Anestesia del paziente geriatrico

Introduzione 

L’aumento nell’aspettativa di vita dei nostri animali domestici, assieme al cambio di atteggiamento dei proprietari nei confronti della loro assistenza sanitaria, hanno fatto sì che i pazienti geriatrici vengano portati più spesso nelle strutture veterinarie rispetto al passato, e che vengano spesso ricoverati per procedure chirurgiche o diagnostiche che richiedono l’anestesia generale. Gli animali geriatrici sono tipicamente definiti come quelli che hanno raggiunto il 75-80% della loro durata della vita prevista, anche se si dovrebbe forse adottare una certa cautela in tale interpretazione, poiché la durata media della vita è probabilmente dovuta, almeno in parte, a una malattia specifica della razza, e non una semplice variazione nell’invecchiamento biologico 1. È inoltre improbabile che un animale giovane con una malattia limitativa per la vita sia fisiologicamente simile a un paziente anziano. In generale, gli animali che sembrano vecchi andrebbero probabilmente considerati tali, e la mancata congruenza con la loro età fisica richiede ulteriori indagini.

Un invecchiamento sano, sia nell’uomo che negli animali, è associato ad alterazioni che si traducono in una riduzione della riserva fisiologica, gli animali anziani hanno maggiori probabilità di avere una malattia clinica e subclinica, e tutto ciò ha un impatto sull’anestesia. Un’analisi retrospettiva multicentrica ha concluso che l’aumento dell’età era un fattore di rischio indipendente per la mortalità perioperatoria; rispetto alle controparti più giovani, i cani e i gatti apparentemente sani di età superiore ai 12 anni avevano probabilità di morte per complicanze anestetiche all’incirca 10 e 2,1 volte maggiori, rispettivamente 2. Questo aumento del rischio deriva probabilmente da una maggiore predisposizione agli effetti dei farmaci anestetici dovuta alla riserva funzionale ridotta, all’ipotermia, ai tempi di recupero prolungati, e all’incidenza aumentata della malattia subclinica.

Alterazioni fisiologiche senili

Apparato respiratorio  

Nei polmoni, le piccole vie aeree (cioè, meno di 2 mm di diametro) si chiudono quando il volume polmonare è basso e cessa la ventilazione verso o dagli alveoli; nei pazienti anziani, questa chiusura avviene a volumi maggiori rispetto agli animali giovani. Sebbene la fibrosi polmonare e la debolezza dei muscoli respiratori negli animali anziani si traducano in un aumento della capacità funzionale residua (CFR), anche la capacità di chiusura (il massimo volume di aria nei polmoni al momento in cui è possibile rilevare la chiusura delle piccole vie aeree) aumenta con la perdita del rimbalzo elastico. Nel tempo, la capacità di chiusura supera la CFR 3. L’atelettasia e la conseguente discordanza ventilatoria/perfusoria (V/Q) fanno aumentare il gradiente di ossigeno alveolo-arterioso (A-a), riducendo quindi la tensione di ossigeno arterioso. Di conseguenza, gli animali geriatrici sono più soggetti alla desaturazione rapida e meno capaci di rispondere all’ipossia e all’ipercapnia.

Apparato cardiovascolare 

I pazienti geriatrici hanno una riserva cardiovascolare minore da cui deriva una capacità ridotta di rispondere all’ipotensione. In questi pazienti, il flusso ematico verso gli organi, inclusi fegato e reni, può essere inferiore, aumentando la predisposizione alla disfunzione in caso di ischemia. Negli animali senza una specifica malattia cardiovascolare, le alterazioni senili comprendono atrofia e fibrosi miocardica, fibro-calcificazione valvolare, e ispessimento ventricolare. Il coinvolgimento delle valvole cardiache può causare vari gradi di insufficienza, mentre l’inclusione del sistema di conduzione può predisporre i pazienti allo sviluppo di aritmie. 

Come risultato del calo dell’elasticità cardiaca e dell’aumento dell’ipertrofia ventricolare, la gittata cardiaca diventa sempre più dipendente dal contributo della contrazione atriale per aumentare il riempimento ventricolare. Allo stesso tempo, la risposta dei barocettori nei pazienti anziani è attenuata; inoltre, sebbene la diminuzione del tono vagale si traduca in un aumento della frequenza cardiaca a riposo, gli animali sono meno in grado di aumentarla in risposta all’ipotensione. Pertanto, il mantenimento di un volume di eiezione adeguato dipende da un precarico sufficiente o dal volume telediastolico. 

Inoltre, nei cani e gatti anziani aumenta l’incidenza della malattia cardiovascolare manifesta. La valvulopatia mitralica nei cani è un evento frequente, con circa il 25% dei soggetti di 9-12 anni di età e il 33% dei soggetti di età superiore a 13 anni che presentano un certo grado di insufficienza della valvola mitrale 4. Nei gatti, la cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è la presentazione più comune, colpendo circa il 15% della popolazione, e la sua incidenza aumenta con l’età 5. Nei pazienti con rigurgito valvolare, il lavoro miocardico per una data gittata cardiaca è maggiore, con conseguente aumento della richiesta di ossigeno, aggravamento dell’ipossia miocardica e sviluppo di aritmie. I pazienti con HCM sono a rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, ipossia miocardica e aritmie. 

Apparato renale

La perdita della funzione renale è associata all’età. Le alterazioni degenerative dell’apparato cardiovascolare riducono il flusso ematico renale, sebbene la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) possa rimanere invariata in alcuni soggetti anziani sani 6,7. Queste alterazioni emodinamiche sono contemporanee alla riduzione della massa renale derivante dalla perdita di glomeruli e unità nefronali, con conseguente riduzione della riserva funzionale. 

Anche l’omeostasi di fluidi ed elettroliti risulta alterata nei cani e gatti anziani. La degenerazione dei tubuli renali e la risposta ridotta all’ormone antidiuretico riducono la capacità di concentrare l’urina e il contenuto d’acqua corporea. Tuttavia, i soggetti affetti possono anche essere meno tolleranti al sovraccarico di volume, data la compromissione della capacità di eliminare l’acqua in eccesso nell’urina dovuta alla riduzione nella capacità di escrezione renale del sodio, come risposta ad alterazioni del volume ematico e della pressione. Tutto ciò può essere esacerbato da condizioni patologiche comuni tra cui l’insufficienza renale (che può comportare l’incapacità di espellere il sodio in modo efficiente) e l’insufficienza cardiaca congestizia (CHF). 

Nei soggetti anziani è inoltre ben documentata una capacità ridotta di espellere gli ioni idrogeno, con conseguente predisposizione allo sviluppo dell’acidosi metabolica acuta. Nei soggetti con malattia polmonare concomitante, ciò può essere aggravato dalle limitazioni nella loro capacità di compensare efficacemente. 

Sistema epatico

L’età avanzata è associata a condizioni come diminuzione della massa epatica, ispessimento delle cellule endoteliali sinusoidali, e riduzione del flusso ematico epatico. Tuttavia, uno studio recente suggerisce che i livelli mediani degli enzimi epatici (alanina transaminasi [ALT] e fosfatasi alcalina [ALP]) siano leggermente aumentati nei pazienti anziani apparentemente sani, indicando forse una malattia subclinica 8. Il metabolismo epatico dei farmaci dipende dal flusso ematico, dal legame con le proteine plasmatiche, e dalla distribuzione nello spazio peri-sinusoidale. Di conseguenza, nei pazienti normali per l’età si può osservare una limitazione funzionale derivante dal rilascio ridotto dei farmaci ai sistemi enzimatici epatici. La riduzione della funzione epatica può anche comportare aumento dei tempi di coagulazione, funzione immunologica scadente, ipoalbuminemia, ipocolesterolemia, e disturbi del metabolismo del glucosio. Ad esempio, la capacità ridotta di incorporare il glucosio nel glicogeno predispone i pazienti anziani all’ipoglicemia. 

Sistema nervoso  

Le alterazioni nel sistema nervoso centrale e periferico associate all’invecchiamento aumentano la sensibilità ai farmaci anestetici. Sebbene la fisiopatologia sottostante non sia ben caratterizzata, gli studi condotti su persone anziane suggeriscono che la concentrazione alveolare minima (MAC) degli agenti volatili si riduca con l’età 9, e che possano essere inferiori anche i requisiti di dosaggio delle preparazioni anestetiche endovenose. 

Anche il declino cognitivo postoperatorio è ben riconosciuto nelle persone anziane, e si ritiene possa essere causato da neuroapoptosi, neurodegenerazione, e accumulo di beta-amiloide. Gli studi suggeriscono che ciò possa essere associato agli anestetici volatili e ad alcuni agenti iniettabili, tra cui midazolam e ketamina 10. Anche gli episodi ischemici che colpiscono il sistema nervoso centrale possono causare morte cellulare. Sebbene questo fenomeno non sia stato descritto nelle specie animali, potrebbe essere un fattore di rischio anche nei nostri cani e gatti. 

Va inoltre ricordato che gli animali anziani possono essere più soggetti allo stress e difficili da gestire a causa di vari gradi di cecità, sordità e malattia neurologica senile, come la disfunzione cognitiva canina e la perdita dei comportamenti appresi. Gli ambienti ospedalieri non familiari possono esacerbare questo fenomeno, causando stato confusionale, disorientamento, e comportamenti erratici. Anche la compromissione dell’olfatto può ridurre l’appetito o causare avversione verso i cibi non familiari, un effetto che va considerato quando si alimentano i pazienti nel postoperatorio. 

Apparato gastrointestinale  

Nei cani, la capacità di digerire i macronutrienti resta forse relativamente costante con il passare degli anni, sebbene nei gatti possa essere ridotta anche in assenza di una malattia clinica; tuttavia, il suo significato non è chiaro poiché gli animali colpiti tendono ad aumentare l’apporto alimentare per compensare 11. I problemi intestinali cronici sono comuni negli animali anziani, e possono causare malassorbimento e possibili carenze nutrizionali. Talvolta, questo può influire sull’anestesia, ad esempio nell’anemia prodotta da una carenza grave di cobalamina. 

Nei cani anziani, il reflusso gastroesofageo durante l’anestesia sembra verificarsi più spesso rispetto ai pazienti più giovani 12. Se combinato con un pH gastrico basso, aumenta il rischio di esofagite postoperatoria. 

Apparato muscoloscheletrico  

I pazienti anziani hanno una maggiore incidenza di disturbi muscoloscheletrici, come l’artropatia degenerativa e la spondilosi deformante, che producono stati di dolore cronico. Questa situazione può essere aggravata da lunghi periodi di decubito o dalla disposizione dell’animale per la diagnostica per immagini o la chirurgia, con conseguente peggioramento del dolore e della stimolazione simpatica. 

Valutazione preoperatoria 

Lo stato di salute è associato al rischio di morbilità e mortalità perioperatorie. La valutazione preoperatoria è quindi importante in tutti gli animali da sottoporre ad anestesia generale, al fine di identificare un protocollo anestetico appropriato per il paziente, prevenire le potenziali complicanze, e consigliare i clienti. Come minimo, la valutazione include un’anamnesi clinica approfondita e un esame obiettivo che possono indicare una malattia clinicamente apprezzabile, ma non diagnosticata in precedenza. Il Medico Veterinario deve accertare se l’animale sta assumendo qualsiasi terapia farmacologica, poiché può essere significativa per la scelta dell’anestetico. È possibile che i proprietari non siano in grado di distinguere l’invecchiamento sano dai segni clinici di una malattia, e questo suggerisce che la formazione del cliente è importante 13 e altrettanto vale per la raccolta dell’anamnesi. Nei pazienti umani, un’anamnesi segnalata di intolleranza all’esercizio fisico e prestazioni limitate ai test formali è un fattore predittivo di complicanze perioperatorie ed esiti negativi 14; inoltre, nei pazienti veterinari, la valutazione dell’attività fisica può anche indicare la loro capacità di far fronte agli stress fisiologici posti dall’anestesia generale.

Sebbene l’evidenza corrente suggerisca la possibile mancanza di beneficio derivante dagli esami ematologici preoperatori di routine usati come strumento di screening, gli animali anziani hanno maggiori probabilità di avere una malattia subclinica, cosa che potrebbe giustificare il loro uso in questo sottoinsieme di pazienti 15,16 (Figura 1). Sono prevedibili alcune differenze a livello ematologico e biochimico anche negli animali anziani sani, e si possono utilizzare gli intervalli di riferimento formulati per i pazienti geriatrici, se disponibili. In caso contrario, si può tenere conto di queste alterazioni al momento di interpretare i risultati. Ad esempio, pazienti apparentemente sani possono avere riduzioni nell’ematocrito, nel volume corpuscolare medio e nella concentrazione sierica di ferro, e un aumento della conta piastrinica. All’analisi biochimica si possono osservare aumenti delle proteine totali, delle globuline e dell’urea, mentre l’albumina è spesso diminuita 8. Sebbene l’attività degli enzimi epatici sia spesso leggermente aumentata o invariata, resta il rischio di una riduzione della funzione epatica (come notato sopra). Possono quindi essere necessari ulteriori accertamenti, ad es. se destano preoccupazione l’ipoglicemia, l’ipoalbuminemia o l’ipocolesterolemia. Tali accertamenti potrebbero includere il test di stimolazione degli acidi biliari e i dosaggi dei fattori della coagulazione, inclusi il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata.

La prevalenza dell’azotemia renale e prerenale è maggiore nella popolazione anziana, ma è possibile che l’aumento dell’azoto ureico ematico non venga rilevato finché non si raggiunge una compromissione superiore al 75%. Pertanto, se esiste un’evidenza di azotemia, questa va interpretata insieme al peso specifico urinario.

I riscontri dell’anamnesi clinica, dell’esame obiettivo, della valutazione della tolleranza all’esercizio fisico e i dati di laboratorio possono essere utilizzati per la classificazione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabella 1), che suddivide il rischio in 5 categorie. Questa è ampiamente utilizzata per classificare lo stato fisiologico di un paziente umano e prevenire le complicanze anestetiche. In senso stretto, l’età non è considerata un criterio quando si stabilisce la classificazione ASA, ma date le differenze nella fisiologia, sia degli animali molto giovani che di quelli molto anziani, e data la riduzione della riserva funzionale, nella pratica molti Medici Veterinari ne tengono conto considerandola come separata dal sistema di classificazione, oppure assegnando di routine una classificazione ASA II ai pazienti geriatrici altrimenti sani. Quando appropriato, può essere giustificato stabilizzare le comorbilità nel preoperatorio al fine di ridurre il rischio anestetico: ad esempio, prima della chirurgia si può correggere l’azotemia prerenale per ridurre il rischio di ipotensione e conseguente necrosi tubulare acuta. 

Premedicazione e analgesia

Come notato sopra, i pazienti anziani possono essere più stressati nell’ambiente ospedaliero, e potrebbe dunque essere necessaria una manipolazione cauta per ridurre lo stress. In condizioni ideali, l’accesso endovenoso viene ottenuto al ricovero in clinica, ma può talvolta capitare che ciò sia impossibile, come nel caso degli animali che sono ansiosi o aggressivi senza sedazione. In questo caso, può essere opportuno chiedere al proprietario di somministrare un leggero sedativo o un ansiolitico prima del ricovero, ed esiste una certa evidenza a sostegno dell’uso a questo fine di gabapentin (10-20 mg/kg nei cani e 10 mg/kg nei gatti), trazadone (2-10 mg/kg nei cani e 5-10 mg/kg nei gatti [cioè tipicamente una compressa da 50 mg]) o alprazolam (0,01-0,1 mg/kg nei cani e 0,125-0,25 mg/kg nei gatti) 17,18. Questi agenti possono essere somministrati da soli o in combinazione e, sebbene possano ridurre lievemente la pressione arteriosa, possono essere preferibili in molti pazienti anziani rispetto ad altri agenti orali, come dexmedetomidina e acepromazina, che causano una depressione cardiovascolare più marcata.

Negli animali con osteoartrite, la flessione e l’estensione delle articolazioni durante il contenimento per inserire la cannula endovenosa può causare dolore significativo. In questo caso, le cannule possono essere inserite in una vena periferica, cosa che richiede raramente al paziente di assumere una posizione scomoda. In alternativa, nei cani con arti lunghi, l’inserimento può avvenire in stazione quadrupedale, con il carico naturale dell’animale su tutte e quattro le zampe, cosa che evita la necessità di flettere ed estendere le articolazioni (Figura 2). 

La maggior parte dei pazienti va messo a digiuno prima dell’anestesia, ma gli animali anziani potrebbero tollerarlo meno facilmente, a causa delle basse riserve di glicogeno nel fegato; sei ore sono generalmente considerate il massimo periodo di inedia appropriato in questi animali. Tuttavia, i soggetti con malattia gastrointestinale possono avere un tempo di transito rallentato e un rischio aumentato di vomito, mentre i pazienti anziani hanno generalmente un rischio superiore di rigurgito. Potrebbe quindi essere necessario uno stretto monitoraggio dopo la somministrazione dei farmaci da premedicazione. Nei pazienti a rischio di rigurgito può essere giustificata la somministrazione preventiva di omeprazolo (1 mg/kg EV/PO), mentre nei soggetti a rischio di vomito è corretto somministrare un antiemetico come maropitant (1 mg/kg SC/EV/PO) od ondansetron (0,5 mg/kg EV). Solitamente, è sufficiente togliere i liquidi 30 minuti prima dell’induzione o dopo la premedicazione, poiché questo riduce il rischio di disidratazione nei pazienti incapaci di tollerare anche una deplezione di volume minima. 

Come in tutti i pazienti, lo scopo della premedicazione è fornire l’ansiolisi, facilitare la manipolazione, ottenere l’analgesia, minimizzare i fabbisogni per l’induzione e gli agenti inalatori, e facilitare un risveglio più tranquillo dall’anestesia. La combinazione di farmaci utilizzati, dose e via di somministrazione dipende dal singolo paziente, dalla morbilità esistente e dalla procedura. Tuttavia, potrebbero essere anche valide alcune considerazioni specifiche per i pazienti geriatrici. Gli animali con malattia clinica possono avere una predisposizione significativamente maggiore all’ipotensione e allo sviluppo di aritmie quando è coinvolto il sistema di conduzione o sussiste un rischio di ipossia miocardica. Anche in assenza di malattia clinica, i pazienti geriatrici hanno una riserva cardiovascolare minore e una capacità limitata di organizzare una risposta all’ipotensione. È pertanto possibile che i farmaci aritmogeni o quelli con effetti inotropi negativi vadano evitati in alcuni pazienti e usati con cautela in altri. Per questo motivo, quando si utilizzano negli anziani farmaci da premedicazione comuni come gli alfa-2 agonisti (medetomidina, dexmedetomidina) e l’acepromazina, le dosi utilizzate sono inferiori rispetto ai pazienti più giovani. 

L’insufficienza renale ed epatica nei pazienti geriatrici può influenzare il metabolismo e l’escrezione degli agenti iniettabili. Ad esempio, i farmaci escreti dai reni possono avere un’emivita di eliminazione più lunga nei pazienti con VFG ridotta, così da prolungarne la durata d’azione. I farmaci che attraversano la barriera ematoencefalica (e quindi la maggior parte dei farmaci anestetici) sono liposolubili e vengono quindi metabolizzati dal fegato; pertanto, nei pazienti con funzione epatica ridotta, questo processo può essere inefficace. Anche l’ipoalbuminemia e l’acidosi, osservate in alcuni pazienti, influenzano il metabolismo farmacologico legato alle proteine, ma ciò non aumenta necessariamente in modo significativo le concentrazioni plasmatiche o del farmaco libero e neppure la tossicità, poiché cambia anche il volume di distribuzione. Pertanto, in generale, gli effetti dei farmaci da premedicazione iniettabili possono essere meno prevedibili, ed è giustificato un dosaggio cauto ripetendo la somministrazione al bisogno, e non a intervalli prestabiliti. 

Per le procedure dolorose, l’analgesia viene generalmente fornita come parte della premedicazione, ma in molti casi può essere necessaria un’ulteriore terapia farmacologica, ed è spesso appropriato un approccio multimodale per ridurre la stimolazione simpatica e il dolore postoperatorio. Ciò potrebbe includere l’anestesia locoregionale (Figura 3), la somministrazione di boli intraoperatori, l’uso di infusioni a velocità costante con oppioidi, ketamina o lidocaina, e di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Tuttavia, l’uso intraoperatorio dei FANS richiede particolare cautela in caso di insufficienza renale nota o rischio di ipotensione. Nei pazienti geriatrici può essere utile la somministrazione dell’analgesia per alcune procedure normalmente considerate non dolorose; ad esempio, negli animali con dolore cronico associato a condizioni come l’osteoartrite, la disposizione dell’animale per la chirurgia o la radiografia può peggiorare la situazione nel postoperatorio.

Preossigenazione

I pazienti geriatrici possono essere più soggetti all’ipossiemia durante l’induzione e meno capaci di far fronte ai relativi effetti. La preossigenazione aumenta la riserva di ossigeno alveolare sostituendo gradualmente la percentuale azotata della CFR, ed è quindi protettiva. I metodi comuni includono la somministrazione di ossigeno al 100% tramite maschera facciale e circuito respiratorio, o con un sistema a flusso libero. Se il paziente la tollera, e preferibile utilizzare la maschera (Figura 4) poiché questo metodo è risultato più efficace nell’aumentare il tempo alla desaturazione 19. Inoltre, è importante garantire una durata adeguata, e questo può essere particolarmente vero negli animali anziani, poiché gli studi sull’uomo suggeriscono che il tempo necessario per avere una deazotazione adeguata negli anziani è significativamente più lungo rispetto ai pazienti più giovani 20.

Fluidoterapia endovenosa 

L’ipotensione è una conseguenza comune dell’anestesia generale, e la riduzione della riserva funzionale dei pazienti geriatrici li rende particolarmente soggetti alla conseguente disfunzione d’organo causata dall’ischemia. Allo stesso tempo, la dipendenza dal volume di eiezione per mantenere la gittata cardiaca richiede un precarico adeguato, e l’attenuazione dei baroriflessi rende i soggetti meno capaci di organizzare una risposta in presenza di bassa pressione arteriosa. Quindi, nei pazienti geriatrici, la fluidoterapia endovenosa (IVFT) viene solitamente avviata prima dell’anestesia, e proseguita durante il periodo di risveglio (Figura 5). Tuttavia, dato che gli animali anziani tollerano poco il sovraccarico di volume e hanno una quantità ridotta di acqua corporea, va somministrata con cautela tenendo anche conto delle comorbilità, come CHF e insufficienza renale. Le conseguenze del sovraccarico di volume comprendono lo sviluppo di CHF ed edema tissutale, con conseguente ipoperfusione, compromissione dello scambio di ossigeno nei polmoni, riduzione della motilità gastrointestinale, e insufficiente emostasi (a causa della compromissione dei fattori della coagulazione), e guarigione della ferita ritardata.

Nella maggior parte dei pazienti è generalmente appropriata una soluzione di cristalloidi bilanciata. La velocità di somministrazione può essere adattata alle esigenze individuali, ma è generalmente di 2-5 mL/kg/ora; invece, per trattare l’ipotensione o l’ipovolemia, si possono usare in modo accorto boli di fluidi da 10-15 mL/kg nei cani e da 5-8 mL/kg nei gatti. 

Induzione dell’anestesia 

Quasi tutti gli agenti di induzione iniettabili disponibili sono adatti all’uso nei pazienti geriatrici, e la preferenza è spesso basata sull’esperienza e la familiarità del Medico Veterinario. Vengono utilizzati propofol, alfaxalone, ketamina ed etomidato per via endovenosa. Tutti possono causare depressione respiratoria e cardiovascolare dose-dipendente, ma dati i fabbisogni ridotti di farmaci anestetici negli anziani, è necessaria un’attenta titolazione a effetto. Uno studio sul propofol nei cani geriatrici ha dimostrato un rischio di apnea post-induzione in questa popolazione, e ha suggerito che l’emivita di eliminazione sia più lunga e che potrebbero essere necessarie dosi inferiori a quelle raccomandate nella scheda dati del prodotto 21. Sebbene non siano attualmente disponibili studi che considerino specificatamente l’alfaxalone nei pazienti geriatrici, esiste un’evidenza secondo cui la risposta dei barocettori possa essere relativamente conservata dopo la somministrazione di questo farmaco 22. 

Nei pazienti con malattia cardiovascolare instabile, l’etomidato viene spesso considerato l’agente di induzione più appropriato poiché provoca una depressione cardiovascolare minima. Tuttavia, uno studio condotto su pazienti umani anziani suggerisce una simile riduzione nella pressione arteriosa media (PAM) e nella frequenza cardiaca rispetto al propofol 23, e il suo uso è associato a soppressione surrenalica. La ketamina può essere una scelta appropriata in alcuni pazienti poiché può aumentare la gittata cardiaca attraverso l’attività simpaticomimetica; tuttavia, richiede un dosaggio cauto negli anziani poiché l’inefficienza del metabolismo epatico e della clearance renale può prolungarne la durata d’azione. Tuttavia, il suo uso nei pazienti con pressione intracranica aumentata è controverso e potrebbe non essere appropriato negli animali con forme gravi di HCM o tachicardia.

L’interesse nelle tecniche di coinduzione che comportano la somministrazione di una benzodiazepina in combinazione con propofol o alfaxalone, nei cani e nei gatti, è recentemente aumentato. Questi protocolli vengono spesso discussi nel contesto dei pazienti geriatrici o malati perché possono ridurre la dose dell’agente di induzione richiesto. Tuttavia, l’evidenza esistente suggerisce che questa riduzione della dose possa non essere accompagnata dall’atteso miglioramento della stabilità cardiovascolare e respiratoria 24. 

L’induzione dell’anestesia è un periodo a rischio di rigurgito e aspirazione, e questo aumenta negli anziani a causa della riduzione dei riflessi 12. L’intubazione immediata accompagnata dal gonfiaggio adeguato della cuffia del tubo endotracheale, con la testa del paziente sollevata, può aiutare a minimizzare questo rischio (Figura 6). 

Mantenimento dell’anestesia

Sia l’isoflurano che il sevoflurano sono agenti inalatori appropriati per il mantenimento dell’anestesia nei pazienti anziani, poiché sono minimamente aritmogeni, hanno un metabolismo limitato, e offrono tempi di risveglio rapidi. La solubilità nei gas ematici del sevoflurano è inferiore rispetto all’isoflurano, con conseguente variazione più rapida nella profondità dell’anestesia rispetto all’isoflurano; tuttavia, c’è poca differenza tra i due agenti in termini di effetti sull’apparato cardiovascolare, e offrono entrambi notevoli vantaggi rispetto all’alotano. Tuttavia, dato che la MAC di questi agenti inalatori è probabilmente ridotta negli animali anziani, è opportuno prestare particolare attenzione al piano dell’anestesia.

Monitoraggio

La riduzione della riserva funzionale nei pazienti geriatrici li rende meno capaci di compensare le alterazioni fisiologiche indotte dall’anestesia. Un attento monitoraggio durante l’intero periodo perioperatorio consente di identificare tempestivamente la depressione cardiovascolare o respiratoria che potrebbe causare complicanze, e di istituire interventi appropriati. I segni fisici, la pressione arteriosa (rilevata con mezzi invasivi o non invasivi), la capnografia, la saturazione dell’ossigeno periferico, l’ecocardiografia e la temperatura corporea sono tutte fonti d’informazione utili per il Medico Veterinario. Particolare attenzione può essere richiesta negli animali con una specifica morbilità che potrebbe ridurre ulteriormente la capacità di risposta alla depressione cardiovascolare, e in quelli sottoposti a terapie farmacologiche che potrebbero aggravare gli effetti dannosi dell’ipotensione. Ad esempio, i pazienti che assumono a lungo termine FANS, oppure diuretici o inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, corrono un rischio particolarmente alto di lesione renale. 

Riscaldamento del paziente

La termoregolazione è compromessa durante l’anestesia generale, e una riduzione significativa nella temperatura corporea interna può causare tempi di risveglio prolungati, stimolazione simpatica, aumento del dolore postoperatorio, e guarigione della ferita ritardata. I pazienti geriatrici corrono un rischio maggiore di ipotermia date le alterazioni nella distribuzione del grasso, la riduzione del metabolismo e la scarsa capacità di termoregolazione. Il mantenimento di una temperatura ambiente adeguata durante la chirurgia può aiutare a mitigare la riduzione della temperatura corporea intraoperatoria. Altre opzioni di gestione includono l’uso di dispositivi di filtraggio per lo scambio di calore e umidità (HME), che possono essere collocati tra il tubo endotracheale e il circuito respiratorio (Figura 7) e consentono al paziente di conservare il calore attraverso il riscaldamento e l’umidificazione dell’aria inalata; altre opzioni sono le coperte isotermiche (Figura 8), la riduzione delle dimensioni dell’area rasata al minimo necessario; l’inumidimento minimo del mantello durante la preparazione alla chirurgia; la somministrazione intra-addominale di fluidi tassativamente riscaldati; e l’uso di incubatrici per i pazienti di piccola taglia durante il risveglio. 

Risveglio 

Il risveglio dall’anestesia è un momento di rischio significativo 2 e i pazienti richiedono pertanto un monitoraggio attento e costante. Le preoccupazioni specifiche per i pazienti geriatrici includono il peggioramento postoperatorio del dolore cronico dovuto al posizionamento sotto anestesia, le maggiori probabilità di rigurgito, ipotermia, ipoglicemia e ritardi nel risveglio dagli anestetici iniettabili (come risultato della massa tissutale ridotta che aumenta le concentrazioni plasmatiche). In caso di rigurgito, i pazienti devono essere strettamente monitorati e trattati. Collocare con cautela l’animale e fornire un letto ampio e morbido per riposare durante il risveglio può minimizzare il disagio nei pazienti con anamnesi di osteoartrite o dolore spinale (Figura 9). 

L’ipotermia può rallentare il risveglio dall’anestesia, ritardare la guarigione della ferita e causare brividi. I pazienti gravemente ipotermici possono anche sviluppare una bradicardia che non risponde agli anticolinergici, come ad esempio atropina o glicopirrolato. I brividi provocano disagio, rilascio di catecolamine, e possibilmente ipossiemia come risultato di un aumento significativo nella domanda di ossigeno 25. In alcuni casi in cui l’ipossia è particolarmente preoccupante, potrebbe essere appropriato riscaldare i pazienti prima che torni il riflesso del brivido e fornire ossigeno agli animali che tremano durante il risveglio.

Per evitare l’ipoglicemia, i pazienti anziani dovrebbero ricevere cibo e acqua non appena è sicuro farlo. La riduzione del senso dell’olfatto e il disorientamento nell’ambiente ospedaliero portano spesso gli animali a diventare schizzinosi e non gradire i cibi nuovi; quindi, chiedere al proprietario di fornire parte della dieta abituale e riscaldare il pasto può incoraggiarli a mangiare. 

Conclusione

Sebbene i principi applicabili a tutti gli anestetici siano gli stessi per i pazienti anziani, la consapevolezza delle alterazioni fisiologiche associate all’invecchiamento aiuta il Medico Veterinario a prendere decisioni che ottimizzano la sicurezza del paziente. Un’attenta valutazione del singolo soggetto può aiutare a identificare la malattia clinica e subclinica e consente di adattare il piano anestetico al paziente. Un monitoraggio costante nel periodo perioperatorio consente di identificare e correggere tempestivamente qualsiasi depressione cardiovascolare e respiratoria significativa negli animali con riserva funzionale d’organo ridotta e scarsa capacità di far fronte allo stress fisiologico.