Tratarea constipației la pisici

Introducere

“Constipația este o problemă frecvent întâlnită în practica felină, care poate duce la morbiditate semnificativă și poate fi chiar motivul pentru care unii proprietari vor opta pentru eutanasierea animalului de companie. În primul rând, este important să se utilizeze corect definițiile relevante (Caseta 1) pentru a facilita discutarea și gestionarea adecvată a cazurilor. Există multe cauze ale constipației la pisici, megacolonul idiopatic fiind cea mai frecventă cauză 1, iar medicii trebuie să fie așadar capabili să identifice etiologia pentru a iniția un plan terapeutic adaptat la cerințele pacientului.

Caseta 1. Definiții 1.

Notă: aceste distincții au implicații importante pentru tratament și prognostic.

Etiopatogenie

Cauzele constipației pot fi clasificate din punct de vedere mecanic (a se vedea Caseta 2), însă trebuie precizat că, la orice pisică, este posibil să acționeze simultan mai multe dintre mecanismele enumerate. De exemplu, o pisică cu constipație cauzată de megacolon idiopatic poate înceta să mai mănânce și să bea, devenind astfel deshidratată și hipokaliemică, ceea ce agravează constipația. Deși există multe cauze potențiale, o analiză a cazurilor publicate a arătat că 62 % dintre pisicile cu obstipație/ obstrucție aveau megacolon idiopatic, 23 % prezentau stenoza canalului pelvian, 6 % aveau leziuni nervoase și 5 % prezentau deformarea măduvei sacrale Manx 1. Într-un studiu retrospectiv recent, pisicile cu cel mai ridicat risc de a se prezenta la serviciile de urgență pentru constipație au fost pisicile mai vârstnice, pisicile supraponderale, pisicile cu afecțiuni renale cronice și cele cu antecedente de constipație 2.

Așa cum sugerează și denumirea, etiopatogenia megacolonului idiopatic la pisici nu este pe deplin înțeleasă. Experimentele ex vivo cu țesut din colon prelevat de la pisici constipate au demonstrat o disfuncție generalizată a mușchilor netezi ai colonului, deși nu se știe dacă aceasta a fost cauza inițială a constipației sau un efect secundar 3. În plus, evaluarea histopatologică a țesutului afectat nu a evidențiat nicio anomalie a mușchiului neted (longitudinal sau circular) sau a plexului mienteric.

Caseta 2. Cauzele constipației la pisici 1.

Caracteristici clinice

Simptomatologia constipației la pisici variază considerabil, deoarece animalele de ambele sexe și de orice vârstă sau rasă pot să dezvolte această problemă. Într-o analiză a cazurilor publicate, vârsta medie a pisicilor afectate a fost de 5,8 ani, 70 % dintre pisici fiind masculi (deși această predispoziție de gen nu a fost observată în experiența proprie a autorului), iar rasele raportate în mod obișnuit au fost rasa europeană cu păr scurt (46 %) sau cu păr lung (15 %) și Siameză (12 %) 1.

Pisicile afectate sunt adesea observate făcând mai multe încercări nereușite de a defeca (Figura 1), fiind posibil să se manifeste și vocal în același timp. Uneori, pot elimina cantități mici de materii fecale foarte tari sau cantități mici de scaun lichid, sau pot să prezinte hematochezie 1. Ultimele două scenarii pot da proprietarului impresia că problema principală a pisicii este diareea. Constipația ar trebui să fie de asemenea diferențiată de boala tractului urinar inferior, de colită și de boala sacului anal, toate acestea putând duce la tenesme aparente și la utilizarea sporită a litierelor. Pe de altă parte, oricare dintre semnele de constipație de mai sus poate să treacă ușor neobservat în gospodăriile cu mai multe pisici, așadar este important ca explicațiile privind problemele pacientului să fie furnizate cu atenție. Dacă problema este cronică, pot apărea vărsături, anorexie sau letargie, iar în cazul în care constipația face parte dintr-un proces de boală multisistemică (de exemplu disautonomie) pot fi prezente și alte simptome sistemice. De asemenea, proprietarul trebuie întrebat cu atenție despre toate medicamentele și terapiile care au fost administrate pisicii, deoarece unele pot duce la hipomotilitate colonică, deshidratare sau hipotiroidism iatrogen (Caseta 2), precum și despre orice schimbări recente de mediu sau comportamentale.

De obicei, este posibilă palparea transabdominală a materiilor fecale în colonul pisicilor constipate, dar acest lucru poate fi dificil în cazul pacienților cu obezitate severă sau agitați. Pisicile afectate pot prezenta de asemenea semne de greață sau deshidratare. Ar trebui să se efectueze un examen neurologic, inclusiv palparea coloanei vertebrale, și un examen oftalmologic pentru a determina dacă constipația face parte dintr-o afecțiune neuromusculară mai largă (de exemplu disautonomie, boală a măduvei spinării). Un examen rectal atent efectuat sub sedare sau anestezie poate evidenția prezența materiilor fecale afectate, a maselor rectale, a corpurilor străine, a fracturilor pelviene deplasate, a stenozelor rectale sau a bolii sacului anal. Ocazional, pisicile pot dezvolta hernie perineală ca urmare a tenesmelor prelungite.

Investigații diagnostice

Se recomandă efectuarea unei hemoleucograme complete, a unui profil biochimic și a unui sumar de urină la pisicile cu constipație recurentă sau severă. De obicei, rezultatele acestor analize nu conduc la identificarea unei cauze de fond, deși ocazional se poate întâmpla și acest lucru (de exemplu hipokaliemie, hipercalcemie, deshidratare, azotemie renală sau modificări sugestive pentru hipotiroidism). Trebuie determinat și statutul FeLV/FIV al pisicii, dacă nu este deja cunoscut.

Radiografiile abdominale ar trebui efectuate la toate pisicile constipate. Această metodă imagistică permite detectarea materiilor fecale afectate și evaluarea gravității (Figura 2). Se poate evalua de asemenea ocluzia colonului luminal (de exemplu, material străin radioopac) și extraluminal (de exemplu stenoza canalului pelvian din cauza unei fracturi cu deplasare (Figura 3). Dacă există leziuni evidente ale măduvei spinării (de exemplu fracturi sau tumori), acestea vor fi de asemenea observate la radiografie. Cercetările au arătat că raportul dintre diametrul maxim al colonului și lungimea corpului vertebral L5 poate ajuta la diferențierea constipației de megacolon; un raport < 1,28 indică un colon normal în timp ce o valoare > 1,48 indică megacolon (sensibilitate 77 %, specificitate 85 %) 4. Totodată, repetarea radiografiilor abdominale după tratament permite medicului să evalueze răspunsul pacientului.

Dacă este necesar, se pot face evaluări suplimentare. Primul obiectiv diagnostic urmărit de medic ar trebui să fie confirmarea prezenței constipației și determinarea cronicității și severității acesteia, iar acest lucru se poate realiza de obicei prin examinare fizică și radiografie, așa cum s-a descris mai sus. Având în vedere că megacolonul idiopatic și stenoza canalului pelvian reprezintă aproximativ 85 % din cazuri 1, la majoritatea pisicilor nu sunt necesare investigații diagnostice ample, dar este important să nu se treacă cu vederea o cauză subiacentă tratabilă la un pacient. Indicațiile potențiale pentru investigații diagnostice suplimentare includ deficitele neurologice (de exemplu cele asociate cu disautonomia), masele abdominale sau recto-anale palpabile, anomaliile canalului abdominal / pelvian depistate radiografic, nanismul disproporționat la pisicile tinere (care indică hipotiroidism congenital) sau alte semne de boală sistemică. Printre exemplele de investigații suplimentare care sunt uneori necesare se numără teste tiroidiene (adică T₄ total , T₄ liber, determinarea hormonului de stimulare tiroidiană) dacă hipotiroidismul este o posibilitate, ecografia abdominală dacă se suspectează mase murale sau extraluminale în colon, imagistica de secțiune transversală dacă boala vertebrală sau masele intrapelviene reprezintă o potențială problemă, sau colonoscopia pentru a căuta leziuni inflamatorii, stricturi recto-anale sau diverticuli.

Tratamentul ambulatoriu

Nutriția

Inițial, cazurile ușoare pot fi tratate în sistem ambulatoriu, doar cu schimbări nutriționale. Suplimentarea cu fibre este o strategie nutrițională frecvent utilizată la pisicile constipate, existând mai multe tipuri de fibre alimentare și surse de fibre, fiecare cu beneficii potențiale diferite. Suplimentarea cu fibre s-a dovedit benefică și la pacienții umani adulți cu constipație cronică 5, însă suplimentarea cu anumite tipuri de fibre are potențialul de a agrava constipația. Fibrele care sunt fermentate de bacteriile din colon duc la creșterea producției de acizi grași cu lanț scurt, inclusiv butirat, care acționează ca sursă de energie pentru colonocite. Acizii grași cu lanț scurt au de asemenea proprietăți antiinflamatorii și s-a demonstrat că stimulează contracțiile longitudinale, dar nu și pe cele circulare, ale colonului canin și felin 6,7. Fibrele insolubile, nefermentabile creează volum și pot îmbunătăți motilitatea colonului prin distensia peretelui acestuia, stimulând astfel contracția. Aceste fibre au dezavantajul potențial de a reduce absorbția de nutrienți și conținutul de apă din scaun, iar acest din urmă efect ar putea duce la agravarea impactului la nivel fecal, mai ales la pacienții care sunt deja deshidratați și obstipați/au colon obstruat sau la cei cu megacolon. Psyllium, o fibră solubilă, dar (în mare parte) nefermentabilă, formează un gel (Figurile 4 și 5) care asigură lubrifiere și crește frecvența defecării la pacienții umani cu constipație idiopatică (tratamentul optim la oameni pare să fie în doze de 10 g/zi cu o durată > 4 săptămâni) 5.

În cadrul a două studii în teren, s-a demonstrat că o formulă de hrană uscată cu digestibilitate ridicată și suplimentată moderat cu psyllium, disponibilă în comerț, are palatabilitate acceptată de pisici și permite întreruperea altor medicamente la pisicile constipate 8. Trebuie precizat că niciunul dintre cele două studii nu a fost controlat și, ca atare, nu a existat posibilitatea de a confirma dacă ameliorarea s-a datorat exclusiv dietei, pentru aceasta fiind necesare studii viitoare randomizate și controlate. Totuși, rezultatele empirice obținute cu dieta respectivă sunt pozitive și este formula pe care autorul o alege pentru tratarea constipației la majoritatea pisicilor. O altă opțiune este de a adăuga coji de psyllium fără aromă (aproximativ 1–2 lingurițe/5–10 ml la fiecare masă) sau alte surse de fibre în hrana pe care o consumă pisica, însă acest lucru poate afecta palatabilitatea.

O altă strategie nutrițională constă în oferirea unei hrane cu digestibilitate foarte ridicată, limitând aportul de reziduuri în intestin, pentru a reduce astfel volumul scaunului din colon. S-a afirmat că această strategie este deosebit de benefică la pisicile cu boli grave care nu tolerează un volum suplimentar al scaunului. Dietele gastrointestinale sunt de asemenea frecvent îmbogățite cu supliment de fibre fermentabile.

Menținerea unei hidratări adecvate este crucială pentru succesul tratamentului. Pisica trebuie să aibă întotdeauna acces liber la apă (filtrată / îmbuteliată, dacă este necesar), care ar trebui să fie disponibilă în recipiente de diferite forme sau prin intermediul unei fântâni pentru a stimula consumul de apă. Ar putea fi de asemenea benefic să i se ofere o hrană umedă la conservă (mai degrabă decât uscată).

Laxative

În cazurile mai grave sau la pisicile cu crize recurente de constipație, trebuie adesea inițiat tratament medicamentos. Există o mare varietate de categorii diferite de laxative disponibile (agenți osmotici, de volum, substanțe emoliente [înmuierea scaunelor] sau medicamente care stimulează motilitatea [prokinetice]). Cu toate acestea, atunci când este vorba de administrarea laxativelor la pisici, autorul se limitează la cei doi agenți osmotici discutați mai jos.

Agentul laxativ osmotic polietilenglicol (PEG)3350 este hidrofil, legând moleculele de apă pentru a reduce mișcarea apei în afara colonului și, prin urmare, are atât efect de înmuiere, cât și de creștere a volumului 9. Diverse forme ale acestui agent fără electroliți sunt disponibile fără prescripție medicală în unele țări pentru tratamentul constipației la om. O meta-analiză a studiilor clinice efectuate la pacienți umani adulți și pediatrici sugerează că PEG3350 este mai eficient și mai bine tolerat decât lactuloza 10,11,12 acest agent fiind preferat de autor pentru tratarea pisicilor cu constipație, datorită palatabilității și eficacității sale. Un studiu pilot în care PEG3350 a fost administrat la 6 pisici sănătoase a demonstrat o bună palatabilitate și efect de înmuiere a scaunelor, fără a se constata efecte adverse, deși la unele pisici s-au înregistrat mici creșteri nesemnificative din punct de vedere clinic ale potasiului seric 13. Prin urmare, se recomandă reevaluarea electroliților serici după inițierea tratamentului.

Lactuloza este o dizaharidă neabsorbabilă, activă din punct de vedere osmotic, deși este fermentată de bacteriile din colon și poate cauza balonare sau flatulență la om. La pisici, acest agent pare să fie mai puțin palatabil decât PEG3350, însă poate fi eficient. Autorul recomandă ca ambele produse să fie administrate inițial în doză mică și apoi să fie titrate până la obținerea eficacității; PEG3350 se poate administra într-o doză inițială de 0,6–1,25 ml (1/8– 1/4 linguriță) de pulbere per pisică o dată la 12 ore (amestecat cu hrană), iar lactuloza se poate administra în doză de 0,5 ml (1/10 linguriță)/kg la intervale de 8–12 ore p.o. Este nevoie de mai multe zile pentru ca oricare dintre agenți să își producă efectul complet, așadar creșterea dozei trebuie realizată lent. Supradozajul oricăruia dintre agenți poate provoca diaree, deshidratare sau tulburări electrolitice.

Medicamente prokinetice

La unele pisici sunt necesari și agenți prokinetici; aceștia se administrează ca tratament de întreținere după ce materiile fecale afectate nu mai sunt prezente în colon. Atunci când este disponibil, agentul pentru care optează autorul este cisaprida, un agonist al receptorilor de serotonină (5-HT₄) La unele pisici sunt necesari și agenți prokinetici; aceștia se administrează ca tratament de întreținere după ce materiile fecale afectate nu mai sunt prezente în colon. Atunci când este disponibil, agentul pentru care optează autorul este cisaprida, un agonist al receptorilor de serotonină 0.5 mg/kg p.o la 12 ore. S-a demonstrat ex vivo că acest medicament stimulează motilitatea în țesutul colonului la pisici cu megacolon idiopatic 14,și, conform datelor empirice, pare a fi eficient și bine tolerat de pisicile constipate. A fost retras de pe piața umană în urma unor cazuri de aritmii cardiace fatale (torsade de pointes) din cauza efectelor medicamentului asupra altor tipuri de receptori 5-HT prezenți în miocard. Acest efect advers nu a fost raportat la pacienții felini, deși în cadrul unui studiu s-au constatat intervale Q-T prelungite la pisicile cărora li s-a administrat o doză de 60 de ori mai mare decât doza terapeutică timp de 7 zile 15. Cisaprida poate fi încă procurată în multe țări din farmacii veterinare acreditate.

Tegaserodul este un alt agonist al receptorilor 5-HT₄) care a demonstrat că accelerează tranzitul în colonul canin atunci când este administrat intravenos 16, deși efectul său la pisici nu a fost descris în literatura de specialitate. Din nou, a fost retras de pe piața din SUA din cauza unor probleme de siguranță cardiacă la om, dar a fost reintrodus recent sub o etichetare mai restrictivă 17. Prucalopride is another, more specific, 5-HT₄ receptor agonist that has been shown to induce defecation in cats 18, but its use is off-label. The author has no personal experience using tegaserod or prucalopride and so cannot advocate their use. The histamine-2 receptor agonist ranitidine also has an anticholinesterase effect, and in one study (reported in the form of an abstract) has been shown to induce motility in feline colonic tissue ex vivo 19. However, efficacy has not yet been demonstrated in vivo.

Alte strategii

Ori de câte ori este posibil, este esențial să fie gestionată cauza medicală de fond a constipației (de exemplu, prin suplimentarea cu tiroxină la pisicile cu hipotiroidism). Este interesant faptul că, într-un studiu privind pisicile cu fracturi pelvine, dintre care 74 % au fost tratate chirurgical, constipația a fost o complicație rară, care a apărut în doar 8 % din cazuri, și nicio pisică nu a dezvoltat megacolon 19. Prin urmare, stabilizarea chirurgicală poate fi luată în considerare la pisici cu fractură pelviană și îngustare ulterioară a acestei regiuni, pentru a evita dezvoltarea ulterioară a megacolonului.

Rezultatele unui studiu pilot au sugerat că un amestec probiotic disponibil în comerț poate duce la ameliorarea simptomelor și la reducerea inflamației colonului la pisicile cu constipație 20, dar sunt necesare cercetări suplimentare și nu este de așteptat ca toate probioticele să aibă același efect.

Există o gamă variată de clisme și supozitoare feline / pediatrice cu volum adecvat pentru utilizarea la pisici (de exemplu cele care conțin dioctil-sulfosuccinat de sodiu și glicerină sau docusat de sodiu, PEG și glicerină). Totuși, autorul nu recomandă în mod obișnuit utilizarea acestora la domiciliu de către clienți, din cauza impactului negativ asupra relației dintre om și animal.

În cele din urmă, dacă se consideră că factorii de mediu sau comportamentali au jucat un rol în dezvoltarea constipației, ar putea fi necesar să se aibă în vedere gestionarea acestora.

Tratamentul în condiții de spitalizare

Pisicile care sunt afectate grav de constipație necesită spitalizare. Deshidratarea contribuie la constipație sau o complică în multe cazuri și trebuie rezolvată pentru ca tratamentul să aibă succes. Se poate administra fluidoterapie intravenoasă (în general soluții cristaloide de substituție) pentru a restabili și a menține o hidratare adecvată și pentru a ajuta la corectarea oricăror dezechilibre electrolitice.

Clismele cu apă caldă, soluție salină fiziologică sau soluție Ringer lactat (5–10 ml/kg) sunt de obicei bine tolerate și adesea benefice. Dacă se dorește, la acestea se poate adăuga un lubrifiant solubil în apă. Pentru administrarea clismei se utilizează de obicei un cateter de cauciuc roșu lubrifiat, care trebuie avansat ușor câțiva centimetri în colon, dar acest lucru poate fi dificil în caz de retenție fecală. Ar putea fi necesară repetarea administrării de mai multe ori la intervale adecvate (în mod tipic 6 – 24 de ore). Administrarea clismei poate provoca vărsături și aspirarea ulterioară a conținutului intestinal la pisici, dar riscul poate fi redus la minimum prin administrarea acesteia sub anestezie generală cu aplicarea unui tub endotraheal. Totuși, anestezia generală nu este întotdeauna posibilă sau nu este în interesul pisicii, caz în care trebuie administrate mai multe clisme de volum mic, în locul unei singure clisme de volum mare. Înainte de administrarea clismei, se recomandă un tratament prealabil cu maropitant antiemetic (1 mg/kg i.v.), și se poate administra în același timp PEG3350 sau lactuloză pe cale orală la pisicile care tolerează medicamentele orale. Trebuie ținut cont de faptul că, clismele care conțin fosfați sunt contraindicate la pisici, deoarece pot cauza hipernatremie, hiperfosfatemie sau hipocalcemie potențial fatale.

Extracția manuală poate fi evitată la majoritatea pisicilor, chiar și în cazul materiilor fecale foarte uscate, prin administrarea unei soluții de PEG3350 (de obicei, produse care sunt utilizate pentru pregătirea colonică preendoscopică la pacienții umani) cu o viteză constantă și lentă prin tub nazoesofagian. Un studiu efectuat pe 9 pisici a descris utilizarea unei viteze de administrare de 6–10 ml/kg/H, cu o doză totală mediană de 80 ml/kg (interval: 40–156 ml/kg) și a raportat un timp mediu până la o defecare semnificativă de 8 ore (interval 5–24 ore) 21. Trebuie avut grijă să se asigure plasarea corectă a tubului nazoesofagian, inclusiv prin radiografii laterale ale regiunii cervicale și ale toracelui, iar pisica trebuie monitorizată cu atenție pentru a se evita aspirația. De asemenea, este recomandabil să se verifice periodic starea de hidratare a pisicii și concentrațiile de electroliți serici în timpul spitalizării.

Ocazional, este necesară extragerea manuală a materiilor fecale, dar aceasta trebuie efectuată numai sub anestezie generală, cu un tub endotraheal. În primul rând, se administrează apă caldă, soluție salină fiziologică sau soluție Ringer lactat (din nou, eventual amestecată cu un lubrifiant solubil în apă) sub formă de clismă pentru a înmuia fecalomul. După ce se așteaptă câteva minute pentru a avea loc rehidratarea, se încearcă extracția manuală folosind cu grijă un deget pentru a îndepărta materiile fecale, deplasând concomitent mai multe materii fecale distal în canalul pelvian prin palpare abdominală caudală. Acest ciclu se repetă dacă este necesar. Autorul nu folosește forceps sau alte instrumente în timpul acestui proces. Uneori nu este posibilă evacuarea completă la prima încercare astfel că procedura trebuie repetată într-o altă zi; acest lucru este preferabil unei singure încercări prelungite. Printre complicațiile posibile se numără traumatismele colonului, perforația colonului, aspirația și problemele legate de anestezie. Unii medici vor administra antimicrobiene înainte de procedură (de exemplu metronidazol) din cauza riscului de translocaree bacteriană.

Tratamentul chirurgical

La pisicile la care nu se identifică o cauză de fond sau care nu pot fi tratate în mod adecvat și nu răspund la un tratament medical riguros, colectomia subtotală ar putea fi singura opțiune rămasă. Deși un tratament medical atent va permite de cele mai multe ori evitarea acestei intervenții chirurgicale majore, este important să nu se aștepte până când pacienții refractari ajung grav debilitați înainte de a recomanda procedura. Totuși, protocolul specific nu intră în sfera de abordare a prezentului articol.

Într-un studiu retrospectiv recent efectuat pe 151 de pisici supuse colectomiei subtotale, îndepărtarea joncțiunii ileocolice a fost asociată cu rezultate mai puțin favorabile decât în cazul în care aceasta a fost păstrată și, indiferent de aceasta, pisicile au avut adesea diaree timp de câteva luni după operație. Este totuși încurajator faptul că autorii au constatat că, colectomia subtotală a fost asociată cu perioade lungi de supraviețuire și cu o rată ridicată de satisfacție a proprietarului 22.

Concluzie

Constipația este o problemă frecvent întâlnită în clinicile de animale de companie și este important de subliniat că identificarea cauzei de fond și tratarea cu succes a afecțiunii nu sunt întotdeauna ușor de realizat. Pisicile afectate pot dezvolta în timp morbiditate semnificativă, ceea ce poate determina proprietarul să solicite eutanasierea animalului, astfel că abordarea proactivă a medicului este vitală. Investigațiile diagnostice de bază vor identifica, de obicei, dacă există o cauză primară, iar medicul poate dezvolta un plan de tratament adecvat pentru fiecare animal în parte.