Número de edición 33.3 Otros artículos científicos
Fecha de publicación 08/03/2024
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Proporcionar anestesia a un perro o gato de edad avanzada es un procedimiento rutinario en la clínica veterinaria. En este artículo las autoras ofrecen una revisión de los conocimientos actuales, así como recomendaciones sobre el enfoque más seguro para estos animales.
Con el aumento de la esperanza de vida de las mascotas las consultas geriátricas son cada vez más frecuentes, lo que a menudo implica la realización de procedimientos bajo anestesia general.
Aunque la edad no es una enfermedad, el envejecimiento conlleva una disminución de la reserva funcional de los órganos y una menor capacidad para afrontar el estrés fisiológico.
En los pacientes geriátricos la incidencia de enfermedades clínicas y subclínicas es más elevada, lo que puede tener implicaciones en la anestesia.
Comprender la influencia de los cambios fisiológicos y fisiopatológicos en la anestesia puede ayudar a los veterinarios a optimizar el confort y la seguridad del paciente.
Como resultado del aumento de la esperanza de vida de los perros y gatos, así como de la mayor concienciación de los propietarios respecto a la salud de las mascotas, en las clínicas se ha observado un aumento de los pacientes geriátricos y, muchos de estos pacientes, requieren procedimientos quirúrgicos o diagnósticos en los que se debe administrar anestesia general. El término geriátrico suele hacer referencia al animal que ha alcanzado el 75-80% de su esperanza de vida prevista, aunque esta definición se debe interpretar con cierta precaución, ya que en la esperanza de vida media probablemente influyan, al menos en parte, patologías específicas de cada raza y no simplemente los cambios asociados al envejecimiento biológico 1. Del mismo modo, es poco probable que un animal joven con una enfermedad que limite su esperanza de vida sea desde el punto de vista fisiológico similar a un paciente geriátrico. En general, si un animal aparenta tener una edad avanzada, se debería considerar como tal, y, en caso de no correlacionarse con su edad física, estaría indicado realizar una investigación más profunda.
El envejecimiento saludable, tanto en personas como en animales, conlleva una serie de cambios que dan lugar a una disminución de la reserva funcional fisiológica. Este hecho, al igual que la mayor probabilidad de padecer enfermedades clínicas y subclínicas con la edad tiene implicaciones anestésicas. En un análisis retrospectivo multicéntrico se concluyó que la edad avanzada era un factor de riesgo independiente de mortalidad perioperatoria; los perros y gatos aparentemente sanos de más de 12 años tenían, respectivamente, unas 10 y 2,1 veces más probabilidades de morir por complicaciones relacionadas con la anestesia que sus homólogos más jóvenes 2. Este mayor riesgo probablemente se deba a una mayor susceptibilidad a los efectos de la anestesia como consecuencia de la disminución de la reserva funcional, la hipotermia, la recuperación prolongada y la mayor incidencia de enfermedades subclínicas.
En los pulmones, las vías respiratorias de pequeño calibre (menos de 2 mm de diámetro) se cierran cuando el volumen pulmonar es bajo, cesando la ventilación hacia o desde los alvéolos; en los pacientes de edad avanzada, este cierre se produce cuando el volumen pulmonar es más elevado que en los animales jóvenes. Aunque en los animales de edad avanzada, la fibrosis pulmonar y la debilidad de los músculos respiratorios provocan un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), la capacidad de cierre (volumen máximo de aire dentro de los pulmones con el que se puede detectar el cierre de las vías respiratorias pequeñas) también aumenta debido a la pérdida de retroceso elástico. Con el tiempo, la capacidad de cierre superará la CRF 3. La atelectasia y el desequilibrio entre ventilación-perfusión (V/Q) resultante provocan un aumento del gradiente de oxígeno alveolar-arterial (A-a) y, por tanto, una disminución de la tensión arterial de oxígeno. Como resultado, los animales geriátricos tienen mayor tendencia a la desaturación rápida y responden peor a la hipoxia y la hipercapnia.
Los pacientes geriátricos tienen una menor reserva cardiovascular y, por tanto, una menor capacidad para responder a la hipotensión. En estos pacientes, el flujo sanguíneo a los órganos, incluyendo el hígado y los riñones, puede verse reducido, lo que aumenta el riesgo de disfunción en caso de isquemia. En animales sin una patología cardiovascular específica los cambios relacionados con el envejecimiento incluyen atrofia y fibrosis miocárdica, fibrocalcificación valvular y engrosamiento ventricular. La afectación de las válvulas cardiacas puede dar lugar a diversos grados de insuficiencia, mientras que la afectación del sistema de conducción puede predisponer a los pacientes al desarrollo de arritmias.
Como consecuencia de la menor elasticidad del corazón y de la mayor hipertrofia ventricular, el gasto cardiaco se vuelve más dependiente de la contracción auricular para aumentar el llenado ventricular. Al mismo tiempo, en los pacientes de edad avanzada la respuesta de los barorreceptores se encuentra disminuida y, aunque la disminución del tono vagal provoca un aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, la hipotensión no genera una respuesta capaz de elevarla. Por lo tanto, el mantenimiento del volumen sistólico adecuado dependerá de la suficiente precarga o volumen diastólico final.
La incidencia de enfermedades cardiovasculares clínicamente evidentes también aumenta en los animales geriátricos. La enfermedad de la válvula mitral es frecuente en el perro y se ha estimado que el 25% de los perros de entre 9 y 12 años y el 33% de los perros mayores de 13 años presentan algún grado de insuficiencia de la válvula mitral 4. La cardiomiopatía hipertrófica (CMH) es frecuente en el gato y afecta aproximadamente al 15% de la población, con una incidencia que aumenta con la edad 5. En los pacientes con regurgitación valvular, el trabajo miocárdico se encuentra aumentado para un gasto cardiaco determinado, lo que da lugar a una mayor demanda de oxígeno, un aumento de la hipoxia miocárdica y el desarrollo de arritmias. Los pacientes con CMH tienen un mayor riesgo de sufrir obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, hipoxia miocárdica y arritmias.
La pérdida de la función renal está asociada al envejecimiento. Los cambios degenerativos del sistema cardiovascular dan lugar a una disminución del flujo sanguíneo renal, aunque la tasa de filtración glomerular (TFG) puede permanecer sin alterarse en algunos individuos sanos de edad avanzada 6,7. Estos cambios hemodinámicos están acompañados de la disminución de la masa renal, como consecuencia de la pérdida de glomérulos y nefronas, dando lugar a la disminución de la reserva funcional.
La homeostasis de fluidos y electrolitos también se ve alterada en los animales de edad avanzada. Como resultado de la degeneración tubular renal y la menor respuesta a la hormona antidiurética se produce una pérdida de la capacidad para concentrar la orina y una disminución del contenido de agua corporal. Sin embargo, estos animales también pueden tener problemas para tolerar la sobrecarga de volumen, ya que, al disminuir la capacidad de excreción renal de sodio como respuesta a los cambios de volumen y presión sanguínea, la capacidad para eliminar el exceso de agua en la orina se ve afectada. Esto puede verse agravado en el caso de ciertas patologías frecuentes como la insuficiencia renal (con la posible incapacidad para excretar sodio eficazmente) y el fallo cardiaco congestivo (FCC).
En animales de edad avanzada también se ha descrito la pérdida de la capacidad para excretar iones de hidrógeno, lo que da lugar a una mayor predisposición a desarrollar acidosis metabólica aguda. En pacientes con una enfermedad pulmonar esto puede verse agravado dada la limitada capacidad de compensación.
El envejecimiento está asociado a una disminución de la masa hepática, el engrosamiento de las células endoteliales sinusoidales y la disminución del flujo sanguíneo hepático. Sin embargo, en un estudio reciente se ha sugerido que en pacientes de edad avanzada aparentemente sanos se produce un ligero aumento de las enzimas hepáticas (alanina transaminasa [ALT] y fosfatasa alcalina [FA]), lo que podría indicar una enfermedad subclínica 8. El metabolismo hepático de los fármacos depende del flujo sanguíneo, la unión a proteínas plasmáticas y la distribución en el espacio perisinusoidal. Como resultado, en pacientes de edad avanzada se puede observar una limitación funcional debido a la menor eliminación de fármacos por parte de los sistemas enzimáticos hepáticos. La disminución de la función hepática también puede provocar: aumento del tiempo de coagulación, deficiente función inmunitaria, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y trastornos del metabolismo de la glucosa. Por ejemplo, al disminuir la capacidad de almacenar glucógeno existe una mayor predisposición a la hipoglucemia.
Como consecuencia de los cambios asociados al envejecimiento que afectan al sistema nervioso central, los animales de edad avanzada tienen una mayor sensibilidad a los fármacos anestésicos. Aunque todavía no se ha determinado con precisión la fisiopatología subyacente, en estudios con animales geriátricos se ha sugerido la disminución de la concentración alveolar mínima (CAM) de agentes volátiles 9 con la edad y, de manera similar, también pueden ser necesarias menos dosis de anestésicos intravenosos.
En personas de edad avanzada se ha reconocido el deterioro cognitivo postoperatorio y se ha sugerido que podría deberse a la neuroapoptosis, la neurodegeneración y la acumulación de beta-amiloide. Los estudios sugieren que este hecho puede estar relacionado con los anestésicos volátiles y algunos agentes inyectables como el midazolam y la ketamina 10. Los episodios de isquemia que afecten al sistema nervioso central pueden conducir a la muerte celular. Aunque este fenómeno no se ha descrito en medicina veterinaria, podría ser un factor de riesgo en perros y gatos.
Hay que tener en cuenta que los animales de edad avanzada pueden tener una mayor predisposición a sufrir estrés y su manipulación puede ser más complicada debido a los diversos grados de ceguera, sordera y enfermedades neurológicas relacionadas con el envejecimiento, como la disfunción cognitiva canina y la pérdida de conductas aprendidas. El entorno de la clínica o los ambientes poco familiares pueden agravar esta situación, provocando confusión, desorientación y comportamientos erráticos. La pérdida del olfato también puede dar lugar a la disminución del apetito o la aversión hacia los alimentos desconocidos, lo que se debe tener en cuenta a la hora de alimentar al animal tras la cirugía.
La capacidad para digerir macronutrientes probablemente permanezca relativamente constante en el perro, pero en el gato, esta capacidad puede verse reducida incluso en ausencia de una enfermedad clínica; sin embargo, la relevancia de este hecho no está clara, ya que los animales afectados tienden a aumentar la ingesta alimentaria como mecanismo de compensación 11. En los animales de edad avanzada son frecuentes los trastornos intestinales crónicos que pueden provocar malabsorción y posibles deficiencias nutricionales. A veces, estos problemas pueden tener implicaciones en la anestesia, por ejemplo, cuando la deficiencia grave de cobalamina provoca anemia.
El reflujo gastroesofágico durante la anestesia parece ser más frecuente en los animales de edad avanzada que en los pacientes más jóvenes 12. Este hecho junto con la diminución del pH gástrico aumenta el riesgo de esofagitis postoperatoria.
En los pacientes de edad avanzada la incidencia de los trastornos musculoesqueléticos que causan dolor crónico, como la enfermedad articular degenerativa y la espondilosis, es más elevada. Estos trastornos pueden empeorar cuando los animales permanecen tumbados durante largos periodos de tiempo o cuando deben adoptar una posición determinada para la obtención de imágenes o la cirugía, lo que provoca más dolor y la estimulación simpática.
El estado de salud está asociado con el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias. La evaluación prequirúrgica es importante en todos los pacientes que se van a someter a anestesia general, ya que permite determinar el protocolo anestésico más adecuado para cada individuo, anticipar posibles complicaciones y asesorar a los clientes. Como mínimo, en esta evaluación se debe incluir la historia clínica detallada y la exploración física completa para detectar una posible patología que no se haya diagnosticado previamente. El veterinario debe saber si al animal se le está administrando algún fármaco, ya que podría afectar a la anestesia. Cabe recordar que los cuidadores pueden no ser capaces de distinguir entre el envejecimiento saludable y los signos clínicos de enfermedad, por lo que es importante informar al respecto 13 y tenerlo en cuenta al elaborar la historia clínica. En medicina humana se ha demostrado que la intolerancia al ejercicio, comprobada mediante las pruebas correspondientes, es un factor predictivo de complicaciones perioperatorias y pronóstico negativo 14, y en los perros y los gatos, la evaluación de la actividad física también puede proporcionar información sobre la capacidad para afrontar el estrés fisiológico asociado a la anestesia general.
Aunque las evidencias actuales sugieren que la realización rutinaria de análisis de sangre prequirúrgicos puede no ser útil como herramienta de cribado, los animales de edad avanzada tienen más probabilidad de presentar enfermedades subclínicas, por lo que este estudio prequirúrgico puede estar justificado en pacientes geriátricos 15,16 (Figura 1). Incluso en los animales de edad avanzada sanos es de esperar que se observen algunos cambios en la hematología y la bioquímica, por lo que, en caso de disponer de ellos, se pueden utilizar los intervalos de referencia para perros y gatos geriátricos. De lo contrario, los cambios observados se deben tener en cuenta en la interpretación de los resultados. Por ejemplo, en pacientes aparentemente sanos se puede observar una disminución del hematocrito, volumen corpuscular medio y concentración sérica de hierro, así como un aumento del recuento plaquetario. Respecto a la bioquímica, se puede encontrar un aumento de las proteínas totales, las globulinas y la urea y una disminución de la albúmina 8. Aunque la actividad de las enzimas hepáticas suele estar ligeramente aumentada o sin cambios, la función hepática puede verse disminuida tal y como se ha mencionado antes. En función de los resultados, la realización de pruebas adicionales puede estar justificada, por ejemplo, cuando la hipoglucemia, la hipoalbuminemia o la hipocolesterolemia son motivos de preocupación. Estas pruebas pueden incluir el test de estimulación de ácidos biliares y las pruebas de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada.
Figura 1. Obtención de una muestra de sangre en un gato de 15 años antes de la intervención quirúrgica.
@ Kate White
Tanto la azotemia renal como la prerrenal tienen una prevalencia más elevada en la población geriátrica, pero hasta que no se produce un deterioro de la función renal superior al 75% es posible que no se detecte un aumento del nitrógeno ureico en sangre. Por lo tanto, para interpretar la azotemia, también se debe tener en cuenta la densidad urinaria.
Con la información obtenida de la historia clínica, la exploración física, la evaluación de la tolerancia al ejercicio y las pruebas de laboratorio, el paciente se puede clasificar en 5 categorías siguiendo el sistema de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para determinar el riesgo anestésico (Tabla 1). Esta clasificación se utiliza habitualmente en medicina humana para categorizar el estado fisiológico del paciente y prever las complicaciones anestésicas. En sentido estricto, la edad no se considera un criterio para la clasificación ASA, pero dadas las diferencias fisiológicas entre los animales jóvenes y los de edad avanzada y la disminución de la reserva funcional, en la práctica, muchos veterinarios lo tienen en cuenta, ya sea aparte del sistema de clasificación o asignando directamente la clasificación ASA II a los pacientes geriátricos sanos. En caso de que existan comorbilidades, puede estar indicada la estabilización prequirúrgica para reducir el riesgo anestésico. Por ejemplo, la azotemia prerrenal se puede corregir antes de la cirugía para reducir el riesgo de hipotensión con la consecuente necrosis tubular aguda.
Tabla 1. Clasificación ASA del estado físico.
| Grado* | Definición | Algunos ejemplos son: | |
|---|---|---|---|
| I | Paciente sano normal |
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| II | Paciente con una enfermedad sistémica leve (animal que compensa bien) |
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| III | Paciente con una enfermedad sistémica grave (animal que no compensa totalmente) |
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| IV | Paciente con una enfermedad sistémica grave que supone una amenaza constante para la vida |
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| V | Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin el procedimiento |
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| La adición de la letra “E” a un grado indica urgencia puesto que el retraso en el tratamiento del paciente conduciría a un aumento significativo del riesgo para la vida o parte del cuerpo del paciente. | |||
| Téngase en cuenta que las listas proporcionadas son solo una guía para asignar un grado ASA preanestésico a un paciente en la clínica veterinaria. Existe una subjetividad significativa con este sistema de clasificación y esta tabla no debe utilizarse en lugar del criterio clínico a la hora de preparar al paciente para la anestesia. | |||
* Sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)
Producido por: Daniel Cripwell, BSc (Hons), BVSc, CertAVP (EM), PgCert (VPS), MRCVS; Alex Dugdale, MA, VetMB, DVA, Dip. ECVAA, PhD, PGCert (LTHE), FHE, MRCVS; Joanne Michou, MA, VetMB, Dip. ECVAA, MRCVS, 1321 Burlington Street Suite D, North Kansas City, MO, 64116, USA www.jurox.com/us
Kate White
Como ya se ha señalado antes, los pacientes de edad avanzada pueden estresarse más fácilmente en la clínica, por lo que se deben manipular cuidadosamente. Lo ideal, es colocar la vía intravenosa al inicio de la consulta, pero en los animales nerviosos o agresivos puede que esto no sea posible sin sedarlos. Se puede pedir al cuidador que administre un sedante ligero o un ansiolítico antes de la visita. Existen evidencias que respaldan el uso de gabapentina (10-20 mg/kg en perros y 10 mg/kg en gatos), trazadona (2-10 mg/kg en perros y 5-10 mg/kg en gatos, que suele ser un comprimido de 50 mg) o alprazolam (0,01-0,1 mg/kg en perros y 0,125-0,25 mg/kg en gatos) 17,18. Estos fármacos se pueden administrar solos o combinados y, aunque pueden provocar una leve disminución de la presión arterial, en animales geriátricos es preferible su uso al de otros fármacos orales, como la dexmedetomidina y la acepromacina, ya que producen una depresión cardiovascular más marcada.
En animales con osteoartritis, la flexión o extensión de las articulaciones para la inmovilización del paciente cuando se le va a colocar un catéter intravenoso puede causar un dolor importante. En estos casos se puede elegir una vena periférica que resulte más cómoda para el paciente. En perros con extremidades largas, para evitar la flexión y extensión de las articulaciones, se puede intentar colocar el catéter en estación, de manera que el perro soporte su peso sobre las cuatro extremidades (Figura 2).
Figura 2. Colocación de un catéter intravenoso en un Dogo de Burdeos de 8 años con osteoartritis, evitando la flexión o extensión del codo.
@ Kate White
Siempre se suele recomendar el ayuno antes de la anestesia, pero los animales geriátricos pueden tolerarlo peor debido a las bajas reservas de glucógeno hepático, por lo que el periodo de ayuno máximo para estos pacientes suele ser de seis horas. No obstante, hay que tener en cuenta que los animales con trastornos gastrointestinales pueden tener un tránsito más lento y un mayor riesgo de vómitos, y, en términos generales, los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de regurgitación. Por lo tanto, una vez administrada la premedicación puede ser necesario vigilar atentamente al animal. En pacientes con tendencia a la regurgitación puede estar indicada la administración preventiva de omeprazol (1 mg/kg IV/PO) o de un antiemético, si existe riesgo de vómitos, como el maropitant (1 mg/kg SC/IV/PO) u ondansetrón (0,5 mg/kg IV). En cuanto al periodo de privación de agua, suelen ser suficientes 30 minutos antes de la inducción o desde la premedicación, lo que reduce la probabilidad de deshidratación en pacientes que no toleran incluso la mínima depleción de volumen.
Al igual que en el resto de los pacientes, el objetivo de la premedicación es reducir la ansiedad y facilitar la manipulación, suministrar analgesia, minimizar las necesidades de agentes durante la inducción e inhalación y permitir una recuperación suave de la anestesia. La combinación de fármacos, las dosis y la vía de administración dependerán de cada paciente, de la morbilidad existente y del procedimiento. Sin embargo, en los pacientes geriátricos también pueden ser necesarias otras consideraciones específicas. Si presentan una enfermedad clínica pueden tener una mayor predisposición a la hipotensión y al desarrollo de arritmias cuando el sistema de conducción está involucrado o cuando existe riesgo de hipoxia miocárdica. Incluso en ausencia de una enfermedad clínica, los pacientes geriátricos tienen una menor reserva cardiovascular y una escasa capacidad de respuesta a la hipotensión. Por lo tanto, en algunos pacientes se deben evitar los fármacos arritmogénicos o con efectos inotrópicos negativos, mientras que en otros se deben utilizar con precaución. Por esta razón, cuando se utilizan fármacos habituales en la premedicación, como los agonistas alfa-2 (medetomidina, dexmedetomidina) y la acepromacina, las dosis son más bajas que en los pacientes más jóvenes.
En pacientes geriátricos con insuficiencia renal o hepática se puede ver afectado el metabolismo y la excreción de los agentes inyectables. Por ejemplo, los fármacos de excreción renal pueden tener una semivida de eliminación más larga en pacientes con una TFG reducida, por lo que sus efectos tendrán una mayor duración. Los fármacos que atraviesan la barrera hematoencefálica (la mayoría de los fármacos anestésicos) son liposolubles y se metabolizan en el hígado, por lo que en pacientes con disminución de la función hepática este proceso puede no ser eficaz. La hipoalbuminemia y acidosis también pueden afectar al metabolismo de los fármacos unidos a proteínas, pero esto no implica un aumento significativo de las concentraciones plasmáticas o del fármaco libre o de la toxicidad, puesto que también se modifica el volumen de distribución. Por lo tanto, en general, los efectos de la premedicación con agentes inyectables pueden ser menos predecibles, estando justificada la administración de dosis bajas y repetir según las necesidades más que según intervalos de tiempo determinados.
La analgesia suele forma parte de la premedicación en procedimientos dolorosos, pero en muchos casos puede ser necesaria la administración adicional de varios agentes, adoptando un enfoque multimodal para reducir la estimulación simpática y el dolor postoperatorio. Esto incluye la anestesia locorregional (Figura 3), la administración intraoperatoria de opiáceos, ketamina o lidocaína y de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en bolos o infusión continua. La administración intraoperatoria de AINE requiere especial atención en caso de insuficiencia renal o riesgo de hipotensión. En pacientes geriátricos la analgesia puede ser beneficiosa en procedimientos que normalmente en otros animales no se considerarían dolorosos; por ejemplo, en pacientes geriátricos con dolor crónico asociado a enfermedades como la osteoartritis, la postura necesaria para la cirugía o la obtención de radiografías puede resultar dolorosa, lo que agravaría el cuadro clínico durante el postoperatorio.
Figura 3. Bloqueo del nervio alveolar inferior en un Yorkshire Terrier de 9 años antes de realizar extracciones dentales.
@ Kate White
Los pacientes geriátricos pueden tener una mayor predisposición a la hipoxemia en la inducción anestésica y una menor capacidad de respuesta a sus efectos. La preoxigenación aumenta la reserva alveolar de oxígeno, al sustituir progresivamente el nitrógeno de la CRF por oxígeno, por lo que tiene un efecto protector. Los métodos de preoxigenación más frecuentes consisten en administrar oxígeno al 100% a través de una mascarilla facial y un sistema de respiración o mediante flujo directo. La mascarilla es preferible (Figura 4) siempre que el paciente la tolere, ya que se ha demostrado que es el método más eficaz para aumentar el tiempo hasta la desaturación 19. También es importante asegurarse de que la duración es la adecuada, lo que puede ser especialmente importante en animales de edad avanzada, ya que en medicina humana se ha encontrado que el tiempo necesario para la desnitrogenación es significativamente superior en las personas mayores que en las jóvenes 20.
Figura 4. Preoxigenación en un Chihuahua de 12 años antes de la inducción.
© Jess Trueman
La hipotensión es una secuela frecuente de la anestesia general, y los pacientes geriátricos, dada la disminución de la reserva funcional, son especialmente susceptibles a la disfunción orgánica como consecuencia de la isquemia. Además, la precarga cardiaca debe ser adecuada, ya que el mantenimiento del gasto cardiaco depende del volumen sistólico y como la respuesta barorrefleja está disminuida, estos pacientes tienen una menor capacidad de respuesta a la presión arterial baja. Por lo tanto, en los pacientes geriátricos, antes de la anestesia se suele instaurar la fluidoterapia intravenosa (FIV), continuándola durante el periodo de recuperación (Figura 5). No obstante, hay que tener en cuenta que los animales de edad avanzada toleran mal la sobrecarga de volumen y tienen menor contenido de agua corporal, por lo que se debe prestar especial atención a la fluidoterapia y considerar comorbilidades como el FCC y la insuficiencia renal. Las consecuencias de la sobrecarga de volumen incluyen el desarrollo de FCC y edema tisular, con la consiguiente reducción de la perfusión, alteración del intercambio de oxígeno en los pulmones, reducción de la motilidad gastrointestinal, reducción de la hemostasia (debido a la alteración de los factores de coagulación) y retraso en la cicatrización de las heridas.
Los cristaloides equilibrados suelen ser soluciones adecuadas para la mayoría de los pacientes. La velocidad de administración se debe adaptar a las necesidades individuales, pero suele estar comprendida entre 2-5 ml/kg/hora; para tratar la hipotensión o la hipovolemia se pueden administrar, de forma racional, bolos de fluidos de 10-15 ml/kg en perros y de 5-8 ml/kg en gatos.
Figura 5. En los pacientes geriátricos, antes de la anestesia se suele instaurar fluidoterapia intravenosa continuándola durante el periodo de recuperación. Este es un Staffordshire Bull Terrier de 13 años y 28 kg con hiperadrenocorticismo al que se le está administrando una solución de Hartmann (a razón de 5 ml/kg/hora).
© Jess Trueman
La mayoría de los agentes de inducción inyectables disponibles son adecuados para los pacientes geriátricos y la preferencia por uno u otro suele basarse en la experiencia y familiaridad del veterinario. Se puede utilizar propofol intravenoso, alfaxalona, ketamina y etomidato. Todos tienen el potencial de causar depresión respiratoria y cardiovascular dosis dependiente y como los animales geriátricos necesitan menos fármacos anestésicos, se debe tener cuidado al titular las dosis según el efecto. En un estudio en perros geriátricos se observó que con el propofol existía riesgo de apnea postinducción y se sugirió que la semivida de eliminación era más larga, pudiendo ser necesarias dosis inferiores a las recomendadas en la ficha técnica 21. Aunque actualmente no existen estudios sobre el uso específico de la alfaxalona en pacientes geriátricos, hay evidencias que sugieren que la respuesta barorreceptora puede estar relativamente conservada tras la administración de este fármaco 22.
En pacientes con una enfermedad cardiovascular inestable, el agente más adecuado suele ser el etomidato, ya que la depresión cardiovascular es mínima. Sin embargo, en un estudio con personas de edad avanzada se ha sugerido que la reducción de la presión arterial media (PAM) y de la frecuencia cardiaca es similar a la del propofol 23, y su uso se ha asociado con la supresión suprarrenal. La ketamina puede ser una opción adecuada en algunos pacientes, ya que tiene el potencial de aumentar el gasto cardiaco por su actividad simpaticomimética, pero se debe prestar especial atención a la dosificación en animales de edad avanzada, ya que la duración del efecto puede verse prolongada por el metabolismo hepático y aclaramiento renal deficientes. Su uso en pacientes con presión intracraneal aumentada es controvertido y en casos de CMH grave o taquicardia este agente puede no ser apropiado.
Recientemente, las técnicas de coinducción que implican la administración de una benzodiacepina en combinación con propofol o alfaxalona han suscitado especial interés en los perros y los gatos. Estos protocolos se suelen describir en el contexto de pacientes enfermos o geriátricos porque tienen el potencial de reducir la dosis necesaria del agente de la inducción. Sin embargo, las evidencias sugieren que la reducción de la dosis puede no ir acompañada de una mejor estabilidad cardiovascular y respiratoria como cabría esperar 24.
Durante el periodo de inducción de la anestesia existe el riesgo de regurgitación y aspiración, y este riesgo aumenta en los animales de edad avanzada debido a la disminución de los reflejos 12. Realizar una intubación rápida, inflar adecuadamente el manguito del tubo endotraqueal y mantener elevada la cabeza del paciente ayudan a minimizar este riesgo (Figura 6).
Figura 6. Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de regurgitación y aspiración en la inducción de la anestesia, por lo que la colocación rápida del tubo endotraqueal y el inflado del manguito ayudarán a minimizarlo.
@ Kate White
Para el mantenimiento de la anestesia en pacientes de edad avanzada tanto el isoflurano como el sevoflurano son agentes inhalatorios apropiados, ya que son mínimamente arritmogénicos, se metabolizan poco y la recuperación es rápida. El sevoflurano es menos soluble en sangre que el isoflurano, por lo que la profundidad de la anestesia se puede modificar más rápidamente que con el isoflurano, pero los efectos sobre el sistema cardiovascular son similares y ambos ofrecen ventajas considerables respecto al halotano. Sin embargo, como en los animales geriátricos es probable que la CAM de estos agentes volátiles esté disminuida se debe prestar especial atención al plano de la anestesia.
La disminución de la reserva funcional en los animales geriátricos conlleva una menor capacidad para compensar los cambios fisiológicos inducidos por la anestesia. El seguimiento estrecho del paciente durante el perioperatorio permite identificar precozmente una posible depresión cardiovascular o respiratoria que podría causar complicaciones. Los signos físicos, la presión sanguínea (por medios invasivos o no invasivos), la capnografía, la saturación periférica de oxígeno, la ecocardiografía y la temperatura corporal proporcionan información útil. En animales con una enfermedad específica que pueda reducir aún más su capacidad de respuesta a la depresión cardiovascular y en pacientes tratados con fármacos que puedan agravar los efectos de la hipotensión, puede ser necesario realizar un seguimiento más cuidadoso. Por ejemplo, en pacientes con un tratamiento prolongado con AINE, diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tienen un mayor riesgo de lesión renal.
Durante la anestesia general la termorregulación se ve alterada y una disminución significativa de la temperatura corporal puede prolongar la recuperación del paciente, producir una estimulación simpática, aumentar el dolor postoperatorio y retrasar la cicatrización de las heridas. Los pacientes geriátricos tienen un mayor riesgo de hipotermia debido a la alteración de la distribución de la grasa corporal, la disminución del metabolismo y la escasa capacidad de termorregulación. Mantener la adecuada temperatura del ambiente durante la cirugía puede ayudar a una menor disminución de la temperatura corporal intraoperatoria. Otras medidas que también se pueden adoptar son: utilizar filtros intercambiadores de calor y humedad (HME), que se pueden colocar entre el tubo endotraqueal y el sistema de ventilación (Figura 7) y que permiten conservar el calor calentando y humidificando el aire inhalado; utilizar mantas térmicas (Figura 8); minimizar el área rasurada del cuerpo; evitar mojar excesivamente el pelo del animal durante la preparación de la cirugía; asegurarse de calentar los fluidos que se vayan a administrar intraabdominalmente; utilizar incubadoras para pacientes pequeños durante la recuperación.
Figura 7. Utilización de un filtro intercambiador de calor y humedad (HME) en una Staffordshire Bull Terrier hembra de 9 años sometida a una ovariohisterectomía por piómetra.
@ Kate White
Figura 8. Utilización de una manta espacial térmica en un Yorkshire Terrier de edad avanzada sometido a extracciones dentales.
@ Kate White
La recuperación de la anestesia conlleva un riesgo importante 2 y, por lo tanto, es necesario vigilar atentamente a los pacientes. En los animales geriátricos, los principales motivos de preocupación incluyen el agravamiento postoperatorio del dolor crónico como consecuencia de la posición mantenida durante la cirugía, la mayor probabilidad de regurgitación, la hipotermia, la hipoglucemia y el retraso en la recuperación de la anestesia inyectable (la disminución de la masa tisular da lugar a un aumento de las concentraciones plasmáticas de los agentes anestésicos). Se debe prestar atención a la posible regurgitación y, en su caso, intervenir adecuadamente. Los pacientes con osteoartrosis o dolor de columna se pueden colocar sobre una superficie o cama blanda durante la recuperación para minimizar las molestias (Figura 9).
Figura 9. Bulldog Inglés en periodo de recuperación tras la osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO) sobre una superficie acolchada.
@ Molly Cabourn
La hipotermia puede hacer que la recuperación de la anestesia sea más lenta, que se produzca un retraso en la cicatrización de las heridas y que aparezcan temblores. Los pacientes con hipotermia grave también pueden desarrollar bradicardia que no responde a los anticolinérgicos como la atropina o el glicopirrolato. Los temblores, además de la incomodidad, producen la liberación de catecolaminas y pueden provocar hipoxemia debido a la mayor demanda de oxígeno 25. En los casos en los que la hipoxia sea un motivo de especial preocupación, es recomendable proporcionar calor al paciente antes de que empiece a temblar, o bien, administrarle oxígeno durante la recuperación.
Para evitar la hipoglucemia hay que proporcionar al paciente alimento y agua en cuanto sea seguro hacerlo. La pérdida del sentido del olfato y la desorientación en el entorno de la clínica hacen que lo pacientes se muestren más caprichosos con el alimento y más reacios a probar alimentos nuevos, por lo que se puede pedir al cuidador que lleve a la clínica parte de su alimento habitual, o bien, se puede calentar el alimento para fomentar su consumo.
Flo Hillen
Aunque los principios anestésicos para los animales de edad avanzada son los mismos que para otros pacientes, conocer los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento ayuda al veterinario a tomar decisiones para optimizar la seguridad del paciente. La evaluación detallada del paciente puede ayudar a identificar una patología clínica o subclínica, así como a elegir el plan anestésico más adaptado. El seguimiento del paciente durante el perioperatorio permite identificar y corregir precozmente la depresión cardiovascular o respiratoria en animales con una reserva orgánica funcional reducida y una escasa capacidad para hacer frente al estrés fisiológico.
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