Insuficiența pancreatică exocrină felină

Introducere

Insuficiența pancreatică exocrină (EPI) apare ca o consecință a producției inadecvate de enzime de către celulele acinare pancreatice, ceea ce duce la digestie deficitară, malabsorbție și simptomele clinice asociate, cum ar fi pierderea în greutate și diareea. Deși anterior se considera că EPI este o afecțiune rară la pisici, acum se știe că multe cazuri au rămas nediagnosticate în trecut din cauza lipsei testelor diagnostice sensibile și specifice, a cunoașterii insuficiente a bolii și a coexistenței acesteia cu alte afecțiuni gastrointestinale (GI) care produc semne clinice similare. Până de curând, literatura de specialitate privind EPI la feline era foarte restrânsă, constând în rapoarte de cazuri confirmate sau suspectate de EPI la 10 pisici publicate între 1975 și 2009 1,2,3,4,5,6,7,8,9, precum și în două serii mici de cazuri însumând în total 36 de pisici cu această afecțiune 10,11. Mai recent a fost publicat un studiu retrospectiv de mari dimensiuni care a evaluat 150 de pisici cu EPI 12, iar în 2021, un studiu retrospectiv multicentric de mici dimensiuni a descris rezultatele ecografice și clinicopatologice la 22 de pisici cu EPI 13.

Epidemiologie

Prevalența reală a EPI la pisici este necunoscută și, așa cum s-a menționat mai sus, aceasta a fost considerată în mod tradițional o afecțiune rară la pisici, fiind publicate doar câteva rapoarte de caz. Cu toate acestea, de la introducerea testului imunoreactivității serice de tip tripsină la pisici (fTLI) în anul 1995 14, numărul cazurilor diagnosticate a crescut considerabil. Într-un studiu recent, a fost analizată baza de date a Laboratorului de Gastroenterologie de la Universitatea A&M din Texas pe o perioadă de aproximativ 2 ani (2008-2010), și 1094 din 46.529 de probe serice (2,4%) de la pisici trimise pentru determinarea fTLI au prezentat valori compatibile cu un diagnostic de EPI 12.În ciuda faptului că populația utilizată în acest studiu este asimetrică (deoarece s-au analizat pisici cu simptome gastrointestinale și deci cu o posibilă suspiciune de EPI), se pare că EPI nu este o afecțiune ieșită din comun la pisici. Nu se știe dacă aceste date reflectă o creștere reală a prevalenței sau indică pur și simplu un indice mai mare de suspiciune și metode mai eficiente de diagnosticare. Prin urmare, chiar dacă prevalența reală nu a fost încă determinată, suspiciunea de EPI trebuie avută în vedere în cazurile cu tablou clinic compatibil.

Etiologie și fiziopatologie

Nu s-au efectuat studii care să investigheze în mod specific cauzele posibile ale EPI la pisici, deși în mod tradițional pancreatita cronică care duce la distrugerea treptată și extinsă a celulelor acinare a fost aproape întotdeauna menționată ca fiind singura cauză. Totuși, această premisă se baza pe un număr mic de rapoarte de caz 13,15, și, chiar dacă în continuare se consideră că pancreatita cronică este cea mai frecventă cauză a EPI feline, pot exista și alte etiologii. Deși nu s-a dovedit încă, se crede că este necesară o perioadă de timp prelungită pentru ca inflamația cronică să provoace distrugerea aproape completă a pancreasului exocrin. Studii recente au constatat că pisicile tinere pot dezvolta EPI, ceea ce face ca pancreatita cronică să fie o cauză mai puțin probabilă, mai ales în această categorie de vârstă 12. Alte posibile etiologii ale EPI ar putea include atrofia acinilor pancreatici (raportată într-un număr mic de cazuri), infecția cu Eurytrema procyonis (un trematod întâlnit în anumite părți ale SUA și raportată, din nou, într-un număr mic de cazuri), hipoplazia sau aplazia pancreatică și atrofia de presiune cauzată de obstrucția canalului pancreatic 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 13. Deficitul izolat de lipază pancreatică a fost recent identificat ca fiind o cauză a EPI la câini (atunci când alte enzime pancreatice rămân în parametri normali) 16, însă acest lucru nu a fost încă raportat la pisici.

Se consideră că pancreasul exocrin posedă o rezervă funcțională excepțională și că semnele clinice ale IPE se dezvoltă doar atunci când se pierde > 90% din capacitatea secretorie 13. Indiferent de cauză, producția și secreția insuficientă de enzime pancreatice în intestinul subțire duce la o digestie deficitară a nutrienților. Prezența unei cantități mari de nutrienți nedigerați în intestin poate cauza diaree osmotică, în timp ce reducerea absorbției substanțelor nutritive determină pierderea în greutate.

Asocierea fiziopatologică dintre funcția pancreatică și absorbția cobalaminei are o importanță majoră. O proteină de legare a cobalaminei, numită factor intrinsec, facilitează absorbția cobalaminei în ileon, dar, spre deosebire de câini, unde factorul intrinsec este produs și în stomac, la pisici acesta este produs exclusiv în pancreasul exocrin. Prin urmare, EPI cauzează reducerea producției și secreției factorului intrinsec, ceea ce determină scăderea absorbției intestinale de cobalamină și provoacă implicit hipocobalaminemie și deficit de cobalamină 17.

Atunci când EPI este rezultatul pancreatitei cronice, distrugerea porțiunii endocrine a pancreasului poate duce la dezvoltarea diabetului zaharat concomitent. În plus, multe pisici cuEPI pot prezenta o inflamație pancreatică concomitentă, o enteropatie cronică (de obicei o boală inflamatorie intestinală și / sau un limfom GI cu celule mici) și / sau o boală hepatică

Caracteristici descriptive și semne clinice

Nu există o predispoziție semnificativă pentru EPI în funcție de rasă sau de sex 12; majoritatea pisicilor afectate sunt de vârstă mijlocie sau mai în vârstă, dar intervalul de vârstă raportat este de la 3 luni până la 19 ani 12. Acest lucru evidențiază necesitatea de a lua în considerare EPI la pisicile de orice vârstă.

Simptomele clinice prezentate de pisicile afectate sunt nespecifice și sunt identice cu cele observate în cazul multor altor afecțiuni diagnosticate frecvent (de exemplu, hipertiroidism, enteropatii cronice, pancreatită, boală renală cronică). Scăderea în greutate este de departe cel mai frecvent semn clinic (Figura 1) și, în cadrul unui studiu, a fost prezentă la peste 90% dintre cele 150 de pisici incluse în studiu, fiind unicul simptom clinic în 5% dintre cazuri 12. La 62% dintre pisici au apărut scaune moi și 2/3 dintre acestea au prezentat ocazional diaree apoasă (Figurile 2 și 3). Acest lucru este în contrast cu situația tipică întâlnită în cazurile de EPI canină, unde scaunele moi sunt raportate în majoritatea cazurilor (95% într-un studiu) 18. Alte semne clinice sunt starea proastă a blănii (50%), polifagie (42%), anorexie (42%), letargie (40%), vărsături (19%) și aspectul gras al părului 12. Unele dintre semnele clinice raportate (de exemplu, anorexia, depresia, vărsăturile) nu sunt tipice pentru EPI și sunt probabil asociate cu afecțiuni concomitente (de exemplu, enteropatia cronică sau inflamația ficatului și / sau a pancreasului) mai degrabă decât cu EPI în sine. A fost raportat un caz în care o pisică cu EPI a dezvoltat acidoză D-lactică (probabil din cauza fermentației intestinale crescute ca urmare a proliferării bacteriene), care a prezentat semne clinice de slăbiciune, letargie și ataxie 8, dar acest lucru este considerat rar.

Este evident că tabloul clinic prezentat de multe pisici cu EPI diferă de cel observat în mod clasic la câini și poate crea mai multă confuzie. La pisici, semnele clinice sunt mai subtile și mai puțin specifice, iar semnele asociate comorbidităților sunt mai frecvente. Prin urmare, trebuie suspectat un diagnostic de EPI în caz de anorexie sau scădere în greutate inexplicabilă, chiar și în absența diareii sau polifagiei, sau atunci vărsăturile și depresia constituie principalul simptom de prezentare și pierderea în greutate ar putea fi mai puțin evidentă.

Diagnosticarea

Insuficiența pancreatică exocrină va fi suspectată inițial pe baza tabloului clinic, însă, dat fiind că diverse afecțiuni gastrointestinale feline pot determina simptome care se suprapun cu cele ale EPI (și vor apărea adesea concomitent cu EPI), orice pacient felin cu boală gastrointestinală cronică sau cu simptome de acest tip ar trebui, la modul ideal, să fie testat pentru IPE. Pisicile cu afecțiuni precum BII sau limfom gastrointestinal cu celule mici care nu răspund la tratamentul adecvat ar putea avea concomitent EPI nediagnosticată. Așadar, EPI ar trebui inclusă în lista de diagnostice diferențiale pentru orice pisică diagnosticată cu o enteropatie cronică sau cu o altă problemă gastrointestinală care continuă să scadă în greutate sau să aibă scaune moi, în pofida administrării unui tratament adecvat (Figura 4).

La pisicile cu EPI, hemoleucograma completă și profilul biochimic seric sunt de obicei normale sau prezintă modificări minime, dar, din nou, boala concomitentă poate cauza anomalii diverse (de exemplu anemie, creșterea enzimelor hepatice, hiperglicemie, hipoalbuminemie), fără ca vreuna dintre acestea să fie specifică pentru IPE. Concentrația serică de cobalamină este scăzută la majoritatea pisicilor cu EPI (80-100%) 12, dar există dovezi că depozitele tisulare de cobalamină sunt epuizate înainte să se dezvolte hipocobalaminemia; așadar, chiar și pisicile cu normocobalaminemie pot prezenta deficit celular de cobalamină 17. Deși constatată frecvent la pisicile cu EPI, hipocobalaminemia nu este specifică acestei boli, deoarece este adesea asociată cu alte afecțiuni, cum ar fi BII, limfomul gastrointestinal și hipertiroidismul 17.

EPI este o boală funcțională care necesită un diagnostic funcțional definitiv 13. Standardul de referință constă în determinarea imunoreactivității serice de tip tripsină la pisici (fTLI) (efectuată în mod ideal pe o probă recoltată după repaus alimentar). Acest test are o specificitate de 85-100%, iar sensibilitatea, deși necunoscută, este considerată a fi ridicată 10,12,13. Testele TLI sunt specifice speciei și, ca atare, cele dezvoltate și validate pentru câini sau oameni nu sunt adecvate pentru utilizarea la pisici. Testul fTLI măsoară concentrația serică a tripsinogenului produs de pancreasul exocrin. Singurul test validat disponibil în prezent este cel realizat de Laboratorul de Gastroenterologie al Universității Texas A&M. În cazurile de EPI, reducerea semnificativă a capacității funcționale a pancreasului exocrin duce la o scădere a concentrației serice măsurată prin fTLI. Intervalul de referință este de 12-82 μg/L, iar un diagnostic de IPE poate fi stabilit atunci când se înregistrează valori ≤8 μg/L. Unele pisici cu semne clinice gastrointestinale au rezultate fTLI care se încadrează în intervalul intermediar (8-12 μg/L); aceste cazuri trebuie retestate după câteva săptămâni sau luni pentru a vedea dacă valorile concentrației fTLI s-au normalizat sau au scăzut în intervalul de diagnostic pentru EPI. Deoarece tripsinogenul este excretat de rinichi, rezultatele fTLI pot fi în mod fals crescute la pisicile cu o funcție renală afectată 19, ceea ce poate îngreuna diagnosticul. La pisicile azotemice cu suspiciune de EPI ar putea fi necesară reevaluarea concentrațiilor serice de fTLI după ameliorarea azotemiei.

Modalitățile imagistice (radiografie, ecografie, tomografie computerizată) nu ajută în diagnosticarea IPE, deoarece nu reflectă capacitatea funcțională a pancreasului. Investigațiile imagistice pot fi totuși utile pentru diagnosticarea sau excluderea unor afecțiuni concomitente sau care pot imita prezentarea EPI. Într-un studiu multicentric recent s-a demonstrat că, la pisici, EPI determină modificări ecografice minime sau chiar deloc, deși în unele cazuri s-a constatat parenchim pancreatic subțire și dilatarea canalului pancreatic, ceea ce poate ridica suspiciunea de EPI 13. În mod similar, probele histopatologice sau chiar constatarea reducerii dimensiunilor pancreasului la examinarea macroscopică nu sunt relevante pentru stabilirea diagnosticului de EPI, din același motiv – și anume că nu reflectă capacitatea funcțională a pancreasului, deși EPI poate fi suspectată pe baza unor constatări compatibile.

Tratament

Terapia de substituție enzimatică

La fel ca la câini, tratamentul de bază la pisicile cu EPI este suplimentarea enzimelor pancreatice. Există mai multe produse disponibile în comerț (extracte uscate de pancreas de porc), dar nu s-a realizat niciun studiu de evaluare obiectivă a eficacității diferitelor produse și preparate la pisici. În cadrul unui studiu nu s-a identificat nicio diferență în ceea ce privește produsul specific sau tipul de enzimă pancreatică utilizat pentru tratamentul EPI la pisici, ca atare este posibil ca toate produsele să aibă aceeași eficiență 12. La câini, lucrări mai vechi recomandau utilizarea produselor sub formă de pulbere (produsele cu înveliș enteric fiind considerate mai puțin eficiente), însă un studiu prospectiv recent, controlat cu placebo, a arătat că produsele cu înveliș enteric ar putea fi de fapt mai eficiente 20. Deși se poate utiliza și pancreas crud de vită, porc sau vânat 13, acestea pot conține agenți patogeni potențial periculoși, autorul preferând produsele sub formă de pulbere sau cu înveliș enteric.

Indiferent de produsul utilizat, enzimele pancreatice trebuie administrate la fiecare masă. Produsele cu înveliș enteric se administrează în mod ideal imediat după masă, iar cele sub formă de pulbere trebuie amestecate bine cu hrana; preincubarea cu alimente nu pare a fi necesară. Dozarea este empirică, deși în mod obișnuit se administrează inițial 5 ml (1 linguriță) de enzime sub formă de pulbere la fiecare masă 13, iar în ceea ce privește produsele cu înveliș enteric se poate începe cu 300 mg de pancreatină pe zi (cantitate împărțită în doze administrate la fiecare masă). Cu toate acestea, este necesară titrarea produsului ales pentru fiecare pisică în funcție de răspunsul la tratament. Este de așteptat ca acesta să fie rapid, remiterea scaunelor moi fiind observată de obicei în prima săptămână; odată ce semnele clinice au dispărut, trebuie încercată o reducere treptată a dozei până la cea mai mică doză eficientă.

În cazul în care se utilizează pancreas crud, o doză inițială adecvată ar fi de aproximativ 50 g per masă, cu ajustări ulterioare în funcție de necesități. Pancreasul crud porționat poate fi păstrat la congelator timp de câteva luni fără să-și piardă eficacitatea, dar proprietarii trebuie să fie conștienți de faptul că această opțiune poate presupune un mic risc de transmitere a bolilor infecțioase și parazitare (de exemplu, encefalopatia spongiformă bovină, boala Aujeszky și paraziți precum Echinococcus spp.) 13.

Datorită capacității lor de a descompune proteinele și lipidele, enzimele pancreatice pot provoca iritații și ulcerații în cazul contactului prelungit cu mucoasa orală sau esofagiană. Prin urmare, enzimele pancreatice sub formă de pulbere trebuie amestecate foarte bine cu hrana, iar administrarea de comprimate sau capsule trebuie urmată de aport de alimente și apă pentru a reduce riscul de stomatită și esofagită 13.

Suplimentarea cu cobalamină

Suplimentarea cu cobalamină are de asemenea o importanță majoră și s-a demonstrat că influențează în mod favorabil răspunsul la tratament atât la pisicile cu EPI, cât și la pisicile cu enteropatii cronice, două afecțiuni care adesea coexistă 12,21. Deficitul de cobalamină poate cauza inflamație intestinală și atrofierea vilozităților, perturbarea diferitelor căi biochimice și malabsorbția nutrienților, cum ar fi folatul 17. La pisicile cu afecțiuni gastrointestinale și hipocobalaminemie severă, suplimentarea cu cobalamină a dus la creșteri semnificative ale greutății corporale și la ameliorarea vărsăturilor și a diareii 21.Într-un studiu care a inclus 150 de pisici cu EPI, suplimentarea cu cobalamină a îmbunătățit răspunsul la tratament, chiar și la pisicile cu concentrații serice normale de cobalamină 12. În cele din urmă, s-a demonstrat că hipocobalaminemia asociată cu anumite boli gastrointestinale la câini este un factor de prognostic negativ, iar hipocobalaminemia la câinii cu IPE este asociată cu o durată de supraviețuire mai scurtă 22,23.

În prezent nu se cunoaște care este exact concentrația serică de cobalamină care indică deficit celular și necesitatea suplimentării; situația este complicată de faptul că intervalele de referință pentru cobalamina serică variază foarte mult de la un laborator la altul. Utilizarea markerilor de deficit de cobalamină, cum ar fi acidul metilmalonic (AMM) seric, este mai utilă, dar nu este disponibilă în practica de rutină 24.

În timp ce pisicile cu hipocobalaminemie au nevoie în mod evident de suplimentare, la unele pisici normocobalaminemice cu EPI (în special cele aflate aproape de limita inferioară a intervalului de referință) suplimentarea ar putea fi de asemenea benefică, probabil din cauza deficitului de cobalamină celulară 12,17,24. Deoarece practic toate pisicile cu EPI au deja sau sunt predispuse să dezvolte deficit de cobalamină din cauza lipsei factorului intrinsec, suplimentarea poate fi recomandată în toate cazurile, indiferent de concentrația serică de cobalamină.

Din cauza lipsei factorului intrinsec și implicit a absorbției deficitare a cobalaminei de către tractul gastrointestinal, se recomandă de obicei suplimentarea pe cale parenterală a cobalaminei 13,17. Studiile privind cinetica suplimentării parenterale cu cobalamină la pisicile cu sau fără afecțiuni gastrointestinale indică faptul că timpul de înjumătățire plasmatică a cobalaminei este de 5 și, respectiv, 13 zile 25. Deși au fost publicate protocoale pentru suplimentarea cobalaminei, eficacitatea poate varia în funcție de afecțiunea gastrointestinală de fond, de frecvența administrării și de formula utilizată 13,17, și niciun studiu nu a evaluat în mod specific protocoalele de suplimentare cu cobalamină la pisicile cu EPI. În prezent, autorul recomandă fie hidroxi -cobalamina (de preferință), fie cianocobalamina în doză totală pentru fiecare pisică de 250 μg (500 μg pentru pisicile cu o greutate >5 kg), administrată fie SC, fie IM o dată la 2 săptămâni timp de 6-8 săptămâni. După această perioadă, cobalamina se administrează la intervale de o lună, cu reevaluarea cobalaminei serice o dată la 3 luni. În pofida tratamentului de substituție enzimatică pentru EPI, multe pisici vor avea nevoie de suplimentare pe termen lung.

Date recente indică faptul că administrarea orală poate fi la fel de eficientă ca și administrarea parenterală în corectarea deficitului de cobalamină la pisicile cu boală gastrointestinală, dar niciun studiu nu a evaluat în mod specific eficacitatea acestei opțiuni la pisicile cu IPE. Prin urmare, autorul recomandă în prezent administrarea parenterală de cobalamină tuturor pisicilor cu EPI. Dacă acest lucru nu este posibil, se poate administra fiecărei pisici o doză de 250 μg de cobalamină zilnic timp de 2-3 luni (folosind fie un preparat oral specific de cobalamină, fie preparatele injectabile de cobalamină descrise mai sus), cu reevaluarea ulterioară a concentrațiilor serice de cobalamină.

Antibioticele și modificarea microbiotei intestinale

Antibioticele au fost utilizate la unii câini ca parte a tratamentului pentru EPI, presupunându-se că ar controla disbioza intestinală concomitentă, deși încă nu a fost demonstrat niciun beneficiu clar al acestei practici. Un studiu 12, a arătat că utilizarea antibioticelor nu a avut niciun efect asupra răspunsului la tratament la pisicile cu EPI. Dat fiind că tulburările microbiotei în EPI felină nu au fost confirmate sau descrise pe deplin, beneficiul administrării de antibiotice în aceste cazuri rămâne necunoscut. Având în vedere că studiul menționat mai sus nu a demonstrat că antibioticele ar avea un efect favorabil și dat fiind că se știe că acestea provoacă pe termen lung disbioză și rezistență antimicrobiană, autorul nu recomandă în prezent utilizarea antibioticelor la pisicile cu EPI. Pentru cazurile care nu răspund la suplimentarea cu enzime și cobalamină, sunt necesare investigații diagnostice suplimentare deoarece aceste pisici ar putea avea o afecțiune concomitentă a intestinului subțire și este puțin probabil ca tratamentul cu antibiotice să îmbunătățească rezultatele. Dacă tratamentul cu antibiotice este considerat necesar, se poate încerca metronidazolul (15 mg/kg q12h PO) sau tilozina (20 mg/kg, q12h PO), dar numai ca ultimă opțiune.

Probioticele cu tulpini multiple în doze mari ar putea avea capacitatea de a controla disbioza intestinală și ar putea fi utilizate dacă există această suspiciune, dar, din nou, nu există studii în acest sens. În cele din urmă, transplantul de microbiotă fecală (TMF) câștigă teren ca modalitate de modificare a microbiotei intestinale (fiind probabil opțiunea cea mai eficientă), dar lipsesc studiile referitoare la pisici cu EPI. Metoda TMF poate fi încercată și în cazurile în care se suspectează disbioza intestinală.

Recomandări nutriționale

Nu există studii care să evalueze efectul diferitelor diete la pisicile cu EPI, însă o dietă de întreținere de bună calitate, cu aport bogat de proteine, pare adecvată în majoritatea cazurilor, cu excepția situației în care există comorbidități care impun utilizarea unei diete specifice. Dietele hipoalergenice sau de excludere sunt utilizate în mod obișnuit la pisicile cu enteropatii cronice și par să fie adecvate și în cazul pisicilor cu EPI, în special având în vedere probabilitatea unei afecțiuni gastrointestinale concomitente. În trecut, pentru gestionarea EPI (în special la câini) se recomandau diete cu conținut scăzut de grăsimi dar, din nou, nu există studii la pisici.

Alte tratamente

Unii medici recomandă utilizarea unui inhibitor al pompei de protoni (de exemplu, omeprazol sau pantoprazol) concomitent cu terapia de substituție a enzimelor pancreatice pentru a reduce aciditatea gastrică și a diminua inhibiția enzimatică în stomac. Totuși, beneficiile acestui tip de tratament sunt necunoscute și majoritatea pisicilor par să prezinte un răspuns bun și fără o astfel de intervenție. Pe de altă parte, administrarea unui inhibitor al pompei de protoni ar putea fi utilă în cazul unei pisici care nu a răspuns bine la suplimentarea cu enzime pancreatice și cobalamină pentru a vedea dacă apar îmbunătățiri.

În cele din urmă, au fost raportate ocazional cazuri în care pisici cu EPI care prezentau coagulopatie au răspuns la suplimentarea cu vitamina K 5. Deși se crede că aceste situații sunt foarte rare, dacă la o pisică cu EPI se constată o afecțiune hemoragică, este necesară evaluarea parametrilor de coagulare și, dacă este cazul, trebuie inițiată suplimentarea cu vitamina K.

Prognostic

În general, se consideră că 60% dintre pisicile cu EPI au un răspuns bun la tratament și majoritatea cazurilor care sunt tratate în mod corespunzător au un prognostic excelent și o calitate bună a vieții 12. Doar 13% din cazurile raportate au avut un răspuns slab la tratament 12; însă motivele pentru care se întâmplă acest lucru nu sunt clare. Lipsa răspunsului sau răspunsul parțial la tratament ar putea fi o consecință a neadministrării de cobalamină sau a unor comorbidități gestionate inadecvat, așa cum s-a menționat anterior. Toate pisicile care nu răspund la un tratament adecvat ar trebui reevaluate luând în considerare alte diagnostice posibile sau afecțiuni concomitente semnificative.

Concluzie

Insuficiența pancreatică exocrină (EPI) la pisici are probabil o frecvență mai mare decât cea recunoscută în practica clinică, adesea fiind trecută cu vederea din cauza simptomelor clinice nespecifice și a disponibilității limitate a testelor adecvate. În mod ideal, toate pisicile cu o enteropatie cronică, și mai ales cele care nu răspund la tratamentul inițial, ar trebui testate pentru EPI prin determinarea valorii TLI feline. Pisicile cu EPI nediagnosticată și netratată ca afecțiune concomitentă altor afecțiuni gastrointestinale cronice vor avea probabil un răspuns insuficient la tratament, în timp ce majoritatea pisicilor diagnosticate cu EPI vor prezenta un răspuns bun dacă primesc tratament adecvat.