Giardiasi nei cani

Introduzione

Ai tempi odierni, con la disponibilità di metodi diagnostici migliori, il parassita monocellulare Giardia duodenalis viene spesso rilevato nel cane e nel gatto. Tuttavia, la gravità dell’infestazione può variare, da forme subcliniche ad altre capaci di causare una varietà di segni gastrointestinali (GI), e il medico veterinario può dibattere molti aspetti di questo parassita; ad esempio, la sensibilità e la specificità dei test diagnostici, la necessità di trattare o meno, e le opzioni di trattamento migliori. Inoltre, i segni clinici possono persistere dopo il trattamento, oppure un test fecale può rimanere positivo nonostante il successo della terapia e il miglioramento clinico; quindi, dato che questo parassita può sollevare così tante domande, è importante che la diagnosi, il trattamento e la gestione delle infestazioni da Giardia siano chiari e inequivocabili. Le risposte, a volte confuse, possono provenire da fonti diverse: un parassitologo, uno specialista GI, un laboratorio, o il produttore di farmaci registrati per il trattamento della Giardia. Non è quindi facile fornire consigli generali validi in tutte le situazioni, ma un approccio unificato alle infestazioni da Giardia ne migliora il controllo e garantisce il riconoscimento precoce di eventuali altri problemi GI presenti. Questo articolo si propone di fornire informazioni su cui basare tale approccio.

Epidemiologia

Il flagellato Giardia duodenalis (sinonimo G. lamblia, G. intestinalis) è presente in tutto il mondo come protozoo intestinale parassita nei mammiferi (compreso l’uomo), negli uccelli, nei rettili e negli anfibi. Tramite genotipizzazione, il parassita può essere suddiviso in 8 gruppi (noti come assemblaggi e identificati con le lettere da A ad H), che mostrano generalmente una chiara specificità per l’ospite. Gli assemblaggi A e B sono presenti nell’uomo, C e D nei cani, ed F nei gatti. Gli assemblaggi A e B sono talvolta presenti nel cane e nel gatto, ma fino ad oggi C, D o F sono stati dimostrati raramente nell’uomo 1,2.

La prevalenza di Giardia nell’uomo varia da 0,4-7,5% nei paesi occidentali, fino a 8-30% nei paesi non industrializzati 3, e si stima che più di 1 miliardo di persone in tutto il mondo sia infestato dal parassita 4. I tassi di infestazione nell’uomo, nel cane e nel gatto variano notevolmente a seconda del Paese, delle condizioni di vita, e dei metodi analitici. In Europa si registrano prevalenze del 3-7% nei cani domestici, ma nei canili si può arrivare fino al 46% 3,5. Nei paesi non industrializzati, il parassita può essere trovato nel 10-30% dei cani di proprietà 3. In uno studio condotto nei Paesi Bassi che ha esaminato 381 cani senza segni clinici, è stato riscontrato che i cani da caccia avevano la massima prevalenza di Giardia (65%), mentre un gruppo randomizzato di cani di proprietà nello stesso studio aveva una prevalenza dell’8%. Un altro studio ha segnalato una prevalenza del 25% nei campioni fecali inviati a un laboratorio diagnostico e ottenuti da 192 cani che avevano segni clinici GI 6.

Ciclo vitale

Giardia ha un ciclo vitale diretto. Dopo l’ingestione delle cisti infettive dal cibo, dall’acqua di bevanda o dall’ambiente, i trofozoiti mobili si disincistano nella parte anteriore dell’intestino tenue, e poi si fissano alla mucosa tramite il disco adesivo ventrale. Qui avviene la moltiplicazione asessuata, dopodiché i trofozoiti si incistano più distalmente nell’intestino tenue e vengono quindi escreti in massa nelle feci (a volte in modo intermittente) per settimane o mesi (Figura 1). Se il passaggio intestinale è accelerato (cioè, diarrea), i trofozoiti mobili possono essere osservati nelle feci fresche e ancora calde, ma questi non sopravvivono al passaggio gastrico e non sono quindi infestanti (Figura 2). Le cisti immobili sono molto resistenti (cosa che produce livelli ambientali costantemente elevati), e sono infestanti subito dopo l’escrezione (Figura 3). La contaminazione oro-fecale avviene per ingestione delle cisti attraverso la coprofagia, o il pelo, il cibo, il suolo o l’acqua potabile contaminata dalle feci. Nell’uomo è stato dimostrato che l’infestazione può verificarsi anche in presenza di quantità molto basse di cisti (10-100) 7. L’infestazione può rimanere attiva per settimane o mesi, ed essere acuta, cronica o subclinica. Il periodo di incubazione nei cani va da quattro a sedici giorni, e il tempo minimo tra l’infestazione e la prima opportunità di rilevare il parassita nelle feci (periodo prepatente) è in media di sette giorni. Sebbene le cisti possano sopravvivere per mesi nell’ambiente, sono sensibili alla luce solare e alla disidratazione, e il loro numero viene fortemente ridotto dall’alternanza delle fasi di gelo e disgelo 5,8; più l’ambiente è freddo e umido, più a lungo le cisti rimangono infestanti.

I portatori asintomatici di Giardia 9 possono infestare l’ambiente per lunghi periodi passando totalmente inosservati. Si presume che l’infestazione induca nel soggetto colpito un’immunità parziale, riducendo i segni clinici, e che l’infestazione possa infine scomparire; in seguito, l’ospite mostra una resistenza limitata alla reinfestazione 5.

Segni clinici 

L’infestazione da Giardia è solitamente subclinica ed è spesso autolimitante, ma può causare l’emissione di feci molli o viscide intermittenti croniche, e persino diarrea acquosa. Inoltre, si possono avere anoressia, vomito, emaciazione e letargia, soprattutto negli animali con stato immunitario ridotto, nei cuccioli, in presenza di infestazioni concomitanti, o nei cani da lavoro. Se sono infetti cuccioli giovani, si può osservare un ritardo nella crescita e nello sviluppo. 

A livello intestinale si osserva una lieve infiammazione nella fase acuta. Maldigestione, malassorbimento e malsecrezione spiegano il quadro clinico. La gravità dei segni dipende fortemente da vari fattori, tra cui il ceppo di Giardia, l’immunità, l’età e lo stato nutrizionale dell’ospite, e la presenza di altre infestazioni. Tuttavia, se l’ospite ha anche un carico di elminti, questo sembra inibire lo sviluppo della popolazione di Giardia, facendo registrare quantità inferiori di cisti all’esame microscopico 10. Il trattamento con antielmintici può quindi aumentare la predisposizione alle infestazioni da Giardia, probabilmente perché l’attività dei linfociti T helper 2 indotta dagli elminti assicura una valida risposta immunitaria contro Giardia 11,12. Sebbene il parassita non invada la mucosa, nell’uomo sono state descritte alterazioni nel tratto GI e in altre sedi che possono causare crescita ritardata e persino emaciazione, nonché alterazioni croniche post-infestazione, anche queste nel tratto GI e in altre sedi corporee 13. 

Dato che la prevalenza di Giardia varia notevolmente, può essere difficile prevedere quanto spesso possa spiegare i segni clinici nei cani. In un recente studio condotto su 1.291 cani di varie popolazioni (cioè, cani tenuti in casa, in rifugio per randagi, cani da caccia e da laboratorio), l’infestazione non è risultata significativamente associata all’emissione di feci molli, sebbene i cani tenuti in casa avessero una probabilità significativamente maggiore di risultare positivi a Giardia se avevano la diarrea. I cani giovani e i cani tenuti in canile avevano una probabilità significativamente maggiore di essere positivi per il parassita ai test, e queste associazioni erano coerenti tra i diversi metodi analitici diagnostici. È stato osservato che i cani giovani e quelli con segni clinici espellono la massime quantità di cisti di Giardia 10.

Diagnostica

Sono disponibili molti test per il rilevamento del parassita Giardia 6,14, cioè: 

• Striscio fecale (utilizzando strisci di campioni fecali ancora caldi visualizzati subito dopo il prelievo per identificare la presenza o assenza di trofozoiti in movimento)
• Tecnica di flottazione passiva
• Flottazione con sedimentazione per centrifugazione (CSF) 
• Test rapidi (ELISA) (spesso basati sulla rilevazione della proteina parietale cistica nelle feci)
• Test di immunofluorescenza (IFT)/dosaggio di immunofluorescenza diretta (DFA)
• Reazione a catena della polimerasi (PCR) 

La Figura 4 mostra la sensibilità relativa di ogni metodo. I test IFT e PCR vengono eseguiti solo in laboratori specializzati. 

In uno studio sono stati esaminati campioni fecali di 573 cani utilizzando una varietà di metodi (CSF, analisi microscopica, DFA, dosaggio immunocromatografico enzimatico rapido, e qPCR) per rilevare la presenza di G. duodenalis. La conclusione è che tutti i test erano fortemente specifici, e il dosaggio rapido mostrava la massima specificità relativa (99,6%) mentre la qPCR aveva la minima specificità (85,6%). Le sensibilità relative erano molto più variabili, con la qPCR che mostrava la massima sensibilità (97,0%) mentre la CSF aveva la minima sensibilità (48,2%). Il DFA era più sensibile del dosaggio rapido, ma leggermente meno specifico. I metodi che coinvolgono la microscopia per l’identificazione delle cisti o il rilevamento della parete cistica vanno utilizzati nelle situazioni che richiedono elevata specificità 6, ma è discutibile se ciò sia necessario per la diagnosi quando si esaminano i casi clinici di diarrea.

Poiché la sensibilità e la specificità dei vari test diagnostici non raggiungono il 100%, un test negativo non esclude completamente l’infestazione, e un risultato positivo non garantisce la presenza dell’infestazione da Giardia. I trofozoiti vengono rilevati principalmente quando la diarrea è grave, e le cisti tendono a essere escrete in quantità moderate e in modo intermittente. D’altra parte, un risultato realmente positivo del test non significa necessariamente che la Giardia sia la causa dei segni clinici, ma solo che sono presenti cisti (o proteine della parete cistica). In uno studio condotto su 152 cani domestici sani senza segni clinici, sono state trovate cisti di Giardia nelle feci del 15% degli animali utilizzando la CSF 15, mentre in uno studio su 8.685 cani con diarrea o vomito, il 24,8% degli animali è risultato positivo a Giardia utilizzando un test ELISA rapido 16.

Poiché le cisti di Giardia possono essere escrete in modo intermittente, l’esame fecale mediante CSF può fornire un risultato falso negativo, specialmente se l’animale sta espellendo solo quantità moderate di cisti. Tuttavia, l’affidabilità aumenta quando si testano le feci di tre giorni consecutivi. Ciò non vale per i sempre più comuni test rapidi da banco, dove è sufficiente un campione per un risultato affidabile. Un vantaggio del metodo con CSF è che può fornire informazioni sulla presenza di altri parassiti, mentre molti test rapidi rilevano solo Giardia. In effetti, gli studi hanno dimostrato che i cani con diarrea hanno spesso infestazioni miste 7, motivo per cui un esame fecale generale può aggiungere valore. Oltre alle infestazioni da elminti (Figura 5), è necessario considerare anche le infestazioni da protozoi come ad esempio Cystoisospora spp. (Figura 6). Con il test rapido, si può avere un risultato falso positivo se nell’intestino è ancora presente proteina parietale cistica ma non ci sono cisti vitali; le proteine possono ancora essere rilevabili per 1 o 2 giorni dopo la risoluzione dell’infestazione (a causa del tempo di transito dall’intestino tenue all’escrezione fecale). In pratica, con i test rapidi da banco si osservano talvolta positività post-trattamento negli animali senza segni clinici, quando altri test diagnostici restituiscono invece un risultato negativo. 

Poiché Giardia può essere presente anche nei cani senza segni, il quadro clinico dev’essere sempre il fattore decisivo; se si rilevano trofozoiti, cisti o proteine in un cane sano che non mostra segni clinici, non è necessario avviare la terapia, sebbene sia utile monitorare l’animale. Tuttavia, la situazione può essere molto diversa se un animale asintomatico risultato positivo ai test viene introdotto in una popolazione negativa di animali suscettibili.

Per gli animali con trofozoiti rilevati allo striscio fecale, o in presenza di una positività tramite CSF o test rapido e segni clinici corrispondenti, è utile avviare la terapia. I cani tenuti nei rifugi e nei canili mostrano spesso segni persistenti o ricorrenti indicativi di un’infestazione da Giardia e risultano spesso positivi ai test. Non esiste una chiara correlazione tra il numero di cisti trovate nelle feci e la gravità dell’infestazione. Lo stesso vale per la presenza di trofozoiti nelle feci, dove il loro rilevamento non indica necessariamente un’infestazione grave, ma segnala un trasporto accelerato attraverso l’intestino (cioè la diarrea), che può essere dovuto alla presenza di Giardia o ad altre cause. 

Trattamento

Cani tenuti in casa

Un ciclo di tre giorni con fenbendazolo (50 mg/kg ogni 24 ore) è autorizzato in alcuni Paesi per il trattamento delle infestazioni da Giardia nei cani, ed è il farmaco di prima scelta 17,18,19; tuttavia, in alcuni casi, tre giorni di terapia possono essere insufficienti ed esiste anche il rischio di autoinfestazione/reinfestazione. Per questo viene talvolta raccomandato un trattamento di durata maggiore (ad es. fino a 10 giorni), anche se in molti Paesi questo potrebbe non rientrare nelle raccomandazioni del produttore 20. Quando si trattano le infestazioni cliniche, è possibile lavare il perineo, i quarti posteriori e le zampe posteriori del paziente (ad es. con uno shampoo alla clorexidina) per rimuovere le cisti dal pelo. Ciò è particolarmente utile se il rischio di reinfestazione ambientale è molto basso, ed è quindi relativamente alto il rischio di autoinfestazione quando l’animale si lecca. Si raccomanda sempre di eliminare le feci il prima possibile dopo l’evacuazione.

Se, dopo una settimana di trattamento, il miglioramento è insufficiente e sono state escluse le altre cause, come ad esempio infestazioni concomitanti, la terapia può essere ripetuta. Se necessario, un’opzione alternativa è il metronidazolo (25 mg/kg ogni 12 ore per cinque giorni, o come consigliato dalla scheda tecnica). Questo farmaco può causare talvolta effetti indesiderati neurologici, ma esiste una certa evidenza che anche solo una dose di 25 mg/kg ogni 24 ore è efficace e riduce di molto il rischio di effetti indesiderati 5,16. Il metronidazolo deve essere usato con cautela, dati i suoi problemi di antibioticoresistenza. 

Se in una famiglia sono presenti più cani, va tenuto presente che la reinfestazione può essere causata, non solo dal paziente stesso o dall’ambiente, ma anche da un portatore asintomatico convivente, ed è quindi saggio testare anche gli altri animali di famiglia. 

Oltre alla terapia farmacologica, una dieta gastrointestinale facilmente digeribile può aiutare a sostenere il recupero, soprattutto dove l’uso del metronidazolo, poiché questo può avere un impatto negativo sulla flora intestinale. Alcune pubblicazioni raccomandano una dieta a basso tenore di fibra e carboidrati, ma ricca in proteine, per prevenire la crescita e la moltiplicazione rapide di Giardia e Clostridium spp. Tuttavia, si osserva talvolta un miglioramento utilizzando una dieta con tenore di fibra grezza più elevato che è meno digeribile. L’alterazione del substrato, insieme all’immunità dell’ospite e all’eventuale terapia farmacologica, può rallentare la crescita di Giardia a tal punto che l’equilibrio immunitario si inverte e l’ospite controlla l’infestazione da solo. 

La prognosi per la giardiasi è generalmente buona, ma negli animali giovani, in quelli disidratati, o negli animali più anziani, e per quelli con stato immunitario ridotto esiste un rischio aumentato di complicanze; per esempio, il legame dei trofozoiti di Giardia può causare la disgregazione delle giunzioni cellulari strette dell’epitelio intestinale, con conseguente rischio di infezioni batteriche secondarie 21. L’esperienza mostra che, nonostante tutte le misure adottate, alcuni casi cronici possono persistere con una risposta alla terapia limitata o nulla. Se l’animale è stato trattato e non è più presente la Giardia, ma i segni clinici persistono, si consigliano ulteriori indagini; ad esempio, alla ricerca di infestazioni dovute ad altri protozoi, infiammazione intestinale cronica, e allergie alimentari. 

Cani tenuti nei canili

Per gruppi di animali più numerosi ospitati in canile con infestazioni da Giardia documentate, il consiglio è dividere gli animali in gruppi più piccoli o alloggiarli singolarmente. In questa situazione è anche utile trattare gli animali asintomatici che risultano positivi ai test per Giardia, per ridurre il più possibile la contaminazione ambientale. Al termine del periodo di trattamento, gli animali devono essere lavati e trasferiti in un recinto pulito, asciutto e disinfettato. È ovviamente necessario prestare attenzione per garantire che gli animali non abbiano poi accesso a fonti idriche naturali potenzialmente contaminate.

Uno studio ha descritto il controllo di Giardia in un gruppo di cani da testare 22, dove Beagle allevati singolarmente sono stati trattati con una combinazione di febantel (un precursore del fenbendazolo), praziquantel, e pyrantel per tre giorni. I recinti, costruiti in acciaio inossidabile con pavimento in resina epossidica privo di fessure, venivano disinfettati quotidianamente con composti a base di ammonio quaternario o soluzione di ipoclorito di sodio (candeggina). La sostanza citata per ultima viene spesso usata, ma è regolarmente associata a un effetto insufficiente. Nonostante ciò, in molti cani, la presenza di Giardia è stata nuovamente accertata dopo 17-24 giorni, e tutti i cani hanno presentato nuovamente la diarrea. Quando i cani venivano lavati l’ultimo giorno del ritrattamento e poi trasferiti in un recinto pulito, i problemi scomparivano.

Ambiente

In presenza di recidive (specialmente nei canili), si può tentare di ridurre la pressione dell’infestazione trattando l’ambiente, ove possibile. La reinfestazione può verificarsi facilmente se un cane mangia feci di altri animali, beve da un laghetto infetto in giardino, o da pozzanghere d’acqua. Il piano d’azione dipende quindi dalla situazione. 

Dopo aver pulito le superfici prive di fessure della casa e averle lasciate asciugare completamente, è essenziale inattivare le cisti mediante disinfestazione con un composto a base di ammonio quaternario. Tuttavia, questi composti non sono ampiamente disponibili per l’uso privato e funzionano solo in un ambiente pulito senza residui di sapone. Per una disinfestazione efficace, l’agente deve rimanere a contatto con la superficie per un periodo abbastanza lungo, spesso almeno cinque minuti, per cui è necessario consultare sempre il foglietto illustrativo del produttore. Tappeti e arredi in tessuto possono essere trattati con acqua calda o vapore (5 minuti a 70 °C o 1 minuto a 100 °C) 8, ma sono raccomandati test preliminari per garantire che le superfici possano resistere a tali metodi. L’acqua calda (lavastoviglie, lavatrice) può essere utilizzata anche per disinfestare indumenti, lettini, giocattoli e ciotole per alimenti, e anche in questo caso la durata del trattamento dipende dalla temperatura dell’acqua; a 45 °C l’acqua disinfesta entro 20 minuti, ma a 70 °C ne bastano 5. Anche un’asciugatrice e la luce solare possono contribuire in modo significativo al processo di disinfestazione. Se si utilizzano veicoli per il trasporto dei cani affetti (incluso ad es. un servizio di dog walking), vanno disinfestati anch’essi. Dato che Giardia può anche causare un’infestazione attraverso l’acqua superficiale, occorre impedire ai cani, per quanto possibile, di bere acqua potabile all’esterno, leccare l’erba, ecc. 

Follow-up e possibile reinfestazione

Dato il periodo prepatente di almeno sette giorni, nelle infestazioni cliniche si raccomanda di ripetere gli esami fecali non prima di otto-dieci giorni dopo la fine del trattamento. Ripetere i test è davvero utile solo se l’animale presenta ancora segni clinici, o se viene trasferito in una popolazione al chiuso e libera da Giardia (suscettibile). Se i segni persistono, va considerata la possibilità di un’altra causa, ma la recidiva è un potenziale problema, sia a causa della reinfestazione, sia forse per l’efficacia insufficiente della terapia avviata o la mancata compliance. La Figura 7 fornisce un riepilogo delle varie procedure diagnostiche e terapeutiche da seguire.

La giardiasi è una malattia zoonosica?

Si dice spesso che Giardia spp. del cane e del gatto possa infestare anche l’uomo, ma questo parassita produce una vera zoonosi? Infatti, il rischio di trasmissione dal cane o dal gatto all’uomo è molto basso 23,24. Gli assemblaggi specifici di Giardia dei cani (C e D) e dei gatti (F) si trovano raramente nell’uomo 3. Al contrario, gli assemblaggi umani possono circolare nelle popolazioni di cani e gatti, e l’uomo sembra essere fonte d’infestazione per cani e gatti, che rappresentano a loro volta un rischio zoonosico. Nei casi in cui, sia i membri della famiglia, sia i pet mostrino sintomi indicativi dell’infestazione da Giardia, è possibile la trasmissione reciproca di un assemblaggio umano A o B. Se il medico veterinario diagnostica un’infestazione da Giardia in un pet, può chiedere se qualche membro della famiglia abbia una condizione GI; se la risposta è positiva, può consigliare di consultare un medico.

Conclusione

L’esame delle feci, la flottazione con sedimentazione per centrifugazione e i test rapidi da banco possono essere utilizzati per diagnosticare Giardia nei cani portati in clinica. Se sono presenti segni clinici e un test per la Giardia positivo, il fenbendazolo è la terapia di prima scelta; tuttavia, un animale sano che risulti positivo ai test ma non presenti segni non richiede generalmente alcun trattamento. In caso di recidiva può essere utile lavare i quarti posteriori del paziente, ed è anche importante pulire e disinfestare l’ambiente, il cibo e le ciotole, ed evitare che i cani bevano acqua superficiale ambientale o mangino feci. Il rischio di trasmissione di Giardia dal cane all’uomo è comunque molto basso.