Anästhesie bei geriatrischen Patienten

Einleitung

Die steigende Lebenserwartung unserer Kleintierpopulation und die veränderte Einstellung vieler Besitzer zur Gesundheitsfürsorge ihrer Tiere haben zur Folge, dass geriatrische Patienten heute häufiger als früher in tierärztlichen Praxen vorgestellt werden und oft chirurgischen Eingriffen oder diagnostischen Maßnahmen unterzogen werden, die eine Allgemeinanästhesie erfordern. Definiert werden „geriatrische“ Tiere in der Regel als Individuen, die 75-80 % ihrer erwarteten Lebensspanne erreicht haben. Allerdings ist diese Daumenregel mit einer gewissen Vorsicht zu interpretieren, da die durchschnittliche Lebensspanne zumindest teilweise auch von rassespezifischen pathologischen Veränderungen abhängen dürfte und nicht einfach nur auf Unterschieden im biologischen Alterungsprozess basiert 1. Es ist zudem unwahrscheinlich, dass ein junges Tier mit einer lebensbegrenzenden Erkrankung physiologisch einem alten Patienten gleicht. Im Allgemeinen sollte man Tiere, die alt erscheinen, wahrscheinlich auch als alt betrachten, und wenn dieser Zustand nicht mit ihrem physischen Alter übereinstimmt, sind weitere Untersuchungen gerechtfertigt.

Das physiologische, gesunde Altern ist sowohl bei Menschen als auch bei Tieren mit zahlreichen Veränderungen verbunden, die letztlich zu einer Abnahme der physiologischen Reserven führen. Ältere Tiere entwickeln mit höherer Wahrscheinlichkeit klinische und subklinische Erkrankungen, die Konsequenzen für die Anästhesie haben. Eine multizentrische, retrospektive Analyse kam zu dem Ergebnis, dass zunehmendes Alter ein unabhängiger Risikofaktor für die perioperative Mortalität ist, und fand heraus, dass bei scheinbar gesunden Hunden bzw. Katzen über 12 Jahren die Wahrscheinlichkeit an Anästhesie-assoziierten Komplikationen zu sterben etwa 10- bzw. 2,1-mal höher liegt als bei jüngeren Tieren 2. Wahrscheinlich ist dieses erhöhte Risiko die Folge einer höheren Anfälligkeit für die Wirkungen anästhetischer Substanzen aufgrund von reduzierten funktionellen Reserven, Hypothermie, verlängerten Erholungsphasen und einer erhöhten Inzidenz subklinischer Erkrankungen.

Altersbedingte physiologische Veränderungen

Das Atmungssystem  

In der Lunge schließen sich die kleinen Atemwege (mit einem Durchmesser von weniger als 2 mm) bei geringem Lungenvolumen, und die Belüftung von oder zu den Alveolen sistiert. Bei älteren Individuen tritt dieser Verschluss bereits bei höheren Volumina auf als bei jüngeren Tieren. Obwohl Lungenfibrose und Atemmuskelschwäche bei älteren Tieren zu einer erhöhten funktionellen Residualkapazität (FRC) führen, nimmt die Verschlusskapazität (also das maximale Luftvolumen in der Lunge, bei dem ein Verschluss der kleinen Atemwege nachzuweisen ist) auch mit dem Verlust des elastischen Rückstoßes zu. Mit der Zeit übersteigt dann die Verschlusskapazität die FRC, und Teile der Lunge sind schon vor Ende der Exspiration vom Gasaustausch ausgeschlossen 3. Die Atelektase und das daraus resultierende Missverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion (V/Q) führt zu einem erhöhten alveolär-arteriellen (A-a) Sauerstoffgradienten und damit zu einer verminderten arteriellen Sauerstoffspannung. Geriatrische Tiere neigen infolgedessen vermehrt zu einer schnellen Entsättigung und sind dadurch weniger gut in der Lage, auf eine Hypoxie und Hyperkapnie zu reagieren.

Das kardiovaskuläre System 

Geriatrische Patienten besitzen eine geringere kardiovaskuläre Reserve und damit eine geringere Fähigkeit, auf eine Hypotonie zu reagieren. Bei alten Patienten kann der Blutfluss zu Organen wie Leber und Nieren reduziert sein, wodurch die Anfälligkeit für Dysfunktionen der entsprechenden Organe infolge von Ischämie steigt. Zu den altersbedingten Veränderungen bei Tieren ohne spezifische kardiovaskuläre Erkrankung gehören eine Myokardatrophie und -fibrose, eine Fibrokalzifikation der Herzklappen und eine Verdickung der Ventrikel. Sind die Herzklappen von diesen altersbedingten Veränderungen betroffen, kann es zu unterschiedlichen Graden einer Insuffizienz kommen, während eine Beeinträchtigung des Reizleitungssystems für die Entwicklung von Arrhythmien prädisponieren kann. 

Infolge einer verringerten Elastizität des Herzens und einer zunehmenden Ventrikelhypertrophie hängt das Herzzeitvolumen in zunehmendem Maße davon ab, welchen Beitrag die Vorhofkontraktion zur Erhöhung der Ventrikelfüllung leistet. Gleichzeitig ist die Barorezeptorreaktion bei älteren Patienten reduziert, und während ein verminderter Vagotonus zu einer erhöhten Ruheherzfrequenz führt, sind diese Tiere nur noch in geringerem Maße in der Lage, ihre Herzfrequenz als Reaktion auf eine Hypotonie zu erhöhen. Die Aufrechterhaltung eines adäquaten Schlagvolumens ist daher abhängig von einer ausreichenden Vorlast oder einem ausreichenden enddiastolischen Volumen. 

Neben diesen altersbedingten Veränderungen nimmt bei älteren Kleintieren aber auch die Inzidenz klinisch manifester kardiovaskulärer Erkrankungen zu. Häufig festzustellen bei älteren Hunden ist zum Beispiel die kanine Mitralklappenerkrankung, wobei Schätzungen zufolge 25 % aller Hunde im Alter von 9-12 Jahren und 33 % der Hunde über 13 Jahren einen gewissen Grad einer Mitralklappeninsuffizienz aufweisen 4. Die häufigste Herzerkrankung bei Katzen ist die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) mit einer Inzidenz von etwa 15 % in der Gesamtpopulation und einer mit zunehmendem Alter ansteigenden Häufigkeit 5. Ein Patient mit Klappeninsuffizienz muss für ein bestimmtes Herzzeitvolumen eine erhöhte Herzmuskelarbeit aufbringen. Dies führt zu einem erhöhten Sauerstoffbedarf, einer gesteigerten myokardialen Hypoxie und der Entwicklung von Arrhythmien. Bei HCM-Patienten besteht das Risiko einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, einer myokardialen Hypoxie und von Arrhythmien. 

Das renale System

Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem allmählichen Verlust der funktionellen Kapazität der Nieren. Degenerative Veränderungen des kardiovaskulären Systems führen zu einem verringerten renalen Blutfluss, wobei die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bei einigen gesunden älteren Individuen unverändert bleiben kann 6,7. Diese hämodynamischen Veränderungen gehen mit einer Verringerung der Nierenmasse einher, die aus einem Verlust von Glomeruli und Nephroneinheiten resultiert und letztlich einer Abnahme der funktionellen Reserve der Niere zur Folge hat. 

Auch die Flüssigkeits- und Elektrolythomöostase ist bei älteren Hunden und Katzen verändert. Die Degeneration der Nierentubuli und eine verminderte Antwort auf das antidiuretische Hormon haben zur Folge, dass ältere Tiere eine geringere Harnkonzentrierungsfähigkeit und einen insgesamt niedrigeren Körperwassergehalt aufweisen. Eine Volumenüberladung wird von diesen Patienten weniger gut toleriert, da ihre Fähigkeit zur Ausscheidung überschüssigen Wassers über den Harn beeinträchtigt ist. Grund hierfür ist die verringerte renale Ausscheidungskapazität für Natrium als Reaktion auf Veränderungen des Blutvolumens und des Blutdrucks. Zusätzlich verstärkt werden kann dies durch im Alter häufig auftretende Erkrankungen wie Niereninsuffizienz (die zu einer Unfähigkeit einer effizienten Ausscheidung von Natrium führen kann) und kongestive Herzinsuffizienz (CHF). 

Gut dokumentiert ist bei älteren Individuen zudem eine verminderte Fähigkeit zur Ausscheidung von Wasserstoffionen, die für die Entwicklung einer akuten metabolischen Azidose prädisponiert. Bei Tieren mit begleitender Lungenerkrankung kann sich diese Situation aufgrund der eingeschränkten Fähigkeit zur effektiven respiratorischen Kompensation zusätzlich verstärken. 

Das hepatische System

Das zunehmende Alter geht mit einer verringerten Lebermasse, einer Verdickung der sinusoidalen Endothelzellen und einer Abnahme des hepatischen Blutflusses einher. Eine neuere Studie deutet darauf hin, dass die medianen Konzentrationen von Leberenzymen (Alanin-Transaminase [ALT] und alkalische Phosphatase [ALP]) bei scheinbar gesunden älteren Patienten leicht erhöht sind, was möglicherweise auf eine subklinische Erkrankung hinweist 8. Da der hepatische Metabolismus von Arzneimitteln von der Durchblutung, der Plasmaproteinbindung und der Verteilung im perisinusoidalen Raum (Disse’scher Raum) abhängig ist, kann es bei „normal“ gealterten Patienten als Folge einer verminderten Anflutung von Arzneimitteln zu den hepatischen Enzymsystemen zu entsprechenden funktionellen Einschränkungen kommen. Eine eingeschränkte Leberfunktion kann aber auch zu erhöhten Gerinnungszeiten, herabgesetzter Immunfunktion, Hypalbuminämie, Hypocholesterinämie und Störungen im Glukosestoffwechsel führen. So sind ältere Patienten für eine Hypoglykämie prädisponiert, wenn die Fähigkeit der Leber, Glukose in Glykogen einzubauen, vermindert ist. 

Nervensystem  

Altersbedingte Veränderungen des zentralen und peripheren Nervensystems erhöhen die Empfindlichkeit gegenüber Anästhetika. Die zugrundeliegende Pathophysiologie ist zwar nicht besonders gut geklärt, Studien an älteren Menschen deuten aber darauf hin, dass die minimale alveoläre Konzentration (MAC) volatiler Substanzen mit dem Alter abnimmt 9 und auch der Dosisbedarf für intravenöse Anästhetika geringer sein kann. 

Ein postoperativer kognitiver Abbau ist auch bei älteren Menschen bekannt und entsteht Hypothesen zufolge durch Neuroapoptose, Neurodegeneration und Beta-Amyloid-Akkumulation. Studien deuten darauf hin, dass diese Veränderungen mit der Anwendung volatiler Anästhetika und einiger injizierbarer anästhetischer Wirkstoffe wie Midazolam und Ketamin in Verbindung gebracht werden können 10. In ähnlicher Weise können auch ischämische Episoden, die das zentrale Nervensystem betreffen, zum Zelltod führen. Auch wenn dieses Phänomen bei Tieren bislang nicht beschrieben wird, könnte es sich hierbei auch bei unseren Kleintierpatienten um einen Risikofaktor handeln. 

Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass ältere Tiere aufgrund von sensorischen Einschränkungen wie Erblindung und Taubheit sowie altersbedingten neurologischen Erkrankungen wie der Caninen kognitiven Dysfunktion und dem Verlust erlernter Verhaltensweisen stressanfälliger und schwieriger zu handhaben sein können. Die ungewohnte Umgebung einer Praxis oder Klinik kann diese Problematik noch zusätzlich verstärken und zu Verwirrung, Desorientierung und erratischem Verhalten führen. Eine Beeinträchtigung des Geruchsinns kann zudem einen verminderten Appetit oder eine Aversion gegen ungewohnte Nahrungen zur Folge haben, was unter Umständen bei der postoperativen Fütterung von Patienten berücksichtigt werden muss. 

Das gastrointestinale System  

Die Fähigkeit zur Verdauung von Makronährstoffen bleibt bei Hunden im Alter wahrscheinlich relativ konstant, während sie bei Katzen auch ohne klinische Erkrankung reduziert sein kann; die tatsächliche Bedeutung dieser Veränderungen ist jedoch unklar, da betroffene Tiere dazu neigen, ihre Nahrungsaufnahme kompensatorisch zu erhöhen, 11. Chronische intestinale Probleme treten bei älteren Kleintieren häufig auf und können zu Malabsorption und potenziellen Nährstoffmängeln führen. Gelegentlich kann dies auch Implikationen für die Anästhesie haben, zum Beispiel wenn ein hochgradiger Cobalaminmangel die Entwicklung einer Anämie zur Folge hat. 

Bei älteren Hunden scheint gastroösophagealer Reflux während einer Anästhesie häufiger aufzutreten als bei jüngeren Patienten 12. In Verbindung mit einem niedrigen Magen-pH-Wert führt dies zu einem erhöhten Risiko einer postoperativen Ösophagitis. 

Das muskuloskelettale System  

Ältere Patienten haben eine höhere Inzidenz für Erkrankungen des Bewegungsapparates, die chronische Schmerzen verursachen, wie zum Beispiel Gelenkerkrankungen und Spondylosis deformans. Lange Liegezeiten oder Lagerungen für bildgebende Verfahren oder Operationen können bei entsprechend erkrankten Hunden zu einer Verstärkung der Schmerzen und einer Stimulation des Sympathikus führen. 

Präoperative Beurteilung 

Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten steht in Zusammenhang mit dem Risiko der perioperativen Morbidität und Mortalität. Bei allen Tieren, die sich einer Allgemeinanästhesie unterziehen sollen, ist daher eine sorgfältige präoperative Beurteilung wichtig, um das für den einzelnen Patienten am besten geeignete Anästhesieprotokoll zu ermitteln, potenzielle Komplikationen zu vermeiden und die Besitzer fundiert beraten zu können. Diese Beurteilung besteht mindestens aus einer gründlichen Anamnese und einer sorgfältigen klinischen Untersuchung, bei der klinisch nachweisbare, aber bislang nicht diagnostizierte Erkrankungen erkannt werden können. Zudem sollte eruiert werden, ob der Patient zurzeit unter medikamentöser Behandlung steht, da dies auch für die Anästhesie von Bedeutung sein kann. Da Besitzer und Besitzerinnen nicht immer in der Lage sind, zwischen „normalem“, gesundem Altern und klinischen Symptomen einer Erkrankung zu unterscheiden, ist eine entsprechende Aufklärung wichtig 13, und bereits bei der Erhebung des Vorberichts muss auf diese mögliche Problematik Rücksicht genommen werden. Bei humanen Patienten gelten eine im Vorbericht erfasste Leistungsintoleranz und schlechte Leistungen bei formalen Tests als Prädiktoren für perioperative Komplikationen und negative Outcomes 14, Auch bei veterinärmedizinischen Patienten kann eine Beurteilung der körperlichen Aktivität Hinweise darauf geben, wie gut ein Individuum in der Lage ist, die physiologischen Belastungen einer Allgemeinanästhesie zu bewältigen.

Derzeitige Evidenzen deuten darauf hin, dass routinemäßige präoperative Blutuntersuchungen als Screening-Instrument keinen besonderen Nutzen bringen. Da ältere Tiere aber mit höherer Wahrscheinlichkeit subklinische Erkrankungen aufweisen, können entsprechende Untersuchungen in dieser Patientengruppe aber durchaus gerechtfertigt sein 15,16 (Abbildung 1). In der Hämatologie und Biochemie sind gewisse Abweichungen von den für die allgemeine Population gültigen Standardreferenzintervallen selbst bei gesunden alten Tieren zu erwarten. Falls verfügbar, sollten daher nach Möglichkeit speziell für geriatrische Patienten erstellte Referenzintervalle zur Anwendung kommen. Liegen solche Referenzwerte nicht vor, müssen entsprechende Veränderungen bei der Interpretation der Ergebnisse entsprechend berücksichtigt werden. So können beispielsweise scheinbar gesunde ältere Patienten eine Abnahme des Hämatokrits, des mittleren korpuskulären Volumens (MCV) und der Serumeisenkonzentration sowie einen Anstieg der Thrombozytenzahl zeigen. Im biochemischen Profil älterer Patienten können Gesamtprotein, Globuline und Harnstoff erhöht sein, während Albumin häufig verringert ist 8. Auch wenn die Aktivität der Leberenzyme oft nur geringgradig erhöht oder unverändert ist, besteht die Möglichkeit einer eingeschränkten Leberfunktion (wie oben erwähnt). Weitere Labortests können gerechtfertigt sein, zum Beispiel bei Verdacht auf Hypoglykämie, Hypalbuminämie oder Hypocholesterinämie. Solche weiterführenden Tests sind unter anderem ein Gallensäurestimulationstest sowie Gerinnungstests, einschließlich Bestimmung der Prothrombinzeit und der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit.

In der älteren Kleintierpopulation sind sowohl die renale als auch die prärenale Azotämie häufiger festzustellen, eine Erhöhung des Blut-Harnstoff-Stickstoff-Wertes wird unter Umständen aber erst bei Einschränkung der Nierenfunktion um mehr als 75 % nachweisbar. Entsprechende Hinweise auf eine Azotämie sollte daher immer in Verbindung mit dem spezifischen Harngewicht interpretiert werden.

Die Ergebnisse der Anamnese, der klinischen Untersuchung, der Bewertung der Leistungstoleranz und der Auswertung von Labordaten können schließlich zur Klassifikation eines zu anästhesierenden Patienten gemäß ASA (American Society of Anesthesiologists) herangezogen werden (Tabelle 1). Die „ASA Physical Status Classification“ unterteilt das Anästhesierisiko in fünf Kategorien. In der Humanmedizin wird diese Klassifikation häufig verwendet, um den physiologischen Status eines Patienten zu kategorisieren und anästhetischen Komplikationen vorzubeugen. Streng genommen gilt das Alter nicht als Kriterium bei der ASA-Klassifizierung, in Anbetracht der Unterschiede in der Physiologie sowohl bei sehr jungen als auch bei sehr alten Tieren und der Abnahme der Reserven berücksichtigen viele Kliniker in der Praxis dies aber entweder separat vom Klassifizierungssystem oder indem sie ansonsten gesunde geriatrische Patienten routinemäßig vornherein der ASA-Klasse II zuordnen. Je nach Indikation ist zunächst eine präoperative Stabilisierung von Komorbiditäten gerechtfertigt, um das Anästhesierisiko zu verringern. So kann beispielsweise eine prärenale Azotämie vor dem Eingriff korrigiert werden, um das Risiko einer Hypotonie zu verringern, die zu einer akuten tubulären Nekrose führen könnte. 

Prämedikation und Analgesie

Da ältere Tiere in einem ungewohnten Praxis-/Klinikmilieu leichter unter Stress geraten können, ist ein vorsichtiger Umgang mit diesen Patienten erforderlich, um zusätzliche Belastungen so weit wie möglich zu vermeiden. Im Idealfall wird bereits unmittelbar bei der Aufnahme des Patienten ein intravenöser Zugang gelegt, bei ängstlichen oder aggressiven Tieren ist dies unter Umständen jedoch nur unter Sedierung möglich. Zudem kann es sinnvoll sein, die Besitzer zu bitten, bereits vor Antritt der Fahrt zur Praxis zu Hause ein leichtes Sedativum oder Anxiolytikum zu verabreichen, und einige Evidenzen sprechen in diesem Zusammenhang für die Gabe von Gabapentin (10-20 mg/kg bei Hunden und 10 mg/kg bei Katzen), Trazadon (2-10 mg/kg bei Hunden und 5-10 mg/kg bei Katzen) oder Alprazolam (0,01-0,1 mg/kg bei Hunden und 0,125-0,25 mg/kg bei Katzen) 17,18. Die genannten Wirkstoffe können entweder allein oder in Kombination verabreicht werden und sind trotz ihrer geringgradig blutdrucksenkenden Wirkung bei vielen älteren Patienten möglicherweise anderen oralen Wirkstoffen wie Dexmedetomidin und Acepromazin vorzuziehen, da diese eine stärker ausgeprägte kardiovaskuläre Depression hervorrufen.

Bei Tieren mit Osteoarthritis kann die Beugung und/oder Streckung von Gelenken bei der Fixierung für das Legen intravenöser Katheter erhebliche Schmerzen verursachen. In diesen Fällen sollten Katheter in periphere Venen gelegt werden, für deren Punktion der Patient am wenigsten in eine für ihn unbequeme Position gebracht werden muss. Bei größeren Hunden mit langen Gliedmaßen kann ein Venenkatheter auch im Stehen gelegt werden, wobei das Tier alle vier Beine belasten sollte, damit die Gelenke nicht gebeugt und gestreckt werden müssen (Abbildung 2). 

Die meisten Patienten werden vor einer Anästhesie über einen gewissen Zeitraum nüchtern gehalten. Ältere Tiere tolerieren eine Fastenperiode unter Umständen aber weniger gut, da ihre Leber über geringere Glykogenreserven verfügt. Sechs Stunden gelten bei diesen Tieren in der Regel als maximal angemessene Fastenzeit. Bei Tieren mit gastrointestinalen Erkrankungen kann jedoch eine verlangsamte Passagezeit vorliegen und ein erhöhtes Risiko für Erbrechen, und ältere Patienten weisen ein allgemein höheres Risiko für Regurgitation auf, so dass nach Verabreichung der Prämedikation eine enge Überwachung des Patienten erforderlich sein kann. Gerechtfertigt ist unter Umständen auch eine präventive Gabe von Omeprazol (1 mg/kg IV/PO) bei Patienten mit erhöhter Regurgitationswahrscheinlichkeit oder eines Antiemetikums wie Maropitant (1 mg/kg IV/PO) oder Ondansetron (0,5 mg/kg IV) bei Patienten mit Risiko für Erbrechen. Ein Trinkwasserentzug 30 Minuten vor der Einleitung oder ab dem Zeitpunkt der Prämedikation ist in der Regel ausreichend und verringert die Wahrscheinlichkeit einer Dehydratation bei Patienten, die möglicherweise nicht einmal eine minimale Volumendepletion tolerieren. 

Wie bei allen zu narkotisierenden Patienten sind die Ziele der Prämedikation eine Anxiolyse und die Erleichterung des Handlings, eine Analgesie, die Minimierung des Bedarfs an Einleitungsanästhetika und Inhalationsanästhetika und nicht zuletzt die Förderung einer möglichst sanften Erholung von der Anästhesie. Die Kombination der verwendeten Arzneimittel, die Dosierungen und die Applikationsrouten hängen in erster Linie vom individuellen Patienten, der bestehenden Morbidität und dem geplanten Eingriff ab. An dieser Stelle können jedoch einige spezifische Überlegungen speziell für geriatrische Patienten erforderlich sein. So können ältere Patienten mit einer klinischen Erkrankung eine signifikant höhere Prädisposition für eine Hypotonie und für eine Entwicklung von Arrhythmien aufweisen, wenn das Reizleitungssystem mit betroffen ist oder die Gefahr einer myokardialen Hypoxie besteht. Aber auch ohne manifeste klinische Erkrankung haben geriatrische Patienten generell eine geringere kardiovaskuläre Reservekapazität und eine verminderte Fähigkeit, auf eine Hypotonie zu reagieren. Arrhythmogene Wirkstoffe oder Arzneimittel mit negativen inotropen Effekten sollten aus diesen Gründen bei einigen Patienten gänzlich vermieden und bei anderen nur mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden. Häufig zur Prämedikation eingesetzte Arzneimittel wie Alpha-2-Agonisten (Medetomidin, Dexmedetomidin) und Acepromazin werden deshalb bei älteren Patienten oft in niedrigeren Dosierungen verabreicht als bei jüngeren Tieren. 

Eine Nieren- und/oder Leberinsuffizienz kann bei geriatrischen Patienten Auswirkungen auf den Metabolismus und die Ausscheidung injizierbarer Wirkstoffe haben. So können beispielsweise renal ausgeschiedene Arzneimittel bei Patienten mit reduzierter GFR eine längere Eliminationshalbwertszeit aufweisen, wodurch sich ihre Wirkdauer verlängert. Arzneimittel, die die Blut-Hirn-Schranke überschreiten (also die meisten Anästhetika), sind lipophil und werden daher vorwiegend in der Leber metabolisiert. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion können diese Abbauprozesse ineffizient sein. Hypalbuminämie und Azidose, die bei einigen älteren Patienten zu beobachten sind, können den Stoffwechsel proteingebundener Arzneimittel beeinträchtigen. Dies führt jedoch nicht unbedingt zu einem signifikanten Anstieg der Plasmakonzentration bzw. der Konzentration des ungebundenen Arzneimittels oder der Toxizität, da sich in diesen Fällen auch das Verteilungsvolumen verändert. Aus diesen Gründen sind die Wirkungen injizierbarer Arzneimittel zur Prämedikation im Allgemeinen weniger gut vorhersehbar, und empfohlen wird eine vorsichtige Dosierung mit wiederholten Gaben, die sich eher am tatsächlichen Bedarf orientieren und nicht an festgelegten Intervallen. 

Bei schmerzhaften Eingriffen erfolgt in der Regel auch eine Analgesie als Teil der Prämedikation. In vielen Fällen können jedoch zusätzliche Arzneimittel oder Maßnahmen erforderlich sein, und oft ist ein multimodaler Ansatz angezeigt, um die Stimulation des Sympathikus zu reduzieren und postoperative Schmerzen erfolgreich zu lindern. Dazu gehören unter anderem eine lokoregionäre Anästhesie (Abbildung 3), intraoperative Gaben von Opioiden, Ketamin oder Lidocain als Boli oder Infusionen mit konstanter Rate, sowie nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs). Bei Patienten mit bekannter Niereninsuffizienz oder erhöhtem Risiko einer Hypotonie erfordert die intraoperative Anwendung von NSAIDs jedoch besondere Vorsicht. Bei geriatrischen Patienten kann es sinnvoll sein, auch bei einigen normalerweise nicht als schmerzhaft geltenden Eingriffen Analgetika zu verabreichen. So können sich zum Beispiel chronische Schmerzen im Zusammenhang mit Erkrankungen wie Osteoarthritis durch die Lagerung oder Fixierung für eine Operation oder Röntgenaufnahmen postoperativ verschlimmern.

Präoxygenierung

Geriatrische Patienten können bei der Einleitung vermehrt zu Hypoxämie neigen und sind unter Umständen weniger gut in der Lage, die Auswirkungen eines Sauerstoffmangels zu bewältigen. Eine Präoxygenierung erhöht die alveoläre Sauerstoffreserve durch graduelles Ersetzen des Stickstoffanteils der FRC, und hat daher einen protektiven Effekt. Übliche Methoden der Sauerstoffsupplementierung sind die Zufuhr von 100 % Sauerstoff über eine Gesichtsmaske und ein Beatmungssystem oder mittels Flow-by-Verfahren. Wenn der Patient dies toleriert, ist die Anwendung einer Maske zu bevorzugen (Abbildung 4), da diese Methode die Zeit bis zur Sauerstoffentsättigung nachweislich effektiver verlängert 19. Wichtig ist insbesondere bei älteren Tieren auch eine angemessene Dauer der Sauerstoffversorgung, da Studien in der Humanmedizin darauf hindeuten, dass die Zeit bis zu einer adäquaten Denitrogenisierung bei älteren Menschen deutlich länger ist als bei jüngeren Patienten 20.

Intravenöse Flüssigkeitstherapie 

Hypotonie ist eine häufige Folgeerscheinung einer Allgemeinanästhesie, und geriatrischen Patienten sind aufgrund ihrer geringeren funktionellen Reserven besonders anfällig für nachfolgende Organdysfunktionen infolge einer Ischämie. Gleichzeitig erfordert die Abhängigkeit vom Schlagvolumen zur Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens eine adäquate Vorlast, und aufgrund der reduzierten Baroreflexe ist der Organismus weniger gut in der Lage, auf einen niedrigen Blutdruck zu reagieren. Eine intravenöse Flüssigkeitstherapie (IVFT) wird bei geriatrischen Patienten daher in der Regel bereits vor einer Anästhesie eingeleitet und in die Erholungsphase hinein fortgesetzt (Abbildung 5). Da ältere Tiere aber auch eine Volumenüberladung schlecht vertragen und einen verringerten Körperwassergehalt aufweisen, ist bei einer Flüssigkeitstherapie stets besondere Vorsicht geboten, und etwaige Komorbiditäten wie eine kongestive Herzinsuffizienz oder eine Niereninsuffizienz müssen berücksichtigt werden. Folgen einer Volumenüberladung sind die Entwicklung einer kongestiven Herzinsuffizienz und Gewebeödeme, die zu einer verminderten Durchblutung, einer Beeinträchtigung des Sauerstoffaustauschs in der Lunge, einer verminderten gastrointestinalen Motilität, einer verminderten Hämostase (aufgrund der Beeinträchtigung von Gerinnungsfaktoren) und einer verzögerten Wundheilung führen.

Bei den meisten Patienten sind für die Flüssigkeitstherapie balancierte kristalloide Lösungen geeignet. Die Applikationsrate kann auf den individuellen Bedarf des Patienten zugeschnitten werden, sie liegt im Allgemeinen aber zwischen 2 und 5 ml/kg/Stunde, und je nach Indikation können zur Behandlung von Hypotonie oder Hypovolämie Bolusgaben von 10-15 ml/kg bei Hunden und 5-8 ml/kg bei Katzen eingesetzt werden. 

Anästhesieeinleitung

Die meisten verfügbaren injizierbaren Arzneimittel zur Einleitung einer Anästhesie sind auch für die Anwendung bei geriatrischen Patienten geeignet, und die Wahl hängt im Einzelfall oft von der Erfahrung und Vertrautheit des Tierarztes oder der Tierärztin ab. Eingesetzt werden unter anderem intravenöses Propofol, Alfaxalon, Ketamin und Etomidat. Alle genannten Wirkstoffe besitzen das Potenzial, eine dosisabhängige respiratorische und kardiovaskuläre Depression zu verursachen, und da der Bedarf an Narkosemitteln bei älteren Tieren generell geringer ist, muss ihre Dosis sorgfältig bis zum Erreichen der Wirkung titriert werden. Eine Studie über Propofol bei geriatrischen Hunden demonstriert ein Risiko für Apnoe nach der Einleitung in dieser Population und weist auf eine längere Eliminationshalbwertszeit hin, so dass möglicherweise niedrigere Dosierungen erforderlich sind, als in der Packungsbeilage angegeben 21. Auch wenn gegenwärtig keine Studien vorliegen, die sich mit der Anwendung von Alfaxalon speziell bei geriatrischen Patienten befassen, gibt es Hinweise darauf, dass die Barorezeptorenreaktion nach Verabreichung dieses Wirkstoffes relativ gut erhalten bleibt 22. 

Bei Patienten mit instabiler kardiovaskulärer Erkrankung gilt Etomidat häufig als Mittel der Wahl für die Anästhesieeinleitung, da es nur zu minimaler kardiovaskulärer Depression führt. Eine Studie an älteren humanen Patienten deutet jedoch auf eine ähnliche Senkung des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und der Herzfrequenz wie bei Propofol hin 23, und hinzu kommt, dass die Anwendung von Etomidat mit einer Nebennierensuppression einhergeht. Bei einigen Patienten kann Ketamin eine geeignete Wahl sein, da es das Potenzial besitzt, das Herzzeitvolumen durch seine sympathikomimetische Aktivität zu erhöhen. Ketamin muss bei älteren Patienten aber vorsichtig dosiert werden, da ein ineffizienter Leberstoffwechsel und eine unzureichende renale Clearance für eine Verlängerung der Wirkdauer verantwortlich sein können. Umstritten ist die Anwendung von Ketamin dagegen bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck, und auch bei Tieren mit hochgradiger HCM oder bestehender Tachykardie ist Ketamin möglicherweise nicht die geeignete Wahl.

Co-Induktionstechniken, bei denen ein Benzodiazepin in Kombination mit Propofol oder Alfaxalon verabreicht wird, haben in letzter Zeit auch in der Kleintierpraxis an Interesse gewonnen. Häufig werden entsprechende Protokolle im Zusammenhang mit kranken oder geriatrischen Patienten diskutiert, da sie die Möglichkeit bieten, die erforderliche Dosis des Einleitungsmittels zu reduzieren. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass diese Dosisreduzierung möglicherweise nicht zu der erwünschten und erwarteten Verbesserung der kardiovaskulären und respiratorischen Stabilität führt 24. 

Bei der Einleitung einer Anästhesie besteht ein erhöhtes Risiko für Regurgitation und Aspiration, und bei älteren Patienten ist dieses Risiko aufgrund verminderter Reflexe zusätzlich erhöht 12. Die Lagerung des Patienten mit erhöhtem Kopf, eine zügige Intubation und ein adäquates Aufblasen der Manschette des Endotrachealtubus können dazu beitragen, dieses Risiko zu minimieren (Abbildung 6). 

Aufrechterhaltung der Anästhesie

Sowohl Isofluran als auch Sevofluran sind geeignete Inhalationsmittel für die Aufrechterhaltung der Anästhesie bei älteren Patienten, da sie minimal arrhythmogen sind, kaum metabolisiert werden und zu kurzen Erholungszeiten führen. Im Vergleich zu Isofluran weist Sevofluran eine geringere Blutlöslichkeit auf und führt daher zu einer schnelleren Änderung der Anästhesietiefe. Bezüglich der Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System gibt es aber kaum Unterschiede zwischen Sevofluran und Isofluran, und insbesondere im Vergleich zu Halothan bieten beide Gase erhebliche Vorteile. Da die MAC dieser volatilen Wirkstoffe bei älteren Tieren wahrscheinlich reduziert ist, sollte insbesondere der Anästhesieebene in dieser Patientengruppe besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Überwachung

Verringerte funktionelle Reserven bedeuten, dass geriatrische Patienten generell weniger gut in der Lage sind, die durch eine Anästhesie induzierten physiologischen Veränderungen zu kompensieren. Eine sorgfältige Überwachung des Patienten während des gesamten perioperativen Zeitraums ermöglicht es, eine kardiovaskuläre oder respiratorische Depression unmittelbar zu erkennen, so dass zeitnah geeignete therapeutische Maßnahmen ergriffen werden können, um potenziellen Komplikationen entgegenzuwirken. Nützliche Informationen liefern im Rahmen dieser Überwachung insbesondere klinische Symptome, eine Blutdruckmessung (mit invasiven oder nicht-invasiven Mitteln), die Kapnographie, eine Messung der peripheren Sauerstoffsättigung, die Echokardiographie und die Körpertemperatur. Besondere Vorsicht gilt bei älteren Tieren mit zusätzlichen spezifischen Erkrankungen, die ihre Fähigkeit, auf eine kardiovaskuläre Depression zu reagieren, weiter einschränken könnten sowie bei Tieren unter Behandlung mit Arzneimitteln, die schädliche Auswirkungen einer Hypotonie zusätzlich verstärken könnten. So besteht beispielsweise bei Patienten unter Langzeitbehandlung mit NSAIDs, Diuretika oder Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern ein besonders hohes Risiko für Nierenschäden. 

Wärmen des Patienten

Die Thermoregulation des Patienten ist während einer Allgemeinanästhesie beeinträchtigt. Eine signifikante Senkung der Körperkerntemperatur kann zu einer verlängerten Erholungsphase, einer Stimulation des Sympathikus, verstärkten postoperativen Schmerzen und einer verzögerten Wundheilung führen. Bei geriatrischen Patienten besteht aufgrund der veränderten Fettverteilung, des verminderten Stoffwechsels und der geringeren Fähigkeit zu effektiver Thermoregulation ein erhöhtes Risiko für Hypothermie. Die Aufrechterhaltung einer angemessenen Umgebungstemperatur während des Eingriffes kann dazu beitragen, den Rückgang der Körpertemperatur intraoperativ zu lindern. Weitere unterstützende Maßnahmen sind der Einsatz spezieller Beatmungsfilter für den Wärme- und Feuchtigkeitsaustausch (HME-Filter), die zwischen Endotrachealtubus und Beatmungssystem gekoppelt werden (Abbildung 7) und es dem Patienten durch Erwärmung und Befeuchtung der eingeatmeten Luft ermöglichen, Wärme zu speichern, aber auch Wärmedecken (Abbildung 8), eine Minimierung des geschorenen Hautareals, die Vermeidung von übermäßiger Befeuchtung von Fell und Haut bei der OP-Vorbereitung, das Sicherstellen, dass nur erwärmte Flüssigkeiten intraabdominal verabreicht werden und die Verwendung von Inkubatoren für kleine Patienten während der Erholungsphase. 

Erholung 

Da die Periode der Erholung aus einer Anästhesie mit erheblichen Risiken verbunden ist 2, müssen die Patienten während der gesamten Aufwach- und Erholungsphase sorgfältig überwacht werden. Zu den spezifischen Problemen geriatrischer Patienten gehören eine postoperative Verstärkung chronischer Schmerzen infolge der Lagerung während der Anästhesie, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Regurgitation, Hypothermie, Hypoglykämie und eine verzögerte Erholung nach Anwendung von injizierbaren Anästhetika (als Folge der geringeren Gewebemasse, die zu erhöhten Plasmakonzentrationen dieser Wirkstoffe führt). Bei diesen Patienten sollte in der Aufwachphase sehr engmaschig auf Regurgitation geachtet und gegebenenfalls entsprechend behandelt werden. Bei Patienten mit einem Vorbericht über Osteoarthritis oder Wirbelsäulenerkrankungen können Schmerzen postoperativ durch eine sorgfältige Lagerung und die Anwendung von ausreichend weichen Liegeunterlagen während der Erholungsphase minimiert werden (Abbildung 9). 

Eine Hypothermie kann zu einer langsameren Erholung von einer Anästhesie, verzögerter Wundheilung und übermäßigem Zittern führen. Hochgradig hypothermische Patienten können zudem auch eine Bradykardie entwickeln, die auf Anticholinergika wie Atropin oder Glycopyrrolat nicht anspricht. Übermäßiges Zittern führt zu Unbehagen, zur Freisetzung von Katecholaminen und kann aufgrund des signifikant erhöhten Sauerstoffbedarfs eine Hypoxämie hervorrufen 25. In Fällen, in denen eine Hypoxie als problematisch gesehen wird, kann es sinnvoll sein, die Patienten aufzuwärmen bevor der Zitterreflex auftritt, und Tiere, die in der Erholungsphase zittern, können mit zusätzlichem Sauerstoff behandelt werden.

Um die Entstehung einer Hypoglykämie zu vermeiden, sollten älteren Patienten nach dem Aufwachen aus der Anästhesie Nahrung und Wasser angeboten werden, sobald dies gefahrlos möglich ist. Aufgrund eines möglicherweise eingeschränkten Geruchssinns und Orientierungslosigkeit in der Praxisumgebung sind diese Patienten aber nicht selten wählerisch und zeigen eine Aversion auf neue Futtermittel. Hier kann Abhilfe geschaffen werden, indem man die Besitzerin bittet, die gewohnte Nahrung von zu Hause mitzubringen und indem man die Mahlzeiten anwärmt. 

Schlussfolgerung

Obwohl die für alle Anästhetika generell gültigen Grundsätze auch bei älteren Patienten zutreffen, ist es hilfreich, sich mit den physiologischen Veränderungen des Alterns zu beschäftigen, um richtige anästhetische Entscheidungen zur Optimierung der Sicherheit des Patienten treffen zu können. Eine sorgfältige Beurteilung des Individuums im Vorfeld kann helfen, klinische und subklinische Erkrankungen zu erkennen und den Anästhesieplan individuell auf den Patienten zuzuschneiden. Eine enge Überwachung während des gesamten perioperativen Zeitraums bietet die Möglichkeit, eine signifikante kardiovaskuläre und respiratorische Depression rechtzeitig zu erkennen und umgehend zu korrigieren, insbesondere bei Tieren mit reduzierten funktionellen Organreserven und eingeschränkter Fähigkeit, physiologischen Stress zu bewältigen.