Quale approccio... l’iperplasia gengivale nel cane

Introduzione: cos’è l’iperplasia gengivale?

Nelle strutture sanitarie di base, per descrivere un ingrossamento focale della gengiva si usa regolarmente il termine descrittivo “epulide”, ma può essere ambiguo. Nel Greco antico, “epulis” significa “sulla gengiva” e sebbene questa terminologia descrittiva sembri logica, mancano chiarezza e coerenza tra i medici veterinari su ciò che descrive e implica esattamente la parola “epulide”, il che può produrre errori medici, trattamenti non appropriati, e confusione per clienti e colleghi. In un servizio di odontoiatria moderno, raccomando di evitare tutti insieme l’uso di quella parola, e incoraggio invece l’uso del termine “iperplasia gengivale” (GE) per descrivere un’iperplasia focale della gengiva in assenza di una diagnosi istopatologica e di una prognosi per deduzione. Una GE può quindi essere successivamente identificata come una lesione neoplastica benigna o maligna, o una lesione simil-tumorale reattiva e non neoplastica della gengiva 1.

Questo breve articolo punta a dimostrare la diversità della malattia che può presentarsi come un’iperplasia gengivale nella bocca di un cane. Rivelerà l’importanza di ottenere una diagnosi di GE attraverso l’istopatologia, e darà informazioni superficiali sul trattamento e la prognosi di varie condizioni (includendo, ove appropriato, l’esecuzione del trattamento e l’ottenimento di una diagnosi nella stessa procedura). Offrirà inoltre una guida sui modi per eseguire la gengivectomia e la gengivoplastica in uno scenario clinico in cui si sospetta un’iperplasia fibrosa focale, cioè un tipo di iperplasia gengivale.

Come valutare una GE

Quando si valuta una GE, è imperativo seguire le nozioni fondamentali riassunte nell’acronimo COHAT (Complete Oral Health Assessment and Treatment, valutazione e trattamento completi della salute orale). Ciò include una valutazione visiva; la mappatura orodentale che include il sondaggio periodontale; la diagnostica per immagini (radiografie intraorali o tomografia computerizzata); e la misurazione della GE insieme alla sua descrizione, inclusi localizzazione, forma, dimensioni, consistenza, colore, ecc. 

Per ottenere una diagnosi, si esegue una biopsia incisionale dal tessuto anomalo e la si invia per l’esame istopatologico. Ottenere biopsie incisionali ampie e profonde è importante per fornire al patologo tessuto adeguato che consenta di diagnosticare correttamente la lesione. Un errore comune nelle strutture sanitarie di base consiste nell’eseguire biopsie superficiali che non riflettono la condizione presente, o includere regioni di necrosi, con conseguenti diagnosi errata e trattamento inappropriato. Io utilizzo una lama per bisturi per prelevare un campione incisionale ellittico, o effettuo una biopsia con punch di dimensioni adeguate. Se indicato, i margini della sede bioptica devono essere apposti con una sutura riassorbibile. Per una GE peduncolata, incido spesso il gambo peduncolato a livello dell’interfaccia tra la gengiva patologica e quella normale. L’agoaspirazione con ago sottile è spesso non diagnostica e non raccomandata. 

Per la maggior parte dei pazienti, l’aspetto clinico di una GE non è patognomonico, ed è necessario ottenere la diagnosi prima di creare un piano di trattamento definitivo e discuterlo con il proprietario. È importante spiegare al cliente la base razionale di questo approccio, per garantire che venga scelta la modalità di trattamento corretta, eseguita un’estensione adeguata della chirurgia, ed effettuata una valutazione sistemica adeguata (ad esempio stadiazione, valutazione del linfonodo sentinella, ecc.). 

In alcuni casi, potrebbe esserci un pattern di GE riconoscibile, e potrebbe essere razionale eseguire durante la stessa procedura sia la diagnostica (biopsia incisionale sotto forma di gengivectomia e gengivoplastica) che il trattamento. L’esempio più comune sarebbe quando si identifica una GE generalizzata in un Boxer maturo, una razza di cui è noto lo sviluppo dell’iperplasia gengivale (più spesso, un tipo noto come “iperplasia fibrosa focale”). Dopo aver discusso il caso con il proprietario, può essere ragionevole eseguire la gengivectomia e la gengivoplastica, sia per rimodellare la gengiva “il più vicino possibile alla gengiva fisiologica”, sia per ottenere allo stesso tempo campioni rappresentativi per l’istopatologia al fine di confermare la condizione clinica sospetta.

Iperplasia gengivale

L’iperplasia gengivale è una lesione infiammatoria, reattiva, non neoplastica, di aspetto variabile (Figura 1). Le cause più comuni sono una gengivite/periodontite indotta da placca, trauma occlusale, e alcune terapie farmacologiche (più spesso ciclosporina e amlodipina) 2. Il termine “iperplasia fibrosa focale” viene usato per descrivere una forma di iperplasia gengivale caratterizzata da un’iperplasia trascurabile dell’epitelio, ma viene piuttosto definita in base al tessuto connettivo fibroso denso 2.

Il trattamento dell’iperplasia gengivale comprende la resezione (mediante gengivectomia e gengivoplastica) del tessuto in eccesso, e la rimodellazione della gengiva aderente, sia per scopi diagnostici che terapeutici (vedere la pagina seguente). Se il trauma occlusale stimola la formazione dell’iperplasia gengivale, si raccomanda di risolvere la malocclusione. Se il paziente è sotto trattamento con una terapia farmacologica che causa iperplasia gengivale, vanno esplorate le alternative farmacologiche, oltre alla rimodellazione della gengiva. 

Queste lesioni creano spesso un ambiente locale tra la GE e la superficie del dente che consente il rapido accumulo di placca e tartaro; questo spazio è denominato pseudotasca. A causa di questo fenomeno, è comune incontrare vari stadi di malattia periodontale associata alla GE. Oltre alla risoluzione della GE, il decorso del trattamento dipende dallo stadio della malattia periodontale e dalla volontà del proprietario, ma potrebbe includere l’estrazione chirurgica o alternative terapeutiche più conservative. 

L’iperplasia gengivale è tipicamente recidivante, ma il tasso di recidiva può essere ridotto con un controllo efficace della placca. Ciò si ottiene attraverso un’assistenza domiciliare quotidiana e una pulizia dentale professionale programmata; quest’ultima include la risoluzione proattiva regolare delle pseudotasche mediante gengivoplastica delle lesioni iperplastiche gengivali emergenti, e viene comunemente eseguita con cadenza annuale. 

Fibroma odontogeno periferico

Il fibroma odontogeno periferico (POF) viene anche talvolta chiamato epulide fibromatosa originante dal legamento periodontale (FEPLO). Si continua a discutere sulla denominazione appropriata per questo tipo di lesione 2, ma per evitare ulteriori controversie si userà qui l’acronimo combinato FEPLO/POF. Dal punto di vista clinico, sono lesioni tipicamente esofitiche, a base larga, di consistenza liscia con epitelio intatto, anche se possono avere un aspetto a cavolfiore (Figura 2a-c). Si ritiene che la FEPLO/POF abbia origine dal punto di attacco tra legamento periodontale e gengiva, con una patogenesi che include qualche contributo di iperplasia reattiva 2. Queste lesioni si differenziano dall’iperplasia gengivale/iperplasia fibrosa focale poiché conservano alcune caratteristiche dei fibroblasti derivati dal legamento periodontale, oltre a cellule mesenchimali proliferative 2. Nelle lesioni da FEPLO/POF si possono osservare vari gradi di mineralizzazione, che possono essere costituiti da cemento, osso o una combinazione di entrambi. Sebbene non sia una regola, la dislocazione della dentizione è più comune nelle neoplasie benigne come ad esempio la FEPLO/POF. Con la diagnostica per immagini (tomografia computerizzata [TC] o radiografia intraorale), la lesione non mostra solitamente di indurre lisi ossea (Figura 3), sebbene possa essere presente una perdita ossea periodontale dovuta alla presenza della pseudotasca creata dalla FEPLO/POF.

Le raccomandazioni riguardanti il trattamento della FEPLO/POF sono variabili. L’escissione marginale può essere adeguata per risolvere queste lesioni, ma la persistenza del tumore è comune e la terapia definitiva può includere l’estrazione chirurgica della dentizione coinvolta mediante alveoloplastica e gengivoplastica dell’origine della FEPLO/POF, o tramite resezione in blocco 3.

Osteomielite

Il trattamento dell’osteomielite nella mascella o nella mandibola con dentizione presente (Figura 4) comprende tipicamente l’estrazione della dentizione associata con prelievo di campioni tissutali per la coltura, lo sbrigliamento chirurgico dei tessuti compromessi, e la somministrazione di antibiotici sistemici. Solitamente, ottengo un pezzo di osso patologico e lo invio assieme alle istruzioni per la macerazione dei tessuti, quindi chiedo di eseguire una coltura aerobica e anaerobica e l’antibiogramma per guidare la terapia antibiotica. Talvolta, la risoluzione dell’osteomielite richiede una chirurgia di resezione e un ciclo prolungato di antimicrobici, poiché alcune lesioni progrediscono fino all’osteonecrosi 4.

Espansione dell’osso alveolare

Per espansione dell’osso alveolare (la descrizione clinica) od osteomielite alveolare cronica (la diagnosi istopatologica) s’intende la protrusione o l’ispessimento dell’osso alveolare sotto la gengiva aderente. Rappresenta uno stato infiammatorio cronico associato alla malattia periodontale e, potenzialmente, al riassorbimento dentario 5, ed è forse più comune nei gatti rispetto ai cani. Tipicamente, le radiografie intraorali dell’area interessata mostrano una perdita ossea verticale sulle superfici mesiali e distali del dente, che può essere confermata tramite sonda periodontale; la perdita di ancoraggio è solitamente >50%. Questo pattern di perdita ossea verticale è molto spesso associato all’espansione dell’osso alveolare 6, ma per confermare la diagnosi sospetta è necessaria l’istopatologia dell’osso. Il trattamento prevede l’estrazione chirurgica del dente interessato, l’alveoloplastica, e la chiusura per prima intenzione del lembo mucogengivale. La gengiva aderente è spesso sottile e fissata più saldamente all’osso alveolare, cosa che richiede un accurato sollevamento del periostio per evitare la perforazione e la formazione di una fistola oro-nasale.

Ameloblastoma acantomatoso

Gli ameloblastomi acantomatosi (AA) sono tumori odontogeni la cui struttura di base ricorda l’organo dello smalto (Figura 5). Questi tumori sono considerati localmente distruttivi poiché causano spesso invasione ossea regionale e non sono metastatici (Figura 6). Il trattamento comprende più tipicamente la resezione chirurgica in blocco. Storicamente, è stato descritto che gli AA avevano un tasso elevato di recidiva tumorale post-resezione, ma uno studio recente ha messo in discussione questa prospettiva; in una revisione di 263 pazienti con AA non è stata riscontrata alcuna evidenza di recidiva tumorale in alcun paziente, anche se il 65,2% dei pazienti aveva avuto una resezione incompleta dei margini 7.

Carcinoma squamocellulare papillare

Il carcinoma squamocellulare (CSC) papillare è stato storicamente considerato un tumore dei cani giovani, ma oggi si sa che colpisce cani di tutte le età. È un tipo distinto di CSC che è localmente aggressivo, poiché spesso invade l’osso, ma non sembra dare metastasi (Figura 7). In genere, è considerato complessivamente meno aggressivo, e comporta una prognosi relativamente più favorevole rispetto ad altre forme di CSC orale. Il trattamento prevede tipicamente la resezione chirurgica con margini di 10 mm per rimuovere completamente le cellule tumorali macroscopiche e microscopiche. Anche la radioterapia è considerata un trattamento affidabile per questo tipo di tumore 8.

Carcinoma squamocellulare

Il trattamento del CSC mandibolare e mascellare (Figura 8) (osservando specificatamente che questo è non tonsillare e non papillare) consiste tipicamente nella resezione chirurgica con margini di 10 mm. Questo tumore ha un potenziale metastatico, e il rischio di persistenza locale del tumore è maggiore rispetto al CSC papillare. In uno studio su 21 cani che hanno ricevuto un trattamento chirurgico, il 94% era vivo dopo un anno di follow-up 8. La radioterapia è considerata il trattamento di elezione per il CSC non resecabile 8.

Conclusione

L’obiettivo di questa guida illustrata è far capire che esiste un’ampia varietà di possibili diagnosi in un animale con iperplasia gengivale alla presentazione. Sebbene il medico veterinario possa utilizzare i pattern per guidare la propria impressione clinica, la diagnosi e la prognosi non devono basarsi sull’aspetto fisico, e ogni caso richiede accertamenti diagnostici completi per guidare al meglio il trattamento ottimale.