Trattamento della stipsi nei gatti

Introduzione

La “stipsi” è un problema di comune riscontro nella pratica felina, che può causare una morbilità significativa e anche spingere alcuni proprietari a scegliere l’eutanasia del loro animale, motivo per cui è importante utilizzare le definizioni pertinenti corrette (Riquadro 1) per aiutare a discutere e gestire il caso in modo accurato. La stipsi dei gatti riconosce molte cause, di cui il megacolon idiopatico è la più comune 1, e quindi i medici veterinari devono essere capaci di identificare l’eziologia per poter avviare un piano di gestione su misura per il paziente.

Riquadro 1. Definizioni 1.

Nota: queste distinzioni hanno importanti implicazioni per il trattamento e la prognosi del paziente.

Eziopatogenesi

Le cause della stipsi possono essere classificate partendo dal meccanismo che le sostiene (vedere Riquadro 2), ma è opportuno dire che in ogni singolo gatto molti dei meccanismi elencati possono contribuire insieme al problema. Ad esempio, un gatto con stipsi dovuta a megacolon idiopatico può smettere di mangiare e bere, diventando di conseguenza disidratato e ipokaliemico, così da peggiorare la stipsi. Sebbene esistano molte potenziali cause, una revisione dei casi pubblicati ha rilevato che il 62% dei gatti con stipsi ostinata aveva un megacolon idiopatico, il 23% stenosi del canale pelvico, il 6% una neuropatia, e il 5% aveva la deformità del midollo spinale sacrale, tipica del gatto Manx 1. In un recente studio retrospettivo, i gatti anziani, in sovrappeso, con nefropatia cronica, e con una pregressa storia di costipazione avevano maggiori probabilità di arrivare in pronto soccorso a causa della stipsi 2.

Per definizione, l’eziopatogenesi del megacolon idiopatico nei gatti non è del tutto compresa. Esperimenti ex vivo utilizzando tessuto del colon prelevato da gatti costipati hanno dimostrato una disfunzione generalizzata della muscolatura liscia del colon, sebbene non sia noto se questa fosse la causa iniziale della stipsi o un effetto secondario 3. Inoltre, la valutazione istopatologica del tessuto interessato non ha rivelato anomalie della muscolatura liscia (longitudinale o circolare) o del plesso mioenterico.

Riquadro 2. Cause della stipsi nei gatti 1.

Caratteristiche cliniche

Il segnalamento dei gatti costipati è molto variabile, poiché possono sviluppare questo problema animali di entrambi i sessi e di qualsiasi età o razza. In una revisione dei casi pubblicati, l’età media segnalata era di 5,8 anni, i gatti erano per il 70% maschi (sebbene questa differenza dovuta al genere non sia stata notata nell’esperienza dell’autore), e le razze segnalate di norma includevano gatto domestico a pelo corto (46%), gatto domestico a pelo lungo (15%) e Siamese (12%) 1.

È stato spesso osservato che i gatti colpiti tentano più volte di evacuare senza riuscirci (Figura 1), e possono vocalizzare durante tali tentativi. Talvolta, possono emettere piccole quantità di feci molto solide, piccole quantità di feci liquide, o mostrare ematochezia 1. Gli ultimi due scenari possono spingere il proprietario a credere che il problema principale del proprio gatto sia la diarrea. La stipsi va inoltre differenziata da condizioni come malattia delle vie urinarie inferiori, colite, e malattia del sacco anale, che possono tutte produrre un evidente tenesmo e un uso più frequente delle cassette per lettiera. Al contrario, uno qualsiasi dei segni di stipsi suddetti può sfuggire facilmente all’osservazione nelle famiglie in cui convivono più gatti, motivo per cui occorre prestare grande attenzione nel definire i problemi del paziente. Con la cronicità possono manifestarsi vomito, anoressia, o letargia, mentre se la stipsi fa parte di un processo patologico multisistemico (ad es. disautonomia) possono essere presenti altri segni sistemici. Il proprietario va quindi interrogato con attenzione sugli eventuali medicinali/trattamenti ricevuti dal gatto, poiché alcuni possono causare ipomotilità del colon, disidratazione, o ipotiroidismo iatrogeno (Riquadro 2), nonché sulle eventuali alterazioni ambientali o comportamentali recenti.

Di solito è possibile palpare per via transaddominale i fecalomi presenti nel colon dei gatti stitici, ma questo può essere difficile nei pazienti fortemente obesi o irritabili. I gatti possono anche mostrare segni di nausea o disidratazione. Per determinare se la stipsi faccia parte di un disturbo neuromuscolare più diffuso (ad es. disautonomia, malattia spinale) si devono effettuare un esame neurologico, compresa la palpazione spinale, e un esame oftalmologico. Un esame rettale accurato eseguito sotto sedazione o anestesia può rivelare la presenza di fecalomi, masse rettali, corpi estranei, fratture pelviche scomposte, stenosi rettali o malattia del sacco anale. Talvolta, i gatti possono sviluppare un’ernia perineale a causa del tenesmo fecale prolungato.

Test diagnostici

Nei gatti con stipsi ricorrente o grave si raccomanda un esame emocromocitometrico completo, assieme al profilo biochimico e all’analisi dell’urina. Questi test non portano di solito all’identificazione di una causa sottostante, ma talvolta può capitare (ad es. ipokaliemia, ipercalcemia, disidratazione, azotemia renale, o alterazioni indicative di ipotiroidismo). Se non è già noto lo stato di FeLV/FIV del gatto, è bene determinarlo.

Si consiglia la radiografia addominale in tutti i gatti con stipsi. Questa modalità di diagnostica per immagini consente di identificare i fecalomi e valutare la gravità del loro impatto (Figura 2). Si può anche apprezzare l’ostruzione del colon luminale (ad es. materiale estraneo radiopaco) e di quello extraluminale (ad es. stenosi del canale pelvico dovuta a una frattura scomposta) (Figura 3)). Inoltre, possono emergere evidenti lesioni del midollo spinale (ad es. fratture o tumori). La ricerca ha dimostrato che il rapporto tra diametro massimo del colon e lunghezza del corpo vertebrale L5 può aiutare a differenziare la stipsi dal megacolon; un rapporto <1,28 indica che il colon è normale, mentre un valore >1,48 indica il megacolon (sensibilità 77%, specificità 85%) 4. La ripetizione delle radiografie addominali dopo il trattamento consente inoltre al Medico Veterinario di valutare la risposta del paziente.

Se necessario, si possono eseguire ulteriori valutazioni diagnostiche. Il primo obiettivo diagnostico del Medico Veterinario dovrebbe essere confermare la presenza della stipsi e determinarne la cronicità e la gravità, e questo si può ottenere generalmente attraverso un esame obiettivo e la radiologia, come descritto sopra. Dato che il megacolon idiopatico e la stenosi del canale pelvico rappresentano circa l’85% dei casi 1, nella maggior parte dei gatti costipati non sono necessari accertamenti diagnostici approfonditi, ma è importante non farsi sfuggire l’eventuale causa sottostante trattabile nel singolo paziente. Potenziali indicazioni per ulteriori test diagnostici includono condizioni come deficit neurologici (ad es. associati a disautonomia), masse addominali o retto-anali palpabili, anomalie del canale addominale/pelvico rilevate radiograficamente, nanismo sproporzionato nei gatti giovani (coerente con ipotiroidismo congenito), o altri segni di malattia sistemica. Esempi di test aggiuntivi che sono talvolta necessari includono i test tiroidei (cioè misurazione di T₄, T₄ libera, ormone tireostimolante) se l’ipotiroidismo è una possibilità, ecografia addominale se si sospettano masse murali o extraluminali del colon, diagnostica per immagini trasversale se si sospetta una malattia vertebrale o la presenza di masse intrapelviche, o la colonscopia alla ricerca di eventuali lesioni infiammatorie, oppure stenosi o diverticoli retto-anali.

Gestione ambulatoriale

Nutrizione

Inizialmente, alcuni gatti colpiti in modo lieve possono essere gestiti in regime ambulatoriale semplicemente attraverso modifiche dietetiche. L’integrazione con fibra è una strategia nutrizionale spesso impiegata nei gatti con stipsi, ed esistono vari tipi di fibra alimentare e di fonti di fibra, ognuna con benefici potenziali diversi. L’integrazione con fibra si è dimostrata utile in soggetti umani adulti con stipsi cronica 5, ma l’integrazione con alcuni tipi di fibra può peggiorare questa condizione. Le fibre che vengono fermentate dai batteri del colon aumentano la produzione di acidi grassi a catena corta, compreso il butirrato che serve da apporto energetico per i colonociti. Gli acidi grassi a catena corta hanno inoltre proprietà antinfiammatorie e hanno dimostrato di stimolare le contrazioni longitudinali ma non quelle circolari del colon canino e felino 6,7. Le fibre insolubili e non fermentabili formano massa e migliorano potenzialmente la motilità del colon distendendone la parete, così da stimolare la contrazione. Queste fibre hanno il potenziale svantaggio di ridurre l’assorbimento dei nutrienti e il contenuto d’acqua fecale, e quest’ultimo effetto potrebbe potenzialmente peggiorare la situazione specialmente nei pazienti già disidratati e stitici, o in quelli con megacolon. Lo psillio, una fibra solubile ma (principalmente) non fermentabile, determina la formazione di un gel (Figura 4 e 5) che fornisce lubrificazione e aumenta la frequenza di evacuazione nell’uomo con stipsi idiopatica (con dosi di 10 g/giorno e una durata >4 settimane apparentemente ottimale nei pazienti umani) 5.

In due studi sul campo, una dieta estrusa secca molto digeribile e moderatamente integrata con psillio disponibile in commercio si è dimostrata appetibile, oltre a consentire la sospensione di altri medicinali nei gatti costipati 8. Nessuno dei due studi era controllato, e manca quindi la conferma che il miglioramento osservato fosse dovuto alla sola dieta; per questo motivo, sono necessari futuri studi clinici controllati randomizzati. Tuttavia, anche l’esperienza aneddotica con questa dieta è positiva, ed è la scelta dell’autore per la gestione della stipsi nella maggior parte dei gatti. Un’altra opzione è aggiungere buccia di psillio non aromatizzata (circa 1-2 cucchiaini/5-10 mL per pasto) o altre fonti di fibra alla dieta esistente del gatto, sebbene ciò possa influire sull’appetibilità.

Una strategia nutrizionale alternativa consiste nel fornire una dieta intestinale fortemente digeribile e a basso residuo per ridurre il volume del materiale che raggiunge il colon. Questa strategia è stata suggerita come particolarmente vantaggiosa nei gatti con malattia grave che non possono tollerare un volume fecale extra. Anche le diete gastrointestinali sono spesso integrate con fibra fermentabile.

Mantenere un’idratazione adeguata è fondamentale per il successo del trattamento. L’acqua (filtrata/imbottigliata, se necessario) dev’essere liberamente disponibile in ciotole di forme diverse o in una fontanella per garantire l’idratazione, e può anche aiutare fornire una dieta in scatola (invece di una dieta secca).

Lassativi

Nei gatti più gravemente colpiti, o con attacchi di stipsi ricorrenti, è spesso necessario avviare una terapia medica. È disponibile un’ampia varietà di varie classi di lassativi (cioè, agenti osmotici, sostanze formanti massa, emollienti [ammorbidenti delle feci] o farmaci stimolanti la motilità [procinetici]). Tuttavia, nei gatti, l’autore limita l’uso di lassativi ai due agenti osmotici discussi di seguito.

L’agente lassativo osmotico polietilenglicole (PEG) 3350 è idrofilo, lega le molecole d’acqua per ridurne l’uscita dal colon, così da ammorbidire e aumentare il volume del contenuto 9. In alcuni paesi sono disponibili varie forme da banco di questo agente, privo di elettroliti, per il trattamento della stipsi nell’uomo. Una metanalisi degli studi clinici condotti su pazienti umani adulti e pediatrici suggerisce che PEG3350 sia più efficace e meglio tollerato rispetto al lattulosio 10,11,12, e grazie alla sua appetibilità ed efficacia, questo agente è il preferito dall’autore per il trattamento dei gatti con stipsi. Uno studio pilota su PEG3350 in 6 gatti sani ha dimostrato buoni livelli di appetibilità e ammorbidimento delle feci, e l’assenza di effetti avversi; tuttavia, in alcuni gatti, si sono avuti piccoli aumenti non clinicamente significativi del potassio sierico 13. Pertanto, si raccomanda di ricontrollare gli elettroliti sierici dopo l’avvio della terapia.

Il lattulosio è un disaccaride non assorbibile che è osmoticamente attivo, sebbene venga fermentato dai batteri del colon e possa causare meteorismo o flatulenza nell’uomo. Questo agente sembra essere meno appetibile per i gatti rispetto a PEG3350, ma può essere anch’esso efficace.

L’autore raccomanda di avviare entrambi i prodotti con una dose bassa, e poi titolarli a effetto; PEG3350 può essere somministrato con una dose iniziale di 0,6-1,25 mL (1/8-1/4 cucchiaino) di polvere per gatto ogni 12 ore (mescolata con il cibo), mentre il lattulosio può essere dosato a 0,5 mL/kg (1/2 cucchiaino) ogni 8-12 ore PO. Sono necessari molti giorni prima che entrambi gli agenti abbiano pieno effetto, quindi l’intensificazione della dose deve avvenire lentamente. Il sovradosaggio di entrambi gli agenti può causare diarrea, disidratazione, o anomalie elettrolitiche. 

Farmaci procinetici

Alcuni gatti richiedono anche agenti procinetici, che vengono somministrati come trattamento di mantenimento quando non è più presente materia fecale trattenuta nel colon. Quando disponibile, l’agente scelto dall’autore è la cisapride, agonista del recettore della serotonina (5-HT₄), alla dose di 0,5 mg/kg PO ogni 12 ore. Questo farmaco ha dimostrato di stimolare la motilità nel tessuto del colon ex vivo nei gatti con megacolon idiopatico 14, e sembra essere aneddoticamente efficace e ben tollerato nei gatti costipati. È stato ritirato dal mercato umano dopo segnalazioni di casi di aritmia cardiaca fatale (torsioni di punta) dovuti agli effetti del farmaco su altri tipi di recettori di 5-HT presenti nel miocardio. Questo effetto avverso non è stato segnalato nei pazienti felini, sebbene uno studio abbia osservato il prolungamento degli intervalli QT in gatti trattati con dosi pari a 60 volte la dose terapeutica per 7 giorni 15. In molti paesi è ancora possibile acquistare la cisapride dalle farmacie galeniche veterinarie accreditate.

Tegaserod è un altro agonista del recettore della 5-HT₄ che ha dimostrato di accelerare il transito nel colon canino quando somministrato per via endovenosa 16, ma il suo effetto nei gatti non è stato descritto in letteratura. Anche questo è stato ritirato dal mercato USA a causa di problemi per la sicurezza cardiaca nell’uomo, ma è stato recentemente reintrodotto con un’etichettatura più selettiva 17. La prucalopride è un altro agonista del recettore della 5-HT₄ più specifico che ha dimostrato di indurre l’evacuazione nei gatti 18, sebbene il suo utilizzo sia off-label. L’autore non ha esperienza personale nell’uso di tegaserod o di prucalopride, e non può quindi sostenerne l’uso. Anche la ranitidina, agonista del recettore dell’istamina 2, ha un effetto anticolinesterasico, e in uno studio (segnalato sotto forma di abstract) è stato dimostrato che induce la motilità in tessuto di colon felino ex vivo 19. Tuttavia, non è ancora stata dimostrata l’efficacia in vivo.

Altre strategie

Ove possibile, è essenziale affrontare la causa medica alla base della stipsi (ad es. tramite l’integrazione con tiroxina nei gatti ipotiroidei). È interessante notare che, in uno studio condotto su gatti con fratture pelviche di cui il 74% era stato gestito chirurgicamente, la stipsi era una complicanza non comune, colpendo appena l’8% dei gatti, mentre nessun gatto aveva sviluppato un megacolon 19. Pertanto, in un gatto con frattura pelvica che causa restringimento pelvico, si potrebbe considerare la stabilizzazione chirurgica per evitare il successivo sviluppo del megacolon.

I risultati di uno studio pilota hanno suggerito che una miscela probiotica disponibile in commercio possa determinare un miglioramento dei segni e una riduzione dell’infiammazione del colon nei gatti con stipsi 20; sono tuttavia necessarie ulteriori ricerche e non si prevede che tutti i probiotici abbiano lo stesso effetto.

Sono disponibili molti prodotti da clisma felini/pediatrici e supposte di volumi appropriati per l’uso nei gatti (ad es. prodotti a base di diottil sulfosuccinato sodico e glicerina, oppure con docusato di sodio, PEG e glicerina). Tuttavia, l’autore non ne sostiene generalmente l’uso a casa da parte dei clienti, poiché non tutti i proprietari potrebbero essere collaborativi.

Infine, se si ritiene che fattori ambientali o comportamentali abbiano svolto un ruolo nello sviluppo della stipsi, si devono affrontare anche essi. 

Gestione ospedaliera

I gatti stitici più gravemente colpiti richiedono il ricovero. In molti casi, la disidratazione è un fattore contribuente o una complicanza, e deve essere affrontata per avere un esito positivo. Possono essere somministrati fluidi endovenosi (spesso e all’inizio, soluzioni di cristalloidi sostitutive bilanciate) per ripristinare/mantenere un’adeguata idratazione e aiutare a correggere le eventuali anomalie elettrolitiche. 

I clismi con acqua calda, soluzione salina fisiologica, o soluzione di Ringer lattato (5-10 mL/kg) sono generalmente ben tollerati e spesso utili. Se desiderato, vi si può aggiungere un lubrificante idrosolubile. Di solito, per somministrare il clisma si utilizza un catetere in gomma rossa lubrificata che va fatto avanzare delicatamente per molti centimetri nel colon, ma questo può essere difficile in presenza di fecalomi gravi. Potrebbe essere necessario ripetere la somministrazione più volte con un intervallo appropriato (spesso 6-24 ore). La somministrazione del clisma può causare vomito e conseguente aspirazione di contenuto intestinale nei gatti, ma il rischio può essere minimizzato effettuandolo in anestesia generale con un tubo endotracheale già inserito. Tuttavia, l’anestesia generale non è sempre possibile o nel miglior interesse del gatto, e in questo caso vanno somministrati molti piccoli clismi, invece di un singolo grosso clisma. Prima di somministrare il clisma, si consiglia il pretrattamento con l’antiemetico maropitant (1 mg/kg EV), mentre ai gatti che possono tollerare i medicinali orali si può somministrare allo stesso tempo PEG3350 o lattulosio per via orale. I clismi contenenti fosfato sono controindicati nei gatti, poiché possono causare ipernatriemia, iperfosfatemia o ipocalcemia potenzialmente fatali. 

L’estrazione manuale dei fecalomi, anche di quelli più gravi, può essere evitata nella maggior parte dei gatti somministrando una soluzione di PEG3350 (solitamente incluso in prodotti utilizzati per la preparazione pre-endoscopica del colon nei pazienti umani) a un tasso lento e costante attraverso un sondino rinoesofageo a permanenza. Uno studio condotto su 9 gatti ha descritto l’uso di un tasso di somministrazione di 6-10 mL/kg/ora, con una dose totale mediana di 80 mL/kg (intervallo: 40-156 mL/kg) e ha segnalato un tempo mediano all’evacuazione significativa di 8 ore (intervallo 5-24 ore) 21. È necessario prestare attenzione per garantire il corretto inserimento del sondino rinoesofageo, compresa l’esecuzione di radiografie laterali della regione cervicale e toracica, e il gatto va monitorato attentamente per evitare l’aspirazione. Durante il ricovero, è inoltre buona prassi controllare periodicamente lo stato di idratazione e le concentrazioni elettrolitiche sieriche del gatto.

Talvolta, è necessaria l’estrazione delle feci con le dita, ma questo deve avvenire solo in anestesia generale con un tubo endotracheale in sede. Per prima cosa, si pratica un clisma con acqua calda, soluzione salina fisiologica, o soluzione di Ringer lattato, sempre possibilmente miscelata con un lubrificante idrosolubile, per reidratare le feci. Dopo aver atteso parecchi minuti affinché avvenga la reidratazione, si tenta l’estrazione manuale usando delicatamente un dito per rimuovere le feci, e al contempo si spostano distalmente le altre masse fecali nel canale pelvico mediante palpazione addominale caudale. Questo ciclo viene ripetuto, se necessario. Durante questa procedura, l’autore non usa forcipi o altri strumenti da parto. A volte non è possibile risolvere completamente il blocco da fecaloma del gatto al primo tentativo, e la procedura va ripetuta il giorno successivo; questo è preferibile a un singolo tentativo prolungato. Le possibili complicanze includono trauma del colon, perforazione del colon, aspirazione, e problemi correlati all’anestesia. Alcuni medici veterinari somministrano antimicrobici prima della procedura (ad es. metronidazolo) dato il rischio di traslocazione batterica.

Gestione chirurgica

Nei gatti in cui non è stata identificata una causa sottostante, o quando questa è stata identificata ma non può essere affrontata adeguatamente, e che non rispondono a una gestione medica rigorosa, la colectomia subtotale può essere l’unica opzione restante. Sebbene un’attenta gestione medica consenta di evitare questa chirurgia maggiore in molti gatti, è anche importante non attendere che i pazienti refrattari siano gravemente debilitati prima di raccomandarla. Tuttavia, lo specifico protocollo esula dallo scopo di questo articolo.

In un recente studio retrospettivo condotto su 151 gatti sottoposti a colectomia subtotale, la rimozione della giunzione ileocolica è stata associata a esiti meno favorevoli rispetto ai soggetti in cui tale struttura era stata conservata, e comunque i gatti avevano avuto spesso diarrea per molti mesi dopo la chirurgia. Il fatto incoraggiante è che gli autori hanno scoperto come la colectomia subtotale fosse associata a lunghi tempi di sopravvivenza e un tasso elevato di soddisfazione del proprietario 22.

Conclusione 

La stipsi è un problema frequente nella pratica dei piccoli animali, ed è importante sottolineare che non è sempre facile identificare la causa sottostante o trattare con successo la condizione. Con il tempo, i gatti colpiti possono sviluppare una morbilità significativa che può spingere il proprietario a richiedere l’eutanasia del proprio animale, ed è quindi fondamentale che il Medico Veterinario sia proattivo. La diagnostica di base individua di solito se esiste una causa primaria, e il Veterinario può sviluppare un piano di gestione appropriato per ogni singolo animale.