Лямбліоз у собак

Вступ

Завдяки вдосконаленню методів діагностики одноклітинного паразита Giardia duodenalis сьогодні часто виявляють у собак і котів. Однак ступінь тяжкості інвазії може варіюватися від субклінічної форми до такої, що супроводжується різноманітними симптомами порушення роботи шлунково-кишкового тракту. Це викликає багато запитань у лікарів, зокрема щодо чутливості та специфічності діагностичних тестів, а також щодо необхідності лікування і вибору оптимальних терапевтичних варіантів. Крім того, після лікування можуть зберігатися клінічні симптоми або результат аналізу калу може залишатися позитивним попри успішну терапію й клінічне покращення, тому, враховуючи, що з цим паразитом може бути повʼязано так багато запитань, важливими є чітка й однозначна діагностика, лікування і менеджмент інфекцій, спричинених лямбліями (Giardia). Відповіді — іноді заплутані — можна отримати з різних джерел: від паразитолога, гастроентеролога, лабораторії чи виробника препаратів, зареєстрованих для лікування лямбліозу. Тому загальну пораду, яка була б актуальною для всіх ситуацій, дати нелегко, але уніфікований підхід до лікування лямбліозу дає змогу покращити контроль і гарантує можливість розпізнання будь-яких інших наявних проблем із ШКТ на ранній стадії. Мета цієї статті — надати інформацію, на якій ґрунтується такий підхід.

Епідеміологія

Джгутикові Giardia duodenalis (син. G. lamblia, G. intestinalis) є найпростішими кишковими паразитами ссавців (зокрема людини) і поширені у всьому світі, птахів, рептилій та амфібій. За допомогою генотипування паразитів розділили на 8 груп (відомих як сукупності A-H), які зазвичай демонструють чітку специфічність до хазяїна. Генотипи A і B зустрічаються в людей, C і D — у собак, а F — у котів. У собак і котів іноді трапляються генотипи A і B, а генотипи C, D і F зараз рідко виявляють у людей 1,2.

Поширеність лямблій у людей коливається від 0,4–7,5% у західних країнах до 8–30% у неіндустріальних країнах 3, і, за оцінками, понад 1 мільярд людей у світі інфіковані цим паразитом 4. Рівень зараження людей, собак і котів значно відрізняється залежно від країни, умов проживання й методів тестування. Як повідомляють, у Європі поширеність становить 3–7% серед домашніх собак, але в розплідниках вона може досягати 46%  3,5. У неіндустріальних країнах паразита можна виявити у 10–30% домашніх собак 3. У нідерландському дослідженні було обстежено 381 собаку без ознак захворювання і виявлено, що в мисливських собак поширеність лямблій найвища (65%), тоді як у випадковій групі домашніх собак у тому самому дослідженні поширеність становила 8%. В іншому дослідженні повідомляли про поширеність 25% у зразках фекалій, надісланих у діагностичні лабораторії від 192 собак із клінічними ознаками захворювань ШКТ 6.

Життєвий цикл

Лямблії мають прямий життєвий цикл. Після потрапляння інфекційних цист із їжею, питною водою або з навколишнього середовища в організм у передній частині тонкого кишечника відбувається ексцистування рухливих трофозоїтів, які потім прикріплюються до слизової оболонки за допомогою вентральної присоски. Відбувається безстатеве розмноження, після чого трофозоїти інцистуються далі в тонкому кишечнику, а потім виділяються з калом у великій кількості (іноді з перервами) впродовж тижнів або місяців (рис. 1). Рухливі трофозоїти можна побачити у свіжих, ще теплих випорожненнях, якщо спостерігається прискорене проходження кишечника каловими масами (наприклад, при діареї), але вони не виживають у шлунковому тракті, а тому не є інвазійними (рис. 2). Нерухомі цисти характеризуються високою стійкістю (і, відповідно, постійно високою здатністю до забруднення навколишнього середовища), й одразу ж стають інвазійними після випорожнення (рис. 3). Фекально-оральне зараження відбувається шляхом проковтування цист через копрофагію або під час взаємодії з хутром, їжею, ґрунтом чи питною водою, забрудненою фекаліями. На прикладі людини було доведено, що інвазування може відбуватися за наявності дуже малої кількості цист (10–100) 7. Інфекція може залишатися активною від кількох тижнів до кількох місяців і мати гострий, хронічний або субклінічний перебіг. Інкубаційний період у собак становить від чотирьох до шістнадцяти днів, а мінімальний проміжок часу між зараженням і першою можливістю виявити паразита у фекаліях (препатентний період) у середньому — сім днів. Хоча цисти можуть виживати в навколишньому середовищі місяцями, вони чутливі до сонячного світла і зневоднення, а їхня кількість значно зменшується під впливом циклів заморожування — відтавання 5,8; що холодніше й вологіше середовище, то довше зберігається інвазивність цист.

Безсимптомні носії лямблій 9 можуть непомітно інвазувати навколишнє середовище впродовж тривалого часу. Передбачається, що інвазія індукує частковий імунітет у людини, що зменшує клінічні симптоми, та з часом зникає, після чого хазяїн має обмежену стійкість до повторного зараження. 5.

Клінічні симптоми

Лямбліоз зазвичай має субклінічний перебіг і часто проходить самостійно, але може спричиняти хронічні переривчасті м’які або слизоподібні випорожнення й навіть водянисту діарею. Крім того, можуть спостерігатися анорексія, блювота, виснаження і млявість, особливо у тварин зі зниженим імунітетом, цуценят, тварин із супутньою інфекцією або службових собак. У разі зараження молодих цуценят може спостерігатися затримка росту й розвитку. 

На рівні кишечника в гострій стадії спостерігається незначне запалення. Порушення травлення, всмоктування й секреції пояснюють клінічну картину. Вираженість симптомів сильно залежить від різних чинників, зокрема від штаму лямблій, імунітету, віку й стану харчування хазяїна, а також наявності будь-яких інших інфекцій чи інвазій. Однак, інвазія гельмінтами в хазяїна також може пригнічувати розвиток популяції лямблій, і під час мікроскопічного дослідження буде виявлено меншу кількість цист 10. Отже, лікування антигельмінтними препаратами може підвищити сприйнятливість до лямбліозної інвазії, імовірно, через те, що індукована гельмінтами активність Т-хелперів 2 забезпечує хорошу імунну відповідь проти лямблій  11,12. Хоча паразит не вражає слизову оболонку, у людей описували зміни всередині ШКТ і поза ним, які можуть призвести до затримки росту й навіть виснаження, а також до хронічних постінфекційних змін, знову таки, як у ШКТ, так і в інших частинах тіла 13. 

Враховуючи, що поширеність лямблій сильно відрізняється, може бути важко передбачити, наскільки часто вони впливатимуть на розвиток клінічних симптомів у собак. У нещодавньому дослідженні 1291 собака з різних середовищ (а саме, домашніх собак, собак із притулків, мисливських і лабораторних собак) не було виявлено значного зв’язку між зараженням й рідкими випорожненнями, хоча результати тестування домашніх собак на лямблії значно частіше були позитивними, якщо собаки страждали на діарею. Молоді собаки й собаки в розплідниках мали значно більшу ймовірність отримати позитивний результат тестів на паразитів, і цей зв’язок зберігався стабільно за використання різних методів діагностичного тестування. Молоді собаки й собаки з клінічними симптомами виділяли найбільшу кількість цист Giardia 10.

Діагностика

Є декілька тестів для виявлення паразита Giardia 6,14: 

• Мазок калу (ще теплого розрідженого калу, який негайно досліджують на наявність або відсутність рухомих трофозоїтів)
• Метод пасивної флотації
• Центрифужно-седиментаційна флотація (ЦСФ 
• Експрес-тести (ELISA), що проводяться безпосередньо в місці надання допомоги (тест на місці, в основі часто — виявлення білка стінки цисти в калі)
• Реакція імунофлюоресценції (РІФ) / пряма імунофлуоресцентна реакція (ПІФР, або ПФА-тест)
• Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) 

Відносну чутливість кожного методу показано на рис. 4. Зауважте, що аналізи методами РІФ та ПЛР можна проводити лише в спеціалізованих лабораторіях. 

Принаймні в одному дослідженні було проаналізовано різні доступні тести. Зразки калу 573 собак було досліджено за допомогою різних методів (ЦСФ, мікроскопічний аналіз, ПФА-тест, швидкий імунохроматографічний аналіз і кількісна ПЛР) на наявність G. duodenalis. Дійшли висновку, що всі тести були високоспецифічними, причому експрес-аналіз показав найвищу відносну специфічність (99,6%), а кількісна ПЛР — найнижчу (85,6%). Відносна чутливість була значно варіативнішою: найбільш чутливим методом виявилася кількісна ПЛР (97,0%), найменш чутливим — ЦСФ (48,2%). ПФА-тест характеризувався вищою чутливістю, ніж експрес-тест на місці, але дещо меншою специфічністю. Методи, які передбачають застосування мікроскопії для ідентифікації цист або виявлення стінки цист, слід використовувати в ситуаціях, що вимагають високої специфічності 6, але необхідність її застосування для встановлення діагнозу під час дослідження клінічних випадків діареї є спірним питанням.

Оскільки чутливість і специфічність різних діагностичних тестів не є стовідсотковою, негативний результат не виключає інвазії повністю, а позитивний не гарантує наявності лямбліозної інвазії. Трофозоїти переважно виявляють у разі сильної діареї, а цисти зазвичай виділяються в помірній кількості й періодично. З іншого боку, позитивний результат тесту не завжди означає, що причиною клінічних симптомів є лямблії, а лише підтверджує наявність цист (або білків стінок цист). У дослідженні 152 здорових домашніх собак без клінічних симптомів цисти лямблій були виявлені у фекаліях 15% тварин методом ЦСФ 15, тоді як у дослідженні 8685 собак із діареєю або блювотою 24,8% тварин мали позитивні результати експрес-тесту на лямблії методом ELISA 16.

Оскільки цисти лямблій можуть виділятися з калом періодично, дослідження калу методом ЦСФ може дати хибнонегативний результат, особливо якщо тварина виділяє лише помірну кількість цист. Однак надійність тесту зростає, якщо досліджувати кал за три дні поспіль. Це не стосується дедалі поширеніших експрес-тестів, у яких для отримання достовірного результату достатньо одного зразка. Перевагою методу ЦСФ є те, що він може дати інформацію про наявність інших паразитів, тоді як численні експрес-тести виявляють лише лямблії. Дослідження показали, що в собак із діареєю часто виявляють змішані інфекції 7, тому важливим є загальний аналіз калу. Окрім гельмінтних інвазій (рис. 5) слід також враховувати протозойні інвазії, як-от Cystoisospora spp. (рис. 6). Експрес-тест може дати хибнопозитивний результат, якщо білок стінки цисти досі присутній у кишечнику, навіть якщо життєздатних цист не залишилося; білки можна виявити навіть упродовж 1–2 днів після зараження (через час проходження з тонкого кишечника до виведення з калом). На практиці позитивні результати експрес-тестів іноді спостерігають у тварин без клінічних симптомів після лікування, коли інші діагностичні тести дають негативний результат.

Оскільки лямблії також можуть бути присутніми в собак без симптомів, вирішальним чинником завжди є клінічна картина; якщо трофозоїти, цисти або білки стінок цист виявлено в здорового собаки без клінічних симптомів, починати терапію не потрібно, хоча спостерігати за твариною буде корисно. Однак ситуація може бути зовсім іншою, якщо безсимптомну тварину з позитивним результатом тесту ввести в негативну популяцію сприйнятливих тварин.

Терапія корисна для тварин, у мазку калу яких виявлено трофозоїти або для яких отримано позитивний результат дослідження методом ЦСФ чи стаціонарного експрес-тесту та які мають відповідні клінічні симптоми. Собаки в притулках і розплідниках часто демонструють постійні або рецидивуючі симптоми, що свідчать про зараження лямбліями, а результат тесту в них часто є позитивним. Немає чіткої кореляції між кількістю цист, виявлених у фекаліях, і ступенем тяжкості інвазії. Те саме стосується наявності трофозоїтів у фекаліях, виявлення яких не обов’язково свідчить про серйозну інвазію, але вказує на прискорений транспорт через кишечник (тобто діарею), що може бути пов’язано як із наявністю лямблій, так і з іншими причинами.

Лікування

Домашні собаки

Триденний курс фенбендазолу (50 мг/кг кожні 24 години), який є препаратом першого вибору, ліцензований у деяких країнах для лікування лямбліозів у собак 17,18,19; ); однак у деяких випадках триденного лікування може бути недостатньо, а також є ризик аутоінфікування / реінфікування. Тому іноді рекомендують триваліше лікування (наприклад, до 10 днів), хоча варто зазначити, що в багатьох країнах це виходить за межі рекомендацій виробника 20. Під час лікування клінічних інфекцій можна мити промежину, задню частину тулуба й задні лапи пацієнта (наприклад, шампунем із хлоргексидином), щоб видалити цисти з шерсті. Це особливо доречно, якщо ризик реінфікування з навколишнього середовища дуже низький, а отже, імовірність автоінфікування тварини, якщо вона буде вилизуватися, порівняно висока. Рекомендовано якнайшвидше прибирати кал після випорожнення тварини.

Якщо після тижневого курсу лікування не спостерігається достатнього покращення, а інші причини, як-от супутні інфекції, виключено, лікування можна повторити. За необхідності як альтернативний варіант можна використати метронідазол (25 мг/кг кожні 12 годин упродовж п’яти днів або відповідно до рекомендацій, наведених в інструкції). Під час застосування цього препарату слід пам’ятати, що іноді можуть виникати побічні неврологічні ефекти, але є певні докази того, що доза 25 мг/кг кожні 24 години також є ефективною і значно знижує ризик розвитку побічних ефектів 5,16. Метронідазол слід застосовувати з обережністю через проблеми з появою стійкості до антибіотиків.

Якщо в домогосподарстві утримується кілька собак, слід пам’ятати, що реінфекція може бути спричинена не лише самим пацієнтом або навколишнім середовищем, а й безсимптомним носієм у домі. Тому може бути доцільним протестувати інших тварин у домогосподарстві.

На додаток до медикаментозного лікування одужанню сприятиме раціон, що легко засвоюється ШКТ, особливо якщо застосовували метронідазол, оскільки він може негативно впливати на флору кишечника. У деяких публікаціях рекомендують раціон із низьким вмістом клітковини й вуглеводів і високим вмістом білка, щоб запобігти швидкому росту й розмноженню Giardia і Clostridium spp. Однак іноді поліпшення спостерігається в разі дотримання раціону з підвищеним вмістом сирої клітковини, яка гірше перетравлюється. Зміна субстрату, разом з імунітетом хазяїна й можливим лікуванням, може сповільнити ріст лямблій до такої міри, що відбудеться зміщення імунної рівноваги й хазяїн контролюватиме інфекцію самостійно.

Прогноз при лямбліозі зазвичай сприятливий, але в молодих, зневоднених чи старих тварин, а також у тварин зі зниженим імунітетом спостерігається підвищений ризик розвитку ускладнень. Наприклад, прикріплення трофозоїтів лямблій може призвести до руйнування щільних з’єднань кишкового епітелію, що потенційно спричинить розвиток вторинних бактеріальних інфекцій  21. Досвід показує, що попри всі заходи деякі хронічні випадки можуть зберігатися, при цьому відповідь на терапію буде незначною або взагалі відсутньою. Якщо тварину пролікували й лямблій більше немає, але клінічні симптоми зберігаються, рекомендовано провести подальше обстеження (наприклад, на наявність інших протозойних інвазій, хронічного запалення кишечника й харчової алергії). 

Розплідники

Великі групи тварин, яких утримують у розплідниках, із підтвердженим лямбліозом доцільно розділити на менші групи або утримувати їх окремо. У цій ситуації також корисно буде пролікувати безсимптомних тварин із позитивним результатом тесту на лямблії, щоб максимально зменшити забруднення навколишнього середовища. Наприкінці періоду лікування тварин слід помити й перевести в чистий сухий продезінфікований вольєр. Також необхідно подбати про те, щоб після цього тварини не мали доступу до потенційно забруднених природних джерел води.

В одному дослідженні описано боротьбу з лямбліями в групі піддослідних собак 22, де біглів, яких утримували окремо, впродовж трьох днів лікували комбінацією фебантелу (попередник фенбендазолу) / празиквантелу / пірантелу. Вольєри, виготовлені з неіржавної сталі з гладкою епоксидною підлогою, щодня дезінфікували четвертинними амонієвими сполуками або розчином натрію гіпохлориту (відбілювач). Останню речовину широко використовують, проте регулярно повідомляють про її недостатню ефективність. Попри це, через 17–24 днів у кількох собак знову виявили лямблії, а у всіх собак знову розвинулася діарея. Коли собак помили в останній день повторного лікування, а потім перевели в чистий вольєр, проблеми зникли.

Навколишнє середовище

У разі рецидивів (зокрема в розплідниках) можна спробувати знизити інвазійний тиск шляхом обробки навколишнього середовища, якщо це можливо. Імовірність повторного зараження є високою, якщо собака їсть фекалії інших тварин або п’є воду із зараженого садового ставка чи калюжі. Тому план дій залежить від ситуації.

Після очищення гладких поверхонь у домогосподарстві та їх ретельного висихання дуже важливо знищити цисти шляхом дезінфікування четвертинною амонієвою сполукою. Однак такі засоби не є широко доступними для приватного використання і працюють лише в чистому середовищі без залишків мила. Для ефективної дезінфекції засіб повинен контактувати з поверхнею впродовж досить тривалого часу, часто не менше п’яти хвилин, тому завжди перевіряйте інструкцію виробника на упаковці. Килими й меблі з тканини можна обробляти гарячою водою або парою (впродовж 5 хвилин за 70°C або 1 хвилини за 100°C) 8, але рекомендовано провести попереднє тестування, щоб упевнитися, що поверхня витримає ці методи. Гарячу воду (посудомийні машини, пральні машини) також можна використовувати для дезінфікування одягу, постільної білизни, іграшок і мисок для корму. Знову-таки, тривалість обробки залежить від температури: вода за температури 45°C дезінфікує за 20 хвилин, а за 70°C — всього за 5 хвилин.
Використання сушарки для білизни й впливу сонячного світла також може суттєво сприяти процесу дезінфекції. Якщо для перевезення хворих собак використовують автомобілі (наприклад, у службі вигулу собак), їх також слід продезінфікувати. Оскільки зараження лямбліями може також відбуватися через поверхневі води, слід за можливості не дозволяти собакам пити воду на вулиці, лизати траву тощо.

Подальше спостереження й можливе повторне зараження

Враховуючи, що препатентний період становить щонайменше сім днів, повторний аналіз калу в разі клінічних інфекцій рекомендовано проводити не раніше, ніж через вісім-десять днів після завершення лікування. Повторне тестування дійсно є доцільним лише в тому випадку, якщо у тварини досі спостерігаються клінічні симптоми або якщо тварину переводять до закритої (чутливої) популяції, у якій немає лямблій. Якщо симптоми не зникають, слід розглянути ймовірність іншої причини, але потенційною проблемою є рецидив, який може виникнути або внаслідок реінфікування, або через недостатню ефективність розпочатої терапії, або через недотримання пацієнтом режиму лікування. Короткий опис різних необхідних діагностично-лікувальних процедур наведено на рис. 7.

Чи є лямбліоз зоонозним захворюванням?

Часто можна почути, що Giardia spp. у собак і котів можуть передаватися людям, але чи справді спричинений ними лямбліоз є зоонозом? Насправді ризик передачі від собаки чи кота людині є дуже низьким 23,24. Специфічні генотипи лямблій (C і D), поширені в собак, а (F), поширені в котів, рідко зустрічаються в людей 3. І навпаки, генотипи, які виділяють у людини, можуть поширюватися в популяціях собак і котів, а людина може бути джерелом інфікування собак і котів, після чого вони, своєю чергою, нестимуть зоонозну загрозу. У випадках, коли й члени сім’ї, і домашні тварини виявляють симптоми, що свідчать про наявність лямбліозу, можлива взаємна передача генотипів А або В, які характерні для людини. У разі діагностування лямбліозу в домашнього улюбленця ветеринарний лікар може поцікавитися, чи присутні ознаки захворювань ШКТ в когось із членів сім’ї, та, якщо відповідь буде позитивною, порадить звернутися до лікаря.

Висновок

Для діагностики лямбліозу в собак, яких привозять у клініку, можна використовувати дослідження калу, центрифужну седиментаційну флотацію та експрес-тести. За наявності клінічних симптомів і позитивного результату тесту на лямблії препаратом першого вибору є фенбендазол, але здоровій тварині, яка має позитивний результат, але не виявляє жодних симптомів, зазвичай не потрібне лікування. У разі рецидиву може бути корисним вимити задню частину тіла пацієнта. Крім того, важливо очищати й дезінфікувати навколишнє середовище, миски для їжі й води, не дозволяти собакам пити поверхневу воду з довкілля або їсти фекалії. Однак, ризик передачі лямблій від собак до людини є дуже низьким.