Анестезія геріатричних пацієнтів

Вступ

Збільшення тривалості життя наших домашніх улюбленців і позитивні зрушення у ставленні власників до їхнього здоров’я призвели до того, що клієнти частіше, ніж раніше, приходять до ветеринарних клінік із геріатричними пацієнтами, яких часто приймають для проведення хірургічних або діагностичних процедур, що потребують загальної анестезії. Зазвичай геріатричними називають тварин, у яких минуло 75–80% середньої очікуваної тривалості життя, хоча це визначення, мабуть, слід інтерпретувати з певною обережністю, оскільки середня тривалість життя принаймні частково пов’язана зі специфічними для породи патологіями, а не просто з варіаціями біологічного старіння 1. Також малоймовірно, що молода тварина із захворюванням, яке обмежує тривалість життя, фізіологічно подібна до пацієнта похилого віку. Загалом тварин, які здаються старими, слід вважати такими, і якщо такий вигляд не відповідає їхньому фізіологічному віку, необхідні подальші дослідження.

Природне старіння як у людей, так і у тварин пов’язане зі змінами, які призводять до зменшення фізіологічних резервів, тому тварини похилого віку частіше страждають на клінічні й субклінічні захворювання, які можуть впливати на проведення анестезії. Багатоцентровий ретроспективний аналіз показав, що збільшення віку є незалежним чинником ризику періопераційної летальності. Як виявилося, здорові собаки й коти віком старше 12 років приблизно в 10 та 2,1 рази частіше помирали від ускладнень, пов’язаних з анестезією, ніж молодші за віком тварини 2. Такий підвищений ризик, імовірно, є результатом більшої сприйнятливості до дії анестезувальних препаратів через зниження функціонального резерву, гіпотермію, тривале відновлення та підвищену частоту субклінічних захворювань.

Вікові фізіологічні зміни

Дихальна система 

У легенях дрібні дихальні шляхи (тобто діаметром менш як 2 мм) закриваються в разі зменшення об’єму легень, а надходження повітря в альвеоли або з альвеол, розташованих за ними, припиняється. У тварин похилого віку таке закриття відбувається за більших об’ємів, ніж у молодих. Хоча фіброз легень і слабкість дихальних м’язів у тварин похилого віку призводить до збільшення функціональної залишкової ємності (ФЗЄ), ємність закриття легень (максимальний об’єм повітря в легенях, за якого починають спадатися дихальні шляхи) також збільшується із втратою еластичної тяги. Згодом ємність закриття легень перевищить ФЗЄ 3. Ателектаз і, як наслідок, невідповідність вентиляції та перфузії (V/Q) призводить до збільшення альвеолярно-артеріального (A-a) градієнта кисню, а отже, до зниження напруги кисню в артеріальній крові. Як наслідок, геріатричні тварини є більш схильними до швидкої десатурації й гірше реагують на гіпоксію та гіперкапнію.

Серцево-судинна система

Геріатричні пацієнти мають менший серцево-судинний резерв, а отже, знижену здатність реагувати на гіпотензію. У цих пацієнтів може бути знижений приплив крові до органів, зокрема до печінки та нирок, що підвищує схильність до дисфункції на тлі ішемії. У тварин без специфічних серцево-судинних патологій вікові зміни представлені атрофією і фіброзом міокарда, фіброкальцифікацією клапанів і потовщенням шлуночків. Ураження клапанів серця може призвести до різного ступеня недостатності, тоді як ураження провідної системи може спричинити схильність пацієнтів до розвитку аритмій.

Унаслідок зниження еластичності серця та збільшення гіпертрофії шлуночків серцевий викид стає дедалі більш залежним від впливу скорочення передсердь на збільшення наповнення шлуночків. Водночас реакція барорецепторів у літніх пацієнтів є притупленою, і в той час, як зниження тонусу блукаючого нерва призводить до збільшення частоти серцевих скорочень у стані спокою, здатність барорецепторів підвищити ЧСС у відповідь на гіпотензію знижується. Тому підтримка адекватного ударного об’єму залежить від достатнього переднавантаження або кінцевого діастолічного об’єму.  

Частота виражених серцево-судинних захворювань також зростає в домашніх тварин похилого віку. Захворювання мітрального клапана в собак зустрічається часто: за оцінками, 25% собак у віці 9–12 років і 33% собак старше 13 років мають певний ступінь недостатності мітрального клапана 4. У котів гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) є найпоширенішим захворюванням, на яке страждає приблизно 15% популяції, причому частота захворюваності зростає з віком 5. У пацієнтів з регургітацією мітрального клапана збільшується робота міокарда при заданому серцевому викиді, що призводить до підвищення потреби в кисні, посилення гіпоксії міокарда та розвитку аритмій. Пацієнти з ГКМП мають ризик розвитку обструкції вихідного відділу лівого шлуночка, гіпоксії міокарда й аритмій. 

Сечовидільна система

Утрата функції нирок повʼязана з віковими змінами. Дегенеративні зміни серцево-судинної системи спричиняють зниження ниркового кровотоку, хоча швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) може залишатися незмінною в деяких здорових особин похилого віку 6 7. Такі гемодинамічні зміни відбуваються разом зі зменшенням маси нирок унаслідок втрати клубочків і нефронів, що призводить до зниження функціонального резерву. 

Гомеостаз рідини й електролітів також змінюється в літніх тварин. Дегенерація ниркових канальців і знижена реакція на антидіуретичний гормон означають, що такі тварини мають знижену здатність концентрувати сечу і менший вміст води в організмі. Однак вони також можуть гірше переносити перевантаження об’ємом, оскільки їхня здатність виводити надлишок води з сечею погіршується через знижену здатність нирок до виведення натрію у відповідь на зміну об’єму й тиску крові. Ці явища можуть посилюватися загальними патологіями, зокрема нирковою недостатністю (яка може призвести до нездатності ефективно виводити натрій) та застійною серцевою недостатністю (ЗСН). 

В особин похилого віку також спостерігається науково доведене зниження здатності до виведення іонів водню, що спричиняє схильність до розвитку гострого метаболічного ацидозу. В особин із супутніми легеневими захворюваннями таке зниження може посилюватися внаслідок обмеження здатності до ефективної компенсації. 

Печінкова система

Похилий вік асоціюється зі зменшенням маси печінки, потовщенням синусоїдальних ендотеліальних клітин і зниженням печінкового кровотоку. Однак нещодавнє дослідження показало, що середні рівні печінкових ферментів (аланінамінотрансферази (АЛТ) і лужної фосфатази (ЛФ)) незначно підвищені в клінічно здорових пацієнтів похилого віку, що може свідчити про субклінічну форму захворювання 8. Печінковий метаболізм препаратів залежить від кровотоку, зв’язування з білками плазми та розподілу в перисинусоїдальному просторі. Отже, у пацієнтів нормального віку можуть спостерігатися функціональні обмеження внаслідок зниження транспортування препаратів до систем ферментів печінки. Зниження функції печінки також може спричинити збільшення часу згортання крові, погіршення імунологічної функції, гіпоальбумінемію, гіпохолестеринемію та розлади метаболізму глюкози. Наприклад, знижена здатність перетворювати глюкозу на глікоген може призвести до гіпоглікемії в літніх пацієнтів. 

Нервова система 

Пов’язані зі старінням зміни в центральній і периферичній нервовій системі підвищують чутливість до анестезувальних препаратів. Хоча патофізіологія, що лежить в основі цього явища, недостатньо вивчена, дослідження, проведені серед літніх людей, свідчать про те, що мінімальна альвеолярна концентрація (МАК) летких речовин знижується з віком 9, як може зменшуватися й потреба в дозі внутрішньовенних анестезувальних препаратів. 

Післяопераційне зниження когнітивних функцій також добре відоме в літніх людей і гіпотетично є наслідком нейроапоптозу, нейродегенерації та накопичення бета-амілоїду. Дослідження показують, що може існувати звʼязок між розвитком цього явища й використанням летючих анестетиків та деяких ін’єкційних засобів, зокрема мідазоламу й кетаміну 10. Ішемічні епізоди, що впливають на центральну нервову систему, можуть також спричиняти загибель клітин. Хоча це явище не було описане у тварин, воно також може бути чинником ризику в наших маленьких пацієнтів. 

Слід також пам’ятати, що літні тварини можуть бути більш схильними до стресу, і робота з ними може ускладнюватися різного ступеня сліпотою, глухотою й віковими неврологічними захворюваннями, як-от когнітивна дисфункція собак і втрата засвоєних навичок поведінки. Незнайоме лікарняне середовище може погіршити цей стан і викликати у тварини розгубленість, дезорієнтованість та непередбачуваність поведінки. Розлад нюху також може призвести до зниження апетиту або відрази до незнайомого корму, що слід ураховувати під час годування пацієнтів після операції. 

Шлунково-кишковий тракт

Здатність перетравлювати макроелементи залишається в собак порівняно постійною з віком, хоча в котів вона може знижуватися навіть за відсутності клінічного захворювання. Утім, значущість цього явища є незрозумілою, оскільки уражені тварини зазвичай збільшують обсяг споживання корму, щоб компенсувати таке зниження 11. Хронічні проблеми з кишківником часто трапляються у тварин похилого віку і можуть призвести до порушення всмоктування та потенційного дефіциту поживних речовин. Іноді це може якось впливати на анестезію, наприклад, якщо гострий дефіцит кобаламіну призводить до анемії. 

У собак похилого віку шлунково-стравохідний рефлюкс під час анестезії виникає частіше, ніж у молодих пацієнтів 12. У поєднанні з низьким рівнем рН шлунка це призводить до підвищеного ризику післяопераційного езофагіту. 

Опорно-руховий апарат 

Літні пацієнти частіше страждають на захворювання опорно-рухового апарату, як-от дегенеративні захворювання суглобів і деформуючий спондильоз, що призводять до хронічного больового синдрому. Загострення можуть виникати через тривале перебування в положенні лежачи або під час проведення діагностичної візуалізації чи хірургічних втручань, що спричиняє посилення болю та стимуляцію симпатичної нервової системи."

Передопераційне обстеження

Стан здоров’я пов’язаний із ризиком періопераційної захворюваності та летальності. Тому передопераційна оцінка важлива для всіх тварин, яким проводять загальну анестезію, оскільки вона дає змогу підібрати відповідний протокол анестезії для пацієнта, запобігти потенційним ускладненням і проконсультувати клієнтів. Оцінка складається щонайменше з ретельного збору анамнезу й медичного огляду, під час яких можна виявити клінічно значущу, але раніше не діагностовану патологію. Лікар повинен з’ясувати, чи отримує тварина які-небудь ліки, оскільки це може вплинути на проведення анестезії. Зверніть увагу на те, що власники можуть не відрізнити здорове старіння від клінічних ознак патології, тому дуже важливо формувати обізнаність клієнтів 13 і враховувати цей факт, збираючи анамнез. У людей непереносимість фізичних навантажень в анамнезі та погані результати формального тестування є предикторами розвитку періопераційних ускладнень і несприятливих наслідків 14, а в пацієнтів ветеринарних клінік оцінка фізичної активності може також вказувати на здатність справлятися з фізіологічними стресами, спричиненими загальною анестезією.

Хоча сучасні дані свідчать про те, що загальний передопераційний аналіз крові як інструмент скринінгу може бути неефективним, імовірність субклінічних захворювань у літніх тварин є вищою, а тому він може бути виправданим для цієї підгрупи пацієнтів 15 16 (рис. 1). Деякі відмінності в гематологічних і біохімічних показниках є очікуваними навіть у здорових тварин похилого віку, і, за наявності, можна використовувати діапазони референтних значень, сформульовані для геріатричних пацієнтів. У будь-якому випадку, ці зміни можна враховувати під час інтерпретації результатів. Наприклад, у клінічно здорових пацієнтів може бути знижений гематокрит, середній об’єм еритроцитів й концентрація заліза в сироватці крові, а також підвищена кількість тромбоцитів. У біохімічних аналізах загальний білок, глобуліни та сечовина можуть бути підвищені, а альбумін часто знижений 8. Хоча активність ферментів печінки часто незначно підвищена або незмінна, імовірність зниження функції печінки (як зазначалося вище) зберігається. Подальші аналізи можуть бути виправданими, наприклад, якщо занепокоєння викликають гіпоглікемія, гіпоальбумінемія або гіпохолестеринемія. Такі аналізи можуть передбачати аналіз на стимулювання жовчних кислот і коагулограму, зокрема протромбіновий тест та тест на активований частковий тромбопластиновий час.

Як ренальна, так і преренальна азотемія частіше трапляється в людей похилого віку, але підвищення азоту сечовини крові може не бути значущим, доки порушення функції не перевищить 75%. Тому, якщо є ознаки азотемії, їх слід інтерпретувати разом із показниками питомої ваги сечі.

Дані клінічного анамнезу, медичного огляду, оцінки переносимості фізичного навантаження та оцінки лабораторних даних можна використовувати для оцінювання статусу пацієнта за шкалою Американського товариства анестезіологів (ASA) (таблиця 1), яка класифікує ризики за 5 категоріями. Цю шкалу широко використовують для класифікації фізичного статусу пацієнтів та запобігання ускладненням під час анестезії. Формально вік не вважають критерієм під час класифікації за шкалою ASA, але з огляду на відмінності у фізіології дуже молодих і дуже старих тварин та зниження резервів, на практиці багато лікарів ураховують його або окремо від системи класифікації, або регулярно призначаючи клас ASA II здоровим за іншими показниками геріатричним пацієнтам. За необхідності передопераційна стабілізація супутніх захворювань може бути виправданою в цілях зменшення анестезіологічного ризику. Наприклад, перед операцією можна скоригувати преренальну азотемію, щоб зменшити ризик гіпотензії, яка може призвести до розвитку гострого тубулярного некрозу.

 Попередня медикаментозна підготовка та знеболення

Як зазначалося вище, у лікарнях літні пацієнти є більш схильними до стресу, тому для його зменшення необхідно поводитися з ними обережно. За ідеальних умов внутрішньовенний катетер встановлюють одразу після надходження тварини в клініку, але в деяких випадках у тривожних або агресивних тварин це неможливо без седації. Може бути доречно попросити власника дати тварині легкий заспокійливий або анксіолітичний препарат перед госпіталізацією, і є певні докази на користь використання в таких випадках габапентину (10–20 мг/кг для собак і 10 мг/кг для котів), тразадону (2–10 мг/кг для собак і 5–10 мг/кг для котів (тобто зазвичай одна таблетка 50 мг)) або алпразоламу (0,01–0,1 мг/кг для собак і 0,125–0,25 мг/кг для котів) 17 18. Ці препарати можна давати окремо або в комбінації, і хоча вони можуть призводити до незначного зниження артеріального тиску, для багатьох літніх пацієнтів вони є кращим варіантом порівняно з іншими пероральними препаратами, як-от дексмедетомідин та ацепромазин, які спричиняють більш виражене пригнічення серцево-судинної системи.

У тварин з остеоартритом, яких утримують для встановлення внутрішньовенної канюлі, згинання та розгинання суглобів може викликати значний біль. У цьому випадку канюлі можна встановити в периферичну вену, що мінімізує необхідність прийняття пацієнтом незручного положення. Крім того, собакам із довгими кінцівками канюлю можна вводити в положенні стоячи, коли тварина спирається на всі чотири лапи, уникаючи в такий спосіб необхідності згинати й розгинати суглоби (рис. 2).

 Більшості пацієнтів перед анестезією призначають голодування, але тварини похилого віку можуть гірше переносити відсутність корму через низькі запаси глікогену в печінці, і в такому випадку максимально допустимим періодом голодування зазвичай вважають шість годин. Однак у тварин із захворюваннями шлунково-кишкового тракту може сповільнитися час проходження корму й підвищитися ризик блювання, а в літніх тварин ризик зригування є загалом підвищеним. Тому після введення препаратів для премедикації може знадобитися ретельний нагляд. Пацієнтам, схильним до зригування, може бути виправданим превентивне введення омепразолу (1 мг/кг в/в або п/о) або протиблювотних засобів, як-от маропітанту (1 мг/кг п/ш або в/в або п/о) або ондансетрону (0,5 мг/кг в/в) пацієнтам, схильним до блювання. Виведення води за 30 хвилин до індукції або з моменту попередньої медикаментозної підготовки зазвичай є достатнім і зменшує ймовірність зневоднення в пацієнтів, які не можуть переносити навіть мінімального зменшення об’єму міжклітинної рідини. 

Як і у всіх пацієнтів, метою попередньої медикаментозної підготовки є забезпечення анксіолізу та полегшення маніпуляцій, забезпечення аналгезії, зведення до мінімуму потреби в індукційних та інгаляційних анестетиках, а також забезпечення плавного виходу з анестезії. Поєднання використовуваних препаратів, дози та способу введення залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, наявних захворювань і самої процедури. Проте в деяких випадках потрібно враховувати певні специфічні для геріатричних пацієнтів аспекти. Пацієнти з клінічними захворюваннями можуть мати значно вищу схильність до гіпотензії та розвитку аритмій, пов’язаних із порушеннями провідної системи або ризиком гіпоксії міокарда. Навіть за відсутності клінічних ознак захворювання геріатричні пацієнти мають менший резерв серцево-судинної системи та погану здатність реагувати на гіпотензію. Тому для одних пацієнтів слід уникати призначення аритмогенних препаратів або препаратів із негативним інотропним ефектом, а іншим давати їх з обережністю. З цієї причини застосовувані дози поширених препаратів для премедикації, як-от альфа-2 агоністи (медетомідин, дексмедетомідин) та ацепромазин, є нижчими в літніх пацієнтів порівняно з молодими. 

На метаболізм та виведення ін’єкційних препаратів у геріатричних пацієнтів може впливати ниркова й печінкова недостатність. Наприклад, період напіввиведення препаратів, які виводяться нирками, може бути довшим у пацієнтів зі зниженою ШКФ, що подовжує тривалість їх дії. Препарати, які проникають через гематоенцефалічний бар’єр (а отже, більшість анестезувальних препаратів), є жиророзчинними та, відповідно, метаболізуються печінкою, тому в пацієнтів зі зниженою функцією печінки цей процес може бути неефективним. Гіпоальбумінемія та ацидоз, які спостерігаються в деяких пацієнтів, також впливають на метаболізм препаратів, які зв’язані з білками, але це не обов’язково призводить до токсичності чи значного підвищення концентрації вільного препарату в плазмі, оскільки змінюється обсяг розподілу. Тому загалом ефекти ін’єкційних препаратів для премедикації можуть бути менш передбачуваними, а дозування слід підбирати з обережністю і повторювати за потреби, а не через певні проміжки часу. 

Аналгезія зазвичай є частиною попередньої медикаментозної підготовки до проведення болісних процедур, але в багатьох випадках може знадобитися введення додаткових препаратів, а для зменшення стимуляції симпатичної нервової системи та післяопераційного болю часто доречним є застосування мультимодального підходу, який може включати місцеву анестезію (рис. 3), інтраопераційне болюсне або безперервне інфузійне введення опіоїдів, кетаміну або лідокаїну, а також нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Однак інтраопераційне застосування НПЗП вимагає особливої обережності у випадках, коли відомо про ниркову недостатність чи ризик артеріальної гіпотензії. Геріатричним пацієнтам може бути доцільно забезпечити знеболення для деяких процедур, які зазвичай вважаються безболісними — наприклад, розміщення тварин із хронічним болем, пов’язаним із такими захворюваннями, як остеоартрит, для хірургічного втручання або рентгенографії може погіршити цей біль після операції.

Преоксигенація

Геріатричні пацієнти можуть виявитися більш схильними до гіпоксемії під час індукції та менш здатними впоратися з її наслідками. Преоксигенація збільшує запас кисню в альвеолах шляхом поступового заміщення азотної частини ФЗЄ і тому є захисною. Поширені методи включають подачу 100% кисню через маску і кисневу систему або потоковим методом. Перевагу віддають використанню маски (рис. 4), якщо пацієнт добре переносить цей метод, оскільки було визначено, що він є ефективнішим у подовженні часу до десатурації 19. Важливо також забезпечити належну тривалість процедури, що може бути зокрема актуальним для тварин похилого віку, оскільки дослідження на людях показують, що час, необхідний для належної денітрифікації, є значно довшим у людей похилого віку порівняно з молодими пацієнтами 20.

Внутрішньовенна інфузійна терапія 

Гіпотензія є поширеним наслідком загальної анестезії, а знижений функціональний резерв у геріатричних пацієнтів означає, що вони є особливо чутливими до подальшої дисфункції органів унаслідок ішемії. Водночас залежність від ударного об’єму для підтримання серцевого викиду вимагає відповідного переднавантаження, а притуплення барорефлексів свідчить про зниження їхньої здатності реагувати на низький артеріальний тиск. Тому в геріатричних пацієнтів внутрішньовенну інфузійну терапію зазвичай починають перед анестезією та продовжують протягом періоду одужання (рис. 5). Однак ураховуючи, що літні тварини погано переносять перевантаження об’ємом і мають знижений вміст води в організмі, необхідно виявляти обережність і враховувати супутні захворювання, як-от застійна серцева недостатність (ЗСН) і ниркова недостатність. Наслідки перевантаження об’ємом можуть проявлятися симптомами на кшталт розвитку ЗСН і набряку тканин, що призводить до зниження перфузії, погіршення кисневого обміну в легенях, зниження моторики шлунково-кишкового тракту, зниження гемостазу (через порушення чинників згортання крові) і затримки загоєння рани.

Для більшості пацієнтів зазвичай підходить збалансований кристалоїдний розчин. Швидкість введення можна підлаштувати відповідно до індивідуальних потреб тварини, але зазвичай вона становить 2–5 мл/кг/год, а для лікування гіпотензії чи гіповолемії можна застосовувати болюсне введення розчинів зі швидкістю 10–15 мл/кг для собак і 5–8 мл/кг для котів.

Індукція анестезії

Більшість доступних ін’єкційних препаратів для індукції підходять для застосування в геріатричних пацієнтів, а їх вибір часто ґрунтується на клінічному досвіді й обізнаності лікаря. Внутрішньовенно застосовували пропофол, альфаксалон, кетамін та етомідат. Усі ці препарати потенційно можуть спричинити дозозалежне пригнічення дихання та серцево-судинної системи, але оскільки потреби в анестезувальних препаратах у літніх пацієнтів знижуються, для досягнення ефекту потрібне ретельне титрування їх доз. Дослідження пропофолу в геріатричних собак продемонструвало ризик постіндукційного апное в цій популяції та дало підстави припустити, що період напіввиведення є довшим і можуть знадобитися дози, нижчі за рекомендовані в інструкції 21. Хоча наразі немає досліджень, у яких би прицільно розглядали альфаксалон у геріатричних пацієнтів, є дані, які свідчать про можливість відносного збереження реакції барорецепторів після введення цього препарату 22. 

Етомідат часто вважають найоптимальнішим індукційним препаратом для застосування в пацієнтів із нестабільним серцево-судинним захворюванням, оскільки він спричиняє мінімальне пригнічення серцево-судинної системи. Однак дослідження, проведене на літніх людях, свідчить про подібне зниження середнього артеріального тиску (САТ) і частоти серцевих скорочень порівняно з пропофолом 23, а його застосування пов’язане з пригніченням функції надниркових залоз. Кетамін може бути належним вибором для деяких пацієнтів, оскільки він потенційно може збільшувати серцевий викид унаслідок симпатоміметичної активності, але необхідне обережне дозування для літніх пацієнтів, оскільки недостатність печінкового метаболізму й ниркового кліренсу можуть подовжити тривалість дії. При цьому застосування кетаміну в пацієнтів із підвищеним внутрішньочерепним тиском є суперечливим і може бути недоцільним у тварин із тяжкою гіпертрофічною кардіоміопатією чи наявною тахікардією.

Останнім часом методи коіндукції, що полягають у введенні бензодіазепіну в комбінації з пропофолом або альфаксалоном, становлять інтерес для застосування в дрібних тварин. Ці протоколи часто обговорюють у контексті хворих чи геріатричних пацієнтів, оскільки вони дають потенціальну змогу зменшити дозу необхідного індукційного препарату. Проте наявні дані свідчать про те, що таке зменшення дози може не супроводжуватися очікуваним покращенням стабільності серцево-судинної та респіраторної системи 24. 

Період індукції анестезії повʼязаний із ризиком зригування та аспірації, який підвищується в літніх пацієнтів через зниження рефлексів 12. Швидка інтубація та належне роздування манжети ендотрахеальної трубки з піднятою головою пацієнта можуть звести цей ризик до мінімуму (рис. 6). 

Підтримка анестезії

Ізофлуран та севофлуран є придатними інгаляційними анестетиками для підтримання анестезії в літніх пацієнтів, оскільки вони є мінімально аритмогенними, піддаються незначному метаболізму та забезпечують короткий час відновлення пацієнта. Севофлуран має нижчу розчинність у газах крові, ніж ізофлуран, що призводить до швидшої зміни глибини анестезії порівняно з ізофлураном, проте різниця з погляду впливу на серцево-судинну систему між цими препаратами є незначною, й обидва вони характеризуються значними перевагами порівняно з галотаном. Однак враховуючи, що МАК цих летких анестетиків є, імовірно, зниженою у тварин похилого віку, особливу увагу слід приділяти анестезії.

Моніторинг

Зниження функціонального резерву означає, що здатність геріатричних пацієнтів компенсувати спричинені анестезією фізіологічні зміни є меншою. Ретельний моніторинг упродовж усього періопераційного періоду дає змогу швидко виявити пригнічення серцево-судинної або респіраторної функції, що може призвести до потенційних ускладнень, а отже, дасть змогу вжити необхідних заходів. Корисну інформацію лікарю надає оцінювання фізичних симптомів, вимірювання артеріального тиску (за допомогою інвазивних або неінвазивних методів), отримання показників капнографії, периферичної кисневої сатурації, ехокардіографії й температури тіла. Особливої уваги потребують тварини зі специфічними захворюваннями, які можуть ще більше знизити здатність тварин реагувати на пригнічення серцево-судинної системи, а також тварини, які отримують ліки, що можуть посилити негативний вплив гіпотензії. Наприклад, особливо високим ризик ураження нирок є в пацієнтів, які тривалий час приймають НПЗП, діуретики або інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту. 

Зігрівання пацієнта

Під час загальної анестезії порушується терморегуляція, і значне зниження температури тіла може призвести до більш тривалого відновлення, стимуляції симпатичної нервової системи, посилення післяопераційного болю й затримки загоєння ран. У геріатричних пацієнтів ризик переохолодження внаслідок змін у розподілі жиру, зниження метаболізму та поганої здатності до терморегуляції є вищим. Підтримання належної температури навколишнього середовища під час хірургічного втручання може зменшити ризик зниження температури тіла в інтраопераційному періоді. Серед інших варіантів — використання дихальних тепловологообмінних фільтрів, які розміщують між ендотрахеальною трубкою і кисневою системою (рис. 7) та які дають пацієнту змогу зберігати тепло шляхом зігрівання й зволоження вдихуваного повітря; зігрівальні ковдри (рис. 8); максимальне зменшення площі зони обробки; уникнення надмірного намокання одягу під час підготовки до операції; забезпечення внутрішньочеревного введення виключно підігрітих рідин; використання інкубаторів для маленьких пацієнтів під час одужання. 

Відновлення

Відновлення після анестезії — це період значного ризику 2, упродовж якого пацієнтам обов’язково необхідно забезпечити ретельний моніторинг. До специфічних для геріатричних пацієнтів проблем належать післяопераційне загострення хронічного болю, спричиненого положенням під час анестезії, підвищена ймовірність зригування, гіпотермія, гіпоглікемія та сповільнене відновлення після ін’єкційних анестетиків (унаслідок зменшення маси тканин, що спричиняє підвищення концентрації анестетиків у плазмі). Пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом та отримувати лікування в разі зригування. Дбайливе розташування та забезпечення достатньої кількості м’якої постільної білизни для пацієнтів упродовж періоду відновлення може максимально зменшити дискомфорт для пацієнтів з остеоартритом чи болем у хребті в анамнезі (рис. 9). 

Гіпотермія може призвести до сповільнення відновлення після анестезії, затримки загоєння ран і тремтіння. У пацієнтів із тяжкою гіпотермією також може розвинутися брадикардія, яка не піддається лікуванню такими антихолінергічними препаратами, як атропін або глікопіролат. Тремтіння спричиняє дискомфорт, вивільнення катехоламінів і може призвести до гіпоксемії внаслідок значного збільшення потреби в кисні 25. У деяких випадках, коли гіпоксія викликає особливе занепокоєння, може бути доцільним зігріти пацієнтів до відновлення рефлексу тремтіння, а тваринам, які тремтять у період одужання, можна подавати кисень.

Щоб запобігти розвитку гіпоглікемії, літнім пацієнтам слід запропонувати корм і воду, щойно це стане безпечно. Знижений нюх і дезорієнтація в лікарні призводять до того, що тварини часто метушаться і відчувають відразу до нового корму, тому пропонування господарем чогось із їхнього звичного раціону й підігрівання корму можуть заохотити їх поїсти. 

Висновок

Хоча принципи застосування анестетиків для всіх пацієнтів залишаються однаковими, розуміння фізіологічних змін, пов'язаних зі старінням, допомагає лікарю ухвалювати рішення, спрямовані на оптимізацію безпеки пацієнтів похилого віку. Ретельна оцінка стану пацієнта допоможе виявити клінічну й субклінічну патологію та дасть змогу скоригувати план анестезії відповідно до потреб конкретного пацієнта. Моніторинг упродовж усього періопераційного періоду дає змогу своєчасно виявити й скоригувати значне пригнічення серцево-судинної та дихальної систем у тварин зі зниженим функціональним резервом органів і поганою здатністю справлятися з фізіологічним стресом.