Nuevos enfoques de la osteoartritis en el perro: etiología, identificación y diagnóstico

Introducción a la osteoartritis: qué, cómo y por qué 

Este artículo cuestiona la información disponible sobre la osteoartritis (OA) canina en diferentes páginas web y artículos de revisión mediante una serie de preguntas y respuestas, de manera que el lector pueda conocer con más detalle lo que actualmente se sabe sobre esta enfermedad, destacando lo que todavía queda por hacer respecto al manejo.

¿Es la osteoartritis un problema frecuente?

“La osteoartritis (OA) es un problema muy frecuente en pequeños animales, al igual que en las personas; se ha estimado que alrededor del 30-50% de los perros y gatos padecerán OA en algún momento de su vida.” 

¿Es esto cierto? ¿Cuál es la prevalencia real de la osteoartritis canina en los países occidentales? 

La prevalencia de la OA varía entre el 6,6% (según los datos de 3.884 perros registrados en clínicas generalistas de Reino Unido 1) y el 20% de los perros de más de un año de edad 2,3). Sin embargo, esta última cifra se basa en un estudio en perros de centros de referencia de Norteamérica realizado en 1997 (y los datos del estudio no están disponibles), y cabe esperar que en los centros de referencia la prevalencia de la enfermedad sea mayor 4. En un estudio reciente se realizó una encuesta a 504 cuidadores clientes de 9 clínicas de EE.UU. y se determinó que la prevalencia de la OA era del 37,3% (confirmada mediante la exploración veterinaria +/- radiografías) 3. Esta cifra es superior a la mencionada anteriormente, pero el tamaño de la muestra de la población es bajo y susceptible de sesgo. Por último, en un estudio con 455.557 perros de clínicas generalistas de Reino Unido, se estimó una prevalencia anual del 2,5% 4. Por lo tanto, se podría sugerir que en un país como Canadá, con alrededor de 8 millones de perros en el 2023, unos 200.000 perros padecen anualmente OA, con una prevalencia global de entre el 10,0-20,0%. 

Y lo que es más importante, en estos estudios epidemiológicos la mediana de edad a la que se diagnosticó OA por primera vez fue de 10,5 años 4, lo que difiere significativamente de la mediana de edad (4,8 años) de la población general de perros con enfermedades 1. Además de la edad, se han identificado otros factores de riesgo, incluyendo en primer lugar el peso corporal y el tamaño del perro 4,5,6. La esterilización también se ha asociado con un mayor riesgo de OA 7; se ha reconocido que las hormonas sexuales tienen un efecto protector frente a la OA y la esterilización provoca indirectamente un aumento de peso. Se supone que la genética es un factor que también influye en el riesgo de OA 5, y se necesita una mayor investigación sobre los casos en los que los defectos en la conformación anatómica (especialmente el tamaño del cuerpo y las extremidades) y en el ángulo de las articulaciones (exigidos por el estándar racial) son una causa importante de OA canina. Sin embargo, no está tan clara la influencia de la raza (no hay diferencias significativas entre las razas mixtas y puras 1,4) del tamaño (hay una mayor incidencia en razas medianas/grandes) y el sexo (puede afectar con una frecuencia ligeramente superior a los machos 4).

Según la opinión del autor, la OA canina se diagnostica con mayor frecuencia a los 8 años de edad y los perros de más de 12 años son los que tienen una mayor probabilidad de diagnóstico de OA en comparación con otros rangos de edad 4. Por lo tanto, ¿se trata de una enfermedad asociada al envejecimiento, al igual que en las personas 8? La OA también se ha diagnosticado en perros jóvenes (1,5-2 años de edad), por lo que se sospecha que los cuidadores detectan los signos y/o estos se investigan en estadios más avanzados, cuando son más evidentes y los animales más mayores 4,5. ¿El hecho de no detectar precozmente la OA puede estar relacionado con la insuficiente concienciación del problema en la población general, incluyendo cuidadores 9 y veterinarios- y/o con la utilización de métodos de detección no validados, que nos llevan a asociar erróneamente la OA con el proceso normal de envejecimiento? Tal y como se ha descrito en estudios 5, las alteraciones asociadas al envejecimiento se deben interpretar con cautela, estando justificada la realización de estudios longitudinales para investigar la relación entre la edad y el desarrollo de OA. 

¿Qué es la osteoartritis?

“La osteoartritis es un trastorno degenerativo y progresivo de las articulaciones sinoviales. Se caracteriza por la presencia de dolor e inflamación crónica de bajo grado, con un deterioro de la estructura y función articular a largo plazo. La OA afecta a muchos tejidos, como el cartílago, el hueso subcondral, la cápsula articular y el líquido sinovial.” 

¿Es esto correcto? ¿Qué ocurre con otras estructuras implicadas en la OA? 

Esta definición es parcialmente correcta, aunque la OA también deteriora los ligamentos y los tendones de la articulación afectada, tal y como se ha evidenciado recientemente mediante las pruebas de resonancia magnética 10. Por otro lado, el deterioro articular previo y/o la pérdida de masa muscular, como la sarcopenia que se produce en los animales de edad avanzada, podrían aumentar el riesgo de desarrollar OA 5. Aunque la OA afecta inicialmente a la matriz cartilaginosa, en última instancia conduce a la degeneración articular total, afectando al hueso subcondral, la cápsula articular, el líquido sinovial, así como a los meniscos, ligamentos, tendones y músculos. Una vez que se produce el adelgazamiento del cartílago, los tendones y los ligamentos se ven sometidos a una mayor tensión y se termina produciendo un estiramiento anormal de los mismos, lo que contribuye al derrame sinovial y a la formación de osteofitos. Las alteraciones estructurales contribuyen al dolor articular mientras se produce el movimiento debido a la liberación de factores inflamatorios y catabólicos. Sin embargo, al igual que en las personas 11, la intensidad del dolor no está necesariamente asociada a la lesión anatómica evidenciada en las radiografías 12. 

El dolor es la manifestación clínica más importante de la OA canina y en la intensidad del dolor está implicada toda la articulación, incluyendo la inervación y la vascularización. Aunque el cartílago es aneural, el periostio, el hueso subcondral, los tejidos blandos (incluyendo la inserción del ligamento), los meniscos y la membrana sinovial están inervados (Figura 1). Los factores inflamatorios y neurotróficos liberados en la articulación (p. ej., el factor de crecimiento nervioso [FCN]) contribuyen al aumento de la capacidad de respuesta de las fibras del dolor. Se ha demostrado que los perros con OA y cojera crónica tienen un nivel más elevado de FCN en el líquido sinovial respecto al de las articulaciones sanas 13. Se podría producir una sensibilización periférica, caracterizada por la hipersensibilidad en la articulación afectada. Además, la neovascularización de la unión osteocondral contribuye a la propagación de la inflamación y la sensibilización. Como consecuencia de la estimulación continua y la entrada al cerebro de estímulos de alta frecuencia de los nociceptores se produce el fenómeno de “wind-up” (amplificación de la señal dolorosa) y, en última instancia, se podría producir neuroplasticidad, sensibilización central y deterioro de la modulación endógena del dolor 14. Como consecuencia de las lesiones estructurales, el movimiento articular es más difícil de realizar, lo que provoca dolor, rigidez y cojera. Al disminuir la movilidad se produce una mayor debilidad muscular y de los ligamentos, lo que contribuye a su vez a la inmovilización y la atrofia muscular, dando lugar así, al círculo vicioso del dolor (Figura 2) 10. Esta es una de las razones por las que, en las primeras fases de la OA canina, está recomendada la realización controlada de ejercicio 15. 

Por lo tanto, la OA es una enfermedad progresiva de la articulación sinovial, sin embargo, esta definición simplista puede resultar engañosa; una única lesión estructural a menudo provoca dolor nociplásico e hipersensibilizado y, con el tiempo, la expresión neurológica puede tener dimensiones biológicas, psicológicas y sociales (Figura 3). 

¿La osteoartritis se debe principalmente al envejecimiento?

“A diferencia de las personas, en las que la OA suele estar relacionada con el envejecimiento y el “desgaste” de las articulaciones, la OA canina suele tener una causa subyacente específica y, por lo tanto, se suele desarrollar a una edad más temprana. Las causas pueden incluir los trastornos del desarrollo (p. ej., displasia de codo o de cadera), la rotura de ligamentos y los traumatismos (p. ej., la fractura condilar humeral cuando el hueso fracturado afecta a la articulación). La alimentación, la obesitad, la genética, la edad, la raza y el entorno son factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo y la progresión de la OA.” 

¿Qué evidencias respaldan esta afirmación? ¿No es la OA una “enfermedad del envejecimiento” y qué consecuencias tiene que el riesgo de OA sea del 60-90% en los animales de edad avanzada?  

Esta afirmación es correcta, pero contrariamente a la creencia popular, la OA no solo afecta a la población de edad avanzada, especialmente en el caso de los animales de compañía. La asociación del envejecimiento con la OA suele ser errónea y se debe a las limitaciones de los métodos de diagnóstico (ver más adelante). Además, los cuidadores suelen considerar que los signos de OA son “normales” en el perro de edad avanzada. Esta percepción afecta a la detección de la OA y el diagnóstico tardío limita en gran medida las opciones de tratamiento, hasta el punto de plantear la opción de la eutanasia (y el cliente la acepta) 16. Esto se ve alimentado por la idea de que la OA es un proceso degenerativo, progresivo e incurable que requiere un tratamiento de por vida. 

Como ya se ha señalado antes, el riesgo de desarrollar OA con la edad es significativo en los animales de compañía. En un estudio, en una cohorte de perros de raza Labrador (N=48) se demostró que la OA afectaba al 15% de los perros de 2 años, aumentando al 67% en los perros de 14 años 17. En otros estudios también se ha encontrado que la prevalencia de OA aumenta con la edad; en un estudio se afirmó que hasta el 80% de los perros de más de 8 años presentaba OA 5, mientras que en otro (en una pequeña cohorte de 48 perros) se encontró que el 91% de los perros presentaba cambios histopatológicos compatibles con OA de hombro al final de su vida 18. 

La OA canina suele afectar al esqueleto apendicular (articulaciones de la cadera, rodilla, tarso, carpo, hombro y codo) y, tal y como se ha indicado anteriormente, los factores de riesgo están bien determinados. Según la literatura, la OA se puede desarrollar a cualquier edad y puede producirse por una causa indeterminada (OA primaria) o por una causa específica (OA secundaria) 5. Por ejemplo, la OA puede ser secundaria a la rotura del ligamento cruzado o a una lesión de los meniscos (p. ej., al resbalar en el hielo o realizar ejercicios de forma repetida como en el agility). Por otro lado, en los estudios longitudinales se ha demostrado que la alimentación restringida no solo puede retrasar la aparición de OA, sino que también puede prevenirla 17,18. Por tanto, la intervención nutricional precoz (en este caso, una reducción de la ingesta total del 25%) puede ser beneficiosa para la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), lo que incluye el bienestar físico, psicológico (mental, emocional) y social del perro con OA (Figura 3).  

Aunque los perros y los gatos de edad avanzada tienen un riesgo elevado de desarrollar OA, los cuidadores no suelen adoptar un enfoque proactivo y una vez que los signos clínicos se han desarrollado, ya es demasiado tarde para adaptar el estilo de vida del animal. Entre las medidas que se pueden implementar de forma temprana se incluyen el mayor control por parte del cuidador, la planificación de visitas a la clínica con mayor regularidad y un seguimiento más exhaustivo, la adaptación de la alimentación y la actividad física, así como del entorno 15. Los estudios longitudinales (al igual que se ha demostrado en personas con dolor por OA) son la clave para ayudar a determinar si la progresión de la OA será lenta o rápida en un perro y para predecir la aparición de dolor persistente 19. Esto ayudaría a minimizar el riesgo de sensibilización central, preservar la CVRS del animal y mantener un buen vínculo humano-animal. Sin embargo, existe una limitación en cuanto a los métodos de detección utilizados. Las radiografías y la exploración física, a pesar de la falta de sensibilidad, siguen siendo los métodos de elección para el diagnóstico, por lo que es difícil intervenir de forma temprana en la fase inicial de la OA y que el paciente se beneficie de ello 20. 

¿Cuáles son los signos de la osteoartritis?

“Los principales signos de la OA incluyen la rigidez, la cojera y el dolor. La rigidez y la cojera suelen ser particularmente evidentes tras el reposo, sobre todo cuando se ha realizado ejercicio previamente. La rigidez suele “desaparecer” al cabo de unos minutos. El dolor articular asociado a la OA se puede manifestar de diversas formas, como gemidos, patrones de sueño anormales y alteraciones del comportamiento (incluyendo la agresividad). Adicionalmente se puede observar reticencia a trepar, saltar y hacer ejercicio.“ 

¿Es esto correcto? ¿Por qué sospecha el cuidador que su perro puede tener OA y cómo se podría mejorar la detección de la OA?

Los perros con OA a menudo presentan alteraciones ortopédicas como cojera y rigidez, que son fácilmente reconocibles en perros de tamaño mediano y grande. Particularmente, en los perros adultos jóvenes, los cuidadores (y veterinarios) observan cambios de comportamiento relacionados con actividades rutinarias 21. En las primeras fases los signos suelen ser sutiles, intermitentes e insidiosos y después se vuelven permanentes en las últimas fases 22. Los cambios posturales para evitar el dolor (flexión de las extremidades o de la pelvis, desequilibrio en la carga de peso) así como las alteraciones de la marcha (que afecta a la velocidad, rigidez de extremidades, amplitud de movimiento) requieren una evaluación cuidadosa. Con el tiempo, la aparición de ciertos comportamientos (p. ej., reticencia o rechazo a realizar actividades o correr, dificultad para subirse al sofá, entrar al coche y subir o bajar escaleras) permiten identificar la OA más fácilmente. Otros signos que también pueden ser indicativos de dolor crónico en el perro son la disminución del movimiento de la cola y el mantenimiento de las orejas en posición baja 21. También, se pueden observar alteraciones psicológicas, como depresión (Figura 3), ansiedad (ya sea de manifestación aguda o mediante reacciones exageradas, agresividad protegiendo una parte del cuerpo o autolesiones con lamido excesivo o mordisqueo de la cola) o aumento del tiempo dedicado a dormir. Estos cambios también suelen ir asociados a alteraciones sociales, como la menor sociabilidad y la disminución del juego (con el cuidador o con otros perros) o la mayor lentitud en dar la bienvenida al cuidador 23. En un estudio con 23 cuidadores de perros con OA se encontró que los signos más visibles fueron la menor movilidad después de realizar ejercicio y la mayor lentitud para cambiar de postura tras periodos de descanso o por la mañana 22. 

Por otra parte, en un estudio cualitativo reciente 9 con 10 cuidadores de perros con OA se encontró que la actitud que muchas veces adoptaban los cuidadores ante los primeros signos de OA era la de “esperar y ver qué pasa”. Sin embargo, esto no ocurría cuando el dolor era agudo, existía un fuerte vínculo con el perro, los cuidadores eran conscientes de sus conocimientos limitados o tenían mucha confianza con el veterinario. 

En resumen, la OA canina es una enfermedad degenerativa y crónica infradetectada e infradiagnosticada 15 y todavía se sabe poco sobre la manera en la que los cuidadores reconocen los primeros signos 9. Como la OA impacta directamente en la interacción entre el cuidador y su perro, sería interesante investigar su influencia en las actividades rutinarias que se realizan conjuntamente, ya que así se podría identificar mejor qué es lo que hace sospechar al cuidador de OA y lo que le motiva a consultar con el veterinario. 

¿Todos los perros con osteoartritis sufren dolor y cojera?

“Una vez que la OA empieza a afectar una articulación, el animal no se podrá curar y seguirá padeciendo la enfermedad durante el resto de su vida. Sin embargo, en términos generales, existen dos formas de presentación: la OA crónica activa, que causa dolor y cojera, y la OA crónica silenciosa (asintomática), que puede causar rigidez transitoria/ocasional, pero que no provoca dolor ni cojera. Es posible que un perro presente OA de forma silenciosa durante largos periodos de tiempo, con episodios ocasionales de la forma activa, por ejemplo, tras un exceso en el ejercicio o por someter la articulación afectada al estrés o esfuerzo adicional.” 

¿Es esto cierto? ¿El dolor y la cojera se desarrollan de forma sistemática en la OA canina? 

La articulación con OA se caracteriza por la pérdida progresiva e irreversible de la integridad de los tejidos. Posteriormente, toda la articulación se verá sometida a un fallo crónico 5. Sin embargo, son necesarios más estudios prospectivos a largo plazo, en animales con OA desarrollada de forma natural, para comprender mejor la compleja interrelación entre los cambios estructurales articulares y el deterioro funcional asociado a la sensibilización nociceptiva (Figura 2); el ritmo de progresión de la OA, así como la forma en la que evoluciona la lesión, no se han definido del todo. Este desconocimiento se ve dificultado por la compleja etiopatogenia de la enfermedad, la articulación implicada, el uso/sobreuso de la articulación y la multitud de factores intrínsecos a nivel tisular. Al igual que ocurre con otras enfermedades, la detección precoz es sumamente importante para ayudar tanto al cuidador como al animal a sobrellevar mejor la enfermedad. También se desconoce la relación entre los signos clínicamente reconocibles de la OA (principalmente dolor y cojera) y los cambios que se producen en la articulación 20. ¿Tienen lugar cuando se empiezan a producir alteraciones moleculares o cuando la degradación articular es evidente? ¿Están relacionados con la sensibilización? Además, se desconoce el grado de correlación entre las lesiones visibles en las imágenes y la intensidad de los signos clínicos. En otras palabras, ¿los hallazgos de las radiografías están correlacionados con el deterioro funcional? Este desconocimiento se ve acusado por la necesidad de desarrollar métodos sensibles para detectar la manifestación del dolor y las molestias articulares y para evaluar la calidad de vida del paciente. Además, todavía no se ha reconocido ningún sistema de puntuación de imágenes como procedimiento estándar para identificar la OA, lo que confunde aún más la situación. 

Algunos veterinarios afirman que el curso clínico de la OA está marcado por un cuadro clínico con altibajos. Pensar que el perro con OA pueden tener “días buenos y malos” parece simplificar demasiado la situación y deberíamos ser prudentes con tal suposición. No hay evidencias de estudios prospectivos sobre la OA originada naturalmente y no se ha desarrollado un método preciso para evaluar la manifestación del dolor y las molestias articulares, por lo que todavía nos seguimos preguntando: ¿realmente se produce un agravamiento o mejoría de los signos o lo que varía es la medición? Para los veterinarios, esta incógnita compromete la determinación de la eficacia del tratamiento, ya que los altibajos podrían formar parte del curso natural de la enfermedad. 

¿Cuál es el mejor método de diagnóstico?

“Las articulaciones con OA suelen estar engrosadas y con una amplitud de movimiento reducida y los músculos de la extremidad afectada están atrofiados. La detección de dolor a la manipulación es una característica importante que ayuda a diferenciar la forma activa de OA de la silenciosa. La radiografía es el método utilizado con más frecuencia para diagnosticar OA y excluir otras posibles causas de dolor articular y cojera. Los hallazgos radiográficos suelen incluir la presencia de derrame (aumento del líquido sinovial en la articulación), fibrosis (aumento de la profundidad de la cápsula y la membrana sinovial) y la formación de hueso anormal (osteofitos, esclerosis) alrededor de la articulación.” 

¿Es esto cierto? ¿Hasta qué punto es útil la detección del dolor a la manipulación y cómo debemos utilizar las radiografías? 

El dolor, la crepitación, el derrame articular, el engrosamiento articular y la amplitud de movimiento anormal son signos distintivos de la OA canina 15, y pueden ayudar a determinar la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, en un estudio cualitativo incluyendo veterinarios generalistas, los 26 participantes consideraron que la puntuación del dolor era subjetiva, existiendo una gran variabilidad entre profesionales 9; a la mayoría de ellos les costaba describir en qué se fundamentaban sus decisiones y algunos cuestionaban la relevancia de los métodos utilizados. De hecho, la exploración ortopédica para detectar la presencia de OA en perros sigue siendo un reto; en la clínica es complicado observar al animal caminando (análisis de la marcha) y en estación (postura) y analizar su capacidad para cambiar de posición, así como el estado después de una actividad física intensa. Esta información es esencial y la debe proporcionar el cuidador y aunque obtener una historia completa y precisa, aparte de la reseña, requiere tiempo, los datos obtenidos son de gran ayuda, sobre todo la información relacionada con los factores de riesgo descritos anteriormente. La mayoría de los veterinarios diagnostican OA al identificar un problema de conformación articular, laxitud, reducción de la amplitud de movimiento, atrofia muscular, derrame, dolor y crepitación, pero en la mayoría de los casos, esta sospecha posiblemente se deba confirmar en las radiografías. 

La radiografía es el método de referencia para el diagnóstico clínico de OA, pero no es lo bastante sensible para detectar los estadios iniciales 20, y la posición inadecuada del paciente y/o el contraste pueden afectar a la interpretación de la radiografía. Además, existe poca correlación entre los hallazgos radiográficos, la funcionalidad de la extremidad 12,24 y la evaluación del dolor 25. En el estudio cualitativo citado anteriormente 9, la radiografía solo se utilizó en determinados casos (normalmente en perros jóvenes con cojera aguda o perros de edad avanzada con una progresión rápida del dolor). Los veterinarios admitieron que su diagnóstico se basaba en la información del cuidador y en la exploración clínica, no realizando radiografías por falta de tiempo en la consulta y por considerar que la opinión final no cambiaría. 

El hecho de estar asegurado también es un “factor de riesgo” importante para el diagnóstico de OA canina, ya que los perros asegurados tienen una probabilidad de diagnóstico de OA dos veces mayor que los no asegurados 4. Probablemente esto se debe en gran medida a la realización de pruebas de imagen adecuadas para confirmar la OA, así como a la naturaleza de la enfermedad a largo plazo y, por tanto, a los tratamientos y costes asociados. Y lo que es más importante, se puede dar el caso de que un perro no asegurado tenga más probabilidades de recibir un diagnóstico poco preciso y/o no estar sometido a un seguimiento adecuado tras el diagnóstico, así como de no recibir tratamientos o recomendaciones veterinarias, lo que a su vez podría afectar al bienestar del paciente 4. 

Las radiografías suelen ser lo suficientemente sensibles como para detectar ciertos cambios estructurales asociados a la OA y siguen siendo la primera prueba de diagnóstico que se realiza ante un problema articular 10,20, siendo un método asequible, fácilmente disponible y seguro. En el ámbito de los criadores, es frecuente utilizar radiografías para tomar decisiones sobre la cría, por lo que, del mismo modo, nos podríamos plantear la obtención rutinaria de radiografías en animales de mediana edad para informar al cuidador sobre la salud articular de su perro. Así, la radiografía, en lugar de utilizarse principalmente para confirmar un diagnóstico presuntivo, se podría y debería utilizar como herramienta de cribado para detectar OA, y como referencia en caso de progresión de la enfermedad. Aunque esto conlleve un coste económico, no se debe considerar innecesario, dada la alta prevalencia de evidencias radiográficas de OA en perros adultos y la dificultad para reconocer los signos clínicos de la OA 5. Esta medida preventiva puede incentivar a los cuidadores a adoptar un enfoque proactivo en perros sin signos clínicos de OA, evitando así que únicamente reaccionen cuando el dolor, la cojera y otras alteraciones biológicas, psicológicas o sociales sean evidentes.

Conclusión 

Es necesario que los veterinarios adopten un enfoque proactivo de la OA para afrontar la creencia errónea de que esta enfermedad es una expresión normal del envejecimiento. La detección precoz, incluyendo la realización de pruebas radiográficas y la evaluación de las deficiencias funcionales del paciente, permite la implementación de más medidas para limitar el desarrollo de otros signos clínicos. La introducción del concepto de diagnóstico por imagen rutinario en perros de mediana edad permitirá a los veterinarios tener una base para comenzar a hablar sobre la OA y su tratamiento con los cuidadores, ayudándoles a comprender mejor esta enfermedad y lo que pueden hacer por su mascota. Además, esto supone una menor carga para el cuidador y mejora la relación veterinario-cliente.