Numărul revistei 32.2 Cardiologie
Publicat la data 05/09/2023
Disponibilă și în alte limbi Français , Deutsch , Italiano , Español și English
În urma progreselor recente, au fost identificați biomarkeri care pot ajuta în diagnosticarea afecțiunilor cardiace feline. Acest articol discută utilizarea și limitările investigațiilor de acest tip.
NT-proBNP este un marker al îngroșăriimușchilor cardiaci și al supraîncărcării de volum; ca indicator al funcției miocardice, acesta poate contribui la diagnosticarea anumitor cardiomiopatii.
Troponina I (TnI) este un marker al leziunilor miocardice, în special ischemice, iar determinarea sa poate îmbunătăți precizia prognosticului afecțiunilor cardiace, deoarece valoarea concentrației serice este strâns corelată cu riscul de deces.
Testele calitative rapide ale NT-proBNP oferă rezultate în ambulatoriu în cazurile de detresă respiratorie și pot ajuta la identificarea sau excluderea rapidă a unei cauze cardiace a dispneei.
Determinarea acestor doi biomarkeri oferă medicului informații utile, dar nu substituie investigațiile imagistice și alte analize suplimentare.
În medicina felină, și cu precădere în cardiologie, NT-proBNP și troponina I sunt menționate frecvent ca parte a seturilor de investigații complementare pe care medicii le pot utiliza pentru a evalua funcția cardiacă sau pentru a căuta posibile leziuni miocardice. Faptul că determinările acestor doi biomarkeri sunt acum disponibile pe scară largă ridică diverse semne de întrebare, precum:
Un biomarker este o substanță care poate fi determinată ca parte a procedurii de diagnosticare pentru anumite boli – în acest caz, afecțiuni cardiace. Biomarkerul ideal contribuie la screeningul, diagnosticul, prognosticul și monitorizare a diferitelor cardiomiopatii 1, iar testul trebuie să aibă o sensibilitate excelentă (i.e., adică foarte puține rezultate fals negative) pentru a permite diagnosticarea bolii, precum și o specificitate bună (i.e., adică nivel minim de rezultate fals pozitive) pentru a maximiza fiabilitatea 2.
Troponinele sunt proteine implicate în contracția și relaxarea mușchilor cardiaci și scheletici. Acestea sunt localizate în miofibrile alături de actină și miozină, și includ izotipuri diferite (I, T, C) în funcție de tipul de mușchi implicați (Figura 1). Troponina I (TnI) este prezentă doar în mușchiul inimii, ceea ce îi conferă o specificitate de 100%, și este considerată un marker al leziunii ischemice a miocardului. Concentrațiile plasmatice ale TnI cresc în câteva ore de la apariția unei leziuni cardiace și ating vârful în prima zi, însă valorile se pot menține ridicate timp de o săptămână 3,4.
Figura 1. Dispunerea diferitelor proteine (actină, miozină, tropomiozină și troponinele I, T și C), la originea mișcării de / glisare a filamentelor din sarcomerele cardiomiocitare.
Credit: Clémence Peyron/Redrawn by Sandrine Fontègne
Peptidele natriuretice (NP) sunt o familie de hormoni care reglează volumul intravascular și controlează tensiunea arterială. Acestea sunt secretate de cardiomiocite ca răspuns la distensia anormală a cardiomiocitelor și la supraîncărcarea de volum și / sau presiune, dar pot fi produse și de alte țesuturi. Efectul lor principal este de a contracara acțiunea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, care este hiperactiv în afecțiunile cardiace și este responsabil de remodelarea cardiacă. Așa cum sugerează și numele, NP provoacă natriureza, însă în același timp afectează diureza, vasodilatația, diastola și permeabilitatea vasculară și inhibă multiplicarea celulelor musculare netede.
Peptida natriuretică cerebrală sau BNP (Brain Natriuretic Peptide) a fost izolată mai întâi din creierul porcinelor, dar este secretată și de ventriculele cardiace. În patologiile cardiace, concentrațiile serice ale acesteia cresc și, ca atare, este considerată un marker al funcției cardiace. BNP este secretată inițial ca moleculă precursoare, fiind scindată de proteazele serice în C-BNP, forma activă, și NT-proBNP, forma inactivă. C-BNP are un timp de înjumătățire foarte scurt (90 de secunde), și din acest motiv NT-proBNP se utilizează cu scop diagnostic, deoarece are o stabilitate mai bună în timpul prelevării și depozitării probei2, și un timp de înjumătățire semnificativ mai lung, de aproximativ 120 de minute.
Termenul cardiomiopatie se referă la o afecțiune miocardică definită prin una sau mai multe anomalii structurale și / sau funcționale ale mușchiului cardiac. Afecțiunea descrisă cel mai frecvent la pisici este cardiomiopatia hipertrofică (HCM), care este și afecțiunea discutată cel mai des în literatura de specialitate și în studiile care investighează rolul biomarkerilor în bolile cardiace. Până în prezent, rolul acestora în alte forme de cardiomiopatie (cum ar fi cardiomiopatia restrictivă, dilatativă sau nespecifică) a fost studiat într-o măsură mult mai mică 5.
Investigarea cardiomiopatiilor necesită teste diverse, unele cu caracter mai specializat (de exemplu., ecocardiografia și electrocardiografia). Testele care pot fi efectuate în practica medicală generală includ determinarea NT-proBNP și TnI, radiografiile toracice și măsurarea tensiunii arteriale sistemice. Gestionarea pacientului felin și prioritizarea diverselor investigații suplimentare depind de circumstanțele individuale (de exemplu, o pisică pentru care este necesar un screening simplu pentru boli cardiace comparativ cu o pisică aflată în suferință respiratorie). Este esențial să se țină cont de faptul că există uneori suprapuneri în ceea ce privește domeniile de aplicare ale testelor NT-proBNP și TnI și, ca atare, este important să se cunoască ce anume se evaluează în cadrul fiecărui test pentru a asigura o abordare diagnostică optimă (Tabelul 1).
Tabelul 1. Rezumatul diferitelor utilizări ale troponinei I și NT-proBNP la specia felină.
| Test cantitativ NT-proBNP |
Analiză calitativă NT-proBNP
(test rapid SNAP® test)
|
Troponina I |
|---|---|---|
|
|
|
În cazul unei pisici cu detresă respiratorie, este util să se determine rapid dacă originea este cardiacă sau nu, evitându-se astfel și manipularea inutilă a unui pacient aflat deja adesea într-o stare instabilă. Înainte de a recolta o probă de sânge, trebuie avute în vedere fezabilitatea și raportul risc / beneficii (Figura 2). Pe de altă parte, la pacienții instabili, la care radiografiile toracice nu sunt recomandate, se poate avea în vedere un test rapid SNAP® NT proBNP (efectuat pe loc în ambulatoriu) (Figura 3) combinat, dacă este posibil, cu o ecografie toracică. Un rezultat negativ sugerează, cu fiabilitate rezonabilă, că dispneea are cel mai probabil o cauză non-cardiacă 5.
Figura 2. Ar putea fi esențială stabilizarea pacientului cardiac felin înainte de a lua în considerare investigații suplimentare, mai ales în caz de detresă respiratorie; această situație poate implica aspecte precum manipularea minimă a pacientului și utilizarea unei cuști de oxigen.
Credit: Fanny Bernardin
În studiile efectuate la pisici cu detresă respiratorie și revărsat pleural, testul SNAP® Feline proBN a demonstrat o sensibilitate de 93,9-100% și o specificitate de 72,2-87,5% pentru diagnosticul de insuficiență cardiacă congestivă drept cauză a dispneei, utilizând probe de sânge 6,7,8. Testul a fost efectuat de asemenea cu probe de lichid pleural, demonstrând sensibilitate foarte bună (respectiv, un număr mic de rezultate fals negative), dar specificitate variabilă, cu prea multe rezultate fals pozitive 6. Într-un alt studiu s-au obținut rezultate mai bune atunci când proba pleurală a fost diluată la jumătate cu NaCl 0,9%, oferind o sensibilitatea finală de 100% și o specificitate de 85,7% 8. Totuși, trebuie menționat faptul că utilizarea testului rapid ProBNP a fost validată oficial doar pentru ser sau plasma EDTA.
Figura 3. Testul SNAP® Feline proBNP utilizează o tehnică analitică ELISA (test imunosorbent legat de enzime) pentru a detecta niveluri normale sau crescute anormal de proBNP în probele de ser sau plasmă EDTA. Include o metodă bidirecțională care îmbunătățește sensibilitatea (deoarece proba are două ocazii de a se lega de anticorpi) și o etapă de spălare pentru îndepărtarea reziduurilor din fereastra de rezultate în vederea maximizării specificității. Trusa de testare se păstrează la frigider, dar toate componentele trebuie ținute la temperatura camerei timp de 30 de minute înainte de testare. Rezultatul poate fi citit la 10 minute după finalizarea procedurii.
Credit: Laboratoire Idexx
Principalul dezavantaj al determinării cantitative a NT-proBNP este timpul necesar pentru trimiterea probei la laborator și obținerea rezultatelor, ceea ce îi poate limita utilitatea în situații de urgență. Cu toate acestea, este un test fiabil pentru diferențierea între detresa respiratorie de origine cardiacă și non-cardiacă 4. Mai multe studii au raportat sensibilități de 86,4-100% și specificități de 82,4-88,9% în probele de sânge. Sensibilitățile raportate pentru probele de lichid pleural nediluat au fost de 100% (niciun rezultat fals negativ), iar specificitatea a fost de 76,5-94,4%, în funcție de valoarea limită utilizată 7,8,9.
Determinarea TnI poate ajuta de asemenea la diferențierea între pacientul cu detresă respiratorie cardiacă și pacientul cu detresă respiratorie din alte cauze (Figura 4). De fapt, la pisicile dispneice cu cardiopatie concentrațiile serice ale TnI sunt semnificativ mai ridicate decât la pisicile sănătoase sau la cele cu detresă respiratorie care nu este de origine cardiacă 5,10. Totuși, la fel ca în cazul determinării cantitative NT-proBNP, acest test este adesea efectuat într-un laborator extern, ceea ce întârzie obținerea rezultatelor și poate încetini procesul de diagnosticare atunci când un pacient necesită îngrijiri urgente.
Figura 4. Determinarea TnI este utilă pentru a determina dacă o pisică dispneică prezintă o leziune cardiacă primară sau nu.
Credit: Shutterstock
Cardiomiopatia subclinică este definită ca orice formă de cardiomiopatie care nu produce semne clinice evidente la pacient. Trebuie reținut că unele pisici pot să dezvolte o cardiomiopatie avansată înainte să apară semnele clinice, iar pisicile afectate pot să rămână mult timp asimptomatice, prezentând apoi o deteriorare bruscă. În majoritatea cazurilor, apariția detresei respiratorii este motivul vizitei la cabinetul veterinar și al investigațiilor ulterioare. Totuși, la pacienții cu risc crescut sau atunci când auscultarea sugerează o posibilă anomalie, depistarea precoce a cardiomiopatiei permite inițierea tratamentului adecvat și amânarea debutului decompensării cardiace. Prin urmare, poate fi foarte utilă efectuarea testelor neinvazive disponibile în cabinetele veterinare de practică generală, folosind în primul rând biomarkeri precum NT-proBNP sau TnI.
Testele rapide calitative (SNAP®) au o relevanță mai scăzută atunci când obiectivul este efectuarea unui screening pentru a determina dacă pacientul poate fi considerat sănătos sau are o cardiomiopatie subclinică. În context subclinic, valoarea principală a testării biomarkerilor constă în diferențierea între pisicile cu cardiomiopatie avansată și cele sănătoase sau cu cardiomiopatie ușoară 4. Într-un studiu care a inclus pisici aparent sănătoase care s-au prezentat pentru screening, testul SNAP® Feline proBNP a demonstrat o sensibilitate de 43%(multe rezultate fals negative) și o specificitate de 96% (puține rezultate fals pozitive). Sensibilitatea a crescut la 71%, cu o specificitate de 92%, atunci când au fost incluse doar pisicile asimptomatice cu suflu cardiac. Aceste constatări sugerează că un test SNAP® Feline proBNP pozitiv este probabil asociat cu cardiomiopatie, ceea ce impune investigații suplimentare, cum ar fi ecocardiografia, în timp ce un rezultat negativ nu exclude prezența cardiomiopatiei 10.
Clémence Peyron
Determinarea cantitativă a NT-proBNP este relevantă în investigarea posibilelor cardiomiopatii, mai ales atunci când investigațiile ecografice nu sunt disponibile. Totuși, acest test nu este recomandat atunci când obiectivul urmărit este de a face distincția între o pisică sănătoasă și una cu CMH în stadiu incipient. Deși concentrația plasmatică a NT-proBNP crește odată cu severitatea leziunii cardiace, suprapunerea valorilor din grupuri diferite nu permite clasificarea cardiomiopatiilor (forme ușoare, moderate, severe) exclusiv pe baza valorilor NT-proBNP 4. În plus, un rezultat care se încadrează în intervalul normal de referință nu este suficient pentru a concluziona că pacientul este sănătos, mai ales în cazul cardiomiopatiei în stadiu incipient, și nici că nu va dezvolta niciodată cardiomiopatie. În cazul în care există o suspiciune clinică puternică de boală, un rezultat „normal” nu exclude necesitatea efectuării unor investigații complementare, precum ecocardiografia. Pe de altă parte, un rezultat anormal ar trebui să impună întotdeauna investigații suplimentare 4. Cu toate acestea, un studiu a arătat că determinarea cantitativă a NT-proBNP a făcut posibilă diferențierea între pisicile cu HCM ocultă și pisicile sănătoase, precum și între forma obstructivă și cea neobstructivă de HCM. În același studiu s-a demonstrat o corelație între NT-proBNP și TnI, precum și o corelație între NT-proBNP și diverși markeri ecocardiografici ai severității bolii 11.
Determinarea TnI poate fi luată în considerare pentru identificarea pisicilor cu formă subclinică de HCM, cu condiția să se utilizeze un test cu sensibilitate foarte ridicată 4. Pisicile afectate au o concentrație serica de TnI mai mare decât pisicile sănătoase, iar această concentrație este corelată cu grosimea măsurată a peretelui liber ventricular stâng. Este interesant faptul că valoarea concentrației serice de TnI diferă semnificativ între grupuri diferite (pisici sănătoase, HCM ușoară, HCM moderată, HCM severă, prezența sau absența trombului arterial, stadiul de decompensare comparativ cu cel de compensare etc.) și crește odată cu severitatea HCM 12,13. Într-un studiu s-a constatat că o valoare limită a TnI de 0,06 ng/mL ar putea diferenția pisicile sănătoase de cele cu HCM subclinică, cu o sensibilitate de 87,8% și o specificitate de 95,4%. Sensibilitatea atinge 100% (cu aceeași specificitate de 95,4%) atunci când se utilizează acest prag pentru a diferenția pisicile sănătoase de pisicile cu HCM subclinică în stadiu avansat 14. De remarcat totuși că sensibilitatea și specificitatea variază de la un studiu la altul, precum și în funcție de obiectivele urmărite și de valoarea limită utilizată.
Există puține studii privind utilizarea acestor doi biomarkeri în monitorizarea cardiomiopatiilor feline, iar utilizarea lor este descrisă în general ca fiind una din etapele procesului de diagnosticare. S-a afirmat că TnI are valoare prognostică, iar concentrațiile plasmatice crescute sunt asociate cu un risc crescut de deces cardiovascular, în special la pisicile cu CMH, indiferent de prezența insuficienței cardiace congestive sau a dilatării atriului stâng 4,15,16. Cu toate acestea, măsurătorile periodice ale TnI oferă doar un beneficiu moderat în urmărire și puține informații suplimentare de prognostic 16.
Fanny Bernardin
Deoarece TnI se elimină prin rinichi, s-a demonstrat că pisicile cu boală renală cronică (BRC) pot prezenta valori crescute ale TnI chiar și în absența cardiomiopatiei 14,17. În mod similar, insuficiența severă a funcției respiratorii sau renale poate cauza concentrații plasmatice crescute ale NT-proBNP, sporind astfel probabilitatea unor rezultate fals pozitive 18. Pisicile cu BRC și hipertensiune arterială prezintă concentrații mai mari ale NT-proBNP comparativ cu pisicile sănătoase sau cele cu BRC fără hipertensiune arterială asociată. În mod similar, concentrațiile de NT-proBNP sunt mai ridicate la pisicile cu BRC avansată comparativ cu alte stadii. Ca atare, se pare că NT-proBNP constituie un potențial marker al hipertensiunii arteriale sistemice. Pe de altă parte, la pisicile normotensive cu BRC ușoară până la moderată, concentrațiile de NT-proBNP nu diferă semnificativ comparativ cu pisicile sănătoase.
Valoarea prognostică a TnI a fost studiată la câini în situații critice care necesită terapie intensivă, cum ar fi torsiunea gastrică, sindromul răspunsului inflamator sistemic (SIRS), insuficiență multiorganică sau piroplasmoza (cu identificarea miocarditei secundare). La pisici nu sunt disponibile însă studii și date similare, mai ales în ceea ce privește afecțiuni precum SIRS, expunere la toxine, hipoxie, anemie și hipertermie 19.
NT-proBNP și TnI sunt parte integrantă a setului de investigații complementare recomandate pentru evaluarea funcției cardiace feline și identificarea posibilelor afecțiuni. După obținerea rezultatelor, este important să se evite concluziile pripite. Aceste rezultate trebuie considerate mai degrabă piese ale unui puzzle complex și trebuie interpretate sistematic, asociindu-le cât mai curând posibil cu investigații suplimentare, dintre care prima este ecocardiografia. Efectuarea testelor complementare și corelarea acestora cu rezultatele examenului clinic și cu istoricul medical vor permite în cele din urmă stabilirea unui diagnostic informat.
Bomassi E. L’intérêt des marqueurs biologiques en cardiologie : le NT-proBNP et la Troponine I. Prat. Vet. 2009;44:647-649.
de Lima GV, Ferreira FS. N-terminal-pro brain natriuretic peptides in dogs and cats: A technical and clinical review. Vet. World 2017;10(9):1072-1082.
Linde A. Biochemical cardiac markers – Cardiac troponin I. In Proceedings. WSAVA World Congress 2005.
Langhorn R, Willesen JL. Cardiac troponins in dogs and cats. J. Vet. Intern. Med. 2016;30:36-50.
Luis Fuentes V, Abbott J, Chetboul V, et al. ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. J. Vet. Intern. Med. 2020;34:1062-1077.
Ward JL, Lisciandro GR, Ware WA, et al. Evaluation of point-of-care thoracic ultrasound and NT-proBNP for the diagnosis of congestive heart failure in cats with respiratory distress. J. Vet. Intern. Med. 2018;32:1530-1540.
Hezzell MJ, Rush JE, Humm K, et al. Differentiation of cardiac from non-cardiac pleural effusions in cats using second-generation quantitative and point-of-care NT-proBNP measurements. J. Vet. Intern. Med. 2016;30:536-542.
Wurtinger G, Henrich E, Hildebrandt N, et al. Assessment of a bedside test for N-terminal pro-B type natriuretic peptide (NT-proBNP) to differentiate cardiac from non-cardiac causes of pleural effusion in cats. BMC Vet. Res. 2017;13:394-400.
Humm K, Hezzell MJ, Sargent J, et al. Differentiating between feline pleural effusions of cardiac and non-cardiac origin using pleural fluid NT-proBNP concentrations. J. Small Anim. Pract. 2013;54:656-661.
Wells SM, Shofer FS, Walters PC, et al. Evaluation of blood cardiac troponin I concentrations obtained with a cage-side analyser to differentiate cats with cardiac and noncardiac causes of dyspnea. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014;244:425-430.
Lu TL, Côté E, Kuo YW, et al. Point-of-care N-terminal pro B-type natriuretic peptide assay to screen apparently healthy cats for cardiac disease in general practice. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:1663-1672.
Fox PR, Rush JE, Reynolds CA, et al. Multicenter evaluation of plasma N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) as a biochemical screening test for asymptomatic (occult) cardiomyopathy in cats. J. Vet. Intern. Med. 2011;25:1010-1016.
Hori Y, Iguchi M, Heishima Y, et al. Diagnostic utility of cardiac troponin I in cats with hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2018;32:922-929.
Herndon WE, Kittleson MD, Sanderson K, et al. Cardiac troponin I in feline hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2002;16:558-564.
Hertzsch S, Roos A, Wess G. Evaluation of a sensitive cardiac troponin I assay as a screening test for the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy in cats. J. Vet. Intern. Med. 2019;33:1242-1250.
Borgeat K, Sherwood K, Payne JR, et al. Plasma cardiac troponin I concentration and cardiac death in cats with hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2014;28:1731-1737.
Langhorn R, Tarnow I, Willesen JL, et al. Cardiac troponin I and T as prognostic markers in cats with hypertrophic cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2014;28:1485-1491.
Langhorn R, Jessen LR, Kloster AS, et al. Cardiac troponin I in cats with compromised renal function. J. Feline Med. Surg. 2019;21:985-991.
Borgeat K, Connolly D, Luis Fuentes V. Cardiac biomarkers in cats. J. Vet. Cardiol. 2015;Suppl 1:74-86.
Clémence Peyron
Dr. Peyron a absolvit Școala Națională de Medicină Veterinară din Lyon în anul 2007 și a efectuat un an de pregătire aprofundată la Spitalul Veterinar Aquivet lângă Bordeaux, urmat de un rezidențiat în cadrul Colegiului European în domeniul medicinei interne a animalelor de companie, pe care l-a finalizat în 2013. Citiți mai mult
Fanny Bernardin
Dr. Bernardin a absolvit Școala Națională de Medicină Veterinară din Maison Alfort în anul 2007 și a urmat un stagiu de practică în SUA, iar apoi a efectuat un stagiu în medicina și chirurgia animalelor de companie la Universitatea din Montreal. Citiți mai mult
Cardiomiopatia hipertrofică este răspândită în rândul populației feline, dar animalele afectate pot să nu fie ușor de identificat; articolul de față oferă o prezentare generală cuprinzătoare a acestei afecțiuni, utilă pentru practica medicală veterinară generalistă.
Hipertensiunea arterială la pisici este acum recunoscută ca o contribuție semnificativă la îmbonavirea pisicilor; Dr. Alice Rădulescu vă oferă o privire de ansamblu asupra cauzelor subiacente ale acesteia și a mijloacelor de diagnosticare.
