Ausgabe nummer 33.1 Exokrines Pankreas
veröffentlicht 17/05/2023
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Bei Katzen kommt exokrine Pankreasinsuffizienz häufiger vor als allgemein angenommen. Dieser Artikel beleuchtet einige Aspekte einer erfolgreichen Diagnose und Behandlung dieser Erkrankung.
Exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) sollte insbesondere bei Katzen mit Gewichtsverlust und/oder weichen Fäzes in Betracht gezogen werden, obgleich begleitende Erkrankungen auch zu weiteren Symptomen führen können.
Die Bestimmung der feline Trypsin-Like Immunoreactivity (fTLI) ist der Goldstandard für die Diagnose der EPI bei Katzen. Andere Tests wie die Messung der Amylase- oder Lipaseaktivität oder die Histopathologie haben eine geringere Sensitivität und Spezifität.
Die Behandlung der felinen EPI stützt sich hauptsächlich auf eine Supplementierung von Pankreasenzymen und Cobalamin.
Bei Katzen, die auf eine geeignete EPI-Behandlung nicht ansprechen, sollten andere potenzielle Diagnosen oder begleitende Erkrankungen wie eine chronische Enteropathie abgeklärt werden.
Exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) ist die Folge einer unzureichenden Produktion von Enzymen durch die Azinus-Zellen der Bauchspeicheldrüse mit der Folge einer Maldigestion und Malabsorption und entsprechenden klinischen Symptomen wie Gewichtsverlust und Diarrhoe. Bei Katzen galt EPI früher als eine eher seltene Erkrankung, heute weiß man jedoch, dass sich in der Vergangenheit viele Fälle einer Diagnose entzogen hatten. Gründe hierfür waren ein Mangel an entsprechend sensitiven und spezifischen Tests, ein allgemein geringes Bewusstsein für diese Erkrankung und schließlich die Koexistenz der EPI mit anderen gastrointestinalen (GI) Erkrankungen, die sehr ähnliche klinische Symptome hervorrufen. Bis vor kurzem war die Literatur über die feline EPI sehr spärlich und bestand überwiegend aus einigen wenigen zwischen den Jahren 1975 und 2009 veröffentlichten Berichten über bestätigte oder vermutete EPI-Fälle bei insgesamt 10 Katzen 1,2,3,4,5,6,7,8,9 sowie aus zwei kleinen Fallserien, die zusammen 36 betroffene Katzen beschrieben 10,11. Deutlich aktuelle Daten stammen aus einer umfassenden retrospektiven Studie, die 150 Katzen mit EPI evaluierte 12, und einer im Jahr 2021 erschienenen kleinen retrospektiven Multizenter-Studie, die sonographische und klinisch-pathologische Befunde bei 22 Katzen mit EPI beschreibt 13.
Die tatsächliche Prävalenz der felinen EPI ist nicht bekannt, und traditionell gilt die Erkrankung (wie oben erwähnt) bei Katzen als eher selten mit nur einigen wenigen veröffentlichten Beschreibungen. Seit der Einführung des Tests für die Bestimmung der feline Trypsin-Like Immunoreactivity (fTLI) im Jahr 1995 14 hat man jedoch deutlich mehr Fälle diagnostiziert. In einer jüngsten Studie wurde die Datenbank des Gastrointestinal Laboratory der Texas A&M University über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren (2008-2010) durchforstet, und es wurde festgestellt, dass 1094 von insgesamt 46529 Serumproben (2,4 %) von Katzen, die auf fTLI untersucht worden waren, Konzentrationen aufwiesen, die für die Diagnose einer EPI sprechen 12. Auch wenn man berücksichtigt, dass die in dieser Studie verwendete Population verzerrt ist (weil Katzen analysiert wurden, die GI-Symptome hatten und daher einen möglichen EPI-Verdacht aufwiesen), scheint es, dass EPI bei Katzen nicht so selten vorkommt wie man früher angenommen hatte. Nicht bekannt ist hingegen, ob dieser Anstieg nun eine tatsächliche Zunahme der Prävalenz widerspiegelt oder lediglich einen höheren Verdachtsindex und bessere diagnostische Möglichkeiten. Auch wenn die tatsächliche Prävalenz also nach wie vor nicht bestimmt ist, sollte bei einer Katze mit entsprechend kompatiblem klinischen Erscheinungsbild EPI immer auf der Liste der möglichen Verdachtsdiagnosen aufgeführt werden.
Die potenziellen Ursachen der felinen EPI wurden bislang noch nicht im Rahmen kontrollierter Studien untersucht, und traditionell wird als einzige Ursache fast immer eine chronische Pankreatitis zitiert, die zu einer graduellen und ausgedehnten Zerstörung der Azinus-Zellen führt. Letztlich basiert diese Vorstellung aber lediglich auf einer geringen Anzahl von Fallberichten 13,15, und auch wenn chronische Pankreatitis nach wie vor als häufigste Ursache der felinen EPI gilt, können durchaus andere Ätiologien vorliegen. Zwar fehlt bislang ein eindeutiger Nachweis, man geht aber davon aus, dass ein chronisches Entzündungsgeschehen in der Bauchspeicheldrüse über einen längeren Zeitraum bestehen muss, um eine nahezu vollständige Zerstörung des exokrinen Pankreas hervorzurufen. In jüngeren Studien wurde jedoch festgestellt, dass auch junge Katzen eine EPI entwickeln können, so dass chronische Pankreatitis als eine insgesamt weniger wahrscheinliche Ursache gilt, insbesondere in dieser Altersgruppe 12. Weitere potenzielle Ätiologien von EPI wären eine pankreatische Azinusatrophie (in einer kleinen Anzahl von Fällen beschrieben), ein Befall mit Eurytrema procyonis (ein in Teilen der USA vorkommender Egel, der in einigen wenigen Fällen beschrieben wird), eine Pankreashypoplasie oder -aplasie und eine Druckatrophie aufgrund einer Obstruktion des Ductus pancreaticus 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 13. Kürzlich wurde ein isolierter Mangel an Pankreaslipase als Ursache von caniner EPI beschrieben (andere Pankreasenzyme bleiben im Normalbereich) 16, bei Katzen gibt es entsprechende Hinweise jedoch nicht.
Man geht davon aus, dass das exokrine Pankreas eine außergewöhnlich hohe funktionelle Reservekapazität besitzt, und klinische Symptome einer Insuffizienz erst dann entstehen, wenn mehr als 90 % der sekretorischen Kapazität verloren gegangen sind 13. Unabhängig von der letztlich zugrundeliegenden Ursache führen eine insuffiziente Produktion und unzureichende Sekretion von Pankreasenzymen im Dünndarm immer zu einer Maldigestion von Nährstoffen. Eine dadurch bedingt große Menge unverdauter Nährstoffe im Darm kann zu osmotischer Diarrhoe führen, und die verminderte Absorption von Nährstoffen verursacht einen Gewichtsverlust.
Von großer Bedeutung ist der pathophysiologische Zusammenhang zwischen Pankreasfunktion und Cobalaminabsorption. Ein als intrinsischer Faktor bezeichnetes Cobalamin-bindendes Protein erleichtert die Cobalaminabsorption im Ileum, aber im Unterschied zu Hunden, bei denen der intrinsische Faktor auch im Magen gebildet wird, findet die Produktion dieses Proteins bei der Katze ausschließlich im exokrinen Pankreas statt. EPI führt daher zu einer reduzierten Produktion und Sekretion von intrinsischem Faktor, was wiederum eine verminderte intestinale Absorption von Cobalamin zur Folge hat und somit zu Hypocobalaminämie und Cobalaminmangel führt 17.
Wenn eine EPI das Resultat einer chronischen Pankreatitis ist, kann die damit einhergehende Zerstörung des endokrinen Teils der Bauchspeicheldrüse auch zur Entwicklung eines begleitenden Diabetes mellitus führen. Zudem können zahlreiche Katzen mit EPI begleitend eine Pankreasentzündung, eine chronische Enteropathie (im typischen Fall eine Inflammatory Bowel Disease und/oder kleinzelliges GI-Lymphom) und/oder eine Erkrankung der Leber aufweisen.
Eine signifikante rasse- oder geschlechtsspezifische Prädisposition für EPI wird nicht festgestellt 12. Die meisten betroffenen Katzen sind mittleren Alters oder älter, die in der Literatur beschriebene Altersspanne ist jedoch sehr weit und reicht von 3 Monaten bis 19 Jahren 12. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, eine EPI im Falle einer entsprechenden Symptomatik bei Katzen jeden Alters in Betracht zu ziehen.
Die klinischen Symptome bei Katzen mit EPI sind unspezifischer Natur und weitgehend dieselben wie bei zahlreichen anderen, häufiger diagnostizierten Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose, chronische Enteropathien, Pankreatitis, chronische Nierenerkrankung). Gewichtsverlust ist aber das mit Abstand häufigste klinische Symptom (Abbildung 1) und war in einer Studie bei 90 % von 150 erkrankten Katzen vorhanden, wobei in 5 % dieser Fälle ein Gewichtsverlust sogar das einzige klinische Symptom war 12. Weicher Kot wurde bei 62 % der betroffenen Katzen festgestellt, wobei 2/3 dieser Tiere gelegentlich wässrige Diarrhoe aufweisen (Abbildung 2 und 3). Hier liegt ein Unterschied zur typischen EPI beim Hund, wo weicher Kot in den meisten Fällen beschrieben wird (z. B. 95 % in einer Studie 18). Weitere klinische Symptome umfassen ein schlechtes Haarkleid (50 %), Polyphagie (42 %), Anorexie (42 %), Lethargie (40 %), Erbrechen (19 %) und ein fettiges Haarkleid 12. Einige der beschriebenen klinischen Symptome (z. B. Anorexie, Depression, Erbrechen) sind nicht unmittelbar typisch für eine EPI und hängen wahrscheinlich eher mit begleitenden Erkrankungen zusammen (z. B. chronische Enteropathie oder Entzündung der Leber und/oder des Pankreas) als mit der EPI per se. Es gibt lediglich einen einzigen Bericht über eine Katze mit EPI, die eine D-Laktatazidose entwickelte (vermutlich aufgrund einer erhöhten intestinalen Fermentation als Folge von bakterieller Überwucherung) und mit klinischen Symptomen von Schwäche, Lethargie und Ataxie vorgestellt wurde 8, dies gilt aber als seltenes Szenario.
Abbildung 1. Bei dieser Katze wurden EPI und IBD diagnostiziert. Trotz des niedrigen Body Condition Scores (2/9) und des schlechten Haarkleides zeigte diese Katze einen normalen Appetit.
© Panagiotis G. Xenoulis
Klar ist also, dass sich die Klinik der exokrinen Pankreasinsuffizienz bei vielen Katzen von der entsprechend erkrankter Hunde unterscheidet und verwirrender ist als das typische klinische Bild der caninen Erkrankung. Bei Katzen sind die klinischen Symptome tendenziell subtiler und weniger spezifisch, und Symptome von Komorbiditäten treten häufiger auf. Nicht zuletzt aus diesen Gründen sollte eine EPI insbesondere bei Katzen mit unerklärlichem Gewichtsverlust und Anorexie immer auf der Liste der Verdachtsdiagnosen stehen, und zwar auch dann, wenn keine Diarrhoe oder Polyphagie vorliegen, oder wenn Erbrechen oder Depression die Hauptsymptome sind und der Gewichtsverlust weniger im Vordergrund steht.
Abbildung 2. Fäzes der Katze aus Abbildung 1: weiches, schmieriges Erscheinungsbild.
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Abbildung 3. Fäzes einer Katze mit EPI und gastrointestinalem Lymphom. Hauptanlass für die Vorstellung zur tierärztlichen Untersuchung war eine wässrige Diarrhoe.
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Der Verdacht auf eine exokrine Pankreasinsuffizienz entsteht zunächst auf der Basis des klinischen Erscheinungsbildes. Da aber verschiedene GI-Erkrankungen bei Katzen ganz ähnliche Symptome hervorrufen und oft auch begleitend zu einer EPI auftreten, sollte jede Katze mit einer chronischen GI-Erkrankung oder entsprechender klinischer Symptomatik im Idealfall spezifisch auf EPI getestet werden. So können zum Beispiel Katzen mit Erkrankungen wie IBD oder kleinzelligen GI-Lymphomen, die auf eine geeignete Therapie nicht ansprechen, begleitend eine nicht diagnostizierte EPI aufweisen. Deshalb empfiehlt es sich, bei jeder Katze mit einer diagnostizierten chronischen Enteropathie oder anderen GI-Problematik, die trotz adäquater Therapie auch weiterhin an Gewicht verliert oder weichen Kot aufweist, auch EPI auf die Liste der Differenzialdiagnosen zu setzen (Abbildung 4).
Das große Blutbild und das Serumbiochemieprofil liefern bei Katzen mit EPI in der Regel physiologische Werte oder weisen allenfalls unspezifische Veränderungen auf. Aber auch hier können wiederum begleitende Erkrankungen zu verschiedenen Abweichungen führen (z. B. Anämie, erhöhte Leberenzyme, Hyperglykämie, Hypalbuminämie), die jedoch allesamt nicht spezifisch für EPI sind. Bei den meisten Katzen mit EPI (80-100 %) ist die Serumcobalaminkonzentration herabgesetzt 12, es gibt aber Hinweise darauf, dass das Gewebecobalamin zeitlich bereits vor der Entwicklung einer nachweisbaren Hypocobalaminämie depletiert, so dass also selbst normocobalaminämische Katzen bereits einen zellulären Cobalaminmangel aufweisen können 17. Hypocobalaminämie ist zwar ein häufiger, aber keineswegs spezifischer Befund bei Katzen mit EPI, da niedrige Cobalaminspiegel im Blut oft auch bei anderen Erkrankungen auftreten können, wie zum Beispiel bei IBD, GI-Lymphom und Hyperthyreose 17.
Bei der EPI handelt es sich um eine funktionelle Erkrankung, die dementsprechend eine endgültige funktionelle Diagnose erforderlich macht 13. Der Goldstandard der EPI-Diagnostik ist die Messung der Konzentration der feline Trypsin-like Immunoreactivity (fTLI) im Serum (im Idealfall in einer Fastenprobe). Dieser Test weist eine Spezifität von 85-100 % auf, während die Sensitivität unbekannt ist, aber ebenfalls als hoch gilt 10,12,13. Da TLI-Assays speziesspezifisch sind, können die für Hunde und Menschen validierten Tests bei Katzen nicht eingesetzt werden. Der fTLI-Assay misst die Serumkonzentration des vom exokrinen Pankreas gebildeten Trypsinogens, und der einzige zur Zeit verfügbare validierte Assay wird vom Gastrointestinal Laboratory der Texas A&M University angeboten. Aufgrund einer signifikanten Reduktion der funktionellen Kapazität des exokrinen Pankreas stellt man bei Katzen mit EPI subnormale fTLI-Serumkonzentrationen fest. Das Referenzintervall liegt zwischen 12-82 µg/l, und Serumwerte < 8 µg/l gelten als diagnostisch für EPI. Einige Katzen mit klinischen GI-Symptomen weisen fTLI-Konzentrationen im intermediären Bereich (8-12 µg/l) auf und sollten einige Wochen oder Monate später erneut getestet werden, um zu überprüfen, ob sich die fTLI-Konzentration wieder normalisiert hat oder weiter in den für EPI diagnostischen Bereich abgesunken ist. Da Trypsinogen über die Niere ausgeschieden wird, kann die fTL-Serumkonzentration bei Katzen mit eingeschränkter Nierenfunktion falsch erhöht sein 19, was die EPI-Diagnose natürlich erschweren kann. Wenn also bei einer azotämischen Katze der Verdacht auf EPI besteht, kann eine erneute Bestimmung der fTLI-Serumkonzentration nach Besserung der Azotämie angezeigt sein.
Bildgebende Untersuchungen (Röntgen, Ultraschall, CT) sind nicht hilfreich für die Diagnose einer EPI, da sie keine Auskunft über die funktionelle Kapazität der Bauchspeicheldrüse geben. Bildgebende Verfahren können jedoch die Diagnose oder den Ausschluss von begleitenden Erkrankungen oder von EPI imitierenden Erkrankungen unterstützen. In einer jüngsten Multizenter-Studie konnte gezeigt werden, dass EPI bei Katzen lediglich minimale ultrasonographische Veränderungen hervorruft, obgleich in einigen Fällen ein dünnes Pankreasparenchym und eine Erweiterung des Ductus pancreaticus festgestellt wurden, zwei Befunde also, die einen Verdacht auf EPI aufkommen lassen können 13. Ebenso wenig hilfreich für die Diagnose von EPI sind histopathologische Untersuchungen von Pankreasproben oder auch der makroskopische Befund einer kleinen Bauchspeicheldrüse bei der Sektion, wiederum weil beide Untersuchungen nicht die funktionelle Kapazität des Pankreas widerspiegeln können. In Einzelfällen können entsprechend kompatible Befunde aber durchaus einen Verdacht in Richtung EPI aufkommen lassen oder verstärken.
Abbildung 4. Bei jeder Katze mit chronischer Diarrhoe, die auf eine initiale Behandlung nicht anspricht, sollte die Liste der Differenzialdiagnosen um EPI erweitert werden.
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Wie bei Hunden besteht der Grundpfeiler der Behandlung von Katzen mit EPI in einer Enzymersatztherapie, also der gezielten Supplementierung von Pankreasenzymen. Erhältlich sind verschiedene kommerzielle Produkte (getrocknete Extrakte von Schweinepankreas). Kontrollierte Studien zur objektiven Evaluierung der Wirksamkeit verschiedener Produkte und Präparate bei Katzen gibt es bislang aber nicht. In einer Studie zur therapeutischen Wirksamkeit bei feliner EPI wurden keine Unterschiede gefunden bezüglich des eingesetzten spezifischen Produktes oder des Typs von Pankreasenzymen, so dass sämtliche dieser Produkte ähnlich wirksam sein dürften 12. Während man bislang die Anwendung pulverförmiger Produkte bei Hunden befürwortete (und magensaftresistente Darreichungsformen als weniger wirksam galten) zeigt eine jüngste prospektive Placebo-kontrollierte Studie, dass magensaftresistente Darreichungsformen tatsächlich aber wirksamer sein können 20. Auch rohes Pankreas von Rind, Schwein oder Wild kann zur Supplementierung von Pankreasenzymen eingesetzt werden 13. Da diese Materialien aber potenziell gefährliche pathogene Erreger enthalten können, bevorzugt der Autor pulverförmige Produkte oder magensaftresistente Darreichungsformen.
Unabhängig vom letztlich eingesetzten Produkt sollten Pankreasenzyme nach Möglichkeit routinemäßig mit jeder Mahlzeit verabreicht werden. Magensaftresistente Darreichungsformen werden idealerweise unmittelbar nach der Mahlzeit verabreicht, während pulverförmige Produkte sogfältig unter die Nahrung gemischt werden, wobei eine Vorinkubation im Futter nicht erforderlich zu sein scheint. Die Dosierung erfolgt empirisch, und initial werden häufig jedoch 5 ml (1 Teelöffel) Enzympulver pro Mahlzeit eingesetzt 13. Magensaftresistente Darreichungsformen werden anfangs in einer Dosierung von 300 mg Pancreatin pro Tag (verteilt auf alle Mahlzeiten) verabreicht. Die initial gewählten Dosierungen müssen dann im weiteren Verlauf auf der Basis des therapeutischen Ansprechens titriert werden. Ein Ansprechen auf die Enzymersatztherapie ist im Allgemeinen recht schnell zu erwarten, wobei es in der Regel innerhalb von einer Woche zu einer Resolution der weichen Fäzes kommt. Sobald die klinischen Symptome verschwinden, sollte eine graduelle Reduktion des Supplementes auf die niedrigste wirksame Dosis angestrebt werden.
Bei rohem Pankreasgewebe sind 50 g pro Mahlzeit eine geeignete initiale Dosis, die dann im weiteren Verlauf je nach Wirkung angepasst wird. Portioniertes rohes Pankreas kann ohne Verlust der Wirksamkeit über mehrere Monate tiefgekühlt gelagert werden. Besitzer müssen jedoch wissen, dass bei dieser Option das wenn auch geringe Risiko einer Übertragung von Infektionskrankheiten und Parasiten besteht (z. B. bovine spongiforme Encephalitis, Aujeszkysche Krankheit und Parasiten wie Echinococcus spp.) 13.
Aufgrund ihrer Protein und Fett abbauenden Eigenschaften können Pankreasenzyme bei längeren Kontaktzeiten mit den Schleimhäuten der Maulhöhle und der Speiseröhre Irritationen oder Ulzera hervorrufen. Pulverförmige Pankreasenzyme sollten deshalb sorgfältig mit der Nahrung gemischt werden, und unmittelbar nach der Eingabe von Pankreasenzymen in Form von Tabletten oder Kapseln sollte etwas Nahrung und Wasser aufgenommen werden, um das Risiko der Entstehung einer Stomatitis und/oder Ösophagitis zu reduzieren 13.
Eine Cobalaminsupplementierung ist ebenfalls von großer therapeutischer Bedeutung und hat bei Katzen nachweislich einen günstigen Einfluss auf das Ansprechen sowohl bei EPI als auch bei chronischen Enteropathien, also bei zwei oftmals koexistierenden Erkrankungen 12,21. Mögliche Folgen eines Cobalaminmangels sind intestinale Entzündungen und Zottenatrophie, Störungen verschiedener biochemischer Pathways und Malabsorption von Nährstoffen, wie zum Beispiel Folsäure 17. Bei Katzen mit GI-Erkrankung und hochgradiger Hypocobalaminämie führt eine Cobalaminsupplementierung zu signifikanten Anstiegen des Körpergewichts und Reduzierung von Erbrechen und Diarrhoe 21. In einer Studie über 150 Katzen mit EPI hatte eine Cobalaminsupplementierung einen günstigen Einfluss auf das therapeutische Ansprechen, und zwar auch bei Katzen mit physiologischen Cobalaminkonzentrationen im Serum 12. Und schließlich hat sich Hypocobalaminämie im Zusammenhang mit bestimmten GI-Erkrankungen bei Hunden als ein negativer prognostischer Faktor erwiesen, und bei Hunden mit EPI geht Hypocobalaminämie mit kürzeren Überlebenszeiten einher 22,23.
Nicht bekannt ist gegenwärtig die exakte Cobalaminkonzentration im Serum, die einen zellulären Cobalaminmangel und somit einen entsprechenden Supplementierungsbedarf signalisiert – zusätzlich erschwert durch die Tatsache, dass die Normalbereiche der Serumcobalaminkonzentrationen von Labor zu Labor zum Teil erheblich variieren. Sinnvoller erscheint die Anwendung indirekter Marker eines Cobalaminmangels, wie zum Beispiel die Bestimmung der Methylmalonsäure (MMA) im Serum, für die Routinediagnostik steht dieses Verfahren aber nicht zur Verfügung 24.
Während bei Katzen mit Hypocobalaminämie eine entsprechende Supplementierung eindeutig angezeigt ist, können auch einige normocobalaminämische Katzen mit EPI (insbesondere mit Werten am unteren Ende des Referenzintervalls) von einer entsprechenden Supplementierung profitieren, möglicherweise, weil sie bereits einen zellulären Cobalaminmangel aufweisen 12,17,24. Da aber praktisch alle Katzen mit EPI aufgrund des Mangels an intrinsischem Faktor zur Entwicklung eines Cobalaminmangels neigen oder einen Cobalaminmangel bereits aufweisen, könnte man eine entsprechende Supplementierung durchaus in allen EPI-Fällen befürworten, und zwar ganz unabhängig von der tatsächlichen Cobalaminkonzentration im Serum.
Aufgrund des Mangel an intrinsischem Faktor und der damit verbundenen eingeschränkten Cobalaminabsorption im GI-Trakt wird in der Regel eine Cobalaminsupplementierung auf parenteralem Weg empfohlen 13,17. Studien zur Kinetik der parenteralen Cobalaminsupplementierung bei Katzen mit oder ohne GI-Erkrankung weisen darauf hin, dass die Serumhalbwertszeit von Cobalamin bei 5 bzw. 13 Tagen liegt 25. Verschiedene veröffentlichte Protokolle zur Cobalaminsupplementierung bei Katzen liegen vor, ihre Wirksamkeit kann jedoch variieren je nach im Einzelfall zugrundeliegender Erkrankung, je nach Häufigkeit der Applikation und je nach verwendeter pharmazeutischer Formulierung 13,17. Kontrollierte Studien zur spezifischen Evaluierung von Protokollen einer Cobalaminsupplementierung bei Katzen mit EPI gibt es bislang nicht. Der Autor empfiehlt gegenwärtig die Anwendung von Hydroxocobalamin (1. Wahl) oder Cyanocobalamin in einer Gesamtdosierung von 250 µg/Katze (500 µg bei Katzen > 5 kg), entweder subkutan oder intramuskulär alle zwei Wochen über eine Dauer von 6-8 Wochen. Im Anschluss daran wird Cobalamin in monatlichen Abständen verabreicht, und die Serumcobalaminkonzentration wird routinemäßig alle drei Monate kontrolliert. Viele Katzen benötigen im Rahmen einer EPI-Behandlung trotz einer Enzymersatztherapie eine Langzeitsupplementierung von Cobalamin.
Jüngste Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine orale Supplementierung zur Korrektur eines Cobalaminmangels auch bei Katzen mit GI-Erkrankung ebenso wirksam sein kann wie eine parenterale Verabreichung, Studien zur Evaluierung der Wirksamkeit dieser oralen Option speziell bei Katzen mit EPI liegen bislang jedoch nicht vor. Aus diesem Grund empfiehlt der Autor gegenwärtig die parenterale Applikation von Cobalamin bei allen Katzen mit EPI. Ist eine parenterale Gabe nicht möglich, können 250 µg Cobalamin pro Katze (entweder in Form einer speziellen oralen Darreichungsform oder das oben beschriebene Präparat ad inj.) täglich über zwei bis drei Monate oral verabreicht werden mit anschließender erneuter Kontrolle des Serumcobalaminspiegels.
Panagiotis G. Xenoulis
Antibiotika werden bei einigen Hunden mit EPI als Teil der Therapie eingesetzt und sollen eine begleitende intestinale Dysbiose kontrollieren, auch wenn ein klarer Nutzen dieser therapeutischen Praxis bislang nicht demonstriert werden konnte. In einer Studie über Katzen mit EPI hatten Antibiotika keinen Einfluss auf das therapeutische Ansprechen 12, und da Störungen der Mikrobiota bei Katzen mit EPI weder ausführlich beschrieben, noch klar bestätigt sind, ist gegenwärtig nicht bekannt, ob die Gabe von Antibiotika bei dieser Spezies in diesen Fällen von Vorteil ist. Da die oben genannte Studie keinen positiven Effekt von Antibiotika auf das therapeutische Ansprechen zeigen konnte, und Antibiotika auf längere Sicht nachweislich Dysbiosen und antibiotische Resistenzen auslösen können, empfiehlt der Autor gegenwärtig den Einsatz von Antibiotika bei Katzen mit EPI nicht. In Fällen, die auf eine Enzymersatztherapie und eine Cobalaminsupplementierung nicht in ausreichendem Maße ansprechen, sind anstelle eines Einsatzes von Antibiotika eher weiterführende diagnostische Maßnahmen angezeigt, da diese Katzen eine begleitende Dünndarmerkrankung aufweisen können, und Antibiotika das Outcome wahrscheinlich nicht verbessern werden. Wird im Einzelfall eine antibiotische Behandlung dennoch als notwendig erachtet, kann ein Behandlungsversuch mit Metronidazol (15 mg/kg alle 12 Stunden PO) oder Tylosin (20 mg/kg alle 12 Stunden PO) unternommen werden, dies sollte aber stets als letzte Option betrachtet werden.
Hochdosierte Multi-Stamm-Probiotika können in der Lage sein, eine intestinale Dysbiose unter Kontrolle zu bekommen und daher in entsprechenden Verdachtsfällen eingesetzt werden. Aber auch hier liegen wiederum keine entsprechenden Studien vor. Zunehmend häufiger zum Einsatz kommt die fäkale Mikrobiota-Transplantation als (wahrscheinlich effektivstes) Mittel zur Modifikation der intestinalen Mikrobiota, diesbezügliche Studien speziell bei Katzen mit EPI liegen allerdings nicht vor. Eine FMT kann auch in Fällen mit Verdacht auf eine intestinale Dysbiose versucht werden.
Die Auswirkungen verschiedener Diätnahrungen auf das Outcome bei Katzen mit EPI wurden bislang noch nicht im Rahmen kontrollierter Studien evaluiert. In den meisten Fällen scheint aber eine qualitativ hochwertige, proteinreiche Erhaltungsnahrung geeignet zu sein, wenn keine begleitenden Erkrankungen vorliegen, die die Anwendung einer spezifischen klinischen Diätnahrung erforderlich machen. Hypoallergene Diätnahrungen oder Eliminationsdiätnahrungen werden bei Katzen mit chronischen Enteropathien häufig eingesetzt und scheinen auch bei Katzen mit EPI geeignet zu sein, insbesondere aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer begleitend vorliegenden GI-Erkrankung. In der Vergangenheit wurden fettarme Diätnahrungen zur diätetischen Unterstützung der Behandlung von EPI befürwortet (insbesondere bei Hunden), aber auch hierzu liegen keine Studien mit Katzen vor.
Vorgeschlagen wird begleitend zur Enzymersatztherapie unter anderem der Einsatz eines Protonenpumpenhemmers (z. B. Omeprazol oder Pantoprazol), mit dem Ziel, die Magenazidität zu reduzieren und die Enzymhemmung im Magen herabzusetzen. Der Nutzen einer solchen Behandlung ist jedoch unklar, und die meisten Katzen scheinen auch ohne eine solche zusätzliche Intervention gut auf die Standardbehandlung anzusprechen. Bei einer Katze, die auf den Enzymersatz und die Cobalaminsupplementierung nicht gut anspricht, kann es aber durchaus sinnvoll sein, zusätzlich einen Protonenpumpenhemmer einzusetzen, um zu überprüfen, ob sich die Situation dadurch bessert.
Schließlich gibt es vereinzelte Berichte über EPI-Katzen mit einer Koagulopathie, die auf Vitamin-K-Supplementierung anspricht 5. Auch wenn dieses Szenario als sehr selten gilt, sollten bei einer EPI-Katze im Falle von Blutungen stets die Gerinnungsparameter bestimmt und gegebenenfalls eine Vitamin-K-Supplementierung eingeleitet werden.
Insgesamt gilt die therapeutische Ansprechrate bei 60 % der Katzen mit EPI als gut, und die meisten adäquat behandelten Patienten haben eine hervorragende Prognose bei guter Lebensqualität 12. Lediglich in 13 % aller beschriebenen Fälle wurde ein schlechtes therapeutisches Ansprechen festgestellt 12, wobei die Gründe hierfür nicht klar sind. Ein mangelndes therapeutisches Ansprechen könnte auf eine fehlende Cobalamingabe zurückzuführen sein oder auf unzureichend kontrollierte begleitende Erkrankungen, wie oben beschrieben. Alle nicht ausreichend auf die übliche Behandlung ansprechenden Katzen sollten erneut untersucht werden, um mögliche andere Diagnosen oder signifikante begleitende Erkrankungen abzuklären.
Bei Katzen kommt exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) wahrscheinlich häufiger vor, als man dies in der klinischen Praxis erkennt. Nicht selten wird die Erkrankung aber aufgrund der unspezifischen klinischen Symptome und der eingeschränkten Verfügbarkeit geeigneter diagnostischer Tests übersehen. Im Idealfall sollten alle Katzen mit einer chronischen Enteropathie, insbesondere, wenn diese auf eine initiale Therapie nicht anspricht, spezifisch auf EPI getestet werden mit Hilfe einer Bestimmung der felinen TLI. Bei Katzen mit chronischen GI-Erkrankungen und einer begleitenden nicht erkannten EPI besteht die hohe Wahrscheinlichkeit eines unzureichenden therapeutischen Ansprechens, während umgekehrt bei den meisten Katzen mit diagnostizierter und adäquat behandelter EPI ein gutes therapeutisches Ansprechen der GI-Problematik zu erwarten ist.
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Panagiotis G. Xenoulis
Dr. Xenoulis schloss sein Tiermedizinstudium 2003 an der Aristotle University of Thessaloniki in Griechenland Mehr lesen
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