Шкірні прояви небажаної реакції на корм у котів

Вступ

Поширеною помилковою думкою серед власників домашніх тварин є така, що клінічні ознаки харчової алергії виникають невдовзі після зміни раціону. Хоча небажана реакція на корм може виникати незабаром після введення нової дієти, та вона рідко має алергічну етіологію, адже для розвитку імунологічної реакції потрібно більше часу, тож важливо навчити власників розрізняти харчову непереносимість і харчову алергію. Харчовою непереносимістю є будь-яка неімунологічно опосередкована патофізіологічна реакція на компонент, токсин або кормовий продукт у складі раціону, що призводить до небажаного побічного ефекту 1. Найпоширенішим прикладом є непереносимість лактози, під час якої нездатність перетравлювати лактозу призводить до гіперосмотичної діареї, подальшого метеоризму та дискомфорту в животі. Харчова алергія, з іншого боку, належить до імунологічної реакції на компонент раціону і може бути реакцією гіперчутливості негайного типу I, опосередкованою IgE, або гіперчутливістю уповільненого типу, опосередкованою лімфоцитами та їхніми цитокінами 1. У тварин важко розрізнити харчову непереносимість і харчову алергію, тому термін «небажана реакція на корм» був запропонований для охоплення всіх етіологій, які призводять до клінічно значимої реакції, пов’язаної з прийомом кормових продуктів 2. У котів набажана реакція на корм найчастіше проявляється ураженнями шкіри та порушенням роботи шлунково-кишкового тракту, рідше можуть розвиватись кон'юнктивіт, риніт, неврологічні та поведінкові порушення 1 3. У цій статті, у першу чергу, обговорюватимуться шкірні прояви небажаної реакції на корм (ШПНРК).

Первинні дослідження за підозри ШПНРК

ШПНРК є відносно рідкісним діагнозом у котів, із загальною поширеністю в діапазоні від 0,2-6%, хоча цей показник значно зростає серед котів, чиї власники звертаються до ветеринарного лікаря з першочерговою скаргою на свербіж (12-21%) або алергічними проявами на шкірі (5-13%) 4, і важливим є структурований підхід до діагностики.

Анамнез та клінічна картина

Щоб встановити точний діагноз та скласти план лікування, важливо зібрати повний анамнез, у тому числі детальну історію годівлі, що дає змогу визначити етіологічні чинники та обрати подальші методи лікування. У таблиці 1 наведені приклади важливих питань, які варто задати власникам тварин стосовно уражень шкіри. Інформація, отримана з детальної історії хвороби, допоможе звузити список диференційних діагнозів та визначити наступні кроки. Наприклад, відсутность регулярної обробки від бліх може зробити блошиний алергічний дерматит основним диференційним діагнозом, а якщо клінічні ознаки проявляються одразу у кількох тварин із одного домогосподарства, то найбільш імовірною причиною буде контагіозна паразитарна інвазія.

Дерматологічне скринінгове обстеження

Оскільки ШПНРК є відносно нечастим діагнозом, необхідно провести відповідну діагностику та терапію, щоб виключити якомога більше диференційних діагнозів. Дерматологічне скринінгове обстеження (зішкріб шкіри, цитологічне дослідження, трихограму та дослідження калу флотаційним методом) слід провести під час первинного звернення, щоб виключити захворювання, які можуть проявлятися подібно до ШПНРК, а також для виявлення будь-яких вторинних інфекцій або паразитарних інвазій. У котів можуть бути виявлені вторинні бактеріальні інфекції або ураження грибами роду Malassezia, що здатні посилити свербіж, спричинений основним захворюванням 6. Якщо цього не було зробленоно, бажано розглянути можливість проведення мікологічного посіву або ПЛР на стригучий лишай, оскільки дерматофітія у котів, зазвичай, проявляється ураженнями у ділянці голови та шиї, а також періодичним свербежем 9. Незважаючи на те, що традиційно хвороба вважається заразною, окремі тварини можуть бути більш сприйнятливими до дерматофітних інфекцій, а інші можуть бути безсимптомними носіями 9, тому відсутність у багатьох тварин або людей клінічних ознак не виключає дерматофітну етіологію захворювання.

Специфічна ШПНРК — діагностика

Після виключення інших захворювань проводять діагностичний тест на ШПНРК. В ідеалі він має бути простим у виконанні, відносно недорогим та точним. На жаль, на сьогодні жоден з наявних тестів не відповідає цим критеріям 10. Тим не менше існують різні тести для діагностики ШПНРК.

Гістопатологічне дослідження

Хоча біопсія шкіри дозволяє діагностувати і диференціювати багато захворювань шкіри, патогномонічних ознак для остаточної діагностики ШПНРК не існує. Біопсія при ШПНРК зазвичай виявляє наявність периваскулярного дерматиту, що характеризується клітинним інфільтратом, який складається з лімфоцитів, еозинофілів, мастоцитів, нейтрофілів і макрофагів. Однак ці зміни є неспецифічними і можуть спостерігатися під час будь-якого захворювання алергічної етіології. Тому їх знаходять і при блошиному алергічному дерматиті, і при дерматиті гіперчутливості, що не викликаний укусами бліх або реакцією на корм. Таким чином, біопсія шкіри сама по собі не може допомогти диференціювати захворювання алергічної етіології, так само біопсія кишечника тварин із супутніми шлунково-кишковими розладами дасть гістологічний, але не етіологічний діагноз, і не допоможе розрізнити небажану реакцію на корм та не пов’язану з кормом реакцію 10.

Дослідження IgE в сироватці крові

Оскільки багато реакцій, що спостерігаються у людей, є реакціями гіперчутливості негайного типу I, опосередкованими через IgE, у людей специфічні для харчових продуктів рівні IgE в сироватці крові допомагають у діагностиці харчової алергії 11. Однак у тварин такі реакції бувають рідко 11. Таким чином, значення специфічного для харчових продуктів IgE, яке можна виявити в сироватці крові котів (і собак), невідоме. Дослідження показують, що тварини без клінічних ознак ШПНРК можуть мати в сироватці крові специфічний для харчових продуктів IgE, причому навіть до тих продуктів, які вони не споживали 10). Численні дослідження також показують, що наявність специфічних до харчових продуктів сироваткових IgE, не дозволяє діагностувати ШПНРК у тварин наскільки ж точно, як це можна зробити за допомогою елімінаційної дієти, а у самих тестах наявна значна похибка, оскільки було показано їх низьку повторюваність 10. У надрукованій нещодавно оглядовій статті було зроблено висновок про те, що на підтримку даного дослідження існує мало доказів, тож на даний момент він не є рекомендованим 2.

Шкірний прик-тест й аплікаційна алергопроба

Іншим діагностичним методом, який використовується у людей для діагностики харчової алергії, є прик-тест 12. Він передбачає введення алергену в епідерміс із моніторингом подальшого утворення висипання у вигляді піхура, або уртики (лат. Urtica), що вказує на IgE-опосередковану реакцію. У людей цей тест характеризується високим рівнем чутливості (~90%), але низькою специфічністю (~50%) 12, тому для скринінгу харчової алергії у людей не рекомендується. Внутрішньошкірне тестування на наявність харчових алергенів проводилося на собаках, але не проводилося на котах. Дослідження показали, що шкірні тести не мали адекватних позитивних чи негативних прогностичних значень, що дозволило б рекомендувати їх для використання, а також вони не допомогли диференціювати атопічний дерматит від ШПНРК 10. Патч-тест, або шкірну аплікаційну алергопробу, яка передбачає пряме нанесення компонента корму на шкіру та виявлення ознак подразнення, було оцінено у двох дослідженнях на собаках; ці тести показали низьку позитивну і високу негативну прогностичну цінність, і в нещодавньому огляді було зроблено висновок, що хоча вони можуть бути корисними для підбору білків, що можуть бути використані в елімінаційній дієті, їх не можна використовувати для діагностики ШПНРК 2. Таким чином, малоймовірно, що ці тести будуть інформативними при діагностиці ШПНРК у котів.

Аналіз шерсті та слини

Дослідження показали, що результати аналізу шерсті та слини є невідтворюваними, оскільки при аналізі повторних зразків однієї тварини вони відрізнялися 13. Крім того, такі тести не дали змоги розрізнити собак з алергією та без неї, а також не допомогли відрізнити зразки неживих (наприклад, волокна плюшевого ведмедика) і живих об‘єктів 13. Недавнє дослідження, яке оцінювало специфічність, чутливість, а також позитивну та негативну прогностичну цінність тестування слини, показало, що результати були надто низькими, щоб рекомендувати використання цього методу для діагностики ШПНРК 2.

Елімінаційна дієта

Єдиним методом, який виявився надійним діагностичним засобом для діагностики небажаної реакції на корм, є елімінаційна дієта 10. Теоретично, якщо з раціону видалити речовину, яка провокує небажану реакцію, то клінічні ознаки захворювання мають покращитись, хоча одним із найскладніших аспектів є визначення того, який саме антиген стимулює клінічні симптоми у окремої тварини. Як виявлено у нещодавньому огляді наукових публікацій щодо результататів провокаційних тестів на окремі складові раціону, найпоширенішими інгредієнтами, що викликали небажану реакцію у котів, були яловичина, риба та курятина 2. Тож, у разі проведення елімінаційної дієти ці інгредієнти повинні бути виключені з раціону.

Підтвердження небажаної реакції на корм є багатоетапним процесом (вставка 1). По-перше, кіт повинен споживати корми у рамках елімінаційної дієти протягом визначеного періоду часу та продемонструвати зниження проявів клінічних симптомів. У нещодавньому огляді опублікованих досліджень було зроблено висновок, що до 90% випадків ШПНРК у котів закінчуються ремісією через 8 тижнів, тому поточна рекомендація полягає в тому, що елімінаційна дієта повинна тривати принаймні протягом цього періоду, щоб максимізувати ймовірність правильної діагностики захворювання 14. Для підтвердження, що саме корм є визначальним чинником розвитку клінічних ознак, дієту кота потрібно «перевірити», додавши до елімінаційної дієти частину старого раціону. У більшості котів із небажаною реакцією на корм клінічні ознаки загострюються уже протягом 2-3 днів після зміни раціону, але, у деяких випадках цей процес займає до 14 днів 6. Стан деяких тварин під час проведення елімінаційної дієти може покращитись, але після повернення до попереднього раціону рецидиву не відбувається. У таких випадках зменшення симтомів можна пояснити одночасним використанням й інших методів терапії, таких як обробка від бліх або лікування вторинних інфекцій, більш високим рівнем якості жирних кислот і білків у елімінаційній дієті або зміною пори року 2. У разі погіршення стану кота під час провокації попереднім раціоном знову використовують елімінаційну дієту. Якщо клінічні ознаки згодом знижуються, діагноз ШПНРК підтверджується. Для виявлення конкретного алергену-провокатора можна щотижня або раз на два тижні вводити у раціон нові продукти та проводити спостереження за твариною на предмет загострення клінічних ознак.

Елімінаційну дієту можна провести трьома шляхами: за допомогою домашньої дієти з використанням нових джерел білків і вуглеводів, за допомогою комерційної дієти з новим білком або ж за допомогою комерційної дієти з гідролізованими білками.

Приготування елімінаційної дієти в домашніх умовах дає можливість уникнути змішування інгредієнтів (наприклад, кукурудзяного крохмалю, субпродуктів тощо) 1. Незважаючи на те, що невелике ретроспективне дослідження показало, що такі дієти мали вищу чутливість при діагностиці ШПНРК у котів 6, необхідний ретельний анамнез дієти, щоб переконатися, що і джерело білка, і джерело вуглеводів є справді новими (тобто, ніколи раніше не вживалися). Дієти домашнього приготування потребують більше зусиль і вимагають консультації ветериного дієтолога для забезпечення збалансованості раціону та уникнення небажаних наслідків, пов’язаних з дефіцитом поживних речовин. З метою уникнення таких потенційних ускладнень лікарі та власники тварин для проведення елімінаційної дієти можуть вирішити використовувати комерційний ветеринарний раціон.

Хорошою альтернативою, особливо якщо власники не хочуть або не можуть готувати для свого улюбленця, є деякі комерційні раціони з новим білком. Як і у випадку з дієтами домашнього приготування, важливо отримати повну історію годівлі, щоб уникнути вибір білка, який кіт уже споживав. Однак слід також враховувати походження раціону; власники іноді шукають звичайні фізіологічні раціони (замість «ветеринарних дієт»), які можуть бути позначені як такі, що містять «обмежену кількість інгредієнтів» або «новий білок». Насправді, більшість з них не пройшли тестування на «білкову чистоту»; дослідження виявили, що у таких раціонах можуть бути наявні інгредієнти, не зазначені на упаковці 15. Такі неідентифіковані інгредієнти можуть звести нанівець користь від зміни основного джерела білка 15. Виявлено, що раціони із сирих інгредієнтів мають подібні проблеми, пов'язані з неправильним маркуванням 16, тому вони також не підходять для елімінаційної дієти. Наразі розумним вибором для таких випробувань слід вважати тільки відповідні ветеринарні дієти.

Згідно численних наукових повідомлень, додатковим фактором, який ускладнює ситуацію, є наявність перехресної реакції між білками, тому знайти справді новий білок може виявитися складним завданням. Було доведено, що існують алергени, які є спільними для різних видів птахів, тому використання раціону з м'ясом качки для тварини, яка раніше споживала курятину, може бути неефективним 17. Припускають, що така перехресна реакція існує і до білка жуйних. Тобто, якщо тварина раніше споживала яловичину, то деякі кормові продукти, наприклад, баранина, оленина та м'ясо бізона, не можна вважати справді новими 18.

З цих причин багато ветеринарних лікарів надають перевагу використанню ветеринарних дієт з гідролізованим білком, де в результаті спеціальної обробки утворюються пептидні сегменти, малий розмір яких запобігає перехресному зв’язуванню з мастоцитами, в результаті якого могли б виникнути алергічні реакції. У людини харчові алергени зазвичай мають молекулярну масу близько 10-70 кДа 1, але розмір пептиду, необхідний для мінімізації можливості виникнення алергічної реакції у тварин ще необхідно визначити. Якщо розмір гідролізованої молекули білка недостатньо малий, то існує ймовірність, що тварина реагуватиме на нього, пичому розмір пептидів у різних дієтах може відрізнятися. Відповідно у перехресному дослідженні на десятьох собаках з алергією на курятину порівнювали два гідролізовані раціони з різними вихідними білками та методами гідролізу (високогідролізований білок пір’я птиці та гідролізована куряча печінка). Власників попросили оцінити ступінь свербежу, і 4 із 10 собак продемонстрували посилення свербежу під час годування дієтою з гідролізованою курячою печінкою, тоді як під час годування дієтою з високогідролізованим білком пера птиці у жодної з тварин загострення не спостерігалося 19. На сьогодні подібні дослідження на котах не проводилися, у тому числі і через те, що багато з цих дієт можуть мати для них низьку смакову привабливість. Невеликий розмір пептидів також створює ризик розвитку гіперосмотичної діареї у тварин, яких годують такою дієтою 20.

Деякі нові дослідження поставили під сумнів здатність дієт з гідролізованим білком точно діагностувати ШПНРК у собак і котів. У згаданому вище звіті 6, за допомогою дієти з гідролізованим білком не вдалося встановити діагноз ШПНРК у 50% котів з тих, які брали участь у дослідженні. А для точної діагностики ШПНРК довелося використовувати раціон домашнього приготування. Однак, це було невелике ретроспективне дослідження, яке включало різні елімінаційні дієти. Дослідження, що оцінювало реактивність лімфоцитів собак із ШПРК на залишкові білки та пептиди (>1 кДа) у двох комерційних дієтах з гідролізованим білком, показало, що залишкові білки стимулювали активність лімфоцитів приблизно в 30% випадків 21, хоча, оскільки це було дослідження в лабораторних умовах, невідомо, чи є цей висновок клінічно значущим. Однак, враховуючи обмежену кількість доступних нових білків, потенційну перехресну реакцію між різними білками та проблеми, пов’язані з розробкою та підготовкою дієт домашнього приготування, дієти з гідролізованим білком все ще залишаються хорошим варіантом для використання під час проведення елімінаційної дієти.

Навчання клієнтів для забезпечення максимального дотримання вимог

Однією з проблем, пов’язаних з проведенням елімінаційної дієти, є те, що у них потрібно покладатись на власників тварин у дотриманні правил дієти. Нещодавнє опитування власників собак показало, що майже 60% з них не дотримувались суворо елімінаційної дієти з причин, які включали такі перешкоди, як спосіб життя, вартість або неможливість давати тварині ліки 22. Проте власники з більшою ймовірністю погоджувалися слідувати правилам, якщо вони були поінформовані про роль дієти та ШПНРК, і такі спостереження підкреслюють важливість спілкування та навчання клієнтів під час рекомендування дієти.

Знайти таку елімінаційну дієту, яку кіт споживатиме одразу, може виявитися складним завданням. Протягом проведення елімінаційного дослідження важливо підтримувати контакт із власниками, а також уважно спостерігати за харчовими звичками тварини, оскільки у котів з анорексією може розвинутися ліпідоз печінки 2. Інколи для підбору відповідної дієти може знадобитися кілька спроб. Для власників, що утримують кілька котів, годівля елімінаційною дієтою тільки хворого кота також може стати проблемою. Комерційні ветеринарні корми добре збалансовані та є повнораціонними, тож їх можна використовувати для годівлі всіх котів. Якщо власники бажають зменшити витрати на ветеринарну дієту і годувати тільки хворого кота, то його потрібно ізолювати на час годування або використовувати годівницю з мікрочіпом (яка відкривається тільки для контретної тварини).

Контроль свербежу

Як зазначалося раніше, для усунення клінічних ознак деяким тваринам може знадобитися до восьми тижнів. Нещодавнє дослідження серед собак із несезонним свербежем показало, що початкове лікування глюкокортикоїдами у протизапальних дозах протягом принаймні двох тижнів може скоротити тривалість випробування на два-чотири тижні 23. Зменшення свербежу на початкових етапах випробування також може покращити дотримання режиму годівлі власниками, оскільки вони можуть помітити покращення ще до закінчення дієти.

Довгостроковий прогноз

Загальний підхід до діагностики та лікування ШПНРК у котів в основному передбачає виключення інших можливих диференційних діагнозів і правильне використання елімінаційної дієти, після чого слід забезпечити відсутність контакту з алергеном на тривалий період. Контроль дієти є бажаною довгостроковою стратегією для лікування підтверджених випадків ШПНРК, і якщо для елімінаційної дієти використовувалася дієта домашнього приготування, для довгострокового лікування важливо використовувати збалансовану дієту. Це може означати необхідність консультації ветеринного дієтолога та розрахунку збалансованої домашньої дієти або перехід на ветеринарну дієту з новим або гідролізованим білком без наявності алергену. У одному дослідженні було продемонстровано, що до 50% пацієнтів, стан яких покращився завдяки дієті домашнього приготування, пізніше не змогли перейти на комерційну дієту через рецидив клінічних ознак 6. Це призвело до припущень, що в комерційній дієті міститься компонент, на який кіт відреагував: добавку, субпродукт або продукти денатурації білків, які утворюються при їх приготуванні. У деяких випадках з часом у кота може розвинутися нова небажана реакція на корм, але це досить нечасте явище 7. Таким чином, наявність збалансованої домашньої або комерційної дієти, яка підтримує клінічні ознаки в ремісії, може забезпечити довгостроковий контроль захворювання.

Якщо у кота, у якого раніше була діагностована ШПНРК, з’являються нові шкірні ознаки, можливо, у нього одночасно розвинувся неблошиний, нехарчовий дерматит або блошиний алергічний дерматит. Насправді, одночасний неблошиний, нехарчовий дерматит і ШПНРК є більш поширеним у котів, ніж одночасний ШПНРК та атопія у собак 24, причому в одному дослідженні повідомляється, що у 50% котів з ШПНРК також був діагностований неблошиний, нехарчовий дерматит 6. Така початкова діагностична оцінка, яка використовується для ШПНРК, буде корисною для виключення будь-яких захворюваннь, що мають подібні до алергії прояви.

ВИСНОВОК

Хоча загальна поширеність ШПНРК у котів оцінюється як низька, вона повинна бути включеною у список диференційних діагнозів для будь-якої тварини, яка має в анамнезі несезонні ураження шкіри або свербіж з або без супутніх шлунково-кишкових розладів. Єдиним методом надійної та точної діагностики ШПНРК є дослідження з використанням елімінаційної дієти тривалістю щонайменше 8 тижнів, можливо, з одночасним пероральним прийомом стероїдів для зменшення свербежу на початкових етапах дослідження. Після підтвердження ШПНРК методом лікуванням є уникнення алергену, а будь-які майбутні загострення свербежу, ймовірно, будуть пов'язані з розвитком супутнього захворювання, а не нової небажаної реакції на корм.