고양이 외분비 췌장기능부전

서론

외분비 췌장기능부전(EPI)은 췌장의 샘꽈리세포(acinar cell)에서 효소가 충분히 생산되지 않아 소화불량, 흡수장애, 체중감소 및 설사와 같은 임상증상을 유발하게되는 질환이다. EPI는 과거 고양이에서 드물다고 생각되었지만, 민감하고 특이적인 진단 검사의 부족, 질병에 대한 인식 부족, 그리고 비슷한 임상증상을 유발하는 다른 소화기질환과 병발하는 등의 이유로 많은 경우가 과거에는 진단되지 않았을 것이라고 인식되고 있다. 1975년부터 2009년까지 10마리의 고양이에서 확진 또는 의심되는 EPI 논문 1,2,3,4,5,6,7,8,9 과, 질병에 이환된 36마리의 고양이를 포함하는 두 개의 소규모 사례 연구 10,11 외에는 지금까지는 고양이 EPI에 관한 문헌이 드물었다. 최근에는 EPI에 이환된 150마리의 고양이를 평가한 대규모 후향적 연구가 발표되었으며 12, 2021년에는 소규모 다기관 후향적 연구에서 EPI에 이환된 22마리의 고양이에서의 초음파 및 임상병리학적 소견이 보고되었다 13.

역학

고양이 EPI의 실제 유병률은 알려지지 않았으나, 위에서 언급한 대로 이 질환은 고양이에서 드문 것으로 여겨져 왔으며 몇 가지 증례 보고서만 보고되었다. 그러나 1995년에 고양이 혈청트립신 검사(feline trypsin-like immunoreactivity, fTLI)가 도입 14 된 이후로 상당히 많은 증례가 진단되고 있다. 최근 텍사스 A&M 대학교의 Gastrointestinal Laboratory의 데이터베이스에서 약 2년간(2008 – 2010)의 데이터를 조회한 연구 결과, fTLI 측정을 위해 제출된 고양이의 46,529개 혈청 검체 중 1,094개(2.4%)가 EPI 진단 기준에 포함되는 것으로 확인되었다 12. 이 연구 집단은 위장 관련 증상을 보인 고양이들을 대상으로 한 것으로 편향되어 있지만, EPI는 고양이에서 드물지 않게 발생하는 상황임을 확인할 수 있다. 다만 이러한 숫자가 진정한 유병률의 증가를 반영하는 것인지, 아니면 진료진들이 이 질환에 대한 인식과 진단에 도달할 수 있는 더 나은 방법으로 인해 과거에 진단할 수 없었던 질환을 진단하게 된 결과인지는 불확실하다. 따라서 정확한 유병률은 아직 보고되지 않았지만 적합한 임상 증상을 가진 경우 EPI을 의심해야 한다.

병인론 및 병태생리학

고양이 EPI 원인에 대해 특별히 조사한 연구는 없지만, 전통적으로 만성 췌장염으로 인한 점진적이고 광범위한 샘꽈리세포의 파괴가 유일한 원인으로 언급되어왔다. 그러나 이 아이디어는 소수의 사례 보고 13,15를 기반으로 하고 있으며, 만성 췌장염이 여전히 고양이 EPI의 가장 일반적인 원인으로 여겨지고 있지만 다른 원인도 배제할 수 없다. 비록 증명되지는 않았지만 췌장의 만성 염증이 외분비췌장(exocrine pancreas)을 대부분 파괴하기 위해서는 오랜 시간이 필요하다고 알려져 있다. 하지만 최근 연구에서는 어린 고양이에서도 EPI가 발병할 수 있으며, 특히 이 연령군에서는 만성 췌장염을 EPI의 원인으로 고려하기에는 상대적으로 가능성이 떨어지는 점을 지적했다 12. EPI의 다른 잠재적 원인으로는 췌장 샘꽈리세포 위축(소수 사례에서 보고), Eurytrema procyonis 감염 (미국 일부 지역에서 발견되는 흡충, 이 또한 소수 사례에서 보고), 췌장 저형성증 또는 무형성증, 그리고 췌관(pancreatic duct) 폐색으로 인한 압박 위축증이 포함될 수 있다 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 13. 최근에는 개의 EPI의 원인으로 단독 췌장 지질분해효소(lipase) 결핍(다른 췌장 효소는 정상 범위 내에 유지됨)이 보고 16 된 바 있으나, 고양이에서는 아직 보고된 바가 없다.

외분비췌장은 뛰어난 예비 기능을 가지고 있다고 여겨지며, EPI의 임상 증상은 분비 능력의 90% 이상이 상실된 경우에만 발생하는 것으로 알려져 있다 13. 원인에 관계없이 췌장 효소의 생산 및 소장으로의 분비가 충분하지 않으면 영양소의 소화 문제가 발생한다. 장에 다량의 소화되지 않은 영양소가 존재하면 삼투성 설사를 유발하며, 영양소의 흡수 감소는 체중 감소를 유발한다.

중요한 점은 췌장 기능과 코발라민 흡수 간의 병리생리학적 연관성이다. 코발라민 결합 단백질인 내인자(intrinsic factor)는 코발라민이 돌창자(ileum)에서 흡수되는 데 중요한 역할을 한다. 이때 내인자가 위에서도 생성되는 개와 달리 고양이에서는 외분비췌장에서만 생성된다. 따라서 고양이에서 EPI는 내인자의 생산 및 분비의 감소를 유발하고, 이는 코발라민의 장내 흡수의 감소를 유발한다. 이로 인해 저코발라민혈증 및 코발라민 결핍이 발생한다 17.

EPI가 만성 췌장염의 결과인 경우, 췌장의 내분비 부위의 파괴는 당뇨 합병증을 유발할 수 있다. 게다가 EPI가 있는 많은 고양이에서 췌장염, 만성 장질환 (주로 IBD 및/또는 소화기 림프종), 그리고 간 질환이 동반되기도 한다.

환자정보 및 임상 증상

EPI에 대한 유의미한 호발 품종 또는 성별은 없으며 12, 주로 이환되는 고양이들은 중년 또는 그 이상이지만 보고된 연령 범위는 3개월부터 19년령으로 다양하다 12. 이것이 의미하는 바는 어떠한 연령의 고양이에서든 EPI가 고려되어야 한다는 것이다.

이환된 고양이의 임상 증상은 일반적으로 진단되는 다른 질환들(예: 갑상선기능항진증, 만성 장질환, 췌장염, 만성 신부전)처럼 비특이적이다. 체중 감소가 가장 흔한 임상 증상이다 (그림 1). 한 연구에서 150마리의 고양이 중 90% 이상에서 체중 감소가 관찰되었으며, 이때 5%의 고양이에서는 이것이 유일한 임상 증상이었다 12. 고양이의 62%에서 무른 변이 확인되었으며, 그 중 2/3에서 수양성 설사가 종종 보고되었다 (그림 2와 3). 이는 EPI에 이환된 대부분의 개(예: 한 연구에서는 95% 18)에서 무른 변이 확인되는 것과 대조적이다 EPI dog. 다른 임상 증상으로는 불량한 모질(50%), 다식(42%), 식욕 부진(42%), 기력 저하(40%), 구토(19%), 기름진 피모 등이 있다 12. 보고된 일부 임상 증상(예: 식욕 부진, 우울감, 구토)은 EPI 단독이라기보다는 합병증(예: 만성 장질환, 간 및/또는 췌장염)과 관련이 있을 가능성이 높다. EPI에 이환된 고양이에 대한 보고에서는 D-젖산 산증이 발생한 사례(세균 과증식으로 인한 장내 발효 증가가 원인으로 추정됨)가 있었는데, 수척함, 무기력 및 운동 실조와 같은 임상 증상을 보였고 8, 드문 사례로 여겨지고 있다.

EPI에 이환된 고양이의 임상 증상은 개의 전형적인 임상 증상과는 달라 혼동을 야기할 수 있다. 고양이의 임상 증상은 보다 감지하기 힘들고 특이성이 적으며, 합병증에 의한 증상이 더 흔하다. 따라서 설사나 다식증이 없더라도 원인을 알 수 없는 체중 감소나 식욕 부진이 있는 경우, 또는 구토나 우울감이 주요 증상이고 체중 감소가 덜 눈에 띄는 경우에도 EPI를 의심해 보아야 한다.

진단

임상 증상에 기반하여 EPI를 초기에 고려할 수도 있지만, 다양한 고양이의 장 질환은 EPI와 증상이 비슷하기 때문에 (때때로 EPI와 동시에 발생할 수 있음), 이상적으로 만성 장질환 또는 증상이 있는 모든 고양이에 대해 EPI 진단 검사를 진행해야 한다. 적절한 치료에 대한 반응이 없는 IBD나 위장관 소세포 림프종(GI small cell lymphoma)에 이환된 고양이들은 진단되지 않은 EPI가 병발해 있을 수 있다. 따라서 적절한 치료에도 불구하고 체중 감소나 무른 변이 지속되는 만성 장질환이나 기타 위장관 문제로 진단된 어떤 고양이든 진단 목록에 EPI를 포함해야 한다(그림 4).

EPI에 이환된 고양이들은 CBC 및 혈청 생화학 검사에서 정상 또는 비특이적인 변화를 보이지만, 반복되는 합병증들은 다양한 이상 소견을 유발할 수 있다(예: 빈혈, 간 수치 상승, 고혈당, 저알부민혈증). 그러나 이러한 수치 모두 EPI에 특이적이지 않다. 혈청 코발라민 농도는 EPI에 이환된 대부분의 고양이(80-100%)에서 감소하나 12, 조직 내 코발라민이 부족해지는 것은 저코발라민혈증이 발생하기 전에 이미 나타날 수 있으므로 혈액 내 코발라민 정상 농도를 가진 고양이들도 세포 내 코발라민 결핍이 있을 수 있다 17. 저코발라민혈증은 EPI에 이환된 고양이에서 흔하게 확인되지만, 이 질환에 특이적인 것은 아닌데, 이는 IBD, 위장관 림프종, 갑상선기능항진증과 같은 질환에서도 종종 확인되기 때문이다 17.

EPI는 기능성 질환(functional disease)으로 기능에 관한 확정적 진단이 필요하다 13. 가장 표준적인 방법은 혈청에서 고양이 트립신 유사면역활성(fTLI) 농도를 측정하는 것이다(공복 시 채취한 시료에서 측정하는 것이 이상적임). 이 방법은 85 – 100%의 특이도를 가지며, 민감도는 알려져 있지 않지만 높다고 여겨진다 10,12,13. TLI 검사는 종 특이적이며, 개나 인간을 위해 개발된 검사는 고양이에게 적합하지 않다. fTLI 검사는 외분비췌장에서 생성되는 트립시노겐 농도를 측정하며, 현재 유효한 검사는 Texas A&M 대학의 소화기 연구소에서 제공하고 있다. EPI에서 외분비췌장의 기능성이 크게 감소하기 때문에 혈청 fTLI 농도가 정상 미만으로 나타난다. 정상 수치는 12 – 82μg/L이며, 값이 8μg/L 이하인 경우 EPI로 진단된다. 위장관 증상을 보이는 일부 고양이들은 중간 범위의 fTLI 농도(8 – 12μg/L)를 가질 수 있으며, 이러한 경우 몇 주 또는 몇 개월 후 재검사하여 값이 정상화되었거나 EPI의 진단 범위에 들어왔는지 확인해야 한다. 트립시노겐은 신장을 통해 배설되기 때문에 신장 기능이 감소한 고양이에서 혈청 fTLI 농도가 거짓 상승할 수 있으며 19, 이는 진단에 어려움을 줄 수 있다. EPI가 의심되는 질소혈증의 고양이의 경우, 질소혈증 개선 후 혈청 fTLI 농도를 재평가해야 할 수도 있다.

영상학적 검사 방법(방사선촬영, 초음파, CT)은 췌장의 기능을 대변하지 않기 때문에 EPI 진단에 도움이 되지 않는다. 그러나 영상 진단은 합병증의 진단 혹은 배제, 또는 EPI와 유사한 증상을 나타낼 수 있는 질환의 진단에 유용할 수 있다. 일부 증례에서 초음파 상의 얇은 췌장 실질과 췌장관 확장이 관찰되면 EPI를 보다 의심해 볼 수 있었으나 최근 다기관 연구에서 EPI는 고양이에서 최소한의 초음파 상의 변화를 유발하거나 전혀 변화를 유발하지 않는 것으로 보고되었다 13. 마찬가지로, 조직병리학 샘플 또는 육안 상에서 발견된 작은 췌장조차도 EPI 진단을 의미하지 않는데, 이는 EPI와 일치하는 소견에 기초하여 의심할 수는 있지만, 췌장의 기능적 능력을 반영하지 않기 때문이다.

치료

효소 대체 요법

개와 마찬가지로, EPI에 이환된 고양이의 주된 치료 방법은 췌장 효소 보충 요법이다. 몇가지 시판용 제품(돼지 췌장의 건조 추출물)이 있지만, 현재까지 다양한 제품과 제제의 효능을 고양이에서 객관적으로 평가한 연구는 없다. 한 연구에서 고양이 EPI 치료에 사용되는 췌장 효소의 특정 제품 또는 유형 간의 차이는 확인되지 않았으며, 따라서 모든 제품이 동일하게 효과적이었다 12. 비록 과거의 연구들은 분말 형태의 제품을 사용하는 것을 추천했지만 (장용성 제제의 효과가 떨어진다고 여겨졌음), 최근의 전향적인 위약 대조 연구에서는 장용성 제제(enteric-coated product)가 실제로 더 효과적일 수 있다고 보고되었다 20. 소고기, 돼지고기 또는 야생동물의 생 췌장도 사용될 수 있지만 13, 잠재적으로 위험한 병원체를 포함할 수 있으므로 저자의 경우에는 분말 형태 또는 장용성 제제를 선호한다.

사용하는 제품과 상관없이, 췌장 효소는 매 식사와 함께 투약되어야 한다. 장용성 제제는 식사 직후에 투약하는 것이 이상적이며 분말 형태의 제품은 음식과 완전히 섞어서 투약해야 한다. 음식과 함께 미리 섞어서 방치할 필요는 없을 것으로 보인다. 복용량은 경험적으로 처음에는 식사당 효소 분말 5mL(1티스푼)이 일반적으로 사용되며 13 장용성 제제는 하루 300mg의 판크레아틴(매 식사에 나누어)으로 시작할 수 있으나, 치료에 대한 반응을 토대로 각 고양이에 대한 용량을 결정해야 한다. 보통 투약 첫 주 이내에 무른 변이 해소되는 등 증상의 개선이 빠를 것이라고 예상되며, 임상 징후가 사라지면 최소 유효 용량으로 점진적으로 용량을 감량하는 것을 시도해야 한다.

생 췌장을 사용하는 경우 초기 용량으로는 식사 당 약 50g이 적절하며, 필요에 따라 이후 조정해야 한다. 생 췌장은 사용 때까지 몇 달 동안 냉동 상태로 효과를 잃지 않고 유지될 수 있지만, 이 치료 방법은 감염 및 기생충 질환 가능성(예: 광우병, 가성 광견병, Echinococcus spp.와 같은 기생충)이 있다는 점을 보호자에게 알려 줘야 한다 13.

단백질과 지방을 분해할 수 있는 췌장 효소는 구강 또는 식도 점막과 긴 시간 접촉할 경우 자극과 궤양을 유발할 수 있다. 따라서 분말 형태의 췌장 효소는 음식과 완전히 섞어서 급여해야 하며, 정제나 캡슐 형태를 투여한 후에는 일부 음식과 물을 함께 섭취하여 구내염과 식도염의 발생 가능성을 줄여야 한다 13.

코발라민 보충

코발라민 보충 역시 매우 중요하며, EPI 고양이와 만성 장질환을 가진 고양이 각각의 치료 반응에 긍정적인 영향을 주고 두 질환이 병발하는 경우에도 효과가 긍정적이라는 것이 입증되었다 12,21. 코발라민 결핍은 장염 및 융모 위축, 다양한 생화학적 경로의 장애, 엽산과 같은 영양소 흡수 장애를 초래할 수 있다 17. 위장관 질환 및 심한 저코발라민혈증을 가진 고양이에서 코발라민 보충은 체중을 상당히 증가시켰고 구토와 설사는 감소시켰다 21. EPI에 이환된 고양이 150마리를 대상으로 한 연구에서 코발라민 보충이 치료 반응에 긍정적인 영향을 미쳤는데, 혈청 코발라민 농도가 정상인 고양이도 해당되었다 12. 마지막으로, 개에서 특정 소화기 질환과 관련된 저코발라민혈증은 부정적인 예후 인자로 확인되었으며, 저코발라민혈증이 확인되는 EPI에 이환된 개는 생존 기간이 더 짧다고 보고되었다 22,23.

세포 내 코발라민 결핍 또는 보충이 필요한 정확한 혈청 코발라민 농도는 현재 알려져 있지 않은데, 이는 혈청 코발라민의 정상 범위가 실험실마다 다르다는 사실 때문에 어려운 문제이다. 혈청 methylmalonic acid (MMA)과 같은 코발라민 결핍 표지자의 사용은 더 유용하지만, 일상적으로 이용할 수 없다 24.

저코발라민혈증을 가진 고양이는 분명히 보충이 필요하지만, 일부 정상 코발라민 혈중 농도를 가진 EPI 고양이(특히 정상 하한치 수준)도 세포 내 코발라민 결핍이 있을 수 있으므로 보충이 도움될 수 있다 12,17,24. EPI에 이환된 사실상 모든 고양이들이 내인자의 부족으로 인해 코발라민 결핍증이 있거나 발생하기 쉽기 때문에, 혈청 코발라민 농도에 관계없이 모든 경우에 보충제를 투여하는 것이 권장될 수 있다.

내인자의 부족과 이에 따른 장내 코발라민 흡수 저하로 인해, 비경구적 코발라민 보충이 일반적으로 권장된다 13,17. 비경구적 코발라민 보충의 약동학에 관한 연구에서 위장관 질환 여부에 따라 코발라민의 혈중 반감기가 각각 5일과 13일이라고 보고되었다 25. 보충 프로토콜은 논문으로 보고되었으나, 그 효과는 기저 위장관 질환, 투여 빈도, 사용 제제에 따라 가변적일 수 있으며 13,17, EPI에 이환된 고양이에서 코발라민 보충 프로토콜을 특별히 평가한 연구는 없다. 현재 필자는 우선적으로 히드록시코발라민(가능한 경우) 또는 시아노코발라민을 고양이 당 총 250μg(체중이 5kg 이상인 고양이는 500μg)의 용량으로 피하주사 또는 근육주사로 2주마다 6 – 8주 동안 투여하는 것을 권장한다. 이 기간 이후 코발라민을 월간 간격으로 투여하면서 혈청 코발라민은 3개월마다 재평가되어야 하며, 많은 고양이들은 EPI에 대한 효소 대체 치료에도 불구하고 장기적인 보충이 필요할 수 있다.

최근 논문에 따르면 위장관 질환이 있는 고양이에서 구강 투여(oral supplementation)도 비경구적 투여와 동일한 효과가 있음을 보여주고 있으나, EPI 고양이에서 이 방법의 효과를 특별히 평가한 연구는 아직 없다. 따라서 저자는 현재 EPI에 이환된 모든 고양이에 대해 비경구적 코발라민 투여를 권장한다. 이것이 불가능한 경우, 고양이마다 코발라민 250μg(경구용 코발라민 제제 또는 위에서 설명한 주사용 코발라민 제제)을 하루에 한 번씩 2 – 3개월 동안 투여한 후 혈청 코발라민 농도를 재평가할 수 있다.

항생제 및 장내 미생물총 변경

항생제는 일부 개에서 EPI 치료의 일부로 사용되어 왔는데, 이는 장 내 미생물 불균형을 조절하기 위한 것으로 추정되지만 이 치료법에 대한 명확한 이점은 정립되어 있지 않다. 한 연구에서는 항생제 사용이 EPI 고양이의 치료 반응에 영향을 미치지 않았으며 12, 고양이 EPI에서의 장내 미생물 불균형은 완전히 기술되거나 확인되지 않았기 때문에 항생제 사용의 이점은 알려지지 않았다. 위의 연구에서 항생제가 치료에 긍정적인 영향을 미치지 않았으며, 장기적인 미생물 불균형과 항생제 내성을 유발할 수 있기 때문에 필자는 현재 EPI에 이환된 고양이에 대해 항생제 사용을 권장하지 않는다. 효소와 코발라민 보충에 반응하지 않는 경우 상위 진단 검사가 필요하며, 이 고양이들은 위장관 질환이 동시에 있을 수 있고 항생제 사용으로 예후를 개선하기 어렵다. 만약 항생제 치료가 필요하다고 판단된다면, 메트로니다졸(15mg/kg q12h 경구 투여) 또는 타이로신(20mg/kg, q12h 경구 투여)으로 시도할 수 있지만 이는 마지막 수단으로 남겨두어야 한다.

다균주, 고용량 프로바이오틱스는 장내 미생물 불균형을 조절할 수 있으며, 불균형이 의심되는 경우 시도될 수 있지만 증명된 연구 자료는 없다. 마지막으로, 분변 미생물군 이식(FMT)은 장내 미생물의 변화 수단으로 주목받고 있지만(아마도 가장 효과적인 방법), EPI 고양이에서의 연구는 부족하다. 장내 미생물 불균형이 의심되는 경우 FMT도 시도될 수 있다.

식이 추천

다른 식단이 고양이의 EPI에 미치는 영향을 평가한 연구는 없지만, 특정 식이의 사용을 지시하는 기저 질환이 존재하지 않는 한 대부분의 경우에 양질의 높은 단백질 유지 식단이 적합하다. 저알러지 또는 제거식이(elimination diet)는 만성 장질환을 가진 고양이에게 일반적으로 사용되며, 특히 동시에 존재하는 위장관 질환의 가능성 때문에 EPI를 가진 고양이에게도 적합할 것으로 보인다. 과거에 저지방 식단은 EPI의 관리를 위해 권장되었지만 고양이에서 평가된 연구는 없다.

다른 치료법

일부 임상의들은 위 산도를 줄이고 위에서의 효소 억제를 줄이기 위해 프로톤 펌프 억제제(예: 오메프라졸 또는 판토프라졸)를 췌장 효소 보충 치료와 동시에 사용하는 것을 권장하기도 한다. 그러나 이러한 치료의 이점은 알려져 있지 않으며, 대부분의 고양이들은 이러한 개입 없이도 잘 반응하는 것으로 보인다. 그러나 췌장 효소와 코발라민 보충에 잘 반응하지 않는 고양이에게 프로톤 펌프 억제제를 투여하는 것은 시도할 가치가 있을 수 있다.

마지막으로, EPI를 가진 고양이에서 응고장애가 나타나서 비타민K 보충에 반응하는 사례가 가끔 보고되기도 한다 5. 매우 드문 사례로 알려져 있지만, EPI 고양이에서 출혈 증상이 관찰된 경우에 응고 검사를 실시하고 필요한 경우 비타민K 보충을 시작해야 한다.

예후

전반적으로 EPI 고양이 중 60%는 치료에 대한 반응이 좋다고 여겨지며, 적절하게 치료된 대부분의 사례는 일반적으로 우수한 예후와 양호한 삶의 질을 가지게 된다 12. 보고된 사례 중 13%만이 치료에 대한 반응이 좋지 않았으며 12, 이에 대한 이유는 분명하지 않다. 코발라민 투여의 부족 또는 합병증의 불충분한 관리와 같은 이유로 인해 치료에 대한 반응이 없거나 부분적일 수 있다. 적절한 치료에 대해 반응이 없는 모든 고양이는 다른 감별 진단이나 기저 질환에 대해 재평가되어야 한다.

결론

고양이의 외분비 췌장기능부전(EPI)은 일반적으로 임상에서 인식된 것보다 실제로 더 흔할 가능성이 있지만, 비특이적인 임상 증상과 적절한 검사의 한정된 가용성으로 인해 종종 놓칠 수 있다. 만성 장질환을 가진 모든 고양이, 특히 초기 치료에 반응이 없는 고양이는 fTLI 측정을 통해 EPI에 대한 검사를 받아야 한다. 다른 만성 장질환의 동반 요소로서 진단되지 않고 치료되지 않은 EPI를 가진 고양이들은 치료에 부적절한 반응을 보일 가능성이 크고, EPI로 진단된 대부분의 고양이들은 적절한 치료에 대해 좋은 반응을 보일 것이다.