Лікування закрепів у котів

Вступ

«Закреп» — це проблема, яка часто трапляється у практиці ветеринарних лікарів і може призвести до значних ускладнень і навіть стати причиною того, що деякі власники зважуються на евтаназію свого улюбленця. Тому, перш за все, важливо використовувати правильні визначення (блок 1), які допоможуть правильно обговорити проблему й вести пацієнта. Є безліч причин закрепів у котів, найпоширеніша з них — ідіопатичний мегаколон 1 . Тому лікарі повинні вміти визначати етіологію захворювання, щоб розробляти індивідуальні плани лікування для конкретних пацієнтів.

Блок 1. Визначення 1.

Примітка: ці відмінності мають важливе значення для ведення пацієнтів та прогнозування.

Етіопатогенез

Причини закрепів можна класифікувати за механізмом виникнення (див. блок 2), хоча зауважте, що в кожного окремого кота проблеми можуть одночасно розвиватись завдяки кільком із зазначених механізмів. Наприклад, кіт із закрепом, спричиненим ідіопатичним мегаколоном, може перестати вживати корм й воду, що призведе до зневоднення й гіпокаліємії та посилить закреп. Хоча є безліч потенційних причин закрепів, аналіз опублікованих випадків показав, що 62% котів із закрепами мали ідіопатичний мегаколон, 23% — стеноз тазового каналу, 6% — ураження нервів, а 5% — деформацію крижового відділу спинного мозку, характерну для породи менкс 1. У нещодавньому ретроспективному дослідженні виявлено, що коти похилого віку, з надмірною вагою, з хронічною хворобою нирок та ті, що мали історію запорів, частіше потрапляли до відділення невідкладної допомоги через закреп 2.

За визначенням, етіопатогенез ідіопатичного мегаколону в котів є не до кінця зрозумілим. Дослідження ex vivo з використанням тканини товстої кишки, взятої в котів із закрепами, продемонстрували генералізовану дисфункцію гладкої мускулатури товстої кишки, хоча невідомо, чи була вона першопричиною закрепу, чи його наслідком 3. Окрім того, під час гістопатологічного дослідження ураженої тканини не було виявлено жодних аномалій гладкої мускулатури (поздовжньої чи циркулярної) або мієнтерального сплетіння.

Блок 2. Причини закрепів у котів 1.

Клінічні симптоми

Симптоматика закрепів у котів є дуже різноманітною, оскільки ця проблема може виникнути у тварин будь-якої статі, віку й породи. В огляді опублікованих випадків середній вік котів становив 5,8 року, причому 70% котів були самцями (хоча з власного досвіду автора такого гендерного розподілу не спостерігалося), а найпоширенішими породами були домашні короткошерсті (46%), домашні довгошерсті (15%) і сіамські (12%) 1.

У котів, які страждають на закрепи, часто спостерігаються численні невдалі спроби дефекації (рис. 1), які можуть супроводжуватися голосним нявканням. Іноді коти можуть випорожнюватися невеликою кількістю надтвердих калових мас, рідкими випорожненнями, або ж у них може спостерігатися гематохезія 1. Останні два сценарії можуть наштовхнути власника на думку, що основною проблемою кота є діарея. Закреп також слід відрізняти від захворювань нижніх сечовивідних шляхів, коліту й захворювання анальних залоз які можуть призвести до вираженого тенезму й частих відвідувань лотка. І навпаки, у домогосподарствах із кількома котами будь-яку з описаних вище ознак закрепу можна легко пропустити, тому важливо виявляти надзвичайну уважність, визначаючи проблеми пацієнта. У разі хронічного перебігу захворювання може спостерігатися блювота, анорексія або млявість, а якщо закреп є частиною мультисистемного захворювання (наприклад, дизавтономії), можуть спостерігатися й інші системні ознаки. Власника також слід ретельно розпитати про будь-які ліки чи терапію, які отримував або проходив кіт, оскільки деякі з них можуть спричинити гіпомоторику товстої кишки, зневоднення або ятрогенний гіпотиреоз (блок 2), а також про будь-які нещодавні зміни в навколишньому середовищі чи поведінці.

Зазвичай можна трансабдомінально пальпувати калові маси в товстому кишечнику котів, які страждають на закрепи, але це може бути складно зробити в пацієнтів із вираженим ожирінням або переломами кісток.  У котів, які страждають на закрепи, також можуть спостерігатися ознаки нудоти чи зневоднення. Необхідно провести неврологічне обстеження, зокрема пальпацію хребта, й офтальмологічне обстеження, щоб визначити, чи не є закреп частиною поширенішого нервово-м’язового розладу (наприклад, дизавтономії, захворювання спинного мозку). Ретельне ректальне дослідження, проведене під седацією або анестезією, дасть змогу виявити наявність калових мас, утворень у прямій кишці, сторонніх тіл, переломів таза зі зміщенням, а також стриктур прямої кишки або захворювань анальних залоз. Іноді в котів унаслідок тривалого калового тенезму може розвиватися грижа промежини.

Діагностичне тестування

Котам із рецидивними або серйозними закрепами рекомендовано зробити загальний та біохімічний аналіз крові й аналіз сечі. Зазвичай ці дослідження не дають змогу виявити основну причину, але трапляються й винятки (наприклад, гіпокаліємія, гіперкальціємія, зневоднення, ниркова азотемія або зміни, що свідчать про гіпотиреоз). Якщо статус FeLV (вірус лейкемії котів) / FIV (вірус імунодефіциту котів) кота ще не відомий, його слід визначити.
Рентгенографію черевної порожнини слід робити всім котам, які страждають на закрепи. Цей метод візуалізації дає змогу виявити калові маси в кишечнику й оцінити ступінь тяжкості (рис. 2). Також можна оцінити люмінальну (наприклад, рентгеноконтрастний сторонній матеріал) та екстралюмінальну (наприклад, стеноз тазового каналу внаслідок перелому зі зміщенням) непрохідність товстої кишки (рис. 3)). Також можуть бути виявлені явні ураження спинного мозку (наприклад, переломи або пухлини). Дослідження показали, що співвідношення максимального діаметра товстої кишки до довжини тіла хребця L5 може допомогти відрізнити закреп від мегаколону; співвідношення <1,28 є характерним для нормальної товстої кишки, тоді як значення >1,48 є характерним для мегаколону (чутливість 77%, специфічність 85%) 4. Повторні рентгенограми черевної порожнини після лікування також дають лікарю змогу оцінити реакцію пацієнта на лікування.

За необхідності можна провести подальше обстеження. Першою діагностичною метою лікаря має бути підтвердження наявності закрепу, визначення його хронічного характеру й тяжкості, що зазвичай можна зробити за допомогою фізикального обстеження й рентгенографії, як описано вище. Ураховуючи, що ідіопатичний мегаколон і стеноз тазового каналу становлять близько 85% випадків 1, більшість котів, які страждають на закрепи, не потребують обширного діагностичного обстеження, але важливо не пропустити основну причину, яка піддається лікуванню, у кожного конкретного пацієнта. Потенційними показаннями для подальшого діагностичного обстеження можуть бути неврологічні порушення (наприклад, пов’язані з дизавтономією), утворення в черевній порожнині або ректо-анальному каналі, що пальпуються, патології черевної порожнини / тазового каналу, що виявляються на рентгені, непропорційна карликовість у молодих котів (що може свідчити про вроджений гіпотиреоз) або інші ознаки системних захворювань. Прикладами необхідних іноді додаткових аналізів є дослідження щитоподібної залози (наприклад, загальний Т4, вільний Т4, вимірювання концентрації тиреотропного гормону) у разі підозри на можливий гіпотиреоз, УЗД черевної порожнини в разі підозри на стінкові або позапросвітні утворення товстої кишки, поперечна томографія в разі підозри на захворювання хребта чи утворення всередині тазу, або колоноскопія для виявлення запальних уражень, ректо-анальних стриктур або дивертикулів.

Амбулаторне спостереження

Харчування

На початковому етапі деяких котів із легким ступенем ураження можна лікувати амбулаторно, лише змінивши раціон. Широко застосовуються харчові добавки з клітковиною для лікування котів, які страждають на закрепи. При цьому є різні типи харчових волокон і джерел клітковини, кожен із яких має різні потенційні переваги. Добавки клітковини виявилися корисними для дорослих людей із хронічними закрепами  5, але деякі види клітковини можуть погіршити ситуацію. Клітковина, яка ферментується кишковими бактеріями, збільшує вироблення коротколанцюгових жирних кислот, зокрема бутирату, який слугує джерелом енергії для колоноцитів. Коротколанцюгові жирні кислоти також мають протизапальні властивості та, як було показано, стимулюють поздовжні, але не кругові скорочення товстої кишки в собак і котів  6,7. Нерозчинні неферментовані волокна є об’ємними й потенційно покращують моторику товстої кишки, розтягуючи її стінки, тим самим стимулюючи скорочення. Потенційним недоліком цих волокон є зниження здатності до всмоктування поживних речовин і вмісту води в калі; водночас зменшення вмісту води може призвести до ущільнення калових мас, зокрема у вже зневоднених пацієнтів із закрепами або в пацієнтів із мегаколоном.. Вживання псиліуму — розчинної, але (переважно) неферментованої клітковини, призводить до утворення гелю (рис. 4 і 5) який забезпечує змащення і збільшує частоту дефекації в людей з ідіопатичними закрепами (у дозах 10 г/день тривалістю >4 тижнів, що, очевидно, є оптимальним для пацієнтів) 5.

У двох польових дослідженнях було доведено, що комерційно доступний високозасвоюваний сухий екструдований корм із помірним вмістом псиліуму має високу смакову привабливість і дає змогу відмінити інші лікарські засоби для котів із закрепами 8. Зверніть увагу, що жодне з досліджень не було контрольованим, а тому не було підтверджено, що покращення, яке спостерігалося, було зумовлене лише раціоном, тому необхідні подальші рандомізовані контрольовані клінічні дослідження. Однак епізодичний досвід застосування цього раціону також є позитивним, й автор рекомендує його для лікування закрепів у більшості котів. Іншою альтернативою є додавання неароматизованих оболонок насіння псиліуму (приблизно 1–2 чайні ложки/5–10 мл на один прийом їжі) або інших джерел клітковини до наявного раціону кота, але це може вплинути на смакові якості корму.

Альтернативною стратегією харчування є згодовування легкозасвоюваного раціону, який характеризується низьким рівнем залишків у кишечнику, щоб зменшити обсяг матеріалу, який потрапляє в товсту кишку. Вважається, що ця стратегія є особливо корисною для котів із важким перебігом захворювання, які не здатні витримати додатковий обʼєм калу. Раціони для шлунково-кишкового тракту також часто доповнюють ферментованою клітковиною.

Підтримка достатнього рівня гідратації має вирішальне значення для успішного лікування. Щоб забезпечити належний рівень гідратації, у вільному доступі кота має бути вода (якщо необхідно — фільтрована / бутильована) у мисках різної форми чи у фонтанчику. Крім того, годування консервованим (а не сухим) кормом може сприяти підтриманню рівня вологи в організмі.

Проносні засоби

Коти з тяжким перебігом захворювання або з періодичними епізодами закрепів часто потребують медикаментозної терапії. Є широкий спектр різних класів проносних засобів, наприклад, осмотичні засоби, речовини, що збільшують обсяг кишкового вмісту, емоленти (пом’якшувачі випорожнень) або препарати для покращення моторики (прокінетики). Однак автор обмежує використовувані для котів проносні засоби двома осмотичними препаратами, про які йтиметься нижче.

Осмотичний проносний засіб поліетиленгліколь (ПЕГ) 3350 є гідрофільним, зв’язує молекули води, зменшуючи рух води з товстої кишки, а отже, пом’якшуючи її вміст і збільшуючи його обсяг 9. У деяких країнах можна без рецепта придбати різні форми цього засобу без електролітів для лікування закрепів у людей. Метааналіз клінічних досліджень серед дорослих і дітей свідчить про те, що PEG3350 є ефективнішим і характеризується кращою переносимістю за лактулозу  10,11,12 тому автор віддає перевагу саме цьому препарату для лікування закрепів у котів через його смакові якості й ефективність. Пілотне дослідження PEG3350 за участі 6 здорових котів продемонструвало хороші смакові якості й пом’якшення випорожнень, при цьому не було виявлено жодних побічних ефектів, хоча в деяких котів спостерігалося невелике клінічно незначуще підвищення концентрації калію в сироватці крові 13. Тому рекомендовано повторно перевірити рівень електролітів у сироватці крові після початку лікування.

Лактулоза — це дисахарид, який не всмоктується та є осмотично активним, хоча ферментується кишковими бактеріями й може призводити до здуття живота чи метеоризму в людини. Цей засіб здається менш привабливим за смаком для котів, ніж PEG3350, але він також може бути ефективним.

Автор рекомендує починати застосування обох препаратів із низьких доз, підвищуючи їх до досягнення ефекту; PEG3350 можна давати в початковій дозі 0,6¬1,25 мл (1/8–1/4 ч. л.) порошку на кота кожні 12 годин (змішуючи з кормом), тоді як лактулозу можна давати в дозі 0,5 мл (1/10 ч. л.)/кг кожні 8–12 годин перорально. Для досягнення повного ефекту будь-якого з препаратів потрібно кілька днів, тому дозу слід збільшувати поступово. Передозування будь-якого з препаратів може призвести до діареї, зневоднення чи порушень електролітного балансу.

Прокінетичні препарати

Деяким котам також потрібні прокінетичні засоби. Їх призначають як підтримувальну терапію після того, як товста кишка звільнюється від накопичених калових мас. За доступності автор обирає агоніст серотонінових (5-HT4) рецепторів цизаприд у дозі 0,5 мг/кг п/о кожні 12 годин. Цей препарат стимулює моторику в тканині товстої кишки ex vivo в котів з ідіопатичним мегаколоном  14,а також, за деякими даними, є ефективним і добре переноситься котами, які страждають на закрепи. Його відкликали з ринку медичних  лікарських засобів для людей після повідомлень про летальні випадки серцевої аритмії (torsades de pointes) через вплив препарату на інші типи присутніх у міокарді 5-НТ-рецепторів. Про цей побічний ефект у котів не повідомляли, хоча в одному дослідженні спостерігалося подовження інтервалу Q-T в котів, які отримували 60-кратну терапевтичну дозу препарату впродовж 7 днів 15. Цизаприд досі можна придбати в акредитованих ветеринарних аптеках у багатьох країнах.

Тегасерод — ще один агоніст рецепторів 5-НТ4, який у разі внутрішньовенного введення прискорює просування калових мас у товстій кишці собак 16,  але його вплив на котів не описано в літературі. Знову таки, його було вилучено з ринку США через побоювання щодо впливу на серцеву систему людини, але нещодавно його повторно ввели в обіг під більш селективним маркуванням 17. Прукалоприд — ще один, специфічніший, агоніст рецепторів 5-HT4, який стимулює дефекацію в котів 18, але його використовують поза зареєстрованими показаннями. Автор не має особистого досвіду застосування тегасероду чи прукалоприду, тому не може рекомендувати ці засоби. Агоніст рецепторів гістаміну-2 ранітидин також має антихолінестеразну дію, і в одному дослідженні (представленому у вигляді реферату) було доведено, що він індукує моторику в тканинах товстої кишки котів ex vivo 19. Однак ефективність in vivo ще не доведена.

Інші стратегії

Якщо це можливо, варто усунути основну причину закрепу (наприклад, призначивши котам із гіпотиреозом тироксин). Цікаво, що в дослідженні серед котів із переломами кісток таза, з яких 74% були прооперовані, закреп був рідкісним ускладненням, що розвивалося лише у 8% випадків, а мегаколон не розвинувся в жодного кота 19. Отже, хірургічну стабілізацію можна розглядати в котів із переломом кісток таза, який призводить до звуження таза, щоб запобігти подальшому розвитку мегаколону.

Результати пілотного дослідження показали, що комерційно доступна суміш пробіотиків може поліпшити симптоми й зменшити запалення товстої кишки в котів із закрепами  20, але необхідні подальші дослідження й не очікується, що всі пробіотики матимуть однаковий ефект.

Доступні різноманітні клізми й супозиторії відповідного обʼєму для котів і кошенят (наприклад, з діоктилсульфосукцинатом натрію та гліцерином, або з докузатом натрію, ПЕГ і гліцерином). Однак автор зазвичай не рекомендує використовувати їх удома через можливий негативний вплив на зв’язок між твариною й людиною.

Нарешті, якщо вважається, що екологічні чи поведінкові чинники відіграють певну роль у розвитку закрепів, їх також варто усунути.

Лікування в стаціонарі

Коти, які страждають на закрепи з важким перебігом, потребують госпіталізації. У багатьох випадках зневоднення є або ускладненням, або чинником, який сприяє розвитку закрепів, тому для досягнення хорошого результату його необхідно усунути. Внутрішньовенне введення рідин (часто первинно збалансованих кристалоїдних розчинів) можна призначати для відновлення / підтримання адекватної гідратації та корекції будь-яких електролітних порушень.
Тепла вода, фізіологічний розчин або лактатні клізми з розчином Рінгера (5–10 мл/кг) зазвичай добре переносяться й часто бувають корисними.
За бажання до них можна додати водорозчинний лубрикант. Для введення клізми зазвичай використовують змащений червоний гумовий катетер, який потрібно обережно просунути на кілька сантиметрів у товсту кишку, але це може бути складно за наявності значного ущільнення калових мас. Можливо, процедуру доведеться повторити кілька разів із відповідним інтервалом (часто 6–24 год). Введення клізми може призвести до блювання й подальшої аспірації кишкового вмісту в котів, але цей ризик можна звести до мінімуму, якщо вводити її під загальною анестезією зі встановленою ендотрахеальною трубкою. Однак загальна анестезія не завжди є можливою або відповідає інтересам кота, й у такому випадку слід застосовувати кілька невеликих за об’ємом клізм замість однієї великої. Перед введенням клізми рекомендовано попередньо призначити протиблювотний засіб маропітан (1 мг/кг внутрішньовенно), а котам, які добре переносять пероральні препарати, можна одночасно дати PEG3350 або лактулозу перорально. Зверніть увагу, що котам протипоказані фосфатовмісні клізми, оскільки вони можуть призвести до розвитку потенційно летальної гіпернатріємії, гіперфосфатемії або гіпокальціємії.
У більшості котів можна уникнути видалення навіть сильно ущільненого калу вручну, вводячи розчин PEG3350 (зазвичай це препарати, які використовують для підготовки товстої кишки в людей до ендоскопії) з незмінною повільною швидкістю через постійний назоезофагеальний зонд. У дослідженні, яке провели на 9 котах, швидкість введення становила 6–10 мл/кг/год, середня загальна доза — 80 мл/кг (діапазон 40-156 мл/кг), а середній час до значної дефекації — 8 годин (діапазон 5–24 год) 21. Необхідно подбати про правильне встановлення назоезофагеального зонду, зокрема зробити рентгенограми шийного відділу та грудної клітки в бічній проєкції, а також ретельно спостерігати за станом кота, щоб запобігти аспірації. Під час госпіталізації також рекомендується періодично перевіряти стан гідратації й концентрацію електролітів у сироватці крові кота.

Час від часу потрібно проводити пальцеве вилучення калу, але його слід здійснювати лише під загальною анестезією зі встановленою ендотрахеальною трубкою. Для регідратації калу спочатку роблять клізму з теплою водою, фізіологічним розчином або лактатним розчином Рінгера — знов-таки, можливо, змішаним із водорозчинним лубрикантом. Після кількох хвилин регідратації намагаються обережно видалити кал вручну за допомогою пальця, водночас просуваючи калові маси в дистальний відділ тазового каналу за допомогою пальпації каудальної ділянки черевної порожнини. Цей цикл повторюють за необхідності. У процесі автор не використовує акушерські щипці або інші інструменти. Іноді не вдається повністю «позбавити кота закрепу» з першої спроби, тому процедуру доводиться повторювати наступного дня. Такий формат є кращим за одну довготривалу спробу. Можливі ускладнення включають травму товстої кишки, перфорацію товстої кишки, аспірацію й проблеми, пов’язані з анестезією. Деякі лікарі перед процедурою призначають антимікробні препарати (наприклад, метронідазол) з огляду на ризик транслокації бактерій.

Хірургічне лікування

Для котів, у яких не виявлено або неможливо в належний спосіб усунути першопричину та які не реагують на інтенсивне лікування, субтотальна колектомія може бути єдиним можливим варіантом. Хоча ретельне медичне спостереження дасть змогу уникнути цієї серйозної операції в багатьох випадків, також важливо не чекати, доки рефрактерні пацієнти сильно ослабнуть, перш ніж рекомендувати для них хірургічне втручання. Однак обговорення конкретного протоколу виходить за межі цієї статті.

У нещодавньому ретроспективному дослідженні 151 кота, яким було проведено субтотальну колектомію, видалення ілеоцекального з’єднання приводило до менш сприятливих результатів, ніж у разі його збереження. В обох випадках коти часто страждали на діарею впродовж кількох місяців після хірургічного втручання. Але авторів тішить, що субтотальну колектомію пов’язують із тривалим терміном виживання й високим рівнем задоволеності власників  22.

Висновок

Закреп є поширеною проблемою під час лікування дрібних тварин, і важливо підкреслити, що не завжди легко виявити першопричину або успішно вилікувати цей стан. З часом у котів, які страждають на закрепи, можуть розвинутися тяжкі захворювання. А це може призвести до того, що власник попросить про евтаназію свого улюбленця, тому для лікаря дуже важливо діяти на випередження. Базова діагностика зазвичай дає лікарю змогу точно визначити першопричину й розробити відповідний план лікування для кожної окремої тварини.