Traitement de la constipation chez le chat

Introduction

La constipation est un problème fréquemment rencontré en clientèle féline ; elle peut entraîner une morbidité significative et c’est même parfois un motif de demande d’euthanasie de la part de certains propriétaires. Il est important de bien définir les termes utilisés (Encadré 1) pour faciliter la discussion et gérer le cas avec précision. La constipation peut avoir de nombreuses étiologies chez le chat. Le mégacôlon idiopathique est la plus fréquente 1 mais les cliniciens doivent pouvoir identifier la cause pour mettre en œuvre une prise en charge adaptée à chaque cas.

Encadré 1. Définitions 1.

Note : ces distinctions ont des conséquences importantes pour la prise en charge du chat et le pronostic.

Étiopathogénèse

Les causes de constipation peuvent être classées selon leur mécanisme (voir Encadré 2) mais plusieurs peuvent être simultanément impliquées. Un chat constipé à cause d’un mégacôlon idiopathique peut par exemple arrêter de manger et de boire, ce qui entraîne alors une déshydratation et une hypokaliémie qui aggravent la constipation. Bien qu’il existe de nombreuses causes possibles, une analyse des cas publiés rapporte que 62 % des chats souffrant d’obstipation présentaient un mégacôlon idiopathique, 23 % une sténose du canal pelvien, 6 % une lésion nerveuse, et 5 % une anomalie médullaire sacrée (cas du chat Manx) 1. Dans une étude rétrospective récente, les chats les plus à risque d’être présentés en urgence pour constipation étaient âgés, en surpoids, insuffisants rénaux chroniques ou avaient déjà présenté des épisodes de constipation 2.

Comme son nom l’indique, l’étiopathogénie du mégacôlon idiopathique chez le chat n’est pas totalement comprise. Des expériences ex vivo, pratiquées sur du tissu colique prélevé sur des chats constipés, ont montré un dysfonctionnement du muscle lisse colique mais cela ne présume pas du caractère primitif ou secondaire de l’observation 3. De plus, l’évaluation histopathologique du tissu affecté n’a révélé aucune anomalie du muscle lisse (longitudinal ou circulaire) ou du plexus myentérique.

Encadré 2. Causes de constipation chez le chat 1.

Signes cliniques

Le signalement des chats constipés varie beaucoup car ce trouble peut apparaitre chez des animaux des deux sexes, de tous âges et de toutes races. Dans une analyse des cas publiés, l’âge moyen était de 5,8 ans, 70 % des chats étaient des mâles (cette prédisposition sexuelle n’a pas été notée par l’auteur), et les races les plus fréquemment représentées étaient le Chat européen à poil court (46 %), l’Européen à poil long (15 %) et le Siamois (12 %) 1.

Les propriétaires sont souvent alertés par les tentatives infructueuses de défécation (Figure 1) et par les vocalises pendant la séquence. Les chats peuvent parfois éliminer de petites quantités soit de matières fécales très fermes, soit de selles liquides, ou encore présenter une hématochézie 1. Ces deux derniers scénarii peuvent conduire le propriétaire à consulter pour de la diarrhée alors qu’il s’agit de constipation. La constipation doit également être distinguée d’une maladie du bas appareil urinaire, d’une colite et d’une affection du sac anal : toutes peuvent en effet entraîner des ténesmes et accroître la fréquentation du bac à litière. À l’inverse, les signes de constipation cités ci-dessus peuvent facilement passer inaperçus dans les foyers où vivent plusieurs chats et il est donc important de rester prudent pendant la description des problèmes du chat. Une constipation chronique peut s’accompagner de vomissements, d’anorexie ou de léthargie et, si la constipation fait partie d’un processus pathologique multisystémique (exemple : la dysautonomie), d’autres signes systémiques peuvent être présents. Le propriétaire sera également interrogé à propos des médicaments ou des traitements reçus par le chat car certains entraînent une hypomotilité colique, une déshydratation ou une hypothyroïdie iatrogène (Encadré 2). Les changements environnementaux ou comportementaux récents devront aussi être investigués.

Il est généralement possible de palper les selles contenues dans le côlon des chats constipés par voie transabdominale mais cela peut être difficile chez les chats obèses ou peu coopératifs. Les chats présentent aussi parfois des signes de nausée ou de déshydratation. Un examen ophtalmologique et un examen neurologique, incluant une palpation de la colonne vertébrale, doivent être effectués pour savoir si la constipation est consécutive à une affection neuromusculaire plus générale (exemples : dysautonomie, affection médullaire). Un examen rectal soigneux, effectué sous sédation ou anesthésie, peut révéler la présence d’un fécalome, d’une masse rectale, d’un corps étranger, d’une fracture pelvienne déplacée, d’une sténose rectale ou d’une affection du sac anal. À la suite de ténesmes fécaux prolongés, une hernie périnéale se développe parfois chez le chat.

Tests diagnostiques

Chez un chat souffrant de constipation récurrente ou sévère, il est recommandé de réaliser un hémogramme complet, un bilan biochimique et une analyse d’urine. Ces examens ne permettent pas toujours d’identifier une cause sous-jacente mais c’est parfois le cas, en particulier en présence d’une hypokaliémie, hypercalcémie, déshydratation, azotémie rénale ou de modifications évoquant une hypothyroïdie. Le statut FeLV/FIV du chat sera déterminé s’il n’était n’est pas encore connu. 

Une radiographie abdominale est réalisée chez tous les chats constipés. Cette modalité d’imagerie permet d’observer les matières fécales impactées et d’évaluer la gravité de la situation (Figure 2). Elle permet aussi de repérer une obstruction colique luminale (exemple : un corps étranger radio-opaque) ou extraluminale (exemple : une sténose du canal pelvien due à une fracture déplacée (Figure 3)). Des lésions évidentes de la colonne vertébrale (fractures ou tumeurs par exemple) peuvent également être visibles. Des travaux ont montré que le rapport entre le diamètre maximal du côlon et la longueur du corps vertébral de la 5^e lombaire (L5) peut aider à distinguer une constipation d’un mégacôlon ; le rapport est < 1,28 pour le côlon normal tandis qu’une valeur > 1,48 est un signe de mégacôlon (sensibilité 77 %, spécificité 85 %) 4. Répéter les radiographies abdominales après le traitement permet également au clinicien d’évaluer la réponse du chat.

L’évaluation diagnostique pourra être poussée plus loin si nécessaire. Le premier objectif du clinicien doit être de confirmer la présence de la constipation et de déterminer sa chronicité et sa gravité ; cela peut généralement être fait grâce à un examen clinique et à la radiographie, comme décrit ci-dessus. Chez la plupart des chats constipés, un bilan diagnostique plus complet n’est pas nécessaire puisqu’environ 85 % des cas sont dus à un mégacôlon idiopathique ou à une sténose du canal pelvien 1. Il est cependant important de ne pas passer à côté d’une cause sous-jacente traitable chez le chat. Des tests diagnostiques supplémentaires seront par exemple indiqués lors de déficits neurologiques (comme ceux associés à la dysautonomie), en présence d’une masse abdominale ou recto-anale palpable, lors de la détection d’anomalies du canal abdominal/pelvien à la radiographie, en cas de nanisme disharmonieux chez un jeune chat (compatible avec une hypothyroïdie congénitale) ou en présence d’autres signes de maladie systémique. Les examens complémentaires suivants s’avèrent donc parfois nécessaires : dosages de la T₄ totale, T₄ libre ou de l’hormone thyréostimulante en cas d’hypothyroïdie, échographie abdominale lors de suspicion d’une masse colique pariétale ou extraluminale, imagerie en coupe en cas de maladie vertébrale ou de masse intrapelvienne, ou coloscopie pour rechercher des lésions inflammatoires, une sténose anorectale ou des diverticules.

Gestion de l’animal à domicile

Nutrition

Au départ, les cas de constipation légère peuvent être pris en charge en ambulatoire, en modifiant uniquement le régime alimentaire des chats. La stratégie nutritionnelle couramment utilisée chez les chats constipés consiste à enrichir l’alimentation en fibres ; les différents types et sources de fibres alimentaires présentent chacun des avantages différents. La supplémentation en fibres s’avère bénéfique chez l’humain adulte souffrant de constipation chronique 5 mais certains types de fibres peuvent potentiellement l’aggraver. Les fibres fermentescibles par les bactéries coliques font augmenter la production d’acides gras à chaîne courte, dont le butyrate qui sert de substrat énergétique aux colonocytes. Les acides gras à chaîne courte ont également des propriétés anti-inflammatoires et il a été montré un effet stimulant des contractions longitudinales (pas les circulaires) du côlon chez le chien et le chat 6,7. Les fibres non solubles et non fermentescibles apportent du lest et peuvent améliorer la motilité du côlon en distendant sa paroi, ce qui stimule les contractions. Ces fibres présentent cependant l’inconvénient potentiel de réduire l’absorption des nutriments et la teneur en eau des selles, ce qui peut conduire à une aggravation d’un fécalome, en particulier chez les chats déjà déshydratés et obstipés, ou chez ceux qui ont un mégacôlon. Le psyllium est une fibre soluble mais peu fermentescible : elle entraîne la formation d’un gel (Figures 4 et 5) lubrifiant qui augmente la fréquence de défécation chez l’humain souffrant de constipation idiopathique, grâce à la dose apparemment optimale de 10 g/jour/humain pendant plus de 4 semaines 5.

Deux essais terrain ont montré qu’un aliment sec extrudé (hautement digestible, contenant une quantité modérée de psyllium et disponible dans le commerce) s’est avéré appétent et a permis l’arrêt du traitement médical chez les chats constipés 8. Aucun de ces deux essais n’était cependant contrôlé et il n’a donc pas été possible de confirmer que l’amélioration observée était due au seul régime alimentaire. D’autres études cliniques, contrôlées et randomisées, sont donc nécessaires. L’auteur a cependant également observé des réponses positives avec cet aliment et il l’utilise pour gérer la constipation chez la plupart des chats. Une autre option consiste à ajouter des coques de psyllium naturelles (environ 1 à 2 cuillères à café, soit 5 à 10 mL par repas) ou d’autres sources de fibres à l’alimentation initiale du chat mais cela peut nuire à l’appétence.

Une autre stratégie nutritionnelle consiste à donner un aliment hautement digestible, limitant l’apport de résidus dans le gros intestin, afin de réduire le volume de matières parvenant au côlon. Cette stratégie a été jugée particulièrement bénéfique chez les chats atteints d’une maladie grave qui ne tolèrent pas une augmentation du volume fécal. Les aliments à visée gastro-intestinale sont également souvent enrichis en fibres fermentescibles.

Maintenir une bonne hydratation est crucial pour la réussite du traitement. L’eau (filtrée ou en bouteille si nécessaire) doit être disponible à volonté, répartie dans plusieurs bols ou fontaines, et une alimentation humide (plutôt que sèche) peut également être bénéfique.

Laxatifs

Chez les chats qui présentent une constipation grave ou récurrente, il est souvent nécessaire d’initier un traitement médical. Plusieurs catégories de laxatifs sont disponibles : des agents osmotiques, des substances apportant du lest, des émollients (ramollissant les selles), ou des médicaments stimulant la motilité (prokinétiques). En matière de laxatifs pour chats, l’auteur se limite cependant à utiliser les deux agents osmotiques présentés ci-dessous.

Le polyéthylène glycol (PEG) 3350 est un agent laxatif osmotique hydrophile : en captant les molécules d’eau, il réduit la réabsorption de l’eau par le côlon ce qui a pour effet de ramollir et d’augmenter le volume fécal 9. Diverses présentations sont en vente libre dans certains pays pour traiter la constipation humaine. Une méta-analyse des essais cliniques réalisés chez des patients humains, adultes et pédiatriques, suggère que le PEG3350 est plus efficace et mieux toléré que le lactulose 10,11,12 ; en raison de son appétence et de son efficacité, l’auteur privilégie cette substance pour traiter les chats constipés. Dans une étude pilote chez 6 chats sains, le PEG3350 s’est révélé appétent, les selles ont été ramollies, et aucun effet indésirable n’a été noté, même si une faible augmentation (non cliniquement significative) du potassium sérique a été observée chez certains chats 13. Il est donc recommandé de contrôler les électrolytes sériques après le début du traitement.

Le lactulose est un disaccharide non absorbable et osmotiquement actif. Il est fermenté par les bactéries coliques et peut entraîner des ballonnements ou des flatulences chez l’humain. Cet agent semble être moins appétent pour les chats que le PEG3350 mais il semble être aussi efficace.

L’auteur recommande l’administration concomitante des deux produits à faible dose au début, puis d’ajuster la posologie en fonction de la réponse. Le PEG3350 peut être administré à la dose initiale de 0,6-1,25 mL (1/8 à 1/4 de cuillère à café) de poudre par chat toutes les 12 heures (mélangé à la nourriture), tandis que la dose de lactulose sera de 0,5 mL (1/2 cuillère à café)/kg, toutes les 8-12 heures, PO. Il faut plusieurs jours pour que l’un ou l’autre des laxatifs soit pleinement efficaces et l’augmentation de la dose doit donc avoir lieu lentement. Un surdosage de l’un ou l’autre médicament peut entraîner une diarrhée, une déshydratation ou des troubles électrolytiques.

Médicaments prokinétiques

Chez certains chats, des agents prokinétiques sont également nécessaires ; ils seront administrés comme traitement d’entretien une fois le fécalome évacué. Lorsqu’il est disponible, l’auteur choisit d’utiliser le cisapride, un agoniste des récepteurs de la sérotonine (5-HT₄), à la dose de 0,5 mg/kg PO q12H. Il a été montré ex-vivo que ce médicament stimule la motilité du tissu colique de chats atteints de mégacôlon idiopathique 14. Son efficacité et sa bonne tolérance cliniques ont été ponctuellement rapportées chez le chat constipé. À la suite de cas d’arythmies cardiaques fatales (« torsades de pointes ») chez l’humain dues à son action sur des récepteurs myocardiques, ce médicament a été retiré du marché. Cet effet indésirable n’a pas été rapporté chez le chat, bien qu’une étude ait observé la prolongation de l’intervalle Q-T chez des chats ayant reçu 60 fois la dose thérapeutique pendant 7 jours 15. Dans de nombreux pays, le cisapride peut être obtenu auprès de pharmacies vétérinaires spécialisées.

Le tégasérod est un autre agoniste des récepteurs 5-HT₄. Chez le chien, il est prouvé qu’il accélère le transit colique lorsqu’il est administré par voie intraveineuse 16 mais son effet chez le chat n’a pas été décrit dans la littérature. Ce médicament a aussi été retiré du marché américain en raison de conséquences cardiaques chez l’humain, mais il a récemment été réintroduit avec des indications plus sélectives 17. Le prucalopride est un agoniste plus spécifique des récepteurs 5-HT₄. Il stimule la défécation chez le chat 18 mais son utilisation se fait hors AMM. L’auteur ne possède pas d’expérience personnelle à propos de l’utilisation du tégasérod ou du prucalopride, et il ne peut donc pas recommander leur utilisation. La ranitidine, un médicament antihistaminique (anti-H2), possède également un effet anticholinestérase qui favorise la motilité du tissu colique félin ex vivo 19. Son efficacité n’a cependant pas encore été démontrée in vivo.

Autres stratégies

Dans la mesure du possible, il est important de traiter la cause médicale sous-jacente de la constipation (grâce par exemple à une supplémentation en thyroxine chez les chats hypothyroïdiens). Il est intéressant de noter que, dans une étude sur des chats présentant des fractures pelviennes (dont 74 % ont été traités chirurgicalement), la constipation était une complication observée chez seulement 8 % des chats, et aucun chat n’a développé de mégacôlon 19. La stabilisation chirurgicale peut donc être envisagée chez un chat présentant une fracture pelvienne entraînant un rétrécissement pelvien, pour éviter le développement ultérieur d’un mégacôlon.

Les résultats d’une étude pilote suggèrent qu’un mélange de probiotiques disponible dans le commerce peut entraîner une amélioration des signes cliniques et une réduction de l’inflammation colique chez les chats constipés 20. Des études supplémentaires sont nécessaires et tous les probiotiques n’ont peut-être pas le même effet.

De nombreux lavements et suppositoires félins ou pédiatriques (dont le volume permet l’utilisation chez le chat) sont disponibles, contenant par exemple du sulfosuccinate de dioctyle sodique et de la glycérine, du docusate de sodium, du PEG ou de la glycérine. En général, l’auteur ne préconise pas leur utilisation à domicile par les propriétaires car leur administration peut affecter la relation avec leur animal.

Des facteurs environnementaux ou comportementaux peuvent enfin jouer un rôle dans le développement de la constipation et il est parfois nécessaire de les prendre en compte.

Soins au chat hospitalisé

Les chats constipés les plus sévèrement atteints doivent être hospitalisés. La déshydratation contribue au développement ou complique la constipation dans de nombreux cas, et son traitement est essentiel pour aller vers la guérison. Des solutés intraveineux (souvent des cristalloïdes isotoniques d’entretien au départ) peuvent être administrés pour restaurer ou maintenir une hydratation adéquate et aider à corriger toute anomalie électrolytique.

Les lavements à l’eau tiède, au soluté physiologique ou de Ringer lactate (5-10 mL/kg) sont en général bien tolérés et souvent efficaces. Un lubrifiant hydrosoluble peut éventuellement y être inclus. Le lavement est le plus souvent administré grâce à un cathéter lubrifié en caoutchouc souple. Ce dernier doit être avancé doucement sur plusieurs centimètres dans le côlon ce qui peut s’avérer difficile en cas de fécalome important. Les lavements peuvent être répétés plusieurs fois, à intervalles de 6 à 24 heures. Chez le chat, l’administration peut entraîner des vomissements et une fausse route mais ce risque est limité en effectuant le lavement sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Dans l’intérêt du chat, si l’anesthésie générale n’est pas possible, plusieurs lavements de faible volume seront préférés à un seul lavement avec un gros volume. Une prémédication antiémétique avec le maropitant (1 mg/kg IV) est conseillée avant d’administrer le lavement, et du PEG3350 ou du lactulose peuvent être simultanément administrés oralement aux chats qui peuvent avaler les médicaments par cette voie. Les lavements contenant des phosphates sont contre-indiqués chez les chats car ils peuvent entraîner une hypernatrémie, une hyperphosphatémie ou une hypocalcémie potentiellement fatale.

L’extraction manuelle de matières fécales, même gravement impactées, peut être évitée chez la plupart des chats en administrant une solution de PEG3350 (ce produit est généralement utilisé pour la préparation pré-endoscopique du côlon chez l’humain) à un débit lent et constant, via une sonde naso-œsophagienne laissée en place. Une étude sur 9 chats a été réalisée en administrant la solution à raison de 6-10 mL/kg/h, avec une dose totale médiane de 80 mL/kg (fourchette : 40-156 mL/kg) ; le temps médian avant défécation significative fut de 8 heures (fourchette : 5-24 h) 21. Il faut veiller à placer correctement la sonde naso-œsophagienne, en effectuant notamment une radiographie latérale de la région cervicale et du thorax, et le chat doit être surveillé attentivement pour limiter le risque de fausse route. Il est également conseillé de vérifier périodiquement l’état d’hydratation et les concentrations sériques électrolytiques du chat pendant son hospitalisation.

Il est parfois nécessaire d’extraire manuellement les selles mais cette opération doit être réalisée sous anesthésie générale, avec une sonde endotrachéale en place. Un lavement avec de l’eau chaude, du soluté physiologique ou de Ringer lactate (éventuellement mélangés à un lubrifiant hydrosoluble) sera d’abord réalisé pour réhydrater les selles. Après avoir attendu plusieurs minutes que la réhydratation ait lieu, l’extraction manuelle sera tentée en utilisant doucement un doigt pour retirer les fèces tout en poussant simultanément le contenu du côlon vers le canal pelvien grâce à une palpation abdominale caudale. Cette procédure sera répétée si nécessaire. L’auteur n’utilise pas de forceps de mise-bas ni d’autres instruments pour cette procédure. Il n’est pas toujours possible de désobstruer complètement le chat lors de la première tentative et la procédure sera alors répétée le jour suivant ; cela est préférable que de vouloir prolonger la première tentative. Les complications possibles incluent les traumatismes et la perforation coliques, la fausse route et les complications liées à l’anesthésie. Certains praticiens administrent des antimicrobiens avant l’extraction (du métronidazole par exemple,) en raison du risque de translocation bactérienne.

Traitement chirurgical

Chez un chat dont la cause sous-jacente de la constipation n’est pas identifiée (ou ne peut pas être traitée de manière adéquate) et qui ne répond pas à un traitement médical complet, la seule option restante peut être la colectomie subtotale. Bien qu’une prise en charge médicale rigoureuse permette dans de nombreux cas d’éviter cette intervention lourde, il est également important de ne pas attendre que les chats réfractaires soient trop gravement affaiblis pour la recommander. Le protocole spécifique n’entre cependant pas dans le cadre de cet article.

Dans une étude rétrospective récente portant sur 151 chats ayant subi une colectomie subtotale, les résultats étaient moins favorables en cas d’ablation de la jonction iléo-colique que lorsqu’elle était préservée. Les chats opérés ont souvent présenté une diarrhée pendant plusieurs mois après l’intervention. De manière encourageante, les auteurs ont cependant constaté que la colectomie subtotale était associée à une durée de survie longue et à un taux élevé de satisfaction chez les propriétaires 22.

Conclusion

La constipation est un problème fréquemment rencontré en clientèle féline et il est important de souligner qu’il n’est pas toujours facile d’identifier la cause sous-jacente de cette affection, ou de la traiter avec succès. Au fil du temps, les chats affectés peuvent développer une morbidité importante, qui peut conduire un propriétaire à demander l’euthanasie de son animal. Il est donc essentiel que le clinicien soit proactif pour l’animal. Les procédures basiques de diagnostic permettent généralement d’identifier une éventuelle cause primaire, et le clinicien pourra alors proposer une prise en charge appropriée pour chaque animal.