ภาวะ protein losing enteropathies      ในสุนัข

บทนำ

Protein-losing enteropathies หรือ PLE คือกลุ่มอาการความผิดปกติของโรคระบบทางเดินอาหารทีก่อให้เกิดการสูญเสียโปรตีน โดยส่วนมากจะเป็น albumin แต่สามารถพบการหลุดรั่วของ globulinได้เหมือนกัน การสูญเสียโปรตีนจากระบบทางเดินอาหารสามารถเกิดได้กับทุกส่วนของระบบ โอกาสเกิดจากช่องปากและหลอดอาหารพบได้ยาก พบได้มากขึ้นในกระเพาะและลำไส้ใหญ่ส่วน colon แต่ที่พบมากที่สุดคือการสูญเสียโปรตีนที่เกิดจากลำไส้เล็ก บทความนี้กล่าวถึงภาพรวมของอาการทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาสาเหตุของโรคต่างๆที่ก่อให้เกิด PLE บริเวณลำไส้เล็ก (ตาราง 1) แต่ยังไม่ได้ครอบคลุมครบทุกโรค 1

สาเหตุโน้มนำและอาการที่แสดงออกทางคลินิก

สุนัขทุกสายพันธุ์สามารถเกิด PLE ได้ แต่สุนัขพันธุ์ Yorkshire Terrier Rottweiler Wheaton Terrier Norwegian Lunderhund และ German Shepherd มีโอกาสเกิดได้สูงกว่าพันธุ์อื่นๆ PLE สามารถเกิดได้ในทุกช่วงอายุ และมีอาการทางคลินิกที่หลากหลาย ที่พบได้บ่อยคือ น้ำหนักลด (อาจเบื่ออาหารหรือไม่ก็ได้) อาเจียน และท้องเสีย สุนัขบางตัวอาจพบ hematemesis หรือ melena ถ้ามีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น สุนัขที่มีอาการท้องเสียมักเกิดจากความผิดปกติของลำไส้เล็ก สุนัขบางตัวที่เป็น PLE อาจไม่มีอาการท้องเสียหรืออาเจียนร่วมด้วยเลย เจ้าของสุนัขอาจแจ้งว่าสุนัขท้องกาง มีอาการบวมน้ำที่ปลายเท้า หรือมีอัตราการหายใจถี่ขึ้น ทั้งนี้ล้วนเป็นผลมาจาก ascites และ pleural effusion การวินิจฉัย PLE บางครั้งเกิดจากความบังเอิญที่ตรวจเลือดแล้วพบว่าสุนัขมีภาวะ hypoalbuminemia นำไปสู่การวินิจฉัยเพิ่มเติมจนตัดสาเหตุอื่นออกเหลือเพียง PLE สุนัขบางตัวอาจพบอาการชักที่มีสาเหตุมาจาก hypocalcemia ได้ 2

การตรวจร่างกายสุนัขป่วยด้วย PLE จะได้ผลที่ค่อนข้างหลากหลาย สุนัขอาจมี body condition score ที่ต่ำจากการที่น้ำหนักตัวลดลง หากสุนัขมีภาวะ hypoalbuminemia รุนแรงจะพบท้องกางขยาย, ภาวะบวมน้ำที่ส่วนปลาย หรือรู้สึกถึงของเหลวผ่านการคลำตรวจร่างกาย การคลำตรวจช่องท้องอย่างละเอียดมีความสำคัญในสุนัขที่ไม่มีภาวะ ascites เพราะอาจทำให้ตรวจพบลำไส้ที่บวมหนาตัว หรือก้อนเนื้อที่ลำไส้ได้ การคลำตรวจทางทวารหนักอาจพบ sublumbar lymph node ที่ขยายใหญ่ในสุนัขที่เป็น GI lymphoma หรืออาจพบ melena ที่มีสาเหตุจากเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น

สิ่งที่ต้องพิจารณาในการตรวจวินิจฉัย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

สิ่งที่นิยมปฏิบัติเมื่อสงสัยอาการที่เกี่ยวของกับ PLE คือการทำ fecal floatation หรือทำการถ่ายพยาธิด้วยยาถ่ายพยาธิที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเพื่อตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับการติดปรสิตในลำไส้ การตรวจเลือดเพื่อหาค่า complete blood count (CBC) ค่า serum biochemistry และตรวจปัสสาวะ ผลของ CBC ขึ้นอยู่กับ สาเหตุของ PLE อาจพบลักษณะ inflammatory leukogram ในบางรายหากสาเหตุนั้นเกิดจากโรคที่เกี่ยวกับการอักเสบ เช่น IBD หรือ มะเร็ง peripheral eosinophilia หรือ hypereosinophilia มักเกิดจากผลของมะเร็งเช่น GI lymphoma ภาวะโลหิตจางพบได้ในกรณีของการอักเสบเรื้อรัง หรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง สามารถพบลักษณะของเม็ดเลือดแดงที่บ่งบอกภาวะการขาดธาตุเหล็กได้ ได้แก่ microcytosis และ hypochromasia หากว่าภาวะ PLE กระตุ้นให้เกิดการภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารระดับต่ำแต่เรื้อรัง หากไม่พบลักษณะ leukogram ในการตรวจ CBC ให้คำนึงถึงโรค hypoadrenocorticism ซึ่งเป็นอีกสาเหตุหนึ่งของ PLE ที่เกิดได้บ่อย พบ lymphopenia ได้ในสุนัขบางตัวที่มีโรค intestinal lymphangiectasia (IL) ค่าเกล็ดเลือดอาจปกติหรือสูงขึ้นในกรณีที่เกิดการอักเสบแบบเรื้อรัง แต่ไม่ค่อยพบ thrombocytopenia ในสุนัขที่เป็น PLE ส่วนมาก

ลักษณะสำคัญที่ตรวจพบของค่า serum biochemistry และเป็นจุดเด่นของ PLE คือ hypoalbuminemia และอาจพบร่วมกับ hypoglobulinemia หรือไม่ก็ได้ เราสามารถพบ hypocholesterolemia ได้เป็นปกติในสุนัขที่เป็น IL แต่พบได้ในกรณีอื่นบ้าง อาจพบ hypocalcemia ที่เป็นผลมาจาก hypoalbuminemia หรือ hypocalcemia ที่แท้จริงซึ่งเกิดจาก mucosal disease การตรวจ ionized calcium (iCa) สามารถช่วยในการแยกแยะว่าการที่ calcium ในเลือดต่ำเกิดจาก hypoalbuminemia (iCa จะเป็นปกติ) หรือเกิดจากภาวะ hypocalcemia ที่แท้จริง (iCa จะต่ำกว่าปกติ) นอกจากนี้ยังสามารถพบค่าเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้นได้ในสุนัขที่เป็น PLE

การตรวจปัสสาวะอาจไม่ได้เป็นการตรวจวินิจฉัย PLE โดยตรง แต่สามารถตัดข้อสงสัยเกี่ยวกับการสูญเสีย albumin ไปกับปัสสาวะซึ่งส่งผลให้ตรวจพบ hypoalbuminemia ได้ สุนัขบางพันธุ์เช่น Wheaton Terrier มีโอกาสเกิด PLE ร่วมกับ protein losing nephropathy การตรวจปัสสาวะจะมีประโยชน์มากในการวินิจฉัยสัตว์ป่วยที่เกิดภาวะ hypoalbuminemia และไม่พบโรคที่ระบบทางเดินอาหาร และสัตว์ป่วยที่ไม่มีภาวะ hypoglobulinemia เพราะ globulin เป็นโปรตีนที่มีขนาดใหญ่เกินกว่าจะผ่าน glomerulus ไปได้ หากตรวจไม่พบภาวะ proteinuria, การทำงานของตับที่ผิดปกติ (bile acids ปริมาณสูงขึ้น, ค่าความเข้มข้น ammonia ในกระแสเลือด) หรือการสูญเสีย third- space จาก exudative effusions หรือ edema จาก vasculitis ว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ hypoalbuminemia เรามักสันนิษฐานว่าเกิดจากการสูญเสียโปรตีนผ่านทางลำไส้เล็ก นำไปสู่ PLE

สุนัขที่มีภาวะ PLE มักเกิด effusion ที่ช่องว่างภายในร่างกาย โดยชนิดของของเหลวที่ตรวจพบมักเป็น transudate ซึ่งเป็นผลมาจาก hypoalbuminemia และ oncotic pressure ที่ต่ำ ปริมาณโปรตีนที่ตรวจได้จาก transudate จะต่ำมาก มักจะ < 1.0 g/dL (10 g/L) มีเซลล์ที่มี่นิวเคลียสในปริมาณน้อย ลักษณะคล้ายน้ำ หากสุนัขที่พบ transudate แต่ตรวจพบ albumin > 1.5 g/dL (15 g/L) สัตวแพทย์ควรสงสัยว่าเกิดความผิดปกติที่เส้นเลือดดำ sinusoid หรือ perisinusoid เช่น portal vein thrombus สุนัขที่ตรวจพบ transudate ที่จางมากไม่ควรมีระดับ albumin ในปริมาณที่กล่าวไว้ด้านบน มีรายงานว่าพบ portal vein thrombus ในสุนัขที่เกิดภาวะ PLE 3

การวัดระดับ cobalamin แนะนำให้ทำในสุนัขที่สงสัยภาวะ PLE ระดับของ cobalamin ที่ลดลงอาจเกิดจากการดูดซึมที่ผิดปกติ (malabsorbtion) หากสงสัยว่ามีภาวะตับอ่อนอักเสบร่วมด้วย สัตวแพทย์ต้องตรวจ canine pancreatic lipase (cPLI) หากพบว่าค่า cPLI ผลออกมาเป็นลบ จะลดโอกาสที่เกิดจากตับอ่อนอักเสบลงไป

จากที่กล่าวมาแล้วด้านบนว่าภาวะ hypoadrenocorticism มีอาการคล้ายคลึงกับ PLE และควรวินิจฉัยแยกแยะออกเมื่อสงสัย PLE 4 อาการทางคลินิกที่เหมือนกัน ได้แก่ น้ำหนักลด, body condition score ไม่ดี มีประวัติการอาเจียนและ/หรือท้องเสียแบบเป็นๆ หายๆ hypoalbuminemia และ hypocholesterolemia ผลตรวจเลือดที่ไม่พบภาวะ stress leukogram โดยเฉพาะ lymphopenia เป็นจุดสำคัญในการตัดว่าสุนัขไม่เป็น PLE การวินิจฉัยแยกแยะ hypoadernocorticism จะยากขึ้นไปอีกหากไม่พบ hyponatremia และ hyperkalemia ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ เพื่อเป็นการลดความเสี่ยงจากการที่ต้องรักษา hypodrenocorticism โดยที่ไม่จำเป็นหรือการให้ยา glucocorticoids ในขนาดสูงๆ เพื่อลองรักษา IBD ผู้แต่งบทความได้แนะนำให้ตรวจหาระดับ basal cortisol ในสุนัขที่สงสัยว่ามีภาวะ PLE และตรวจไม่พบ stress leukogram หากพบว่า basal cortisol < 2 ug/dL (< 55 nmol/L) ควรทำการทดสอบ ACTH stimulation test ก่อนที่จะทำการวินิจฉัยอื่นๆ ต่อไป

การตรวจภาพวินิจฉัย

การตรวจภาพวินิจฉัยบริเวณช่องท้องมีประโยชน์ในสัตว์ป่วยที่สงสัยภาวะ PLE การตรวจภาพรังสีไม่ได้ผลดีเท่ากับการตรวจอัลตราซาวด์ แต่อาจวินิจฉัยแยะแยะการอุดตันในทางเดินอาหารที่เกิดจากสิ่งแปลกปลอม ซึ่งทำให้สุนัขแสดงอาการคล้าย PLE หากอยู่ในภาวะเรื้อรัง สุนัขบางตัวอาจเห็นก้อนเนื้อของลำไส้ หรือลักษณะลำไส้โป่งพองจากการอุดตันได้จากภาพเอ็กซเรย์ แต่ในรายที่เป็น PLE มักจะมองเห็นได้ไม่ชัดเพราะปริมาณไขมันในช่องท้องลดลง หรือ abdominal effusion การใช้เทคนิค contrast radiography อาจช่วยวินิจฉัยภาวะอุดตัน แผลหลุม หรือก้อนเนื้อได้ดีกว่าภาพเอ็กซเรย์ธรรมดา

การอัลตราซาวด์ช่องท้องเป็นกระบวนการวินิจฉัยที่ผู้เขียนแนะนำในการวินิจฉัยสุนัขที่สงสัยภาวะ PLE 5 ผลที่ได้จะช่วยในการตัดสินใจว่าควรเก็บตัวอย่างลำไส้เล็กหรือไม่และจะทำด้วยวิธี endoscope หรือ ผ่าตัดเปิดช่องท้อง หากพบรอยโรคที่ลำไส้เล็กส่วน jejunum หรือลักษณะรอยโรคแบบ focal ดูจะเหมาะกับการผ่าตัดมากกว่าการสอดท่อ endoscope ความผิดปกติของลำไส้เล็กที่พบได้ในกรณี PLE อาจเห็นเป็นลายเส้นสว่างตั้งฉากกับแนวยาวของลำไส้เรียงไป ลายเส้นนี้มีโอกาสเกิดจากการขยายตัวของ villus lacteal ที่พบได้บ่อยแต่ไม่จำเพาะในสุนัขที่เป็น IL (รูป1) การหนาตัวของผนังลำไส้ การหนาตัวของชั้น

muscularis (พบได้มากในกรณี lymphoma) การสูญเสียชั้นของผนังลำไส้ การบวมของลำไส้เป็นท่อน (การอุดตัน) หรือก้อนเนื้อ (มะเร็ง, สิ่งแปลกปลอม) เป็นรอยโรคที่สามารถพบได้จากการอัลตราซาวด์ การสูญเสียชั้นของผนังลำไส้ถึงแม้จะไม่ได้เป็นรอยโรคที่เกิดจาก PLE โดยตรงแต่มักบ่งชี้ถึงมะเร็งในระบบทางเดินอาหาร ต่อมน้ำเหลือง mesenteric ที่ขยายขนาดอาจต้องทำ ultrasound-guided aspiration เพื่อวินิจฉัย lymphoma หรือ histoplasmosis ต่อมหมวกไตที่มีขนาดเล็กผิดปกติมีโอกาสเป็น hypoadrenocorticism ได้หากแสดงอาการอื่นที่เกี่ยวข้องกับโรคนี้

ข้อจำกัดของการตรวจอัลตราซาวด์ที่พบได้ ประการแรกอาจไม่พบรอยโรคหรือผู้ทำการตรวจแปลผลที่เห็นผิดพลาด ผู้เขียนเคยพบว่ามีสุนัขป่วยด้วยการอุดตันของลำไส้ ที่สัตวแพทย์ผู้ทำการตรวจอัลตราซาวด์ไม่พบระหว่างทำการตรวจ หรือให้ความเห็นว่าเป็นความผิดปกติจากอวัยวะหรือเนื้อเยื่ออื่น อีกประการคือการตรวจอัลตราซาวด์ไม่สามารถบอกความผิดปกติที่พบได้ด้วยการตรวจ cytology หรือ histopathology จึงต้องมีการตรวจยืนยันเพิ่มเติมเสมอ

การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ (Biopsy)

การที่จะยืนยันการวินิจฉัย PLE ได้จำเป็นที่จะต้องตัดชิ้นเนื้อลำไส้ในปริมาณที่เหมาะสมไปตรวจ โดยอาจเก็บตัวอย่างผ่านวิธี endoscopy, การผ่าตัดศัลยกรรมช่องท้อง หรือการผ่าโดยใช้ laparoscope ช่วย ภาวะ hypoalbuminemia ไม่ได้เป็นข้อห้ามอย่างเด็ดขาดต่อการผ่าตัด จากการศึกษาวิจัยไม่ได้พบว่าปริมาณ albumin ที่ลดลงส่งผลต่อการหายของแผล แต่ oncotic pressure ที่ต่ำอาจส่งผลต่อการวางยาสลบ และการจัดการก่อน/หลังการผ่าตัดท้าทายกว่าวิธี endoscopy

ความผิดปกติที่พบโดยการส่อง endoscope เช่น lacteal มีการขยายขนาด ลักษณะเป็นจุดสีขาวหรือส่วนปลายของ villus ที่ชั้น mucosa ของลำไส้ส่วน duodenum จะบ่งบอกถึงโรค IL (รูป 2) สามารถเห็น villus tip ได้ชัดเจนในกรณีที่เกิด lymphocytic/plasmacytic enteritis หรือ GI lymphoma การตรวจด้วย endoscope ยังสามารถพบแผลหลุมที่กระเพาะหรือ

ลำไส้เล็กส่วน duodenum ได้ กรณีที่ทำการเปิดผ่าช่องท้องเพื่อสำรวจจะช่วยในการยืนยัน IL หากพบว่าหลอดน้ำเหลืองบนผิวชั้น serosa ของทางเดินอาหารหรือเยื่อแขวนลำไส้ (mesentery) สามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจน หากทำการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาจะพบลักษณะของ nodule เล็กๆ เป็น lipogranuloma สุนัขบางตัวอาจพบว่ามีลักษณะเหมือนเม็ดทรายกระจายตัวทั่วชั้น serosa ขณะทำการเปิดผ่าช่องท้องสำรวจควรทำการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อจากลำไส้ส่วน duodenum jejunum ileum และต่อมน้ำเหลืองที่โตขึ้นมาด้วย

การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อด้วยวิธี endoscopy ที่ดี ควรได้ชิ้นเนื้อที่ประกอบไปด้วยปลาย villus ไปจนถึงชั้น submucosa และได้ตัวอย่างมาหลาย villi หากสามารถเก็บเซลล์ epithelium ของ crypt มาด้วยจะยิ่งเป็นการดีเพราะรอยโรคบางอย่างของ PLE จะพบได้ชัดเจนใน crypt หากสามารถเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อได้ในปริมาณที่เพียงพอจนสามารถตรวจจุลพยาธิวิทยาได้ คำวินิจฉัยโรคที่ก่อให้เกิดภาวะ PLE ในสุนัขได้แก่ IBD IL และ GI lymphoma แต่ความผิดปกติอื่นสามารถก่อให้เกิด PLE ได้ (ตาราง 1)

การรักษา

การรักษาจะขึ้นอยู่กับโรคที่เป็นสาเหตุของ PLE สุนัขที่มีรอยโรคเป็นตำแหน่งเฉพาะจุด เช่น การอุดตันหรือเนื้องอก การรักษาจะทำโดยการผ่าตัดและอาจตามด้วยการทำเคมีบำบัดในกรณี lymphoma การรักษา IBD และ IL โดยปกติใช้การเปลี่ยนอาหารร่วมกับยาปรับภูมิคุ้มกัน ปัจจุบันยังไม่มียาที่ดีที่สุดในการรักษาโรคเหล่านี้ แต่มีการใช้ prednisone อย่างแพร่หลายในการเริ่มต้นรักษา ยาและขนาดของยาที่ได้รับการรายงานว่าได้ผลดีในการรักษา IBD และ IL ในสุนัข 167 อยู่ในตารางที่ 2 prednisone สามารถให้ร่วมกับยาอื่นหากสัตว์ป่วยตอบสนองไม่ดีต่อยาตัวเดียว

การเปลี่ยนอาหารเช่นการให้ novel protein หรือ hydrolyzed protein เป็นส่วนสำคัญในการรักษา IBD และ IL อาหารที่จำกัดปริมาณไขมันมีส่วนช่วยในการรักษา PLE เพราะสุนัขที่ป่วยส่วนมากมักมีปัญหาในการนำไขมันไปใช้ โดยเฉพาะตัวที่ป่วยด้วย IL 8 สุนัขที่มีภาวะ PLE บางตัวอาจไม่จำเป็นต้องได้รับยาหากได้รับอาหารที่เหมาะสมแต่อาจต้องผ่านการลองผิดลองถูกกว่า

จะเจออาหารที่ใช่ วิธีการที่ผู้เขียนใช้ในการรักษาสุนัขที่มีภาวะ PLE และไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ คือการให้อาหารที่ประกอบไปด้วยวัตถุดิบ 2 ชนิด คือ novel protein และ novel carbohydrate เจ้าของสัตว์จะนำวัตถุดิบไปปรุงสุกผ่านการต้ม อบ หรือย่างโดยไม่ปรุงรสเลย หากสุนัขมีการตอบสนองที่ดีซึ่งจะพบได้ใน 10-14 วัน จากประสบการณ์ของผู้เขียน จึงทำการปรึกษากับนักโภชนาการเพื่อหาองค์ประกอบที่เหมาะสมกับการให้อาหารชนิดนี้เป็นระยะเวลานาน

การเสริม cobalamin ในสุนัขที่มีภาวะพร่องเป็นสิ่งจำเป็น จากการศึกษาพบว่าการให้สุนัขที่มีภาวะ enteropathy เรื้อรังได้รับ cobalamin โดยการกิน สามารถเพิ่มระดับของ cobalamin ในกระแสเลือดให้เป็นปกติได้ 9 หรือถ้าจำเป็นสามารถให้ผ่านชั้นใต้ผิวหนังได้เช่นกัน จากการที่ cobalamin มีความปลอดภัยค่อนข้างสูง ผู้เขียนมีความเห็นว่าการให้ cobalamin เสริมในสุนัขที่มีภาวะ PLE เป็นการรักษาเชิงประจักษ์ (empirical treatment) จะลดเวลาและค่าใช้จ่ายในการหาว่าสุนัขต้องการมันหรือไม่

การรักษา GI lymphoma โดยปกติจะต้องให้ยา chemotherapeutic drug สัตวแพทย์ควรปรึกษาผู้ที่มีความเชี่ยวชาญด้านมะเร็งเพื่อหากระบวนการให้ยาที่เหมาะสมกับทั้งสุนัขและเจ้าของมากที่สุด อย่างน้อยที่สุดการให้ prednisone เพียงอย่างเดียว สามารถทำให้สุนัขมีอาการที่ดีขึ้นได้ในระยะเวลาหนึ่ง

สรุป

สัตวแพทย์ควรสงสัยภาวะ PLE หากพบว่าสุนัขมี hypoalbuminemia ที่อาจมีการอาเจียน และ/หรือ ท้องเสียร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ หากตรวจแล้วว่าไม่มีสาเหตุปัจจัยอื่นที่ทำให้เกิด hypoalbuminemia ภาวะ hypoadrenocorticism จะมีอาการแสดงออกคล้ายกับ PLE ต้องแยกด้วยการตรวจค่า basal cortisol ในสุนัขที่ไม่พบ stress leukogram จากการตรวจเลือด ภาพวินิจฉัยช่องท้องและการเก็บตัวอย่างลำไส้เป็นกระบวนการวินิจฉัยที่สำคัญในสุนัขที่สงสัยภาวะ PLE การเปลี่ยนอาหารและยากดภูมิคุ้มกันคือคำตอบของการรักษา IBD และ IL ท้ายที่สุดแล้ว สิ่งสำคัญคือการพยากรณ์โรคสุนัขที่มีภาวะ PLE ซึ่งจะแตกต่างกันไปขึ้นกับโรคที่ทำให้เกิดภาวะนี้