps vertébraux ou le contenu du côlon ; la sensibilité de la radiographie de contrôle pour identifier les calculs urétéraux félins est d’environ 81 % 7. Utiliser un outil de compression (tel qu’une cuillère en bois) pendant la radiographie pour isoler l’uretère des autres viscères abdominaux peut aider à identifier un calcul urétéral.

L’échographie doit être effectuée dans tous les cas où l’on suspecte une obstruction urétérale ; sa sensibilité et sa spécificité peuvent être excellentes 8. Elle fournit également des informations sur le degré d’hydronéphrose et/ou d’hydro-uretère et permet d’évaluer le parenchyme rénal et l’espace rétropéritonéal pour détecter tout signe d’inflammation ou d’épanchement périrénal. Il faut noter que la dilatation pelvienne rénale peut être observée à d’autres occasions (MRC, pyélonéphrite, diurèse et ectopie urétérale, notamment) et que, si l’obstruction est subaiguë, la dilatation pelvienne ou urétérale peut être minime. Chez le chien et le chat, une hauteur pelvienne rénale > 13 mm est compatible avec une obstruction et c’est le cas aussi chez le chat avec un diamètre urétéral > 6 mm 9. Dans certains cas, la dilatation urétérale peut ne pas s’étendre jusqu’au niveau de l’obstruction (Figure 1). L’échographie est également un outil de suivi utile pour repérer l’aggravation de la dilatation et la nécessité d’intervenir chirurgicalement.

Une pyélographie antérograde peut être indiquée dans certains cas et faciliter l’identification des causes d’obstruction radio-opaques et non radio-opaques, telles que les calculs de sang solidifié sec, une urétérite et les sténoses. La procédure peut être effectuée sous guidage échographique et/ou fluoroscopique ; l’urine sera prélevée dans le bassinet rénal pour être analysée et mise en culture à cette occasion. La tomographie assistée par ordinateur et l’imagerie par résonance magnétique sont rarement utilisées dans les cas d’obstruction des voies urinaires supérieures.

Lithiases rénales

Si des calculs rénaux sont identifiés fortuitement, il est généralement recommandé de surveiller le patient sans intervenir. Si la composition des calculs peut être prédite en fonction de l’historique, de l’analyse d’urine et de l’aspect à la radiographie, une dissolution médicale sera tentée pour les types de calculs qui le permettent, et des mesures préventives seront mise en place dans la mesure du possible. Une étude menée chez des chats diagnostiqués avec une MRC concomitante, légère ou modérée, a montré que l’extraction chirurgicale n’était pas nécessairement indiquée puisque la présence de la lithiase rénale n’était pas associée à la progression de la maladie ni à l’augmentation du taux de mortalité 10. L’extraction est à envisager en cas de complications telles que des lésions rénales progressives, une pyélonéphrite réfractaire, une obstruction du flux urinaire, des douleurs chroniques ou une hématurie.

Chez l’Homme, des techniques peu invasives sont employées pour traiter la lithiase rénale, notamment la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LEC) et la néphrolithotomie percutanée. Bien que ces techniques aient été utilisées avec succès chez le chien, leur disponibilité se limite aux structures spécialisées et la LEC n’est pas un traitement efficace de la lithiase rénale féline. Si un équipement de pointe n’est pas disponible pour traiter de manière non invasive, l’extraction chirurgicale est recommandée pour les calculs rénaux problématiques et deux options sont disponibles.

Néphrotomie

Le rein est partiellement disséqué à partir de sa localisation rétropéritonéale, puis l’artère et la veine rénale sont isolées et temporairement occluses (Figure 2a). Une incision longitudinale est pratiquée sur la ligne médiane de la surface convexe du rein (Figure 2b) et le parenchyme est incisé. Les calculs sont retirés du bassinet rénal et des canaux collecteurs, et la zone est rincée au sérum physiologique stérile. Si un petit calcul est présent, une courte incision peut permettre de placer une pince à extraction dans le bassinet. La fermeture s’effectue en rapprochant les deux « moitiés » du rein, la capsule étant cousue avec un fil monofilament résorbable, par des points simples et continus. L’occlusion vasculaire est levée et les deux moitiés du rein sont ensuite fermement accolées pendant cinq minutes supplémentaires (Figure 2c).

Pyélolithotomie

La pyélolithotomie est rarement pratiquée chez les chiens et les chats mais peut être justifiée pour les petits calculs en cas de dilatation du bassinet rénal. Le rein est disséqué et libéré de ses attaches péritonéales, plié médialement (l’occlusion du système vasculaire rénal n’est pas nécessaire) et une incision est pratiquée sur l’uretère proximal et le bassinet. Les calculs sont retirés et la perméabilité urétérale est évaluée en passant une suture distalement dans la vessie, avant que l’uretère proximal et le bassinet soient fermés avec un modèle de suture standard.

Urétérolithiase

Sur l’uretère humain, on décrit 3 rétrécissements anatomiques où les calculs se logent aisément, incluant la jonction urétéropelvienne (JUP), où l’uretère croise les vaisseaux iliaques, et la jonction urétérovésiculaire (JUV), où l’uretère traverse la paroi vésicale pour aller vers l’orifice urétéral 11. Des calculs sont plus souvent retrouvés à la JUV chez les hommes que chez les femmes. Dans une étude évaluant la distribution radiographique des calculs urétéraux félins, l’uretère proximal était le site d’obstruction le plus fréquent, et les calculs étaient le plus souvent identifiés au niveau du corps vertébral L4 (pouvant être corrélé à la JUP) (Figure 3). Comme chez l’Homme, les calculs situés à la JUV étaient plus fréquents chez les chats mâles et les plus gros calculs avaient une localisation plus proximale 12.

Si les patients sont stables à la consultation, une prise en charge médicale peut être tentée (incluant l’administration d’une thérapie liquidienne intraveineuse seule ou avec un diurétique, le mannitol) pendant 24 à 48 heures, au cas où les calculs passeraient spontanément dans la vessie. Les relaxants des muscles lisses (la prazosine, par exemple), l’amitryptiline (un antidépresseur tricyclique) et d’autres antagonistes alpha (tamsulosine, par exemple) ont ponctuellement montré une efficacité pour relâcher l’uretère et faire passer les calculs 13. Un traitement médical agressif peut cependant entraîner des complications, notamment une surcharge liquidienne, des anomalies électrolytiques, la migration d’un calcul rénal dans l’uretère ou celle d’un calcul urétéral ne causant qu’une obstruction partielle vers un site où l’obstruction devient complète. Selon l’expérience de l’auteur, il est rare qu’une prise en charge médicale permette de faire passer les calculs et souvent, cela ne se produit que chez les patients présentant initialement une obstruction urétérale distale 6 7. Puisque l’incidence des infections urinaires chez les chiens est > 50 % lors d’obstruction urétérale, un traitement antimicrobien à large spectre est également indiqué 14.

Lorsqu’une intervention chirurgicale est nécessaire, l’approche à privilégier (intervention chirurgicale classique, pose d’un stent ou d’un shunt urétéral sous-cutané ou SUB) dépend de la présentation clinique, des résultats d’imagerie et des observations chirurgicales. Dans certains cas, une combinaison de techniques peut être justifiée mais la disponibilité et le coût de l’équipement sont des facteurs importants ; un grossissement important (8 à 10 fois, par exemple) au moyen d’un microscope chirurgical est habituellement nécessaire bien que, chez les chiens de grande taille, des loupes chirurgicales (grossissant 2,5 à 4,5 fois) puissent suffire. La pose d’un stent urétéral nécessite également un appareillage spécialisé important, dont un arceau chirurgical à fluoroscopie. Pour la pose d’un stent cystoscopique, qui ne concerne pas les chats mâles, un endoscope rigide ou un urétéroscope flexible peuvent également être nécessaires. Les stents urétéraux humains peuvent être utilisés chez la plupart des chiens mais des stents commerciaux spéciaux sont nécessaires pour les chats.

Urétérotomie et réimplantation urétérale

Pour l’extraction d’un calcul, l’auteur préfère utiliser des techniques chirurgicales classiques, notamment l’urétérotomie et la réimplantation urétérale, plutôt que de poser des implants à long terme qui sont souvent à l’origine de complications 15.

L’urétérotomie est indiquée chez les patients qui présentent un ou deux calculs dans l’uretère proximal. Une fois que le ou les calculs sont localisés (Figure 4a), le segment d’uretère affecté est isolé à l’aide d’un materiel Silastic^™ aux extrémités proximale et distale (Figure 4b) ; cela diminue le flux urinaire dans le champ chirurgical et empêche la migration rétrograde spontanée des calculs urétéraux vers le rein. Si l’uretère est dilaté à proximité de l’obstruction, une incision longitudinale peut être pratiquée à cet endroit et le calcul sera délicatement poussé vers le site d’urétérotomie (Figure 5) ; parfois, plus d’un calcul peut être enlevé par la même incision. Le plus souvent, le calcul est cependant enchâssé dans la paroi de l’uretère et l’incision doit être faite directement sur le calcul. En manipulant l’uretère, il faut faire attention afin de ne pas perturber l’irrigation sanguine et à ne pas traumatiser l’uretère par inadvertance. Après l’extraction du calcul, le Silastic^™ proximal sera desserré temporairement pour vérifier que l’urine s’écoule du rein, et une suture peut être faite distalement, à partir du site d’urétérotomie, pour confirmer la perméabilité de l’uretère distal. La fermeture du site d’urétérotomie est une opération de routine mais du matériel résorbable est préférable pour que la suture ne crée pas un foyer de formation de nouveaux calculs.

Les calculs situés dans l’uretère moyen à distal peuvent être enlevés par urétérotomie, ou l’uretère sera sectionné à proximité du calcul le plus proximal, la partie distale de l’uretère sera enlevée et l’uretère sera réimplanté dans la vessie (urétéro-néocystostomie) en utilisant une technique intra- ou extravésiculaire ; le lecteur est renvoyé à des textes spécialisés pour plus de détails (Figure 6). Bien que rare, l’urétéro-néocystostomie peut également être pratiquée lorsque seul le tiers proximal de l’uretère est disponible pour l’anastomose, en utilisant une ou plusieurs techniques spécialisées pour éviter la tension sur les tissus en postopératoire (Figure 7) 15. Ces techniques comprennent ;

• le descensus rénal, où le rein est mobilisé à partir de ses attaches rétropéritonéales et déplacé caudalement, de sorte que la capsule rénale puisse être suturée à la paroi corporelle adjacente.
• La cystopexie, où la vessie est fixée crânialement à la paroi corporelle ou au tendon du muscle psoas.
• La néphrocystopexie, où les sutures sont placées entre le pôle caudal du rein et l’apex de la vessie.

Stent urétéral

Chez l’Homme atteint d’urolithiase, les stents urétéraux sont souvent utilisés conjointement avec l’urétéroscopie et la LEC, généralement comme une mesure à court terme pour maintenir le drainage du rein jusqu’à ce que le gonflement se résorbe. Les stents sont souvent retirés quelques jours après l’intervention, bien qu’ils soient parfois laissés plus longtemps en place. Si un stent doit être laissé en place, il sera remplacé au bout de quelques mois pour prévenir les complications. En revanche, l’utilisation à la fois temporaire et à long terme des stents urétéraux est décrite chez les chiens et les chats 4 16 17 18 19 20. Chez le chien, ils sont fréquemment posés par cystoscopie mais une laparotomie est nécessaire chez la grande majorité des chats pour poser un stent urétéral, en raison de la petite taille de l’uretère félin.

Après l’urétérotomie, s’il existe des inquiétudes quant à la cicatrisation de l’incision urétérale, un stent temporaire pourra être placé pour dériver l’urine pendant la cicatrisation ; cela peut également être utile lorsqu’un calcul obstructif a été associé à une pyonéphrose ; encore une fois, un stent permet la dérivation de l’urine et le drainage continu du matériel purulent après la chirurgie. Dans ces cas-là, les stents sont retirés un mois plus tard environ. Quand un stent est utilisé lors d’urétérotomie, la fermeture de l’incision sera facilitée en plaçant d’abord le stent. La pose d’un stent urétéral a également été utilisée chez des patients présentant des calculs urétéraux multiples (unilatéralement ou bilatéralement) avec ou sans présence de calculs rénaux (Figure 8a) (Figure 8b). Dans cette situation, le remplacement du stent peut être effectué à intervalles de quelques mois, mais l’enlèvement définitif est rarement possible.

Les stents urétéraux peuvent être placés par une approche antérograde ou rétrograde, bien que chez les chiens atteints de calculs urétéraux, le placement par cystoscopie rétrograde soit habituel 16 17 ; le placement chirurgical antérograde est préféré pour les chats. Pour les deux techniques, une dissection chirurgicale et une manipulation digitale de l’uretère peuvent être nécessaires pour enlever la tortuosité et redresser l’uretère avant le passage du fil guide. Une urétérotomie peut aussi être nécessaire pour faciliter le passage du fil et du stent. Ces deux techniques exigent la fluoroscopie et un haut niveau d’expertise chirurgicale.

Les complications possibles à la suite d’une intervention chirurgicale classique incluent les fuites urinaires et l’obstruction urétérale mais elles sont relativement peu communes. Les complications suivant la pose d’un stent sont plus fréquentes et comprennent : fuites urinaires, uro-abdomen, persistance de l’obstruction urétérale ou réobstruction, cystite stérile, infection des voies urinaires et migration du stent. Chez les patients présentant des lithiases rénales et urétérales concomitantes, les calculs rénaux peuvent parfois passer dans un uretère qui a été récemment dégagé 6. Diverses études ont évalué les taux de réussite et les résultats à long terme 16 18 19 20 21 ; au moins une étude rapporte une incidence de 21 % de mortalité périopératoire chez le chat, bien que la cause de la mort soit fréquemment associée à la progression de la MRC et non à des complications chirurgicales 22. Il est donc essentiel d’informer soigneusement les propriétaires avant d’entreprendre de telles procédures.

Shunt urétéral sous-cutané

L’utilisation d’un shunt urétéral sous-cutané ou SUB était d’abord indiquée pour les patients chez qui la pose d’un stent avait échoué ou était contre-indiquée mais, dans l’établissement de l’auteur, le dispositif a souvent été utilisé pour traiter des rétrécissements présumés dans l’uretère proximal. Le dispositif se compose de deux cathéters en tire-bouchon avec une boucle de verrouillage (l’un est placé dans le bassinet rénal et l’autre dans la vessie) et d’un port de dérivation 23. La mise en place du dispositif nécessite une assistance fluoroscopique et la taille du bassinet rénal doit être au moins de 5 mm pour permettre de poser précisément la partie rénale du système. Si le bassinet est petit, le cathéter peut être placé dans l’uretère proximal sans verrouiller la boucle. Une colle cyanoacrylique sera utilisée pour mieux fixer le système au niveau du rein et de la vessie et pour prévenir les fuites urinaires. Le port d’accès permet de prélever de l’urine en vue d’une culture bactérienne. Il est recommandé de rincer le port un mois après l’intervention chirurgicale, puis tous les trois mois, pour aider à maintenir la perméabilité de l’uretère. Toutefois, comme mentionné précédemment, les complications potentielles sont nombreuses et comprennent : la surcharge liquidienne, la dysurie, un taux de créatinine durablement élevé, le mauvais fonctionnement du cathéter (vrillage, obstruction ou minéralisation), les fuites urinaires, l’infection, l’inappétence et la nécessité d’une chirurgie de contrôle 23 24.

Nouveaux développements

Il convient de mentionner brièvement une nouvelle technique récemment mise au point dans l’établissement de l’auteur pour traiter une obstruction urétérale proximale chez un chat. La méthode est basée sur une modification d’un lambeau tubulaire de vessie, qui est appuyé sur les tissus naturels environnants pour le traitement ; cela pourrait éviter à l’avenir les complications potentiellement liées à l’utilisation d’un implant à long terme 25.

La chirurgie des voies urinaires supérieures chez les chats et les chiens peut être difficile, même pour un chirurgien expérimenté. Quelle que soit la technique choisie, une évaluation diagnostique complète et un suivi approfondi pour chaque patient, un équipement et une formation chirurgicale appropriés sont indispensables pour prévenir ou limiter les complications inhérentes à ces techniques.