Мій підхід... Розростання ясен у собак

Введення до проблеми розростання ясен

У первинній медичній допомозі регулярно використовують описовий термін «епуліс» для позначення вогнищевого збільшення ясен, але він також є неоднозначним. У перекладі з грецької мови «епуліс» означає «на яснах», і хоча цей описовий термін здається логічним, серед лікарів-практиків бракує ясності та узгодженості щодо того, що саме описує та означає «епуліс», а це може призвести до медичних помилок, невідповідного лікування та плутанини для клієнтів і колег. У сучасній ветеринарній стоматологічній практиці я рекомендую колективно уникати використання цього слова, а натомість рекомендую термін «розростання ясен» (РЯ) для опису вогнищевого розростання ясен за відсутності гістопатологічного діагнозу й невизначеного прогнозу. Отже, термін РЯ можемо визначати як доброякісне або злоякісне неопластичне ураження, або ж непухлинне реактивне пухлиноподібне ураження ясен 1.

Ця коротка стаття має на меті продемонструвати різноманітність цієї патології, яка може проявлятися у вигляді розростання ясен у порожнині рота собаки. Ми розповімо про важливість встановлення діагнозу РЯ за допомогою гістопатології та надамо інформацію про лікування й прогноз різних станів (зокрема, де це доречно, для проведення лікування та встановлення діагнозу за одну процедуру). Також буде надано рекомендації щодо виконання гінгівектомії та гінгівопластики в клінічних ситуаціях, коли є підозра на вогнищеву фіброзну гіперплазію, різновид гіперплазії ясен.

Як оцінити РЯ?

При оцінці РЯ обов'язково потрібно дотримуватися основних принципів COHAT (Complete Oral Health Assessment and Treatment — Повна оцінка та лікування здоров'я порожнини рота). COHAT передбачає візуальну оцінку; складання стоматологічної карти, що охоплює обстеження пародонту; діагностичну візуалізацію (внутрішньоротові рентгенограми або комп'ютерну томографію); вимірювання РЯ разом з описом, включно з зазначенням локалізації, форми, розміру, текстури, кольору тощо.

Для встановлення діагнозу проводять інцизійну біопсію аномальної тканини й надсилають її на гістопатологічне дослідження. Велика й глибока інцизійна біопсія є важливою для надання патологоанатому достатньої кількості тканини для правильної діагностики ураження. Поширеною помилкою в практиці первинної ветеринарної допомоги є взяття поверхневих біопсій, які не відображають наявну патологію або мають ділянки некрозу, що призводить до помилкового діагнозу й невідповідного лікування. Для взяття еліптичного інцизійного зразка я використовую або лезо скальпеля, або біопсійні щипці відповідного розміру (щипкова біопсія). За показаннями, краї біоптату зашивають шовним матеріалом, що розсомоктується. При педункулярному РЯ я часто надрізаю педункулярну ніжку на межі між патологічними та нормальними тканинами ясен. Тонкоголкова аспірація зазвичай не має діагностичного значення й не рекомендується.

У більшості пацієнтів клінічні прояви РЯ не є патогномонічними, тому діагноз повинен бути встановлений до створення остаточного плану лікування та обговорення з пацієнтом. Важливо пояснити пацієнту обґрунтування такого підходу, щоб забезпечити правильний вибір методу лікування, відповідний обсяг хірургічного втручання та належну системну оцінку (наприклад, стадіювання, оцінка вартових лімфатичних вузлів тощо).

У деяких випадках може спостерігатися чітка картина РЯ, і тоді може бути раціональним проведення під час однієї процедури як діагностики (інцизійна біопсія у вигляді гінгівектомії та гінгівопластики), так і лікування. Найпоширенішим прикладом цього є виявлення генералізованого РЯ в дорослих боксерів, породи, яка відома своєю гіперплазією ясен (найчастіше це тип, відомий як «вогнищева фіброзна гіперплазія»). Після обговорення з власником може бути доцільним виконання гінгівектомії та гінгівопластики для відновлення контуру ясен «якомога ближче до фізіологічного» й одночасного отримання репрезентативних зразків для гістопатологічного дослідження з метою підтвердження клінічної підозри на патологію.

Гіперплазія ясен

Гіперплазія ясен — це непухлинне реактивне запальне ураження, яке може виглядати по-різному (рисунок 1). Найпоширенішими причинами є зумовлений зубним нальотом гінгівіт/періодонтит, оклюзійна травма та застосування певних лікарських засобів (найчастіше циклоспорину та амлодипіну) 2. Термін «вогнищева фіброзна гіперплазія» використовують для опису форми гіперплазії ясен, яка характеризується незначною гіперплазією епітелію, натомість визначається його щільною волокнистою сполучною тканиною 2.

Лікування гіперплазії ясен охоплює резекцію (шляхом гінгівектомії та гінгівопластики) надлишкової тканини та реконструкцію прикріплених ясен як з діагностичною, так і з лікувальною метою (див. наступну сторінку). Якщо оклюзійна травма стимулює формування гіперплазії ясен, рекомендується усунення неправильного прикусу. Якщо пацієнт отримує медикаментозне лікування, яке спричиняє гіперплазію ясен, потрібно розглянути альтернативні варіанти лікування, окрім реконструкції ясен.

Ці ураження часто створюють локальне середовище між РЯ та поверхнею зуба, яке сприяє швидкому накопиченню нальоту й зубного каменю; цей простір називають несправжнім карманом. Через це явище часто зустрічають різні стадії періодонтиту, пов'язаного з РЯ. Окрім усунення РЯ, курс лікування залежить від стадії захворювання періодонтиту та побажань власника, але може передбачати як хірургічне видалення, так і консервативніші варіанти лікування.

Гіперплазія ясен зазвичай рецидивує, але частоту рецидивів можна зменшити за допомогою ефективного контролю зубного нальоту. Це досягається щоденним домашнім доглядом і регулярним професійним чищенням зубів; останнє охоплює регулярне проактивне усунення несправжніх карманів за допомогою гінгівопластики з виникаючих гіперпластичних уражень ясен, і зазвичай проводиться щорічно.

Периферична одонтогенна фіброма

Периферичну одонтогенну фіброму (ПОФ) також інколи називають фіброматозним епулісом періодонтальної зв'язки (ФЕПЗ). Тривають дебати щодо правильної назви цього типу ураження 2, тому, щоб уникнути суперечок, ми будемо використовувати комбіновану абревіатуру ФЕПЗ/ПОФ. Клінічно це, як правило, екзофітні широкі гладенькі за текстурою утворення з неушкодженим епітелієм, але які можуть мати вигляд цвітної капусти (рисунок 2). Вважається, що ФЕПЗ/ПОФ виникає в ділянці прикріплення періодонтальної зв'язки до ясен, а в патогенезі передбачається певна роль реактивної гіперплазії 2. Ці ураження диференціюються від гіперплазії ясен/вогнищевої фіброзної гіперплазії, оскільки вони зберігають деякі ознаки фібробластів, що походять з періодонтальної зв'язки, на додаток до проліферативних мезенхімальних клітин 2. В ураженнях ФЕПЗ/ПОФ спостерігається різний ступінь мінералізації, який може бути представлений цементом, кістковою тканиною або комбінацією двох компонентів. Хоча це не завжди так, зміщення зубних рядів частіше спостерігається при доброякісних новоутвореннях, таких як ФЕПЗ/ПОФ. На діагностичних зображеннях (комп'ютерна томографія (КТ) або внутрішньоротова рентгенографія) не повинно бути видно, що ураження спричиняє лізис кісткової тканини (рисунок 3), хоча може бути присутня втрата кісткової тканини пародонта через наявність несправжнього кармана, утвореної ФЕПЗ/ПОФ.

Рекомендації щодо лікування ФЕПЗ/ПОФ різняться. Крайова резекція може бути належним способом усунення цих уражень; однак персистенція пухлини є поширеним явищем, тому радикальне лікування може полягати в хірургічному видаленні ураженого зубного ряду з альвеолопластикою та гінгівопластикою походження ФЕПЗ/ПОФ, або ж у резекції одним блоком 3.

Остеомієліт

Лікування остеомієліту в зубах верхньої або нижньої щелепи (рисунок 4) зазвичай полягає у видаленні відповідного зубного ряду із забором зразків тканин для посіву, видаленні уражених тканин і призначенні системних антибіотиків. Зазвичай я отримую шматок ураженої кістки й надсилаю його з інструкціями для оцінки мацерації тканин, а потім посіву  на аеробну та анаеробну мікрофлору та визначення чутливості для призначення антибіотикотерапії. Інколи для лікування остеомієліту потрібне резекційне хірургічне втручання та тривалий курс антимікробних препаратів, оскільки деякі ураження прогресують до остеонекрозу 4.

Розширення альвеолярної кістки 

Розширення альвеолярної кістки (клінічний опис) або хронічний альвеолярний остеомієліт (гістопатологічний діагноз) — це випинання або потовщення альвеолярної кістки під прикріпленими яснами. Це хронічне запальне захворювання, пов'язане із захворюванням пародонту та потенційною резорбцією зубів 5, і, можливо, частіше зустрічається у котів, ніж у собак. Зазвичай внутрішньоротові рентгенограми ураженої ділянки показують вертикальну втрату кісткової тканини на мезіальній і дистальній поверхнях зуба, що можна підтвердити за допомогою зондування пародонта; втрата прикріплення зазвичай становить >50 %. Така картина вертикальної втрати кісткової тканини дуже часто пов'язана з розширенням альвеолярної кістки 6, але для підтвердження діагнозу необхідно провести гістопатологічне дослідження кістки. Лікування складається з хірургічного видалення ураженого зуба, альвеолопластики та первинного закриття слизово-ясенного клаптя. Прикріплені ясна часто бувають тонкими і міцніше прикріплені до альвеолярної кістки, тому періостальний ліфтинг потрібно проводити з обережністю, щоб уникнути перфорації та утворення ротоносової нориці.

Акантоматозна амелобластома

Акантоматозні амелобластоми (АА) — це одонтогенні пухлини, базова структура яких нагадує орган емалі (рисунок 5). Ці пухлини вважають місцево деструктивними, оскільки вони зазвичай спричиняють регіонарну інвазію в кістку й не метастазують (рисунок 6). Стандартне лікування полягає в хірургічній резекції одним блоком. Історично вважалося, що АА має високу частоту рецидиву пухлини після резекції, але нещодавнє дослідження поставило під сумнів цей погляд; в огляді 263 пацієнтів з АА не було виявлено жодних ознак рецидиву пухлини в жодного пацієнта, навіть якщо у 65,2 % пацієнтів були неповні краї 7.

Папілярна плоскоклітинна карцинома

Папілярна плоскоклітинна карцинома (ППКК) порожнини рота історично вважали пухлиною молодих собак, але зараз визнано, що вона зустрічається у собак різного віку. Це особливий тип ПКК, який є місцево агресивним, оскільки часто проникає в кістки, але не дає метастазів (рисунок 7). Загалом, він вважається менш агресивним і має відносно сприятливіший прогноз, ніж інші форми ПКК порожнини рота. Лікування зазвичай полягає в хірургічній резекції з 10-міліметровими краями для повного видалення великих і мікроскопічних пухлинних клітин. Променева терапія також вважається надійним методом лікування цього типу пухлини 8.

Плоскоклітинна карцинома

Лікування нижньощелепної та верхньощелепної ПКК (рисунок 8) (потрібно зазначити, що це не тонзилярна й не папілярна пухлина) зазвичай складається з хірургічної резекції з 10-міліметровими краями. Ця пухлина має метастатичний потенціал, а ризик персистенції місцевої пухлини вищий, ніж при папілярній ПКК. У дослідженні, в якому 21 собака отримав хірургічне лікування, 94 % з них були живі протягом одного року подальшого спостереження 8. Променева терапія вважається лікуванням вибору в разі нерезектабельної ПКК 8.

Висновок

Мета цього ілюстрованого посібника — показати, що існує широкий спектр можливих діагнозів, при яких у тварини спостерігається розростання ясен. Хоча лікарі-практики можуть використовувати певні шаблони для визначення клінічних симптомів, діагноз і прогноз не можна встановлювати на підставі зовнішнього вигляду; в кожному випадку потрібно рекомендувати повне обстеження для найкращого підбору оптимального лікування.