Cutaneous lymphoma ในแมว
Cutaneous lymphoma ในแมวพบได้ยากแต่ถือเป็นมะเร็งที่มีความรุนแรงและเป็นอันตรายต่อชีวิตซึ่งจำเป็นต้องบรรจุไว้ใน้ข้อวินิจฉัยแยกแยะในโรคผิวหนังหลายกรณี
หมายเลขหัวข้อ 31.1 Other Scientific
โรคผิวหนังที่เกิดจากภาวะภูมิแพ้อาหารในแมว
เผยแพร่แล้ว 13/01/2023
สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Română , Español , English , 한국어 และ Українська
การที่เจ้าของแมวหลายคนกล่าวโทษว่าอาหารคือตัวการที่ทำให้แมวมีอาการทางผิวหนังนั้นถูกต้องแล้วหรือไม่ ในบทความนี้จะกล่าวถึงการวินิจฉัยและรักษาโรคผิวหนังจากภูมิแพ้อาหารอย่างถูกวิธี (แปลโดย น.สพ. พีระ มานิตยกุล)
ประเด็นสำคัญ
โรคผิวหนังที่เกิดจากภาวะภูมิแพ้อาหารในแมวไม่สามารถแยกจากภาวะภูมิแพ้ชนิดอื่นด้วยอาการและรอยโรคได้
อาการคันที่ไม่ขึ้นกับฤดูกาลเป็นอาการแสดงออกที่พบได้บ่อยที่สุดในกรณีภูมิแพ้อาหาร
ภูมิแพ้อาหารสามารถวินิจฉัยอย่างแม่นยำได้ด้วยการทดสอบอาหาร อาจใช้อาหารปรุงเองที่บ้าน อาหารรักษาโรคที่มีแหล่งโปรตีนที่แมวไม่เคยได้รับ หรืออาหารทำจากไฮโดรไลซ์โปรตีนเป็นเวลาอย่างน้อย 8 สัปดาห์
การให้ความรู้เจ้าของสัตว์ป่วยจะช่วยเพิ่มความมีวินัยให้การทดสอบภูมิแพ้อาหารและเป็นกุญแจสำคัญสู่ความสำเร็จในการวินิจฉัยและการรักษา
บทนำ
แนวคิดที่ไม่ถูกต้องในหมู่เจ้าของสัตว์เกี่ยวกับภูมิแพ้อาหารนั่นคืออาการแพ้จะเกิดขึ้นไม่นานหลังเปลี่ยนอาหาร ถึงแม้ว่าปฏิกิริยาภูมิแพ้อาหารจะเกิดขึ้นไม่นานหลังมีการเปลี่ยนอาหารแต่นั่นมักไม่ใช่การแพ้ที่แท้จริงเพราะระบบภูมิคุ้มกันต้องใช้เวลาในการสร้างปฏิกิริยาตอบโต้ สัตวแพทย์จำเป็นต้องอธิบายให้เจ้าของทราบถึงความแตกต่างระหว่างการแพ้อาหาร(food intolerance) และภูมิแพ้อาหาร( food allergy) food intolerance เป็นการตอบสนองของร่างกายที่ผิดปกติโดยไม่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อส่วนประกอบ สารพิษ หรือผลิตภัณฑ์ในอาหารที่ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ 1. ตัวอย่างที่ชัดที่สุดคือ lactose intolerance ที่เกิดจากการที่ร่างกายไม่สามารถย่อย lactose ส่งผลให้เกิด hyper-osmotic diarrhea ตามมาด้วยอาการท้องอืด และปวดท้อง ในขณะที่ food allergy เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่มีต่อส่วนประกอบในอาหารซึ่งอาจเป็น hypersensitivity type 1 จากการกระตุ้นผ่าน IgE หรือ delayed hypersensitivity จากการกระตุ้นผ่านลิมโฟไซต์และ cytokines 1ในสัตว์อาจแยก food intolerance และ food allergy ได้ยาก จึงมีการกำหนดให้ใช้นิยามว่า adverse food reaction เพื่อครอบคลุมความผิดปกติต่างๆที่เป็นการตอบสนองการกินอาหาร2ในแมวจะพบว่า adverse food reaction มักแสดงออกในรูปแบบของอาการที่ผิวหนังและระบบทางเดินอาหาร แต่อาจพบเยื่อบุตาขาวอักเสบ(conjunctivitis) โพรงจมูกอักเสบ( rhinitis) อาการทางระบบประสาทและความผิดปกติทางพฤติกรรมได้บ้างแต่น้อยมาก 1 3บทความนี้จะเน้นกล่าวถึงโรคผิวหนังที่เกิดจากภูมิแพ้อาหาร( cutaneous adverse food reaction; CAFR)ถึงแม้ว่าปฏิกิริยาภูมิแพ้อาหารจะเกิดขึ้นไม่นานหลังมีการเปลี่ยนอาหารแต่นั่นมักไม่ใช่การแพ้ที่แท้จริงเพราะระบบภูมิคุ้มกันต้องใช้เวลาในการสร้างปฏิกิริยาตอบโต้ สัตวแพทย์จำเป็นต้องอธิบายให้เจ้าของทราบถึงความแตกต่างระหว่างการแพ้อาหาร(food intolerance) และภูมิแพ้อาหาร( food allergy)
Sarah E. Hoff
การเริ่มวินิจฉัย CAFR
CAFR ถือว่าพบได้ไม่บ่อยนักในแมวโดยมีรายงานความชุกอยู่ที่ร้อยละ 0.2-6 อย่างไรก็ตามพบว่าความชุกจะเพิ่มขึ้นมากในแมวที่มายังสถานพยาบาลสัตว์ด้วยอาการคัน(ร้อยละ 12-21) หรือภูมิแพ้ผิวหนัง(ร้อยละ 5-13) 4 การวินิจฉัยอย่างเป็นขั้นตอนนั้นสำคัญอย่างยิ่งประวัติสัตว์ป่วยและอาการ
การซักประวัติเป็นสิ่งที่มองข้ามไม่ได้หากต้องการวางแผนการวินิจฉัยและรักษาอย่างถูกต้อง รวมถึงอาหารที่แมวกินซึ่งจะบ่งบอกถึงสารก่อภูมิแพ้ที่แมวมีโอกาสได้รับและแนวทางการรักษา ตัวอย่างคำถามที่ควรถามเจ้าของแมวเกี่ยวกับโรคผิวหนังอยู่ในตารางที่ 1 ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติจะช่วยทำให้รายชื่อโรคในการวินิจฉัยแยกแยะสั้นลงทั้งยังเป็นแนวทางในขั้นตอนต่อไป ยกตัวอย่างเช่นหากแมวมีการป้องกันหมัดไม่สม่ำเสมออาจทำให้การแพ้น้ำลายหมัดอยู่ในอันดับต้นของการวินิจฉัยแยกแยะ และหากแมวที่เลี้ยงด้วยกันหลายตัวมีอาการคล้ายกันมีโอกาสที่จะเกิดจากการติดปรสิตภายนอกหรือเชื้อจุลชีพมากกว่า
| ประวัติการเจ็บป่วย | อาหารที่กิน | รูปแบบการดำรงชีวิต | ยาที่ใช้ |
|---|---|---|---|
|
|
|
|
|
อาการที่แสดงออกของ CAFR สามารถเกิดได้ทุกช่วงอายุแต่พบมากในสัตว์ที่ยังอายุไม่มากจนถึงวัยกลางคนโดยมีอายุเฉลี่ยที่เริ่มแสดงอาการอยู่ที่ 3.9 ปี และไม่มีความจำเพาะที่ชัดเจนต่อเพศและพันธุ์ 5 อาการที่พบได้บ่อยที่สุดคืออาการคันโดยไม่ขึ้นกับฤดูกาล 5และมีความชุกของการเกิดร่วมกันของอาการระบบทางเดินอาหารที่หลากหลายอยู่ที่ร้อยละ 17-22 ของแมวที่เป็น CAFR 2 เมื่อเกิดร่วมกันจะพบว่าอาการของระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อยในแมวที่มีภาวะภูมิแพ้อาหารคืออาเจียนตามมาด้วยท้องอืดและถ่ายเหลว3
การตอบสนองในอดีตต่อการรักษาทางยาสามารถมีได้หลากหลาย ในการศึกษาหนึ่งซึ่งทำในแมว 17 ตัวที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CAFR พบว่าอย่างน้อยมีการตอบสนองบางส่วนต่อยาสเตียรอยด์ชนิดให้ทางระบบหรือทาภายนอก 6แต่ในการศึกษาย้อนหลังซึ่งทำในแมวป่วย 48 ตัว พบว่ามีร้อยละ 61 ไม่ตอบสนองต่อยาสเตียรอยด์ชนิดให้ทางระบบ 7 ในการศึกษาชิ้นที่ 3 ซึ่งทำในแมวที่เป็น CAFR 10 ตัว พบว่าการฉีดสเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ยาวนานไม่เกิดผลใดๆจากการบอกเล่าของเจ้าของแมว8
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายอาจพบหนึ่งในรูปแบบของปฏิกิริยาภูมิแพ้ทางผิวหนังได้แก่ อาการคันโดยไม่พบรอยโรค ขนร่วงจากการแต่งขนมากเกินไป(รูป 1), ผิวหนังอักเสบมิลิเอริ (รูป 2) และรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับอีโอซิโนฟิลได้แก่ indolent ulcer eosinophilic plaque และ eosinophilic granuloma (รูป 3 และ 4) 2 ส่วนของร่างกายที่มักพบรอยโรคได้แก่ ศีรษะ ใบหน้า หู ด้านใต้ลำตัว และเท้า5, แต่อาการเหล่านี้ไม่ได้จำเพาะต่อ CAFR โดยมีโรคอื่นมากมายที่สามารถมีอาการได้คล้ายคลึงกัน(ตารางที่ 2) การตรวจร่างกายควรใช้หวีสางหมัดเพื่อหาหมัด เหา และไร Cheyletiella spp. ซึ่งการตรวจไม่พบหมัดหรือขี้หมัดไม่สามารถตัดปรสิตออกจากข้อสงสัยได้เพราะแมวมีการแต่งขนตลอดเวลาทำให้อาจไม่พบหลักฐานการมีอยู่ของหมัด
| การวินิจฉัยแยกแยะ | วิธีการวินิจฉัยที่แนะนำ |
|---|---|
| Flea allergy dermatitis (ผิวหนังอักเสบจากการแพ้น้ำลายหมัด) | การตรวจร่างกาย การใช้หวีสางหมัด การตอบสนองต่อการกำจัดปรสิตภายนอก การตรวจอุจจาระหาไข่พบาธิแบบลอยตัว พบพยาธิตัวตืด (Tapeworm) |
| Demodex gatoi (ขี้เรื้อนเปียก) | การขูดตรวจผิวหนัง การตอบสนองต่อการกำจัดปรสิตภายนอก การตรวจอุจจาระหาไข่พบาธิแบบลอยตัว |
| Cheyletiella spp. (ไรขนหรือไรผิวหนัง) | การตรวจร่างกาย การตรวจเซลล์ผิวหนัง การขูดตรวจผิวหนัง การใช้หวีสางหมัด การตรวจอุจจาระหาไข่พบาธิแบบลอยตัว |
| Otodectes cynotis or Notoedres cati (ไรในหู) | การตรวจร่างกาย การตรวจเซลล์ผิวหนังที่หูและผิวหนัง การขูดตรวจผิวหนัง |
| Dermatophytosis (เชื้อราที่ผิวหนัง) | การซักประวัติ การตรวจเส้นขน(trichogram) การตรวจเชื้อราด้วยWood’s lamp การเพาะเชื้อราด้วย DTM การตรวจเชื้อราด้วย PCR |
| Autoimmune diseases (โรคภูมิคุ้มกันแบบ pemphigus foliaceus) | การตรวจเซลล์ผิวหนัง การตรวจชิ้นเนื้อ(biopsy) การตรวจพยาธิวิทยาระดับเซลล์ |
| ความผิดปกติจากระบบฮอร์โมน เช่น ธัยรอยด์เป็นพิษ เบาหวาน และอื่น ๆ) | การซักประวัติ การตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ |
| Cutaneous adverse drug reaction (โรคผิวหนังที่เกิดจากการแพ้ยา) | การซักประวัติ การตรวจชิ้นเนื้อ(biopsy) การตรวจพยาธิวิทยาระดับเซลล์ |
| โรคจากเชื้อไวรัส (herpesvirus, papillomavirus, calicivirus, poxvirus, feline leukemia virus) | การตรวจชิ้นเนื้อ(biopsy) การตรวจพยาธิวิทยาระดับเซลล์, PCR, immunohistochemistry |
| Non-flea, non-food induced hypersensitivity dermatitis (NFNFIHD) | การซักประวัติ การตัดข้อสงสัยจากโรคอื่น ๆ ออก |
| Psychogenic alopecia (ภาวะขนร่วงที่เกิดจากอารมณ์) | การซักประวัติ การตัดข้อสงสัยจากโรคอื่น ๆ ออก การตอบสนองต่อการรักษา |
รูป 1 ขนร่วงใต้ท้องที่เกิดจากการเลีย มักพบโดยไม่มีรอยโรคอื่นร่วมกัน © Darren J. Berger
รูป 2 รอยเกาบริเวณศีรษะและคออาจพบได้ในรูปแบบของผิวหนังอักเสบมิลิเอริที่เกิดจาก CAFR © Karen L. Campbell
รูป 3 eosinophilic plaque และขนร่วงที่เกิดจาก CAFR บริเวณใต้ท้องแมว © Darren J. Berger
รูป 4 indolent ulcer ที่เกิดบนริมฝีปากบนทั้งสองด้านเป็นผลจาก CAFR © Darren J. Berger
ฐานข้อมูลอาการของโรคผิวหนัง(Dermatological database)
CAFR เป็นโรคผิวหนังที่พบได้ไม่บ่อยจึงจำเป็นต้องพยายามทำการวินิจฉัยแยกแยะโรคอื่นออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ควรจัดทำฐานข้อมูลของโรค(การขูดตรวจผิวหนัง การตรวจ cytology trichogram และการทำ fecal floatation)ในการตรวจครั้งแรกเพื่อตัดโรคที่มีการแสดงออกคล้าย CAFR ออกให้มากที่สุด นอกจากนี้ยังเพื่อตรวจหาการติดเชื้อจุลชีพแบบทุติยภูมิหรือการติดปรสิตภายนอก แมวอาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือ Malassezia แทรกซ้อนที่ผิวหนังส่งผลให้อาการคันรุนแรงมากขึ้น6ควรทำการเพาะเชื้อราหรือ PCR เชื้อราหากยังไม่เคยทำในแมวป่วยเพราะรอยโรคของการติดเชื้อราสามารถพบที่ศีรษะและคอได้รวมถึงมีอาการคันร่วมด้วย 9 เดิมเชื่อกันว่าเชื้อรานั้นมีการติดต่อกันได้ง่ายแต่แมวบางตัวมีโอกาสติดแล้วแสดงอาการได้มากกว่าในขณะที่บางตัวอาจมีเชื้อโดยไม่แสดงอาการ 9 ดังนั้นถึงแม้ว่าแมวและคนที่อาศัยร่วมกันจะไม่แสดงอาการของการติดเชื้อราที่ผิวหนังทำให้ไม่สามารถตัดข้อสงสัยการติดเชื้อราออกได้วิธีการวินิจฉัยจำเพาะของ CAFR
หลังจากทำการตัดความเป็นไปได้ของโรคอื่นออกแล้ว หากมีการวินิจฉัย CAFR ที่ง่ายต่อการตรวจ ไม่แพง และมีความแม่นยำสูงคงจะเป็นเรื่องที่ดีไม่น้อย อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจใดที่มีคุณสมบัติครบถ้วนดังกล่าว 10แต่ได้มีการเสนอวิธีต่างๆในการวินิจฉัย CAFR
การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา
แม้ว่าการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อผิวหนังตรวจจุลพยาธิวิทยาจะมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยโรคผิวหนังต่างๆได้หลายโรคและช่วยในการตัดข้อสงสัยโรคอื่นที่ต้องทำการวินิจฉัยแยกแยะได้ แต่ไม่มีลักษณะทางจุลพยาธิที่วิทยาที่จำเพาะและใช้ยืนยัน CAFR การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อของสัตว์ป่วยด้วย CAFR ไปตรวจจะพบ perivascular dermatitis ที่สังเกตได้จากการมีเซลล์อักเสบต่างๆเข้ามาแทรกได้แก่ ลิมโฟไซต์ อีโอซิโนฟิล mast cell นิวโทรฟิล และมาโครฟาจ อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงนี้ไม่ได้จำเพาะต่ออ CAFR สามารถพบได้ในการแพ้ทุกกรณี ดังนั้นการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อของสัตว์ที่ป่วยด้วย CAFR แพ้น้ำลายหมัด และ non-flea non-food induced hypersensitivity dermatitis(NFNFIHD) ไปตรวจจะพบการเปลี่ยนแปลงที่เหมือนกัน การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อไปตรวจเพียงอย่างเดียวไม่สามารถบอกสาเหตุของการแพ้ได้และในขณะเดียวกันการเก็บตัวอย่างลำไส้เล็กของสัตว์ป่วยที่มีอาการของระบบทางเดินอาหารร่วมด้วยสามารถบอกความผิดปกติทางพยาธิวิทยาได้แต่ไม่สามารถวินิจฉัยสาเหตุของโรคได้เช่นกัน ทำให้ไม่สามารถแยกสัตว์ที่แพ้อาหารออกจากแพ้สิ่งอื่น 10
การทดสอบเซรั่ม IgE
การตรวจระดับของ serum IgE ที่จำเพาะต่ออาหารมีปริมาณสูงขึ้นช่วยในการวินิจฉัยภูมิแพ้อาหารในคนได้ 11 เพราะปฏิกิริยาภูมิแพ้หลายชนิดในคนเกิดอย่างเฉียบพลันจัดเป็น type 1 hypersensitivity ที่มีการควบคุมโดย IgE แต่ในสัตว์จะพบได้ยากกว่า 11 ดังนั้นความสำคัญของการใช้ serum IgE ที่จำเพาะต่ออาหารซึ่งสามารถตรวจได้ในสุนัขและแมวจึงยังไม่ทราบแน่ชัด มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าสัตว์ที่ไม่มีอาการของ CAFR สามารถตรวจพบ serum IgE ที่จำเพาะต่อาอาหารได้แม้ว่าจะไม่เคยมีประวัติการกินอาหารชนิดนั้น 10ยังมีการศึกษาอีกมากที่พบว่า serum IgE ในสัตว์ไม่สามารถวินิจฉัยสัตว์ CAFR ได้แม่นยำเมื่อเปรียบเทียบกับการทดสอบอาหาร นอกจากนี้ยังมีความไม่สม่ำเสมอเนื่องจากมีการทำซ้ำได้ต่ำ10 การสำรวจงานวิจัยที่มีอยู่แล้ว(review paper)สรุปได้ว่ามีหลักฐานน้อยมากที่แนะนำให้ใช้ serum IgE ในการตรวจวินิจฉัย2
การทดสอบSkin prick และ patch test
วิธีการวินิจฉัยภาวะภูมิแพ้อาหารในคนอีกอย่างหนึ่งคือการทำ skin prick 12 ซึ่งทำโดยการน้ำสารก่อภูมิแพ้(allergen) เข้าสู่ผิวหนังชั้น epidermis และเฝ้าดูการเกิดผื่นนูน(wheal) ที่บ่งบอกถึงการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ซึ่งกระตุ้นผ่าน IgE การทดสอบนี้พบว่ามีความไวสูง(ร้อยละ 90) แต่มีความจำเพาะต่ำ(ร้อยละ 50) ในคน 12 จึงไม่แนะนำให้ใช้เพื่อตรวจคัดกรองการแพ้อาหารในคน การทำ intradermal test เพื่อหาอาหารที่เป็นสารก่อภูมิแพ้มีการใช้ในสุนัขแต่ยังไม่ทำในแมว โดยมีการศึกษาที่บ่งชี้ว่าผลการทดสอบไม่ได้มีค่าการทำนายเชิงบวกหรือลบ(positive or negative predictive value)ที่เหมาะสมจะนำมาใช้ได้นอกจากนี้ยังไม่สามารถแยกสุนัขที่เป็น CAFR และ atopy ออกจากกันได้ 10การทำ patch test ทำได้โดยการแปะอาหารที่สงสัยว่าก่อให้เกิดการแพ้ลงบนผิวหนังโดยตรงและบันทึกการเปลี่ยนแปลง มีการประเมินการทดสอบนี้ในการศึกษาสองชิ้นพบว่าการทดสอบนี้มีค่าทำนายเชิงบวกต่ำแต่มีค่าทำนายเชิงลบสูง และการสำรวจงานวิจัยสรุปได้ว่าการทดสอบนี้อาจมีประโยชน์ในการเลือกชนิดของโปรตีนที่จะนำมาทดสอบอาหารแต่ไม่สามารถใช้วินิจฉัย CAFR ได้ 2 ส่งผลให้ไม่น่านำมาใช้กับ CAFR ในแมวเช่นกัน
การวิเคราะห์ขนและน้ำลาย
การศึกษาพบว่าการวิเคราะห์ตัวอย่างเส้นชนและน้ำลายไม่สามารถทำซ้ำได้เพราะตัวอย่างที่ทำซ้ำในสัตว์ตัวเดียวกันให้ผลที่แตกต่างกัน 13 นอกจากนี้การทดสอบยังไม่สามารถแยกระหว่างสุนัขที่มีอาการแพ้หรือไม่มีอาการแพ้ได้ รวมถึงไม่สามารถแยกตัวอย่างจากสิ่งไม่มีชีวิต(เส้นขนตุ๊กตา)กับสิ่งมีชีวิตได้ 13 การศึกษาไม่นานนี้ได้ทำการประเมินความจำเพาะ ความไว และค่าทำนายเชิงบวกเชิงลบของการวิเคราะห์ขนและน้ำลายพบว่าต่ำเกินกว่าที่จะแนะนำให้ใช้ในการวินิจฉัย CAFR ได้ 2
การทดสอบอาหาร(Elimination diet trial)
วิธีการเดียวที่พบว่ามีความน่าเชื่อถือมากพอที่จะใช้ในการวินิจฉัยภาวะภูมิแพ้อาหารคือการทดสอบอาหาร (elimination diet trial) 10. ทฤษฎีที่ใช้คือหากนำสารที่ก่อให้เกิดการแพ้ออกจากอาหารที่สัตว์กินจะต้องทำให้อาการโดยรวมดีขึ้น ความท้าทายของวิธีนี้คือการหาสารก่อภูมิแพ้ที่กระตุ้นให้สัตว์เกิดอาการแพ้ให้พบ จากการทดลองกระตุ้นให้เกิดการแพ้มากมายพบว่าส่วนประกอบที่มีโอกาสก่อให้เกิดภาวะภูมิแพ้อาหารในแมวได้แก่เนื้อวัว ปลา และไก่ 2 และการทดสอบอาหารควรเลือกใช้อาหารที่ปราศจากวัตถุดิบดังกล่าว
การยืนยันภาวะภูมิแพ้อาหารนั้นเป็นกระบวนการหลายขั้นตอน (แผนภาพ 1) เริ่มจากแมวจำเป็นต้องกินอาหารทดสอบเป็นระยะเวลาหนึ่งและมีอาการที่ดีขึ้น การสำรวจงานวิจัยที่ตีพิมพ์ไม่นานนี้หลายฉบับสรุปได้ว่าร้อยละ 90 ของแมวที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CAFR จะมีอาการทางคลินิกที่ดีขึ้นใน 8 สัปดาห์ส่งผลให้คำแนะนำในการทดสอบอาหารปัจจุบันควรใช้เวลาอย่างน้อย 8 สัปดาห์เพื่อให้เกิดโอกาสที่จะวินิจฉัยได้ถูกต้องมากที่สุด 14 การยืนยันว่าอาหารเป็นสาเหตุที่ทำให้อาการของสัตว์ดีขึ้นนั้นต้องทำการ “ท้าทาย”โดยการเติมอาหารเดิมที่สัตว์เคยกินลงไปในอาหารที่ใช้ทดสอบ แมวที่มีภาวะภูมิแพ้อาหารส่วนมากจะมีอาการที่แย่ลงใน 2-3 วัน แต่มีรายงานว่าบางตัวอาจใช้เวลาถึง 14 วัน 6 แมวบางตัวอาจมีอาการที่ดีขึ้นเมื่อเปลี่ยนมาให้อาหารทดสอบในครั้งแรก แต่หลังจากการเติมอาหารเก่าลงไปแล้วไม่กลับมามีอาการอีกอาจเป็นผลจากการรักษาอื่นๆที่ได้ทำร่วมกับการทดสอบอาหารเช่นการกำจัดหมัด การรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน การได้รับโปรตีนและไขมันที่คุณภาพดีขึ้นจากอาหารที่ใช้ทดสอบ หรือแม้แต่การเปลี่ยนฤดูกาล 2หากอาการของแมวแย่ลงหลังได้รับอาหารที่เคยกิน ให้ทำการเปลี่ยนมาใช้อาหารทดสอบเพียงอย่างเดียวอีกครั้งถ้าแมวมีอาการที่ดีขึ้นถือเป็นการวินิจฉัยยืนยัน CAFR ได้ ในการระบุสารก่อภูมิแพ้ที่แน่นอนอาจทดลองเติมส่วนผสมของอาหารทีละชนิดทุกสัปดาห์หรือทุกสองสัปดาห์เพื่อสังเกตว่าแมวมีอาการแย่ลงหรือไม่
แผนภาพที่ 1 แผนภาพแสดงขั้นตอนการทดสอบอาหารเพื่อวินิจฉัย CAFR ที่แนะนำ
อาหารที่เป็นตัวเลือกนำมาใช้ทดสอบอาหารมีสามชนิดด้วยกัน อาหารปรุงเองที่บ้านโดยเลือกแหล่งโปรตีนและคาร์โบไฮเดรตที่แมวไม่เคยกิน อาหารสำเร็จรูปที่มีแหล่งโปรตีนที่แมวไม่เคยกิน และอาหารสำเร็จรูปที่มีไฮโดรไลซ์โปรตีน
ตัวเลือกที่เป็นอาหารปรุงเองที่บ้านสร้างโอกาสในการตัดส่วนประกอบที่น่าสงสัยได้เช่นแป้งข้าวโพดและผลิตภัณฑ์ที่เป็นผลพลอยได้ 1 ถึงแม้ว่าจะมีการศึกษาย้อนหลังจำนวนไม่มากรายงานว่าอาหารชนิดนี้มีความไวสูงในการวินิจฉัย CAFR ในแมว 6 แต่จำเป็นต้องมีการซักประวัติการกินอาหารอย่างละเอียดเพื่อให้มั่นใจได้ว่าแหล่งโปรตีนและคาร์โบไฮเดรตมาจากแหล่งที่แมวไม่เคยได้รับจริง อาหารปรุงเองที่บ้านยังต้องการการลงแรงและการปรึกษากับสัตวแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญด้านโภชนาการเพื่อให้มั่นใจได้ว่ามีความสมดุลทางโภชนาการและหลีกเลี่ยงผลเสียที่จะเกิดจากการที่ปริมาณสารอาหารไม่เหมาะสม ผลที่ตามมาคือสัตวแพทย์และเจ้าของอาจเลือกที่จะใช้อาหารรักษาโรคที่มีจำหน่ายในท้องตลาดเพื่อหลีกเลี่ยงความยุ่งยาก
อีกทางเลือกหนึ่งที่ดีคืออาหารสำเร็จรูปที่ทำจากแหล่งโปรตีนที่แมวไม่เคยกินซึ่งสะดวกแก่เจ้าของที่ไม่อยากปรุงอาหารให้แมว แต่สัตวแพทย์ยังคงต้องซักประวัติการกินอาหารของแมวอย่างละเอียดเพื่อหลีกเลี่ยงโปรตีนจากแหล่งที่แมวเคยได้รับ นอกจากนี้ยังต้องพิจารณาถึงแหล่งที่มาของอาหารอีกด้วย บางครั้งเจ้าของแมวอาจเลือกใช้อาหารทั่วไปที่ไม่ใช่อาหารรักษาโรคแต่มีการโฆษณาบนบรรจุภัณฑ์ว่า “มีการจำกัดส่วนผสม” หรือ “โปรตีนชนิดใหม่(novel protein)” โดยอาหารเหล่านี้ไม่ได้รับการทดสอบยืนยันความบริสุทธิ์ของอาหารและมักพบว่ามีส่วนประกอบที่ไม่ได้อยู่บนฉลากปะปนอยู่ 15 ส่วนผสมที่ระบุที่มาไม่ได้นั้นอาจทำให้สูญเสียผลดีจากการใช้โปรตีนที่แมวไม่เคยได้รับเพราะแมวอาจเกิดการแพ้ต่อสารปนเปื้อนเหล่านั้นได้ 15. แม้แต่อาหารดิบก็มีข้อน่ากังวลเช่นเดียวกัน 16 ทำให้อาหารทั่วไปไม่เหมาะในการใช้ทดสอบอาหาร ในตอนนี้อาหารที่เหมาะสมในการใช้ทดสอบอาหารจึงเป็นอาหารรักษาโรคเท่านั้น
บางครั้งเจ้าของแมวอาจเลือกใช้อาหารทั่วไปที่ไม่ใช่อาหารรักษาโรคแต่มีการโฆษณาบนบรรจุภัณฑ์ว่า “มีการจำกัดส่วนผสม” หรือ “โปรตีนชนิดใหม่(Novel protein) โดยอาหารเหล่านี้ไม่ได้รับการทดสอบยืนยันความบริสุทธิ์ของอาหารและมักพบว่ามีส่วนประกอบที่ไม่ได้อยู่บนฉลากปะปนอยู่
Darren J. Berger
ปัจจัยที่สร้างความยุ่งยากอีกประการหนึ่งคือมีรายงานมากมายที่กล่าวว่ามีการปฏิกิริยาการแพ้ข้ามกันระหว่างโปรตีนคนละชนิดได้ส่งผลให้การหาโปรตีนที่แมวไม่เคยได้รับจริงนั้นทำได้ยาก พบว่ามีสารก่อภูมิแพ้ที่พบได้ทั่วไปในสัตว์ปีก ดังนั้นการให้เนื้อเป็ดกับสัตว์ที่มีประวัติการกินไก่อาจไม่ใช่โปรตีนจากแหล่งที่ไม่เคยได้รับอย่างแท้จริง 17 นอกจากนี้ยังพบว่ามีการเหนี่ยวนำให้เกิดความไวต่อการแพ้ได้ระหว่างสายพันธุ์สัตว์เคี้ยวเอื้องด้วยกัน หมายความว่าสัตว์ที่เคยกินเนื้อวัวอาจไม่สามารถเลือกเนื้อแกะ เนื้อกวาง และเนื้อไบซันเป็นแหล่งโปรตีนที่ไม่เคยกินได้ 18
จากเหตุผลข้างต้นทำให้สัตวแพทย์หลายคนเลือกใช้อาหารรักษาโรคที่ทำจากไฮโดรไลซ์โปรตีนซึ่งกระบวนการผลิตจะสร้างสายเปปไทด์ที่สั้นมากพอที่คาดว่าจะไม่เกิดการ cross-link ของ mast cell ที่ทำให้เกิดการแพ้ ขนาดของอาหารที่ก่อให้เกิดการแพ้ในคนจะอยู่ที่ 10-70 kDa 1 แต่ในสัตว์ยังไม่มีการกำหนดขนาดที่แน่นอน มีโอกาสที่สัตว์จะแสดงอาการแพ้ต่อโปรตีนต้นแบบหากไฮโดรไลซ์โปรตีนมีขนาดไม่เล็กพอ นอกจากนี้เปปไทด์ของอาหารแต่ละชนิดยังมีขนาดไม่เท่ากัน ในการศึกษาแบบ crossover ที่ทำในสุนัข 10 ตัวซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าแพ้ไก่โดยเปรียบเทียบอาหารที่มีโปรตีนไฮโดรไลซ์สองชนิดซึ่งมีแหล่งโปรตีนต้นแบบและกรรมวิธีในการไฮโดรไลซ์ต่างกัน(ขนไก่ที่ถูกไฮโดรไลซ์อย่างมากและตับไก่ที่ถูกไฮโดรไลซ์) เจ้าของสุนัขให้คะแนนอาการคันโดยพบว่าสุนัข 4 จาก 10 ตัวมีอาการคันมากขึ้นเมื่อกินอาหารที่ทำจากตับไก่ไฮโดรไลซ์แต่ไม่คันเมื่อกินอาหารที่ทำจากขนไก่ที่ถูกไฮโดรไลซ์อย่างมาก 19 จนถึงปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาแบบเดียวกันในแมวเพราะหนึ่งในความยากคืออาหารเหล่านี้มักไม่มีความน่ากินสำหรับแมว ขนาดของเปปไทด์ที่เล็กยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hyper-osmotic diarrhea เมื่อกินอาหารอีกด้วย 20
การศึกษาเมื่อไม่นานมานี้หลายกรณีได้ตั้งคำถามเกี่ยวกับประสิทธิภาพของไฮโดรไลซ์โปรตีนในการวินิจฉัย CAFR ได้อย่างแม่นยำในสุนัขและแมว รายงานที่อ้างอิงจากข้างต้น 6 พบว่าแมวร้อยละ 50 ในการศึกษาไม่สามารถวินิจฉัยโดยใช้อาหารที่ทำจากโปรตีนไฮโดรไลซ์ได้และจำเป็นต้องใช้อาหารปรุงเองในการวินิจฉัย CAFR ได้อย่างแม่นยำ แต่ว่าเป็นการศึกษาย้อนหลังขนาดเล็กและมีการใช้อาหารทดสอบที่หลากหลาย อีกการศึกษาหนึ่งทำการดูปฏิกิริยาของลิมโฟไซต์ของสุนัขที่เป็น CAFR ต่อโปรตีนที่หลงเหลืออยู่และเปปไทด์(> 1 kDa) ในอาหารที่มีไฮโดรไลซ์โปรตีนสองชนิดพบว่าโปรตีนที่หลงเหลืออยู่กระตุ้นให้เกิดการทำงานของลิมโฟไซต์ในสุนัขร้อยละ 30 21ถึงแม้ว่าจะเป็นการศึกษาในห้องทดลอง(in vitro) แต่ยังไม่สามารถบอกได้ว่ามีนัยยะสำคัญทางคลินิกหรือไม่ อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาจากโปรตีนชนิดใหม่ที่แมวไม่เคยได้รับซึ่งมีจำกัด โอกาสในการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ข้ามกันของแหล่งโปรตีน และความยากในการพัฒนาสูตรรวมถึงการปรุงอาหารเองที่บ้านทำให้อาหารที่ทำจากไฮโดรไลซ์โปรตีนยังคงเป็นตัวเลือกที่ดีในการทดสอบอาหาร
การให้ความรู้แก่เจ้าของเพื่อเพิ่มความร่วมมือในการรักษา
ความท้าทายหนึ่งของการทดสอบอาหารคือการที่ต้องอาศัยเจ้าของสัตว์เพื่อให้ทำได้อย่างสมบูรณ์ แบบสอบถามที่ตอบโดยเจ้าของสัตว์พบว่าเกือบร้อยละ 60 ไม่ได้ให้อาหารสำหรับทดสอบอาหารอย่างเคร่งครัดด้วยเหตุผลหลากหลายเช่นวิธีการใช้ชีวิต ราคา หรือความสามารถในการป้อนยา 22 นอกจากนี้พบว่าเจ้าของสัตว์จะให้ความร่วมมือในการทดสอบอาหารมากขึ้นหากสัตวแพทย์ได้ให้ความรู้เกี่ยวกับอาการและ CFAR ซึ่งเป็นการตอกย้ำความสำคัญของการสื่อสารและการให้ความรู้แก่เจ้าของสัตว์ในกรณีของการทดสอบอาหาร
การเฟ้นหาอาหารที่ใช้ในการทดสอบซึ่งแมวยอมกินนั้นอาจาเป็นปัญหาด้วยตัวเอง สัตวแพทย์อาจต้องติดตามเจ้าของอย่างใกล้ชิดในช่วงทดสอบอาหารและเน้นย้ำให้เจ้าของเฝ้าดูพฤติกรรมการกกินของสัตว์เลี้ยงเพราะแมวที่ไม่กินอาหารอาจเกิดปัญหาเช่น hepatic lipidosis ได้2 อาจต้องใช้ความพยายามอย่างมากในการหาอาหารที่แมวยอมกิน บ้านที่เลี้ยงแมวหลายตัวอาจทำให้การให้อาหารเพื่อการทดสอบแก่แมวเพียงตัวเดียวมีความยากเพิ่มขึ้น อาหารรักษาโรคที่มีวางจำหน่ายนั้นมีสารอาหารที่สมดุลและสามารถให้แมวโตเต็มวัยที่ปกติกินได้ ดังนั้นวิธีที่เหมาะสมคือให้แมวทุกตัวในบ้านกินอาหารเหมือนกัน หากเจ้าของสัตว์ต้องการประหยัดค่าใช้จ่ายของอาหารรักษาโรคและให้เพียงแมวที่มีปัญหากินอาหารนั้นอาจต้องทำการแยกเลี้ยงหรือใช้เครื่องให้อาหารชนิดอ่านไมโครชิปซึ่งจะทำงานกับสัตว์เฉพาะบางตัว
การควบคุมอาการคัน
ผลของการเปลี่ยนอาหารอาจต้องใช้เวลามากถึง 8 สัปดาห์ที่จะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก จากการศึกษาในสุนัขที่มีอาการคันซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับฤดูกาลพบว่าการรักษาในระยะแรกด้วยสเตียรอยด์ในขนาดที่ออกฤทธิ์ลดการอักเสบเป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์สามารถย่นเวลาในการทดสอบอาหารลงได้ 2-4 สัปดาห์ 23 การลดอาการคันในระยะแรกของการทดสอบอาหารอาจช่วยเพิ่มความร่วมมือของเจ้าของสัตว์เพราะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงก่อนที่การทดสอบอาหารจะจบลงอีกด้วย
การพยากรณ์โรคในระยะยาว
การวินิจฉัยและการจัดการโรค CAFR ในแมวโดยรวมนั้นเกี่ยวข้องกับการตัดโรคที่อยู่ในรายชื่อการวินิจฉัยแยกแยะออกจนหมดจากนั้นจึงทำการทดสอบอาหารแล้วจึงเป็นการหลีกเลี่ยงสารที่ก่อให้เกิดอาการแพ้ในระยะยาว การคุมอาหารถือเป็นแนวทางในระยะยาวสำหรับการจัดการสัตว์ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยยืนยันว่าเป็น CAFR หากในช่วงการทดสอบอาหารได้ใช้อาหารปรุงเองจะต้องมั่นใจว่าในระยะยาวได้มีการปรุงอาหารที่มีความสมดุลทางโภชนาการแก่สัตว์ซึ่งอาจจำเป็นต้องปรึกษากับสัตวแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญดานโภชนาการในการสร้างสูตรอาหารที่มีสารอาหารเหมาะสม ทดลองใช้อาหารรักษาโรคที่ทำจากแหล่งโปรตีนที่สัตว์ไม่เคยได้รับหรือไฮโดรไลซ์โปรตีนที่ไม่ก่อให้เกิดการแพ้ จากการศึกษาหนึ่งพบว่าสัตว์ป่วยร้อยละ 50 ที่มีอาการดีขึ้นจากอาหารปรุงเองไม่สามารถเปลี่ยนมาใช้อาหารสำเร็จรูปที่มีจำหน่ายโดยไม่กลับมามีอาการทางคลินิกได้ 6 นำไปสู่สมมติฐานว่าแมวอาจเกิดปฏิกิริยาการแพ้ต่อสารในอาหารสำเร็จรูปซึ่งอาจจะเป็นสารเติมเต็มอาหาร ผลพลอยได้ หรือวิธีที่โปรตีนเสียรูปร่างเมื่อผ่านกระบวนการ แมวสามารถเกิดการแพ้อาหารชนิดใหม่ขึ้นมาได้เมื่อวเลาผ่านไปแต่พบว่าเกิดได้ไม่บ่อยและมีรายงานน้อยมาก 7 ดังนั้นหากพบอาหารปรุงเองที่มีความสมดุลทางโภชนาการหรืออาหารสำเร็จรูปที่สามารถคุมอาการทางคลินิกได้น่าจะนำไปสู่การควบคุมได้ในระยะยาว
หากแมวที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CAFR แสดงอาการทางผิวหนังใหม่เพิ่มเติม มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดจาก NFNFIHD หรือการแพ้น้ำลายหมัด ซึ่งในความเป็นจริงพบว่ามีการเกิด NFNFIHD ร่วมกับ CAFR ในแมวได้บ่อยกว่าการเกิด CAFR ร่วมกับ atopy ในสุนัข 24โดยในการศึกษาหนึ่งพบว่าแมวที่เป็น CAFR มากถึงร้อยละ 50 ถูกวินิจฉัยว่าเป็น NFNFIHD ร่วมด้วย 6 แนวทางการวินิจฉัยสำหรับ CAFR จะเป็นประโยชน์ในการตัดโรคภูมิแพ้ที่มีอาการคล้ายกัน
หากแมวที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CAFR แสดงอาการทางผิวหนังใหม่เพิ่มเติม มีความเป็นไปได้ที่จะเกิดจาก NFNFIHD หรือการแพ้น้ำลายหมัด ซึ่งในความเป็นจริงพบว่ามีการเกิด NFNFIHD ร่วมกับ CAFR ในแมวได้บ่อยกว่าการเกิด CAFR ร่วมกับ atopy ในสุนัข 24โดยในการศึกษาหนึ่งพบว่าแมวที่เป็น CAFR มากถึงร้อยละ 50 ถูกวินิจฉัยว่าเป็น NFNFIHD ร่วมด้วย 6 แนวทางการวินิจฉัยสำหรับ CAFR จะเป็นประโยชน์ในการตัดโรคภูมิแพ้ที่มีอาการคล้ายกัน
สรุป
ความชุกโดยรวมของ CAFR ในแมวค่อนข้างต่ำแต่ควรบรรจุไว้ในรายชื่อโรคสำหรับการวินิจฉัยแยกแยะในแมวที่มาด้วยรอยโรคที่ผิวหนังซึ่งไม่สอดคล้องกับฤดูกาลหรืออาการคันที่อาจมีอาการของระบบทางเดินอาหารร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ วิธีการวินิจฉัยที่มีความน่าเชื่อถือและแม่นยำที่สุดในการวินิจฉัย CAFR คือการทดสอบอาหารอย่างน้อย 8 สัปดาห์โดยใช้อาหารที่เหมาะสม อาจมีการให้สเตียรอยด์ร่วมด้วยในระยะแรกเพื่อลดอาการคัน เมื่อสามารถยืนยันโรค CAFR ได้แล้วจึงทำการรักษาโดยหลีกเลี่ยงสารในอาหารที่ก่อให้เกิดอาการแพ้ หากมีอาการคันที่รุนแรงมากขึ้นตามมามักเกิดจากโรคอื่นมากกว่าที่จะเป็นการแพ้อาหารชนิดใหม่
References
- Verlinden A, Hesta M, Millet S, et al. Food allergy in dogs and cats: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2006;46:259-273.
- Mueller RS, Unterer S. Adverse food reactions: pathogenesis, clinical signs, diagnosis and alternatives to elimination diets. Vet J 2018;236:89-95.
- Mueller RS, Olivry T. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (6): prevalence of noncutaneous manifestations of adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res 2018;14:341.
- Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (3): prevalence of cutaneous adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res 2016;13:51.
- Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (7): signalment and cutaneous manifestations of dogs and cats with adverse food reactions. BMC Vet Res 2019;15:140.
- Vogelnest LJ, Cheng KY. Cutaneous adverse food reactions in cats: retrospective evaluation of 17 cases in a dermatology referral population (2001-2011). Aust Vet J 2013;91:443-451.
- Scott D, Miller W. Cutaneous food allergy in cats: a retrospective study of 48 cases (1988-2003). Jpn J Vet Dermatol 2013;19:203-210.
- Carlotti D, Remy I, Prost C. Food allergy in dogs and cats; a review and report of 43 cases. Vet Dermatol 1990;1:55-62.
- Moriello KA, Coyner K, Paterson S, et al. Diagnosis and treatment of dermatophytosis in dogs and cats: Clinical Consensus Guidelines of the World Association for Veterinary Dermatology. Vet Dermatol 2017;28:266-e268.
- Mueller RS, Olivry T. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (4): can we diagnose adverse food reactions in dogs and cats with in vivo or in vitro tests? BMC Vet Res 2017;13;275.
- Pali-Schöll I, De Lucia M, Jackson H, et al. Comparing immediate type food allergy in humans and companion animals – revealing unmet needs. Allergy 2017;72(11):1643-1656.
- Kulis M, Wright BL, Jones SM, et al. Diagnosis, management, and investigational therapies for food allergies. Gastroenterology 2015;148:1132-1142.
- Bernstein JA, Tater K, Bicalho RC, et al. Hair and saliva analysis fails to accurately identify atopic dogs or differentiate real and fake samples. Vet Dermatol 2019;30:105-e128.
- Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (5): discrepancies between ingredients and labeling in commercial pet foods. BMC Vet Res 2018;14:24.
- Olivry T, Mueller RS, Prélaud P. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (1): duration of elimination diets. BMC Vet Res 2015;11:225.
- Cox A, Defalque V, Udenberg T, et al. Detection of DNA from undeclared animal species in commercial canine and feline raw meat diets using qPCR. In; Abstracts North American Veterinary Dermatology Forum 2019. Vet Dermatol 2019;296.
- Kelso JM, Cockrell GE, Helm RM, et al. Common allergens in avian meats. J Allergy Clin Immunol 1999;104:202-204.
- Gaschen FP, Merchant SR. Adverse food reactions in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41:361-379.
- Bizikova P, Olivry T. A randomized, double-blinded crossover trial testing the benefit of two hydrolysed poultry-based commercial diets for dogs with spontaneous pruritic chicken allergy. Vet Dermatol 2016;27:289-e270.
-
Marsella, R. Hypersensitivity Disorders. In; Miller WH, Griffin CE, Campbell KL, et al (eds). Muller & Kirk's Small Animal Dermatology 7th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby, 2013;363-431.
- Masuda K, Sato A, Tanaka A, et al. Hydrolyzed diets may stimulate food-reactive lymphocytes in dogs. J Vet Med Sci 2020;82:177-183.
- Painter MR, Tapp T, Painter JE. Use of the Health Belief Model to identify factors associated with owner adherence to elimination diet trial recommendations in dogs. J Am Vet Med Assoc 2019;255:446-453.
- Favrot C, Bizikova P, Fischer N, et al. The usefulness of short‐course prednisolone during the initial phase of an elimination diet trial in dogs with food‐induced atopic dermatitis. Vet Dermatol 2019;30:498.
- Ravens PA, Xu BJ, Vogelnest LJ. Feline atopic dermatitis: a retrospective study of 45 cases (2001-2012). Vet Dermatol 2014;25:95-e28.
Sarah E. Hoff
Sarah E. Hoff, Iowa State University, College of Veterinary Medicine, สหรัฐอเมริกา อ่านเพิ่มเติม
Darren J. Berger
Darren J. Berger, Iowa State University, College of Veterinary Medicine, สหรัฐอเมริกา อ่านเพิ่มเติม
บทความอื่นๆ ในประเด็นนี้
การใช้ Elizabethan collar ในแมว
การใช้ Elizabethan collar ในแมวมักทำเพื่อป้องกันการเกาจากอาการคัน แต่การสวมใส่อาจส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันของแมว
แนวทางการรักษาแมวที่มีอาการคัน
สัตวแพทย์ Jay Korbelik ได้ให้คำแนะนำที่มีหลักฐานจากงานวิจัยรับรองในการรักษาแมวที่มีอาการคันซึ่ง...